高血压精准化诊疗中国专家共识(2024).pdf

指南与共识高血压精准化诊疗中国专家共识(2 0 2 4)高血压精准化诊疗专家共识组成员,老年心脑血管病教育部重点实验室通信作者:曾春雨(陆军军医大学大坪医院心血管内科,老年心脑血管病教育部重点实验室,高血压研究重庆市重点实验室,重庆 4 0 0 0 4 2),E-m a i l:c h u n y u z e n g 0 1 1 6 3.c o m;陈垦(陆军军医大学大坪医院心血管内科,老年心脑血管病教育部重点实验室,高血压研究重庆市重点实验室,重庆 4 0 0 0 4 2),E-m a i l:c k_t mm u s i n a.c o m;张瑞岩(上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管内科,上海 2 0 0 0 2 5),E-m a i l:z h a n g r u i y a n 2 6 3.n e t;张抒扬(中国医学科学院北京协和医院,北京 1 0 0 0 3 2),E-m a i l:s h u y a n g z h a n g 1 0 3 1 6 3.c o m执笔人:周冰青(陆军军医大学大坪医院心血管内科,老年心脑血管病教育部重点实验室,高血压研究重庆市重点实验室,重庆 4 0 0 0 4 2),E-m a i l:d p z h o u b i n g q i n g s i n a.c o m;邹雪(陆军军医大学大坪医院心血管内科,老年心脑血管病教育部重点实验室,高血压研究重庆市重点实验室,重庆 4 0 0 0 4 2),E-m a i l:z o u x-u e 1 1 2 5 1 6 3.c o m;杨立(陆军军医大学大坪医院心血管内科,老年心脑血管病教育部重点实验室,高血压研究重庆市重点实验室,重庆 4 0 0 0 4 2),E-m a i l:c q.y a n g l i 1 6 3.c o m摘要:高血压是以血压升高为主要表现的心血管症候群,精准化的诊断对于高血压精准化治疗显得尤为重要。随着信息学、生物学、影像、功能检测等技术快速发展,高血压的精准化诊疗成为可能,高血压诊疗进入一个新阶段,即实现从“遵循通用临床指南”到“根据个体特征定制治疗方案的精准医学”转型。为此,中国医师协会心血管内科医师分会组织我国心血管和高血压领域专家联合编写了这部 高血压精准化诊疗中国专家共识(2 0 2 4),该共识对高血压精准化诊疗的定义、精准化诊断、精准化治疗及精准化管理等问题提出了建议,并介绍了实施高血压精准化治疗新技术及研究进展。高血压精准化诊疗已经有可行且有效的案例,例如单基因遗传性高血压、继发性高血压,但高血压精准诊疗涉及多个学科,其推广与普及还面临巨大挑战。本共识希望能为临床医师针对高血压患者的具体病情进行精准检测、精准诊断、精准治疗、精准管理等提供参考。关键词:高血压;精准医学;专家共识C h i n e s e E x p e r t C o n s e n s u s o n P r e c i s i o n M e d i c i n e f o r H y p e r t e n s i o n D i a g n o s i s a n d T r e a t m e n t(2 0 2 4)M e m b e r o f t h e E x p e r t s C o n s e n s u s G r o u p o n P r e c i s e M e d i c i n e f o r H y p e r t e n s i o n D i a g n o s i s a n d T r e a t m e n t;K e y L a b o r a t o r y o f G e n i a t n i c C a r d i o v a s c u l a r a n d C e r e b r o v a s c u l a r D i s e a s e s,M i n i s t r y o f E d u c a t i o nA b s t r a c t:H y p e r t e n s i o n i s a c a r d i o v a s c u l a r s y n d r o m e c h a r a c t e r i z e d b y b l o o d p r e s s u r e e l e v a t i o n.P r e c i s e d i a g n o s i s i s p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t f o r p r e c i s e t r e a t m e n t o f h y p e r t e n s i o n.W i t h t h e r a p i d d e v e l o p m e n t o f i n f o r m a t i c s,b i o l o g y,i m a g i n g,f u n c t i o n a l d e t e c t i