甲状腺微小乳头状癌患者予以术中冰冻切片病理检查的准确率及影响因素分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 83 甲状腺微小乳头状癌患者予以术中冰冻切片病理检查的准确率及影响因素分析 肖名珍 钟全钰 曾 劼 赣州市赣县区人民医院，江西 赣县 341100 摘要：摘要：目的 分析甲状腺微小乳头状癌（PTMC）术中冰冻切片病理检查的准确率并分析影响其影响因素。方法 择取 2021 年 4 月2023 年 3 月本院收治的 PTMC 手术患者 82 例。所有患者在术中均接受冰冻切片检查，术后行石蜡切片检查并将其作为金标准，分析冰冻切片病理检查的准确率，行 Logistic 回归分析探究影响其检查准确率的相关因素，依据影响因素构建风险评估的模型并绘制 ROC 曲线分析诊断价值。结果 82 例 PTMC 患者，经术后石蜡切片诊断均为 PTMC（100.00%），冰冻切片则诊断 PTMC63 例（76.83%）。肿瘤直径以及包膜侵犯为影响冰冻切片病理诊断准确率的危险因素（P0.05）。肿瘤直径评估模型AUC为0.685，灵敏度与特异度分别为63.49%和78.95%；包膜侵犯评估模型 AUC 为 0.673，灵敏度与特异度分别为 55.56%和 78.95%（P0.05）。结论 术中冰冻切片病理检查诊断 PTMC 的准确率较高，肿瘤直径以及包膜侵犯均会影响其诊断的准确率。关键词：关键词：甲状腺微小乳头状癌；冰冻切片；石蜡切片；准确率；影响因素 中图分类号：中图分类号：R73 据统计，甲状腺微小乳头状癌（PTMC）指肿瘤最大直径不超过 1cm 的甲状腺乳头状癌，其在甲状腺恶性肿瘤中占比约 90%1-2。据相关研究调查，PTMC 具有较高的患病率以及死亡率，且随着年份的增加而上升3。随着医学知识的普及、人们越发注重机体以及医学诊疗技术的提高，越来越多的甲状腺癌被检出4，PTMC 病情进展缓慢，若未及时得到控制，其病情可发展为腺体内扩散以及区域内淋巴结转移5-6。常规石蜡切片病理诊断是既往临床诊断 PTMC 的金标准，但随着临床实践的深入，近年来的研究亦发现术中冰冻切片病理检查在 PTMC 诊断中效能不啻于石蜡切片检查7。但由于受到临床诸多因素的限制，该种诊断方法仍旧存在无法避免的误诊以及漏诊，极大地影响着检查的准确率。基于此，本研究特对比术中冰冻切片病理检查情况与石蜡切片诊断，以探析其诊断的准确率以及影响因素。1 资料与方法 1.1 临床资料 选择 2021 年 4 月2022 年 3 月本院收治的 PTMC手术患者 82 例，其中女 58 例，男 24 例，年龄 2874（52.348.16）岁，均为甲状腺其他病变或经超声检查提示有可疑病变而行手术治疗者。1.2 方法 冰冻切片：术中取病变组织（肉眼可见的、灰白质硬小结节）14 块，采用 LEICA CM1950 冰冻切片机在-20下，每例组织切取并制成 2 张 45m 厚切片并用酒精固定 1min，苏木精染色 35min 后分化，在碱水中返蓝20s，伊红复染 1020s，脱水至透明。借助 ZEISS Scope.A1 型显微镜进行观察。石蜡切片：病变部位的选取与冰冻切片一致，10%中性福尔马林固定，乙醇梯度脱水后加入二甲苯，透明后浸蜡、包埋并制成 45m 厚切片，二甲苯脱蜡，梯度酒精冲洗，苏木精-伊红染色，显微镜下观察。上述两种切片的制备均由相同 2 位工作人员遵循步骤开展操作，并由 2 位医师双盲阅片。评判标准：以石蜡切片结果为金标准。冰冻切片的判读如下：确诊：与石蜡切片结果一致；漏诊：冰冻切片诊断无病变，石蜡切片诊断恶性；误诊：冰冻切片为阴性，石蜡切片呈阳性，或冰冻切片为阳性，石蜡切片为阴性；延迟诊断：冰冻切片无法对组织类型及性质予以明确，需借助其他手段辅助。