局麻与全麻下微通道经皮肾镜...及输尿管上段结石的效果比较_王文强.pdf

临床医学研究与实践2023 年 4 月第 8 卷第 12 期Comparison of the effects of microchannel percutaneous nephrolithotomy surgeryunder local anesthesia and general anesthesia in the treatment ofrenal calculi and upper ureteral calculiWANG Wenqiang1,SUN Lin2*(1.Tongchuan Mining Bureau Central Hospital,Tongchuan 727000;2.Sun Si Miao Hospital of BUCM/Traditional Chinese MedicineHospital of Tongchuan,Tongchuan 727100,China)ABSTRACT:Objective To compare the effects of microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery under localanesthesia and general anesthesia in the treatment of renal calculi and upper ureteral calculi.Methods From January toDecember 2020,90 patients with renal calculi and upper ureteral calculi treated by microchannel percutaneousnephrolithotomy surgery in the urinary surgery department of our hospital were selected as the research objects.According todifferent anesthesia methods,the patients were divided into control group(45 cases,general anesthesia)and observationgroup(45 cases,local anesthesia).The therapeutic effects of the two groups were compared.Results There was no significantdifference in the anesthetic effect between the two groups(P0.05).There were no significant differences in operation timeand hospital stay between the two groups(P0.05);the total incidence of postoperative adverse reactions in the observationgroup was lower than that in the control group,and the difference was statistically significant(P0.05).At 1 d after operation,the levels of interleukin-6(IL-6),interleukin-8(IL-8)and tumor necrosis factor-(TNF-)in the observation group werelower than those in the control group,and the differences were statistically significant(P0.05).At 1 d after operation,thelevels of 2-microglobulin(2-M),creatinine(Cr)and blood urea nitrogen(BUN)in the observation group were lower thanthose in the control group,and the differences were statistically significant(P0.05);at 7 d after operation,the levels of Crand BUN in the observation group were lower than those in the control group,and the differences were statisticallysignificant(P0.05).Conclusion Microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery under local anesthesia in the treatment of renal calculi andupper ureteral calculi has a good effect,it is conducive to improving inflammatory and renal function indicators levels,andhas a low incidence of adverse reactions,which is worthy of clinical promotion.KEYWORDS:local anesthesia;general anesthesia;microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery;renal calculi;upper ureteral calculi局麻与全麻下微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石及输尿管上段结石的效果比较王文强1，孙林2*（1.铜川矿务局中心医院，陕西 铜川，727000；2.