o n a n d o t h e r t e c h n o l o g i e s,t h e p r e c i s e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f h y p e r t e n s i o n h a s b e c o m e p o s s i b l e.T h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f h y p e r t e n s i o n h a s e n t e r e d a n e w s t a g e,w h i c h i s t o a c h i e v e t h e t r a n s f o r m a-t i o n f r o m f o l l o w i n g g e n e r a l c l i n i c a l g u i d e l i n e s t o p r e c i s i o n m e d i c i n e t h a t c u s t o m i z e s t r e a t m e n t p l a n s b a s e d o n i n d i-v i d u a l c h a r a c t e r i s t i c s .T o t h i s e n d,t h e C a r d i o v a s c u l a r P h y s i c i a n s B r a n c h o f t h e C h i n e s e M e d i c a l A s s o c i a t i o n o r g a n-i z e d e x p e r t s i n t h e f i e l d o f c a r d i o v a s c u l a r a n d h y p e r t e n s i o n i n C h i n a t o j o i n t l y c o m p i l e t h e C h i n e s e E x p e r t C o n s e n s u s o n P r e c i s i o n M e d i c i n e f o r H y p e r t e n s i o n D i a g n o s i s a n d T r e a t m e n t(2 0 2 4).T h e c o n s e n s u s p r o p o s e d s u g g e s t i o n s o n t h e d e f i n i t i o n,p r e c i s e d i a g n o s i s,p r e c i s e t r e a t m e n t,a n d p r e c i s e m a n a g e m e n t o f h y p e r t e n s i o n,a n d i n t r o d u c e d n e w t e c h n o l o g i e s a n d r e s e a r c h p r o g r e s s i n i m p l e m e n t i n g p r e c i s e t r e a t m e n t o f h y p e r t e n s i o n.T h e r e a r e f e a s i b l e a n d e f f e c-t i v e c a s e s o f p r e c i s e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f h y p e r t e n s i o n,s u c h a s m o n o g e n i c h y p e r t e n s i o n a n d s e c o n d a r y h y p e r-t e n s i o n.H o w e v e r,p r e c i s e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f h y p e r t e n s i o n i n v o l v e s m u l t i p l e d i s c i p l i n e s,a n d i t s p r o m o t i o n a n d p o p u l a r i z a t i o n s t i l l f a c e h u g e c h a l l e n g e s.T h i s c o n s e n s u s a i m s t o p r o v i d e r e f e r e n c e f o r c l i n i c a l p h y s i c i a n s t o a c c u-r a t e l y d e t e c t,d i a g n o s e,t r e a t,a n d m a n