统计学方法：中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 84 表 1 影响术中冰冻切片诊断结果准确率的单因素分析 因素 例数 符合石蜡切片结果n/(%)2 P 是 否 年龄 2.412 0.120 50 岁 43 36（83.72）7（16.28）50 岁 39 27（69.23）12（30.77）性别 2.029 0.154 男 24 16（66.67）8（33.33）女 58 47（81.03）11（18.97）肿瘤直径 5mm 37 22（59.46）15（40.54）11.427 0.001 5mm 45 41（91.11）4（8.89）包膜侵犯 7.610 0.006 是 42 27（64.29）15（35.71）否 40 36（90.00）4（10.00）甲状腺钙化 微钙化 59 54（91.53）5（8.47）粗钙化 16 7（43.75）9（56.25）周边钙化或孤立钙化斑 7 2（28.57）5（71.43）多病灶 0.943 0.331 是 27 19（70.37）8（29.63）否 55 44（80.00）11（20.00）淋巴结转移 2.005 0.157 是 32 22（68.75）10（31.25）否 50 41（82.00）9（18.00）表 2 Logistic 回归赋值表 变量 赋值 肿瘤直径 5mm=0；5mm=1 包膜侵犯 否=0；是=1 表 3 影响术中冰冻切片诊断结果准确率的 Logistic 回归模型多因素分析 变量 SE wald 2 OR 95%CI P 肿瘤直径 1.587 0.634 6.266 4.889 1.411-16.939 0.013 包膜侵犯 1.113 0.467 5.680 3.043 1.219-7.601 0.018 表 4 影响术中冰冻切片诊断结果准确率的 ROC 分析结果 因素 cut off AUC 约登指数 灵敏度 特异度 95%CI P 肿瘤直径 5.82mm 0.685 0.424 63.49 78.95 0.573-0.783 0.012 包膜侵犯 0.673 0.345 55.56 78.95 0.560-0.772 0.000 使用 SPSS20.0 分析数据。计量资料以 表示，行 t 检验；计数资料以(%)表示，行2检验；将单因素中 P0.05 项有纳入 Logistic 回归模型中作多因素分析，根据影响因素建立风险模型，绘制 ROC 曲线评估诊断效能，检验水准为0.05。2 结果 2.1 冰冻切片病理检查与石蜡切片病理检查的对比 82 例患者中，石蜡切片诊断为 PTMC 的 82 例（100.00%），冰冻切片诊断为 PTMC 的 63 例（76.83%），其中漏诊 8 例（9.76%），延迟诊断 8 例（9.76%），误诊为桥本甲状腺炎和滤泡型腺瘤 3 例（3.65%）。2.2 影响术中冰冻切片诊断结果准确率的单因素分析 肿瘤直径5mm 诊断准确率较直径5mm 更高（P0.05）；包膜侵犯诊断准确率较无包膜侵犯更低（P中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 85 0.05）。见表 1。2.3 影响术中冰冻切片诊断结果准确率的多因素分析 肿瘤直径5mm、包膜侵犯是影响冰冻切片病理诊断准确率的危险因素（P0.05）。见表 2 及表 3。2.4 影响术中冰冻切片诊断结果准确率的 ROC 分析结果 由ROC曲线分析，肿瘤直径评估模型AUC为0.685，灵敏度与特异度分别为 63.49%和 78.95%；包膜侵犯评估模型 AUC 为 0.673，灵敏度与特异度分别为 55.56%和 78.95%（P0.05）。见表 4 及图 1。图 1 影响术中冰冻切片诊断结果准确率的 ROC 分析结果 3 讨论 据统计，在过去 30 年内甲状腺乳头状癌的发生率呈3倍升高的态势，其中美国每年增加6500例患者8。在韩国，1999 年至 2010 年甲状腺癌发生率每年增长24.2%，是韩国 1535 岁人群中较为多见的恶性肿瘤9，其中一半以上是 PTMC10。