甲状腺癌再次手术的原因及对策_原美钰.pdf

基金项目：吉林省教育厅资助项目（）通讯作者文章编号：（）甲状腺癌再次手术的原因及对策原美钰，付庆锋，王一函，付言涛（吉林大学中日联谊医院 甲状腺外科；吉林省外科转化医学重点实验室；吉林省甲状腺疾病防治工程实验室，吉林 长春 ）甲状腺癌作为最常见的内分泌恶性肿瘤，发病率逐年攀升。甲状腺恶性肿瘤已成为我国新发病例数及发病率最多的恶性肿瘤之一。随着甲状腺癌诊断技术的不断提高和广泛应用，国内外指南及专家共识的发布，使得国内对甲状腺癌的诊治也逐渐趋于规范化。但随着时间的推移，甲状腺癌再次手术的问题也逐渐突显。发病率最高且预后较好的分化型甲状腺癌（），术后 年生存率为，复发率为 。甲状腺癌再次手术的原因主要为术前评估不精确、初次手术不彻底、治疗不规范等。本综述旨在讨论甲状腺癌再次手术的原因及对策。甲状腺癌复发的概述根据甲状腺癌复发位置的不同可将其分为：局部复发、区域复发和远处转移。其中局部复发即残余甲状腺或甲状腺床区复发，区域复发即中央组及侧颈淋巴结复发。根据临床表现不同可将其分为生化复发和结构复发。生化复发即只有血清甲状腺球蛋白（）或降钙素（）等升高，结构性复发即影像学有发现。年美国指南将手术后无临床和影像学证据证明疾病，且在无干扰性抗甲状腺球蛋白抗体（）的情况下，血清甲状腺球蛋白（）水平 未刺激和（或）刺激 低于临界值定义为无病状态。目前普遍认为 个月无病状态后发现新癌灶称为复发。再次手术原因分析随着国内外指南及共识的发布，对于甲状腺癌的诊治已逐步趋于规范化，同时再次手术的原因也不再主要是先前的术式不规范、缺乏术中快速病理的条件、术后随访不规范等。目前甲状腺癌再次手术的原因主要为术前评估不准确，癌灶切除不彻底，大部分病理科缺乏对甲状腺乳头状癌亚型的细化诊断，从而导致再次手术。首次治疗术前评估不准确，尤其是颈部淋巴结的评估甲状腺癌的再次手术与初次手术密切相关，最重要的就是首次手术的术前评估。等发现良好的手术技巧及术前评估可降低 的复发率。术前评估受多种因素的影响，如疾病的特殊性，初次手术医院的医疗水平，手术医师的技术等。术前评估导致甲状腺癌再次手术的主要原因是疾病的漏诊，尤其是甲状腺微小乳头状癌及微小转移灶的漏诊。漏诊原因主要如下：甲状腺乳头状癌具有多灶性且早期易发生淋巴结转移。目前临床最常用、最重要的检查手段为超声，但超声只能探及直径的癌灶，以及由于甲状腺癌颈部转移淋巴结较小，图像不典型，术前观察不仔细等导致较高的漏诊率。余小情等报道超声对甲状腺癌颈部转移淋巴结漏诊率为 ，其中绝大部分为中央组淋巴结。对颈部不常见转移部位淋巴结评估不准确，尤其是区，胸锁乳突肌带状肌肌间淋巴结（），咽旁淋巴结等，导致转移淋巴结的遗漏，需再次手术。文献报道区转移淋巴结术前发现率仅为。位于纤维脂肪组织丰富的肌间，位置较深，且转移淋巴结较小，术前通过触诊，超声等检查难以发现，从而导致对 的忽略。咽旁淋巴结位于颈动脉鞘内侧的咽旁后间隙，该部位淋巴结转移较少见，容易被忽视，转移率为 。对于罕见位置或隐蔽位置的淋巴结，建议应结合颈部增强 及亲肿瘤显像检查、评估。甲状腺癌的诊断技术越来越多样化，目前最常用的检查手段包括超声，颈部增强，超声引导下细针穿刺活检（），基因检测（、突变以及 、重排等），等，但是每项技术都有其局限性。要对疾病做出准确、全面的评估，需结合多种检查手段综合分析。中国实验诊断学 年月第 卷第期 手术治疗不规范 癌灶清除不彻底规范的术式可以降低甲状腺癌的再次手术率，甲状腺癌再次手术部位常为残余腺体、对侧腺体，常见原因为切除范围不够或因担心损伤喉返神经导致神经入喉处癌灶的残留或因肿物侵及气管壁或食道，为避免出现严重副损伤进行姑息切除。