a g e t h e s p e c i f i c c o n d i t i o n s o f h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s.K e y w o r d s:h y p e r t e n s i o n;p r e c i s i o n m e d i c i n e;e x p e r t c o n s e n s u s105 精准医疗模式是指整合应用现代科技手段与传统医学方法,科学认知人体机能与疾病本质,系统优化人类疾病防治和健康促进的原理和实践,以高效、安全、经济的健康医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型健康医疗服务范式。2 0 1 6年国家卫计委发布“中国精准医学研究”重点专项,使得“精准医学”这一全新的医学概念与医疗模式,在肿瘤治疗等领域迅速得到推广。全基因组关联研究(g e n o m e-w i d e a s s o c i a-t i o n s t u d i e s,GWA S)发现了众多肿瘤相关的基因突变和单核苷酸多态性(s i n g l e n u c l e o t i d e p o l y m o r p h i s m,S N P),针对这些位点研发干预手段,为肿瘤个体化精准治疗提供了理论和技术的支撑1。在心血管疾病中,单基因遗传性心血管疾病是现阶段精准医学率先突破的领域2-3。随着基因检测技术的发展,我们对心血管疾病的分子病理机制了解得更加深入。目前,除了单基因遗传心血管疾病外,精准医疗在非单基因遗传性心血管疾病的诊断、治疗和患者健康管理方面都取得了显著成就,特别是在心肌梗死、高血压和心力衰竭方面4-5。以证据为基础的高血压控制和治疗、穿戴式设备的应用等均使高血压控制有了精准的依据,随着高血压GWA S,高血压药物基因、代谢和转录组学的发展,高血压精准医学已可特异性识别具有不同病因机制的患者亚群及其对不同降压治疗的差异。1 高血压精准化诊断1.1 血压的精准测量 准确测量血压是高血压诊断、治疗和管理的基石,不精准的设备和测量方法会对后续的治疗和评估产生重大的影响。血压的测量包括中心动脉血压和外周动脉血压测量,而外周动脉血压测量方法又分为诊室血压和诊室外血压测量。诊室外血压测量包括动态血压测量(a m b u l a t o r y b l o o d p r e s s u r e m o n i t o r i n g,A B P M)和家庭血压测量(h o m e b l o o d p r e s s u r e m e a s u r e m e n t,H B P M)。直接测量中心动脉内血流的侧压力可反映血压的真实数值,但侵入性阻碍了其在临床的广泛应用,目前临床上采用无创法测定中心动脉压的原理是将周围动脉压力波形通过公式转换成中心动脉压波形6。急性心力衰竭指南指导的药物治疗上调滴定的安全性、耐受性和有效性(s a f e-t y,t o l e r a b i l i t y a n d e f f i c a c y o f u p-t i t r a t i o n o f g u i d e-l i n e-d i r e c t e d m e d i c a l t h e r a p i e s f o r a c u t e h e a r t f a i l u r e,S T R O N G-H F)心脏研究和盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点事件试验-导管动脉功能评估(A n g l o-S c a n d i n a v i-a n c a r d i a c o u t c o m e s t r i a l-c o n d u i t a r t e r y f u n c t i o n e v a l u a t i o n,A S C O T-C A F E)研究表明中心动脉压比外周动脉压(肱动脉压)具有更好的临床预测价值7-8。目前诊室血压(o f f i c e b l o o d p r e s s u r e,O B P)仍是高血压指南中诊断高血压、血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。无人值守的诊室血压测量(u n a t t e n d-e d o f f i c e b l o o d p r e s s u r e m e a s u r e m e n t)接近家庭血压,已经在收缩压干预试验(s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e i n t e r v e n t i o n t r i a l,S P R I N T)中得到应用9。与诊室血压相比,诊室外血压与靶器官损害和心血管疾病事件的关联性更强,且有助于鉴别白大衣性高血压、发现隐蔽性高血压1 0-1 1。A B P M能发现夜间高血压、晨峰高血压和血压变化规律,连续A B P M可实现长时程血压监测1 2-1 4。