北京中医药大学孙思邈医院/铜川市中医医院，陕西 铜川，727100）DOI:10.19347/ki.2096-1413.202312014作者简介：王文强（1980），男，副主任医师。研究方向：泌尿系结石。*通讯作者：孙林，E-mail:.摘要：目的 比较局麻与全麻下微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石及输尿管上段结石的效果。方法 选择 2020 年 1 月至 12 月本院泌尿外科收治的 90 例采用微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石及输尿管上段结石患者作为研究对象，根据麻醉方式不同将其分为对照组（45 例，全身麻醉）和观察组（45 例，局部麻醉）。比较两组的治疗效果。结果 两组的麻醉效果比较，差异无统计学意义（P0.05）。两组的手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P0.05）；观察组的术后不良反应总发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。术后 1 d，观察组的白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-（TNF-）水平低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。术后 1 d，观察组的 2-微球蛋白（2-M）、血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）水平低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）；术后 7 d，观察组的 Cr、BUN 水平低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。两组的净石率比较，差异无统计学意义（P0.05）。结论 局麻下微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石及输尿管上段结石患者的效果较好，有利于改善炎症指标及肾功能指标水平，且不良反应发生率低，值得临床推广。关键词：局部麻醉；全身麻醉；微通道经皮肾镜取石术；肾结石；输尿管上段结石中图分类号：R699.2文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)12-0051-04临床医学肾结石和输尿管上段结石是临床常见的泌尿系统结石。随着外科技术的发展，多数肾结石、输尿管结石采用微51-临床医学研究与实践2023 年 4 月第 8 卷第 12 期通道经皮肾镜取石术、输尿管软管取石术等微创手术进行治疗，均能有效清除结石，其中微通道经皮肾镜取石术应用最为广泛，效果理想1。在上述手术治疗中通常采用全身麻醉，以保证充分氧供和完善镇痛、肌松效果，但存在麻醉费用较高、易发生机体失代偿、术后并发症较多等缺点2。局部麻醉相对安全，符合当前加速康复外科理念要求，能够在镇痛的同时更好地保护心肺功能，术后肠麻痹和手术应激发生率较低。目前，国内已有关于局部麻醉在微通道经皮肾镜取石术中的应用报道，刘建和等3报道局麻成功率达 98.9%，净石率为 89.5%。目前鲜有比较全麻和局麻对微通道经皮肾镜取石术患者净石效果、并发症等影响的相关报道。基于此，本研究选择 2020 年 1 月至 12 月本院泌尿外科收治的 90 例行微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石及输尿管上段结石患者作为研究对象，比较局麻与全麻下微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石及输尿管上段结石的效果，现将具体内容报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择 2020 年 1 月至 12 月本院泌尿外科收治的 90 例采用微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石及输尿管上段结石患者作为研究对象，根据麻醉方式不同将其分为对照组和观察组，各 45 例。对照组男 29 例，女 16 例；年龄 2968 岁，平均（45.468.65）岁；肾结石 32 例，输尿管上段结石 13 例；结石直径 1.25.6 cm，平均（3.560.95）cm；合并肾功能不全 4 例，肾积脓 1 例。观察组男 31 例，女 14 例；年龄 2969 岁，平均（45.598.74）岁；肾结石 34 例，输尿管上段结石 11 例；结石直径 1.35.7 cm，平均（3.680.92）cm；合并肾功能不全 6 例，肾积脓 2 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准；所有患者均知情同意且自愿签署知情同意书。1.2 纳入及排除标准纳入标准：经影像学检查确诊为肾结石或输尿管上段结石4；具有微通道经皮肾镜取石术手术指征；术前无明显泌尿系统感染或者脓毒血症等感染性疾病。排除标准：合并心、肾等重要脏器严重功能不全；合并全身出血性疾病以及凝血功能异常；合并泌尿生殖道肿瘤；术前 34 周内服用抗凝血药物导致凝血异常。1.3 方法对照组采用全身麻醉。给予静脉推注 12 mg/kg 丙泊酚乳状注射液（厂家：江苏恩华药业股份有限公司；批准文号：国药准字 H20123138；规格：20 mL0.2 g）、0.1 mg/kg 注射用维库溴铵（厂家：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字 H20133079；规格：4 mg）、510 g/kg 枸橼酸舒芬太尼注射液厂家：江苏恩华药业股份有限公司；批准文号：国药准字 H20203652；规格：5 mL250 g（按C22H30N2O2S 计）进行麻醉诱导，待成功后进行气管插管、机械通气并保持潮气量在 810 mL/kg，微泵注射丙泊酚和注射用盐酸瑞芬太尼厂家：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字 H20030199；规格：2 mg（按C20H28N2O5计）维持麻醉。观察组采用局部麻醉。