人群中患有 PTMC 是一种较为普遍的现象，甲状腺癌的死亡率为 0.5%1%，而PTMC 的死亡病例约 0.5/10 万11。甲状腺结节术中冰冻是各级医院最常见的冰冻类型之一，而 PTMC 是甲状腺冰冻与常规诊断不一致率最高的病理类型，通常需要术后冰余组织确诊。由于PTMC病变体积较小，经脱水、包埋以及重切后偶可发生病变消失的现象，无法进一步做出确诊12。尽管在临床中 PTMC 的预后通常均较为良好，但无法将其定义为早期癌，其生物学行为与甲状腺癌表现吻合，同样有局部甲状腺外浸润、颈淋巴结转移以及全身转移等特征13。因此，临床中一旦出现漏诊或者误诊的情况，就极易产生医疗纠纷，不利于当前医疗环境的建立，故而临床需要对术中冰冻切片诊断的准确率加以提高。在本研究中，冰冻切片诊断为 PTMC 的 63 例（76.83%），其中漏诊 8 例（9.76%），延迟诊断 8 例（9.76%），误诊 3 例（3.65%），说明较石蜡切片而言，冰冻切片 HE 光镜下极易出现细胞形态的变化，加之病灶位置较为隐匿，故而极易出现诊断差错的情况。研究指出，取材以及冰冻切片技术是术中冰冻切片出现延迟诊断、误诊以及漏诊的主要原因，同时甲状腺组织病变行为也会对结果造成重要的影响14。究其原因，甲状腺乳头状癌的诊断主要依赖于核的特征，按冰冻切片不出现毛玻璃样核且存在较多的人工假象，所以对于PTMC 术中冰冻切片的诊断难度较高。PTMC 在术中冰冻不能确诊的现象较为多见，部分需要术后冰余组织二次确诊15，但部分病例可能会因为病变过小或切片原因导致冰冻中所见的病变消失，从而导致术中延迟诊断的病例均无法确诊16。尽管临床在包埋、切片等环节都提前采取了相应的防范举措，但仍旧难以避免组织损失的现象17。本研究还发现，肿瘤直径以及包膜侵犯是影响冰冻切片诊断准确率的危险因素（P0.05），与学者徐国新的观点吻合18。因此临床医师在对 PTMC 疾患下诊断时，可结合肿瘤直径以及有无包膜侵犯等病理特征加以辅助，以提高术中冰冻切片在PTMC诊断中的准确率。由 ROC 曲线分析，肿瘤直径评估模型 AUC 为 0.685，灵敏度与特异度分别为 63.49%和 78.95%；包膜侵犯评估模型 AUC 为 0.673，灵敏度与特异度分别为 55.56%和78.95%（P0.05），且肿瘤直径的cut off值为5.82mm，说明在肿瘤直径5.82mm、无包膜侵犯下冰冻切片的诊断效能最佳。针对冰冻切片在 PTMC 诊断中的漏/误诊、延迟诊断的现象，提醒临床医师在制作冰冻切片过程中需要严格标准，取材得当，尽量切取病变组织并多向切取，并将切片厚度保持在 45m 且平整无折叠，染色适中，以便于后续判断；同时阅片者需要加强对甲状腺组织形态、乳头状增生等疾患的认识，以便促进阅片能力的提升19-20。综上所述，在 PTMC 的诊断中术中冰冻切片病理检查具有较高的准确率，肿瘤直径以及包膜侵犯均会影响其诊断的准确率，但需要临床工作者在取样、制片以中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 86 及阅片等过程中尽量精确，降低人为因素对于冰冻切片诊断准确率的影响。参考文献 1廖帅举,刘晓丽,倪卫惠,等.94 例甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移的影响因素分析J.东南大学学报（医学版）,2022,41(1):132-137.2Xia S,Ji R,Zhan W.Long noncoding RNA papillary thyroid carcinoma susceptibility candidate 3(PTCSC3)inhibits proliferation and invasion of glioma cells by suppressing the Wnt/-catenin signaling pathwayJ.BMC 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