家庭血压数据比诊室血压数据更具可重复性,能够更好地预测靶器官损害、心血管结局和死亡率以及高血压表型,但对于焦虑患者应减少家庭血压监测频次,防止焦虑放大效应对血压的影响1 5-1 6。除血压测量方法精准应用外,测量方法的规范化亦至关重要。中国高血压防治指南(2 0 1 8年修订版)中对血压的测量方法做出了具体的规范,包括监测仪器的选择与校准、血压测量的频率与时间等1 7。1.2 继发性高血压诊断 高血压作为疾病集合体,分为原发性及继发性。继发性高血压的比例在临床诊疗过程中被大大低估了1 8-2 2,以原发性醛固酮增多症为例,既往认为其患病率低于1%,近来的研究采用肾上腺静脉取血等方法使其患病率提高到5%1 0%,因此不能简单地将9 0%以上高血压归类为原发性高血压,对高血压的病因筛查非常重要2 3。继发性高血压是具有明确病因的高血压,当查出病因并有效去除或控制病因后,继发性高血压可被治愈或明显缓解2 4。因此对继发性高血压的筛查、鉴别是高血压诊断评估和治疗的重要内容。继发性高血压筛查对象:详细的病史询问及体格检查是高血压精准化筛查的第一步,如询问患者病程,特殊嗜好及睡眠状况等。体检过程中需注意特殊症状及体征的发现(如:满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多等可协助诊断皮质醇增多症继发的高血压;触诊肾脏肿大、听诊肾脏血管杂音、双下肢水肿等可提示肾脏相关的继发改变),能为病因诊断提供思路。存在以下症状或体征应考虑继发性高血压,需要进行全面详尽的筛查(表1)。1.3 高血压精准化诊断的多学科模式和精准化支撑体系 高血压精准化诊断需要检验学、影像学等精准医学体系和多学科诊疗(m u l t i-d i s c i p l i n a r y t r e a t m e n t,MD T)模式的支持。专科实验室检查(内分泌系统、肾脏系统)、血管功能评价、专科影像学检查、特殊的影像学检查、睡眠呼吸监测、肾脏穿刺活检、微创高血压介入治疗和外科治疗、基因诊断、精神心理状况测试等体系的应用在高血压病因精准化筛查中发挥着重要作205用。血浆醛固酮/肾素比值(a l d o s t e r o n e t o r e n i n r a t i o,A R R)、皮质醇、血或尿儿茶酚胺等可作为内分泌源性高血压的筛查手段;尿白蛋白/肌酐比值(u r i n a r y a l-b u m i n/c r e a t i n i n e r a t i o,UA C R)、2 4 h 尿蛋白监测、肾脏超声、肾脏及肾上腺计算机断层扫描或磁共振成像(m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g,MR I)可有效筛查肾脏、肾上腺病变;血管功能评价对大动脉炎有辅助诊断意义。肾脏血管造影可筛查肾动脉疾病导致的继发性高血压病变,肾脏穿刺活检可诊断局灶节段硬化性肾小球肾炎,该疾病亦会对血压产生不良影响,引发高血压。心血管内科医生应重视专科影像学检查的应用,比如用于诊断成人嗜铬细胞瘤和儿童神经母细胞瘤的间碘苄胍(m e t a i o d o e n z y l g u a n i d i n e,M I B G)检查2 5-2 6以及用于诊断神经内分泌肿瘤的奥曲肽显像、1 8F-2-氟代 脱 氧 葡 萄 糖(1 8F-2-F l u o r o-2-d e o x y-D-g l u c o s e,1 8F-F D G)、6 8G a-大环配体奥曲肽(6 8G a-D O T A T A T E)正电子发射断层显像/X线计算机体层成像(p o s i t r o n e m i s s i o n t o m o g r a p h y/c o m p u t e d t o m o g r a p h y,P E T/C T)检测等2 5,这些检查能进一步对高血压疾病定位诊断;睡眠呼吸监测能发现患者夜间及晨起高血压,判断患者睡眠过程中是否存在呼吸暂停和血压周期性升高;合并颅神经损害的难治性高血压进行颅脑磁共振血管成像/电子计算机断层扫描血管成像(m a g n e t i c r e s o n a n c e a n g i o g r a p h y/C T a n g i o g r a p h y,MR A/C T A)检查;部分高血压患者还会表现出阵发性或间歇性血压升高,发作前常伴有“心悸、头昏”等异常感觉,但实验室检查却发现血尿儿茶酚胺、醛固酮、双侧肾上腺、肾动脉均为正常,此时精神心理状况测试是必要的。近年来,MD T模式逐步建立,促进了高血压的精准化诊疗,比如组建肾上腺相关高血压MD T,可开展肾上腺静脉取血2 7、岩下窦采血技术2 8,为分型提供依据。随着高通量基因测序与分析计算的高速发展,针对疾病的基因诊断已经广泛应用于包括肿瘤、产前评估等多个方面。针对高血压,高通量测序等基因诊断技术的应用也十分重要。通过识别基因突变,有助于预测和识别高血压发病的风险及预后2 9。