同时 微小癌灶或转移灶术前及术中很难发现及辨别，此类癌灶通常在显微镜下被发现，故部分患者在术后年内发现对侧微小癌灶造成再次手术。我国指南指出，行甲状腺近全全切可使局部复发风险降低 倍，减少再次手术，提高患者远期生存率。中央组清扫不规范目前普遍认为中央组淋巴结是甲状腺癌转移的第一站，的 患者在确诊时即伴淋巴结转移，所以中央组淋巴结清扫的彻底性将直接影响甲状腺癌的术后再次手术的几率。对于 期患者是否需行预防性中央组淋巴结清扫仍存在争议，但是大量研究认为行预防性中央组淋巴结清扫可明显减少术后局部复发及侧颈区淋巴转移，同时也可清除中央组淋巴结中的隐匿转移灶，有利于临床分期准确，为进一步治疗提供依据。我国指南中建议 患者在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下行病灶同侧中央组淋巴结清扫术。但不能因过于追求对喉返神经、甲状旁腺等的保护而盲目缩小手术范围导致中央组淋巴结清扫的不彻底，造成持续性疾病的存在，使患者面临再次手术的风险。由于左右两侧喉返神经走行不同，导致左右两侧中央组淋巴结的位置也不同。右侧喉返神经走行较表浅，深层为淋巴脂肪组织，使得清扫右侧喉返神经深层淋巴结（区）有较高的风险。文献报道区转移发生率为 ，对于癌灶较大，位于右侧，区或侧颈淋巴结有转移患者应注重此区的清扫。侧颈淋巴结清扫不彻底对于侧颈淋巴结无可疑转移者不推荐行预防性侧颈淋巴结清扫，但侧颈淋巴结有转移的患者应行规范性侧颈淋巴结清扫术。目前广泛采用的清扫方式是择区淋巴结清扫术，我国 年发布的专家共识 中提出侧颈淋巴结清扫范围应包括、区，颈侧区淋巴结清扫可接受的最小的范围是（）、区。而对于区是否清扫仍存在争议，有研究 认为对于侧颈有多区域淋巴结转移，或区淋巴结存在转移则应清扫区。版 指南提出侧颈淋巴结清扫应至少对、和区淋巴结进行全面清扫。因为 侧颈淋巴结转移多为、区，所以对于侧颈淋巴结有转移的患者是否需行区淋巴结的清扫仍无统一标准。有文献 报道 患者区淋巴结的转移率在 左右。一些学者认为对高危患者，如肿瘤有被膜外侵犯，侧颈多个区淋巴结转移者应行区清扫。也有学者认为 对于侧颈有至少个区域淋巴结转移时，应行区淋巴结清扫，而区可不清扫。由于位置较深，且转移淋巴结平均直径较小，在术前评估及术中容易被忽略。据文献报道 的检出率为 ，的阳性率为 。对于癌灶位于下极、淋巴结转移数较多、癌灶侵犯带状肌等 转移高危因素的患者应注重该区的评估及清扫 。另外颈部淋巴结清扫要严格按照淋巴结分区全面清扫，且应当尽量做到血管、神经的裸化，回顾我中心资料，淋巴结易复发位置多位于区静脉角深面，、区动静脉之间，区颌下腺下方动脉分叉处，以及区茎突舌骨肌的下方。有研究发现，侧颈复发中有约 位于首次手术区域内，可见规范而且全面的侧颈淋巴结清扫可以大大的降低复发率。甲状腺髓样癌（）发病率占甲状腺癌的，但其死亡率占甲状腺癌的 。目前认为手术治疗是首选且唯一可治愈 的方法。患者目前国内外指南均推荐对 患者行甲状腺全切除术加预防性双侧中央组淋巴结清扫术，但对于侧颈淋巴结的清扫仍存在争议，需结合中央组淋巴结转移情况，肿瘤负荷及术前侧颈淋巴结评估等因素综合考虑。患者常由于首次手术切除范围不足导致再次手术。甲状腺癌病理类型甲状腺癌主要包括乳头状癌、滤泡癌、细胞癌、低分化癌和未分化癌。甲状腺乳头状癌（）占甲状腺癌的 ，有多种亚型，其中弥漫硬化型、高细胞亚型与柱状细胞型、鞋钉细胞型、筛状桑葚状型、小梁状实性型等为高侵袭性 ，更易发生甲状腺包膜侵犯、外侵及淋巴结转移，也更易复发。细胞癌是一种分化良好的实 体 甲 状腺 癌，可 能 有较高的局部复发风险。