术前 30 min 肌注 100 mg 盐酸哌替啶注射液（厂家：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字 H42022074；规格：2 mL100 mg）、25 mg 盐酸异丙嗪注射液（厂家：通化华夏药业有限责任公司；批准文号：国药准字 H20053042；规格：2 mL50 mg）。患者进入手术室后采取膀胱截石位，向尿道推注 10 mL 1%盐酸利多卡因注射液（厂家：邯郸康业制药有限公司；批准文号：国药准字 H13021218；规格：5 mL50 mg），术中明确穿刺点和穿刺方向后，给予 15 mL 1%盐酸利多卡因进行穿刺点局部麻醉。所有患者在麻醉成功后均行微通道经皮肾镜取石术。1.4 观察指标及疗效评价标准（1）比较两组患者的麻醉效果。麻醉效果评价标准：优为术中无疼痛感，情绪稳定，且术中不需要使用其他镇痛药物；良为术中有轻微痛感，无不适反应，使用少量镇痛药物后情绪稳定；差为术中有明显疼痛感，致使无法正常手术5。（2）比较两组患者的手术指标，包括手术时间、住院时间、术后不良反应发生情况。（3）比较两组患者术前及术后 1、7 d 的炎症指标、肾功能指标。术前及术后 1、7 d，采集患者空腹静脉血，以3 000 r/min 的速度离心 10 min 后收集血清，采用深圳市新产业生物医学工程股份有限公司的 Biossays BC1200型全自动生化免疫分析仪及配套试剂盒检测炎症指标白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）、白细胞介素-8（interleukin-8,IL-8）、肿瘤坏死因子-（tumor necrosis factor-,TNF-）和肾功能指标2-微球蛋白（2-microglobulin,2-M）、血肌酐（creatinine,Cr）、血尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）。（4）计算两组患者的净石率。1.5 统计学方法采用 SPSS25.0 统计学软件对数据进行处理，计数资料用 n/%表示，行 2检验，等级资料比较采用秩和检验，计量资料用x?s 表示，行 t 检验，以 P0.05，表1）。2.2 两组患者的手术指标比较两组的手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P0.05）；观察组的术后不良反应总发生率低于对照组（P0.05）。见表 2。52-临床医学研究与实践2023 年 4 月第 8 卷第 12 期表 3两组患者不同时间的炎症指标比较（n=45，x?s）注：与同组术前比较，*P0.05；与同组术后 1 d 比较，#P0.05。指标时间对照组观察组tPIL-6（pg/mL）术前121.6337.38120.1835.020.1890.851术后 1 d149.3631.03*136.0126.36*2.2000.030术后 7 d120.5328.73#118.9223.54#0.2910.772IL-8（pg/mL）术前0.720.120.690.101.2880.201术后 1 d1.740.23*1.310.16*10.2950.000术后 7 d0.780.28#0.720.16#1.2480.215TNF-（ng/L）术前16.822.2816.292.511.0480.297术后 1 d28.914.02*20.743.62*10.1310.000术后 7 d17.923.90#16.713.72#1.5040.136表 4两组患者不同时间的肾功能指标比较（n=45，x?s）注：与同组术前比较，*P0.05；与同组术后 1 d 比较，#P0.05。指标时间对照组观察组tP2-M（mg/L）术前0.830.150.810.130.6760.501术后 1 d1.270.18*0.940.17*9.7640.000术后 7 d0.760.16*#0.750.12*#0.3350.738Cr（mol/L）术前200.1629.38201.7230.040.2490.804术后 1 d271.2727.45*219.8726.43*9.0490.000术后 7 d 239.7128.44*#205.9320.45#6.4690.000BUN（mmol/L）术前6.170.476.010.381.7760.079术后 1 d8.910.64*7.510.49*11.6510.000术后 7 d7.740.52*#6.690.42*#10.5380.000表 2两组患者的手术指标比较（n=45）组别手术时间（x?s，min）住院时间（x?s，d）术后不良反应（n/%）低体温心动过缓头疼恶心呕吐总发生率对照组94.379.217.532.732/4.441/2.223/6.673/6.6720.00观察组93.1810.177.192.851/2.220/0.000/0.001/2.224.44t/20.5820.5785.075P0.5620.5650.024表 1两组患者的麻醉效果比较（n=45，n/%）组别优良差对照组39/86.676/13.330/0.00观察组41/91.114/8.890/0.00Uc0.660P0.509（下转第 76 页）2.3 两组患者不同时间的炎症指标比较术后 1 d，观察组的 IL-6、IL-8、TNF-水平低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05，表 3）。2.4 两组患者不同时间的肾功能指标比较术后 1 d，观察组的 2-M、Cr、BUN 水平显著低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）；两组的手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P0.05）；观察组的术后不良反应总发生率低于对照组（P0.05）；两组患者术后 1 d 的 IL-6、IL-8、TNF-、2-M、Cr 和 BUN 水平显著升高，术后 7 d 时显著降低（P0.05）。IL-6、IL-8、TNF-是临床常见的与应激反应有一定关系的炎性因子；2-M、Cr和 BUN 则是肾功能常用评价指标。术后第 1 天各炎性因子和肾功能指标出现异常与手术创伤后的应激反应关系密切，手术应激可造成炎性因子分泌增加、血管收缩，各种活性物质释放增加引起肾内血流减少、血流重新分布，肾组织出现缺血、缺氧和损伤。