相关专家共识指出,年龄2 0岁,有原发性醛固酮增多症家族史或早发脑卒中家族史者应做基因诊断,针对氯离子通道蛋白2(c h l o r i d e c h a n n e l p r o t e i n 2,C L C N 2)、T-型电压依赖钙离子通道 1 H亚基(T-t y p e v o l t a g e d e p e n d e n t c a l c i u m c h a n n e l a l p h a 1 H s u b u n i t,C A C-NA 1 H)以及内向整流型钾离子通道亚家族J成员5(p o t a s s i u m i n w a r d l y r e c t i f y i n g c h a n n e l s u b f a m i l y J m e m b e r 5,K C N J 5)等基因的突变位点进行检测3 0。除了原发性醛固酮增多症等继发性高血压以外,基因分析联合尿钠监测可简化盐敏感性高血压的诊断流程,G蛋白耦联受体激酶4(G p r o t e i n c o u p l e d r e c e p-t o r k i n a s e 4,G R K 4)突变体是重要的检测靶点。未来,通过基因诊断明确突变基因,联合产前诊断和胚胎植入前遗传诊断,能有效实现遗传阻断。表 1 怀疑继发性高血压患者的线索2 3,2 5血压中重度升高的年轻高血压患者(年龄1 6 0/1 1 0 mmH g,1 mmH g=0.1 3 3 k P a)或既往高血压孕妇血压急进性增高5 5岁后出现高血压(收缩压 1 8 0 mmH g和/或舒张压 1 2 0 mmH g)降压治疗过程中出现不明原因的肾功能恶化,尤其在应用血管紧张素转换酶抑制药(A C E I)、血管紧张素受体阻滞药(A R B)或直接肾素抑制剂治疗后1周内,血清肌酐浓度急性持续性升高超过5 0%重度高血压患者发生动脉粥样硬化,尤其是5 0岁以上者重度高血压患者急性(速发型)肺水肿反复或难治性心力衰竭伴肾功能衰竭腹部可闻及收缩期-舒张期杂音1.4 高血压分级及危险分层 高血压分级和危险分层对高血压精准化治疗至关重要。即使相同的血压水平,如果合并症和并发症不同,危险分层也有较大区别。各国指南的高血压分级标准存在一定差异,我国指南标准延续多年,根据血压水平分为正常血压、正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高血压以及单纯收缩期高血压,其中单纯收缩期高血压也应进一步划分为1级、2级、3级(表2)。表 2 根据诊室血压定义的高血压分级1 7(mmH g)分类收缩压舒张压正常血压 1 2 0和 8 0正常高值1 2 0 1 3 9和/或8 0 8 9高血压 1 4 0和/或 9 0 1级高血压1 4 0 1 5 9和/或9 0 9 9 2级高血压1 6 0 1 7 9和/或1 0 0 1 0 9 3级高血压 1 8 0和/或 1 1 0 单纯收缩期高血压 1 4 0和女)年龄(男 4 5岁,女 5 5岁)吸烟(现在或过去)收缩压水平 非高密度脂蛋白胆固醇水平 家族或父母有早发高血压史 个人恶性高血压病史 早发性心血管疾病家族史(男性 5 5岁,女性 8 0次/m i n)低出生体重 久坐不动的生活方式 超重或肥胖 糖尿病 高尿酸血症 高脂血症 妊娠不良结局(反复流产、早产、妊娠期高血压疾病、妊娠糖尿病)社会心理和社会经济因素 暴露于空气污染或噪声的环境其他临床状况或合并症 真性难治性高血压 睡眠障碍(包括呼吸暂停)慢性阻塞性肺疾病 痛风 慢性炎性疾病 非酒精性脂肪性肝病 慢性感染(包括长新冠综合征)偏头痛 抑郁 男性勃起功能障碍高血压靶器官损害 左心室肥厚 左心房扩大(超声心动图)老年脉压 6 0 mmH g 颈动脉斑块形成 臂踝动脉脉搏波传导速度 1 8 m/s或颈股动脉脉搏波传导速度 1 0 m/s 踝臂血压指数 0.9 慢性肾脏病3期,估算的肾小球过滤率(e s t i m a t e d g l o m e r u l a r f i l t r a t i o n r a t e,e G F R)3 0 5 9 m L/(m i n1.7 3 m2)晚期视网膜病变:出血或渗出,乳头状水肿合并的心血管疾病或慢性肾脏病 脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作 冠心病、慢性心力衰竭、心房颤动 高低密度脂蛋白胆固醇血症 心力衰竭,包括射血分数保留型心力衰竭 外周动脉疾病 心房颤动 大量蛋白尿(3 0 0 m g/2 4 h)或尿微量白蛋白/肌酐比值(晨尿更具价值)3 0 0 m g/g 慢性肾脏病4期和5期4052 高血压精准化治疗 随着对高血压病因、病理生理机制、并发症的深入认识,高血压的诊断标准、危险分层、目标血压值不断更新。随着高血压精准化研究的深入,人们认识到高血压降压目标值不是一成不变的,在选择血压目标值时需要考虑诸多因素,这些因素包括性别、年龄、种族、遗传、生活方式、所处环境、高血压状态持续时间、靶器官损害情况、合并症等。2.1 血压目标值 对于高血压的管理,降压达标是第一位。我国现有高血压指南仍把血压目标值确定为1 4 0/9 0 mmH g,如可耐受,可降至1 3 0/8 0 mmH g。