高侵袭亚型及 细胞癌，术中快速病理 ，常常难以确诊，导致切除范围不足，造成再次手术。甲状腺低分化癌（）是一种罕见的疾病，发病率为，生物学行为介于 和未分化癌之间，据报道只有 的患者可以在术前得到正确诊断。患者预后较差，易出现肺、脑等远处转移。但目前对此病理类型仍缺乏全面认知，诊治尚无统一标准，需待进一步研究。在同一患者的甲状腺内除了单一的病理类型存在外，还存在多种肿瘤类型相互混合存在的情况称为混合性甲状腺癌（），发病率为 ，死亡率为 ，中老年女性是此类疾病的高风险因素。由于甲状腺癌的预后与分化程度有着密切的联系，所以对于此类患者建议以分化程度较差的病理类型来处理。目前国内外对此类患者的诊疗尚无统一标准，随着相关分子机制的研究，临床技术的发展，诊疗技术的发展，对于此类患者会有更好、更确切的诊疗标准。不规范治疗方式的选择由于技术的进步及科技的发展，甲状腺手术已由单纯的开放手术逐渐演变为包括消融治疗、腔镜手术、机器人手术等在内的多种方式供医生和患者选择的局面，满足了患者对美观、微创、保障生活质量的需求。消融手术因术后不需服药、恢复快等优点而受到患者的欢迎，但其对病灶大小、位置、是否多灶、淋巴结转移情况都有着严格的要求，同时对术者的操作也有着严格的要求。在消除病灶的同时无法评估淋巴结转移情况，也会出现病灶未完全消除的情况。腔镜手术、机器人手术也有了越来越多的入路方式，对手术的适应症也逐步放宽，在腔镜的放大作用下，手术视野更加清晰，但因其手术操作空间较小，对术者的技术水平也有很高的要求，此类手术复发的原因多是因为术前评估不够准确而没有选择合适的入路，手术医师技术水平不够，对病灶处理不够彻底，淋巴结清扫不全面，手术未遵循无瘤原则，导致病灶及转移灶的残留、腔镜手术隧道癌细胞种植。降低复发率的措施 术前评估 术前超声检查超声是目前甲状腺疾病首选的辅助检查，由于其无创、便携、直观、易重复使用等优点。超声对于甲状腺良恶性结节具有较高的检出率，特异性、灵敏度也较高。但对于转移淋巴结诊断特异性和灵敏度都较甲状腺结节低，尤其是中央组转移淋巴结。有研究 发现超声对颈侧区淋巴结转移的敏感性在 左右，而对中央区淋巴结转移的诊断敏感性仅 ，可能是由于中央组转移淋巴结直径较小，又容易受甲状腺炎、气管等因素的影响。同时超声检查也与操作者的技术水平有着直接的关系。人工智能的发展弥补了这一缺点，人工智能对于甲状腺结节良恶性，淋巴结转移的诊断有较高的准确性，但是仍具有较大的进步空间。影像学检查除超声外，临床其他常用的辅助检查有、等，这些影像学检查对于判断颈部转移淋巴结及远处转移有重要价值。由于甲状腺组织吸碘的特性，增强 可用于判断甲状腺癌灶及转移淋巴结的大小、位置及其与食管、气管、血管、神经等的关系，尤其是超声诊断困难的 区、区、区淋巴结。有文献报道增强 发现中央、颈侧区淋巴结转移敏感度、准确度分别为 、，、，高 于 超声。同时增强 对于右侧喉返神经后方转移淋巴结也具有较高的敏感度和特异度。对因造影剂过敏不能行增强 检查的患者可选择。对可疑甲状腺癌远处转移患者可行 ，明确转移情况，以便于制定适合的手术方案利于后期治疗。超声引导下细针穿刺（）细胞学检查除以上各项影像学检查外，术前评估甲状腺结节敏感度、特异度最高、被国内外多数指南推荐的方法为 。黄万泽 等通过对 例 进行分析发现其灵敏性，特异度、阳性预测值、阴 性 预 测 值、准 确 度 分 别 为 、。但由于甲状腺结节位置、大小、结节特点、超声特点等的影响，仍有 的甲状腺 结 节 难 以 确 定良恶性。近来有研究发 现 联合 基因突变检测能提高 诊断 的 特 异 性 和 灵 敏 度，因 为 目 前 认 为 基因突变与 的发生、发展有密切关系，在其他甲状腺癌及甲状腺良性肿瘤中很少见，既有助于甲状腺癌的确诊，同时也有助于排除甲状腺癌。