术后 7 d 时各炎性因子和肾功能指标水平均有所下降，说明应激减弱，肾功能恢复。本研究中，术后 1 d，观察组的 IL-6、IL-8、TNF-、2-M、Cr、BUN水平低于对照组（P0.05），这与局麻无需插管、拔管操作，不引起患者交感神经兴奋，不影响血压和心率，对患者炎性因子水平和肾功能影响更小有关7。此外，本研究局麻药品中的利多卡因除了有良好的镇痛效果外，还可通过抑制炎性细胞释放炎性因子、抑制氧自由基释放等机制发挥抗炎效果8。姜钦亮等9研究发现，应用局麻下微通道经皮肾53-临床医学研究与实践2023 年 4 月第 8 卷第 12 期镜取石术治疗的患者无明显术后并发症，且疼痛耐受良好。刘坤等10研究表明，局麻对微通道经皮肾镜取石术治疗患者的肾功能损伤更小。本研究中两组的净石率无显著差异（P0.05），这与陈伟等11的研究结果一致。笔者认为局麻安全性较高，炎症指标及肾功能指标改善效果较好，且局麻操作较为简单，无需设备和专业人员，降低了患者住院费用。但仍然要注意局麻下进行微通道经皮肾镜取石术，肌肉松弛相对不够，而局麻有效麻醉时间短，因此对术者操作熟练程度和患者适应证有较高要求，开始采用局麻时应选择术后残留结石较小、数量较少且疼痛耐受较好的患者，预估手术应在 1 h 内完成。综上所述，局麻下微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石及输尿管上段结石患者的效果较好，有利于改善炎症指标及肾功能指标水平，且不良反应发生率低。参考文献：1 周建军,蒋宏毅.输尿管软镜手术与微通道经皮肾镜取石术治疗2.03.0 cm 上尿路结石的对比研究J.中国内镜杂志,2020,26(1):62-69.2 ARAVANTINOS E,KARATZAS A,GRAVAS S,et al.Feasibility ofpercutaneous nephrolithotomy under assisted local anaesthesia:aprospective study on selected patients with upper urinary tract obstructionJ.Eur Urol,2007,51(1):224-227,discussion 228.3 刘建和,李炯明,陈戬,等.局麻下微通道经皮肾镜取石术J.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2009,3(3):237-239.4 那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)M.北京:人民卫生出版社,2014:245-259.5 郑红丽,南新丰,路连海,等.3 种不同麻醉方式对经皮肾镜下不同分级肾结石手术的影响J.临床合理用药杂志,2014,7(28):100-101.6 张刚,李航,韩湘,等.局部麻醉与连续硬膜外麻醉在微创经皮肾镜取石术中的应用效果比较J.新乡医学院学报,2018,35(5):428-431.7 姜崇浩.局麻下微通道经皮肾镜取石术对炎症性指标及肾功能的影响D.石家庄:河北医科大学,2018.8 KALININA N,AGROTIS A,ANTROPOVA Y,et al.Increased expression of the DNA-binding cytokine HMGB1 in human atheroscleroticlesions:role of activated macrophages and cytokinesJ.ArteriosclerThromb Vasc Biol,2004,24(12):2320-2325.9 姜钦亮,张学宏,姜钦兰,等.局麻下微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石 83 例临床分析J.广州医科大学学报,2018,46(2):72-74.10 刘坤,杨鸿刚,曾彩虹.不同麻醉方法对单侧微通道经皮肾镜取石术患者术后肾功能的影响J.临床医学研究与实践,2020,5(24):8-10.11 陈伟,刘星,孙方浩,等.局麻下微通道经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石 106 例疗效分析J.国际泌尿系统杂志,2018,38(1):86-88.（上接第 53 页）癌病易毒瘀互结，故加用野菊花、丹参以活血解毒化瘀，以通肝络。纵观诸方，张老以辨证论治为基础，以“补肝体，强肝用，通肝络”为治则，整个用药过程中，均加以虫类药，如全蝎、僵蚕、水蛭、乌梢蛇等虫类药贯穿始终，以解毒散结，发挥其抗肿瘤的特性（虫类中药的初始用量均为 9 g，服药1 周后若无不良反应，后可调整药量为 12 g）。张老从该病虚、郁、湿、毒、瘀的发病特点出发，体用同治，主次分明，以扶正为主，兼顾祛邪，急则治其标，缓则治其本，经过不断治疗，患者症状基本消失，目前病情平稳。5 小结名老中医张瑞霞治疗原发性肝癌，以“补肝体，强肝用，通肝络”为法，善用全蝎、僵蚕、水蛭、乌梢蛇等虫类中药，取其攻坚破积、活血祛瘀、解毒散结，在抗癌治疗有显著的临床效果16，再结合临床辨证论治，突出中医治疗的优势，改善患者的临床症状，提高其生活质量，一定程度上延长了其生存期，为以后原发性肝癌的中医治疗提供了经验及依据。临床上张老将这一思想运用于其他癌病患者，如肺癌、胆管癌、胰腺癌等，患者的症状均取得显著改善，故其在治疗癌病方面具有一定的参考价值。参考文献:1 王姗,吴庆旺,李小科,等.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）解读J.临床肝胆病杂志,2020,36(5):996-999.2 孟唤男,赵丽,刘柳,等.中西医结合防治原发性肝癌研究进展J.中医药学报,2021,49(2):115-119.3 石兆峰.虫类中药制剂联合化疗治疗中晚期原发性肝癌的系统评价与 Meta 分析D.西安:空军军医大学,2018.4 李秀惠,袁慧鑫.从病因病机入手提高中医药治疗原发性肝癌的疗效J.临床肝胆病杂志,2021,37(9):2001-2004.5 张伟婷,王以琳,戴子晴,等.杨廉方治疗原发性肝癌经验举隅J.山西中医,2021,37(9):12-13.6 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