在此基础上,越来越多的循证证据证实了强化降压的获益。S P R I N T结果显示3 3,以精准化的无人值守诊室血压测量,强化降压(收缩压目标值1 2 0 mmH g)较标准降压(收缩压目标值8 0岁高龄高血压患者的大型随机化对照试验仅有高龄老年人高血压试验(h y p e r t e n s i o n i n t h e v e r y e l d e r l y t r i a l,HY V E T),该研究证实收缩压控制在 1 5 0 mmH g时,能够减少全因死亡、致死性脑卒中和心力衰竭发生率,同时安全性较正常组无明显减低3 5;而2 0 1 9年 柏 林 倡 议 研 究(B e r l i n I n i t i a t i v e S t u d y,B I S)发现当血压1 4 0/9 0 mmH g时,年龄8 0岁患者组的全因死亡率增加了4 0%,而既往有心血管疾病史的患者全因死亡率增加了6 1%3 6,分析原因考虑为超高龄患者基础合并症多,体质较差等综合因素,故超高龄患者群体的血压控制目标仍需进一步临床循证医学的支持。老年人群中衰弱合并高血压也较为常见,一项包含2 3个横断面研究的荟萃分析结果显示,6 0岁以上高血压人群中衰弱的患病率为1 4%,而衰弱老人中高血压的患病率高达7 2%3 7。对于合并衰弱的老年高血压患者的血压管理,目前仍存在争议。R a v i n d r a r a j a h等3 8对英国电子病历库中超1 4万8 0岁以上老人的分析显示,不论是否使用降压药,在收缩压1 4 0/9 0或1 2 0/7 0 mmH g均可增加心血管事件风险,血压与心血管事件的发生风险之间存在J型曲线关系;血压和心血管事件新目标(b l o o d p r e s s u r e a n d c a r d i o v a s c u l a r e v e n t s i n t h e t r e a-t i n g t o n e w t a r g e t s,T N T)研 究 发 现,舒 张 压7 0 mmH g,尤其是9 0 mmH g后心血管事件发生概率也明显升高4 3。高血压合并C K D的患者,既往系统评价显示,强化降压治疗(血压1 3 0/8 0 mmH g)可使C K D 患者肾脏复合终点事件(肌酐翻倍、e G F R降低5 0%或终末期肾病)风险降低,但亚组分析却显示,在未合并蛋白尿的C K D患者中,强化降压治疗并未改善肾脏结局4 4-4 5;S P R I N T显示,与收缩压 1 4 0 mmH g组相比,控制收缩压1 2 0 mmH g组主要心血管不良事件(m a j o r a d v e r s e c a r d i o v a s c u l a r e v e n t s,MA C E)和全因死亡风险下降,但有增加急性肾损伤、新发C K D、低血压、电解质异常等不良事件的风险3 3,4 6;同时针对非糖尿病C K D非透析患者血压控制目标的研究显示,与常规降压治疗组(血压 1 4 0/9 0 mmH g)相 比,强 化 降 压 治 疗(血 压1 3 0/8 0 mmH g)组的患者e G F R、复合肾脏终点事件和全因死亡风险差异无统计学意义,同时伴随着强化降压治疗,头晕风险增加4 7。尽管学界目前已对高血压患者合并不同合并症的情况给予了降压目标值的推荐,但当患者同时有多种合并症时是否需要更加精准的降压目标值仍需要进一步深入研究。505表 5 不同合并症血压控制目标值及循证证据合并症推荐目标值循证证据高血压合并冠心病如能耐受,血压可降至 1 3 0/8 0 mmH g,但舒张压不应低于6 0 mmH gB u n d y等.J AMA C a r d i o l,2 0 1 74 8T r e i b e l等.J A m C o l l C a r d i o l,2 0 1 84 9W o k h l u等.J H y p e r t e n s,2 0 1 85 0W i l l i a m s等.E u r H e a r t J,2 0 1 85 1高血压合并心力衰竭 1 3 0/8 0 mmH gE t t e h a d等.L a n c e t,2 0 1 65 2B u n d y等.J AMA C a r d i o l,2 0 1 74 8U n g e r等.H y p e r t e n s i o n,2 0 2 05 3高血压合并心房颤动 1 3 0/8 0 mmH gD u等.E u r H e a r t J,2 0 0 95 4K i m等.J A m C o l l C a r d i o l,2 0 1 85 5K i m等.H y p e r t e n s i o n,2 0 2 05 6高血压合并糖尿病 1 3 0/8 0 mmH gW h i t e等.J A m H e a r t A s s o c,2 0 1 85 7B r o u w e r等.D i a b e t e s C a r e,2 0 1 85 8T r e i b e l等.J A m C