有文献报道，联合 可诊断 的恶性结节及 的良性结节。对于术前触诊、超声、等检查为可疑淋巴结，是唯一可以确诊的方法，但受淋巴结位置，大小，穿刺技术等的影响，具有一定的假阴性率，对 有了极大的补充，将主观因素与客观数值结合在一起，大大提高了诊断的准确性。目前对于 的阈值尚无明确的定论，需综合考虑甲状腺组织残余情况，血清 值中国实验诊断学 年月第 卷第期等进行合理选择。术后治疗甲状腺癌患者术后需进行规律的复查随访，尤其是五年内，有文献报道，甲状腺癌术后年、年的复发率分别为 、。如有复发可以在规律复查时得到及时的处理，尽早手术治疗或制定其他治疗方案。同时也有利于及时调整复发危险分层，调整治疗方案。对于可以通过手术达到治愈目的的 患者，术后相关治疗如 抑制治疗、碘清甲、清灶治疗可以降低术后的复发率。大部分患者甲状腺手术后采用促甲状腺激素（）抑制治疗或甲状腺激素替代治疗。我国指南指出 抑制治疗可使复发率降幅高达，使复发和死亡风险下降。部分 患者术后需行 碘治疗，对于 碘治疗已有普遍的认知，大量研究证实术后行 碘治疗可降低术后复发率。在甲状腺癌的自然病程或治疗过程中，肿瘤细胞形态和功能发生退行性改变，浓聚碘的能力丧失，最终发展为碘难治性甲状腺癌，这一变化可能与 ，突变相关。对不摄碘灶灵敏度及特异度较高的检查方法有 ，显像等。文献报道有约 的 远处转移患者最终发展为碘难治性甲状腺癌，此类患者 年生存率不足，需进行定期临床综合评估，根 据病 情制 定 个体 化治 疗 方 案，可 以 采取 抑制下随诊监测，手术治疗，外照射，消融治疗，靶向治疗，化疗，中药治疗等 抑制疾病的发生发展，改善患者预后。对 患者术后仅行甲状腺激素替代治疗即可，不需行 抑制治疗与 碘治疗。患者的靶向治疗也取得了很大的进展，并取得了较好的疗效。除此之外肿瘤疫苗，基因治疗，抑制因子治疗，预靶向放射免疫治疗等也在研究阶段。复发患者的诊治 再次手术术前评估对于再次手术患者，由于瘢痕，解剖结构等的影响，手术难度增大，并发症增多，所以对于再次手术患者的术前评估也更为重要。对于甲状腺癌再次手术患者术前需做的检查，除超声、或 外，诊断性全身显象（），双核素显像等都有助于对患者病情的综合判断。不仅可发现远处转移灶而且对于超声检查阴性，升高患者的诊断有较高的价值，可以判断病灶的摄碘性，位置及负荷情况。但其对于分化差，摄碘 率 低 的 病 灶 灵 敏 度 较 低。与 相 反，对于分化差，摄碘率低的病灶，高的患者则有较高的灵敏度。年 指南建议将 应用于 阴性且 的高危患者。双核素显像近年来也用于甲状腺癌复发的术前评估，对于甲状腺癌残留病灶、淋巴结转移、远处转移都有着良好的诊断效能。再次手术患者的治疗对于再次手术患者，目前国内外指南均建议对可行手术切除的病灶，均应首选手术治疗。但不建议使用腔镜或机器人等手术方式。再次手术需要更加的谨慎，因为喉返神经及甲状旁腺的情况都不清楚。在术前需要通过前次手术记录，本次检验及检查结果，充分评估患者的情况，制定详细、精准的手术方案。对术前评估可疑的淋巴结，可于术中行 检查，对位置特殊的淋巴结可术前定位，既有助于手术的彻底性，也可避免加大手术范围，增加再次手术的难度。尤其要注重特殊区域转移淋巴结的评估，如位置较低的中央区、区、区、咽旁、颈丛神经根间、区、上纵隔等首次手术易遗漏部位的淋巴结。为降低手术风险及术后并发症，术中可应用神经监测仪、纳米炭等技术，保护神经，甲状旁腺，同时也有助于彻底清扫淋巴结。术后可根据术中病灶切除及术后病理情况综合评估。若体内仍有摄碘灶，则可行 碘治疗。当癌灶不可彻底切除，手术风险大，或有远处转移患者，如果 提示病灶摄碘，也可选择 碘治疗。对于局部复发但无法行手术治疗的 患者，可考虑行消融治疗，消融对于疾病的局部控制具有较好的疗效，但对于整体的控制，及远处转移患者的作用则是有限的。结语手术治疗是目前治疗甲状腺癌的主要方式，甲状腺癌首次手术的质量对患者预后及生活质量有直接的关系。全面的术前评估、合理的手术方式、恰当的手术范围有助于避免疾病的持续，减少再次手术。同时还应注重甲状腺癌的术后随访及综合疗法，以提高患者的预后及生活质量，降低复发率。对于持续复发患者应谨慎行再次手术，术前需充分评估，选择合理的治疗方式，以提高患者的生存率及生活质量。参考文献：田文，郗洪庆 分化型甲状腺癌外科诊疗进展及展望 中国 ，实用外科杂志，（）：张浩 分化型甲状腺癌术后复发的处理策略 中华普外科手术学杂志（电子版），（）：，（）：，（）：蒋薇，陈勇 超声诊断甲状腺微小癌的价值及漏诊分析世界最新医学信息文摘，（）：余小情，丛阳，唐蕾，等术前超声漏诊甲状腺癌颈部淋巴结转移的原因分析中国超声医学杂志，（）：，（）：张浩，孙威颈淋巴结清扫术易遗漏转移淋巴结部位及其对策中国实用外科杂志，（）：分化型甲状腺癌规范化诊治 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 玉溪市医学会 年玉溪市普外科年会论文汇编玉溪市医学会：玉溪市医学会，：，（），（）：张浩，孙威 颈淋巴结清扫术易遗漏转移淋巴结部位及其对策中国实用外科杂志，（）：，（），（）：徐震纲，刘绍严分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识（版）中国实用外科杂志，（）：戴信深，郭良，赵佳正，等 例甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫分析肿瘤学杂志，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（），（）：，：，（）：万政，刘梅，郗洪庆，等 混合性甲状腺癌预后因素及病理特征分析中华内分泌外科杂志，（）：万政，刘梅，郗洪庆，等混合性甲状腺癌的诊治进展中华内分泌外科杂志，（）：，：（），（）：李慧敏，李娟，王俊杰高分辨率超声联合增强 对甲状腺癌颈部淋巴 结 转 移 的 诊 断 价 值 中 国 和 杂 志，（）：黄万泽，张哲嘉，白宁，等超声引导下细针穿刺对甲状腺结节的诊断价 值 及 其 影 响 因 素 中 国 普 通 外科 杂 志，（）：，（）：，（）：章美武，张燕，范晓翔，等甲状腺细针穿刺细胞学联合 基因检测的诊断价值介入放射学杂志，（）：吕 亚 庆，张蕾，刘 承 开，等 细 针 穿 刺 活 检 联 合 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因椎体骨质破坏导致脊髓受压。是所有恶性肿瘤中骨侵犯发生率最高的疾病，伤残率高，严重影响患者生活质量，也是患者死亡的主要原因。对 继发性骨质疏松的潜在病因做出及时的诊断及治疗，可以有效的降低骨折的风险，提高患者的生存期及生活质量。多发性骨髓瘤继发性骨质疏松的发病机制生理状态下，骨重建过程主要是破骨细胞介导的骨吸收和成骨细胞介导的骨形成的一种平衡状态。骨病的发生是多细胞、多因子参与，导致骨重建发生的解偶联，即骨吸收功能增强而生成功能减退，从而导致骨质丢失和溶骨性病变 ，骨吸收增强很早就被证明是影响 患者总存活率的独立危险因素。破骨细胞的增殖与活化破骨细胞是通过 受体激活剂（）与配体（）相互作用而被招募并成熟的，而骨髓瘤 细 胞 表 达 的 的 活 性 被 骨 保 护 素 ，