o l l C a r d i o l,2 0 1 84 9W h e l t o n等.H y p e r t e n s i o n,2 0 1 85 9高血压合并肾脏病 1 4 0/9 0 mmH g,有白蛋白 1 3 0/8 0 mmH gU p a d h y a y等.A n n I n t e r n M e d,2 0 1 16 0L v等.C MA J,2 0 1 36 1B e d d h u等.A n n I n t e r n M e d,2 0 1 76 2S P R I N T研究组.N E n g l J M e d,2 0 1 53 3高血压合并脑卒中(包括缺血性及出血性)急性期:监测血压,避免血压波动,根据 患者情况降压稳定期:1 3 0/8 0 mmH gQ u r e s h i等.N E n g l J M e d,2 0 1 66 3T r e i b e l等.J A m C o l l C a r d i o l,2 0 1 84 9U n g e r等.H y p e r t e n s i o n,2 0 2 05 3M o u l l a a l i等.J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t r y,2 0 2 26 4 注:S P R I N T为收缩压干预试验。上述研究结果之间的分歧提示,虽然强化降压明显降低高血压患者心血管事件和死亡风险,但是强化降压对于一些特殊人群是否合适仍有待研究,特别是强化降压后出现的低血压、急性肾功能损伤等不良反应应该引起重视,且强化治疗多涉及大剂量或多重用药,患者依从性、风险获益比、近/远期预后等仍是需要探讨的问题。2.2 高血压精准化生活方式干预 生活方式的干预是高血压精准化治疗的基石。非药物干预在降低血压方面的效果已得到研究证实及国内外高血压指南的推荐,包括饮食、适当运动、减压、减重等,但因患者年龄、合并症等不同,生活方式干预亦有所区别。早在1 9 9 7年美国研究就发现高血压控制饮食(d i e t a r y a p p r o a c h e s t o s t o p h y p e r t e n s i o n,D A S H)对降血压有着明显的改善和帮助,D A S H可较正常饮食显著 降 低 血 压(平 均 收 缩 压 和 舒 张 压 分 别 降 低7.6 2 mmH g和4.2 2 mmH g)6 5,而后在此基础上改良的D A S H(强调少盐)可进一步降低收缩压5.5 mmH g6 6;在D A S H的基础上,欧洲提出了“强调橄榄油使用”的地中海饮食模式。2 0 1 3年的地中海饮食预 防(p r e v e n c i n c o n d i e t a m e d i t e r r n e a,P R E-D I ME D)研究证实6 7,坚持地中海饮食1年以上的6 4岁以上人群(与接受标准化饮食建议的对照组相比),收缩压降低5.9 mmH g,不仅如此,根据系统回顾和网络荟萃分析的结果,地中海饮食还可以降低全因死亡风险2 8%、心血管死亡风险4 5%、非致命性心肌梗死风险5 2%等6 8。然而,西方和中国人群的特点及饮食结构有较大差别。2 0 2 2年中国饮食、运动和心血管健康-饮食(d i e t,e x e r c i s e a n d c a r d i o v a s c u l a r h e a l t h-d i e t,D E C I D E)研究发现中国心脏健康(C h i n e s e h e a r t-h e a l t h y,C HH)饮食(包含鲁菜、淮扬菜、粤菜、川菜4个不同版本,与正常饮食相比,C HH饮食中的脂肪能量占比减少5%8%,蛋白质能量占比增加3.5%5.5%,碳水化合物能量占比增加0 5%)较对照组收缩压降低1 0 mmH g,舒张压降低3.8 mmH g,且不影响中国人群对饮食的喜好程度6 9。除饮食结构的改变外,基于中国人群的盐替代和脑卒中研究(s a l t s u b-s t i t u t e a n d s t r o k e s t u d y,S S a S S)结果显示,与普通食盐(1 0 0%氯化钠)相比,低钠替代盐(约7 5%氯化钠和2 5%氯化钾)饮食组发生脑卒中风险降低1 4%,主要心血管风险降低1 3%,全因死亡风险降低1 2%7 0。基于中国老年人的D E C I D E-s a l t研究结果显示7 1,低钠富钾饮食(钾摄入量9 01 2 0 mm o l/d)可使老年人收缩压降低7.1 mmH g,并且显著降低心血管及脑卒中事件风险。故结合中国饮食特点,建议低盐低脂富钾优质蛋白饮食更有利于国人血压控制,但即使如此,605在一些特殊人群,如肾功能不全者及重度营养不良的患者,为避免高钾血症、低钠的风险,需采用个体化原则。规律锻炼或身体活动的增加有利于控制血压,降低心血管死亡风险7 2。相对于不运动的群体,所有的运动类型都有益于心理健康,但不同运动方式、时间对心血管的益处不尽相同。研究表明有氧运动联合抗阻力量练习可使收缩压降低得更为理想,每次运动时