利尿剂的临床应用资料.ppt

利尿剂的临床应用资料肾单位的构成肾单位的构成2021/1/122从原尿到终尿原尿 180L肾小球滤过近曲小管6565 Na Na+、K K+、ClCl-、水、水8585NaHCONaHCO3 3-全部葡萄糖、氨基酸远曲小管和集合管髓 袢等渗重吸收2525 Na Na+、K K+、ClCl-、水高渗重吸收各段对水通透性有差异9 9 Na Na+、ClCl-不同量的水H H+、NaNa-高渗重吸收分泌体液调节2021/1/123广东省人民医院肾内科 作作 用用 机机 理理直小血管逆流倍增H2O尿素再循环尿素2021/1/124利尿剂作用的本质利尿剂作用的本质利钠排水利钠排水各种利尿药均促进排钠利尿排钠才能与利尿效应一致排钠才能与作用部位有关根据作用部位、利尿才能、化学构造进展分类直接增加肾小管液浸透压的药物浸透性利尿剂。2021/1/125利尿剂的分类 碳酸酐抑制剂 袢利尿剂 噻嗪类 保钾利尿剂 醛固酮拮抗剂2021/1/126广东省人民医院肾内科 作作 用用 机机 理理H2O尿素2021/1/127常用利尿药对电解质排泄影响的比较药物药物尿电解质的排泄尿电解质的排泄滤过滤过Na+量量主要机制主要机制Na+K+Cl-HCO3-袢利尿剂袢利尿剂+023抑制抑制Na+-K+-2Cl-转运系统转运系统噻嗪类噻嗪类+8抑制抑制NaCl重吸收重吸收螺内酯螺内酯+-+02竞争竞争Ald受体受体氨苯蝶啶氨苯蝶啶+-+02阻阻Na通道通道乙酰唑胺乙酰唑胺+0+4减少胞内减少胞内H+形成形成2021/1/128利尿剂的作用机理利尿剂的作用机理2021/1/129广东省人民医院肾内科 作作 用用 机机 理理H2O尿素2021/1/1210襻利尿剂药物动力学速尿：生物利用度 50%-69%口服吸收率受进食的影响较大口服吸收率受进食的影响较大 蛋白结合率91%-99%，白蛋白为主白蛋白为主 50%以原形从肾脏排出 利尿作用与尿液中的药物浓度有关 2021/1/1211最大有效剂量超过最大有效剂量后不但不增加疗效，而且可能是有害的疗效不增加可能出现副作用2021/1/1212最大剂量的决定因素最主要的因素是疾病本身：最主要的因素是疾病本身：1.肾病综合征时反响降低肾病综合征时反响降低 2.肝硬化肝硬化 3.心衰心衰2021/1/1213襻利尿剂静脉用药的单次最大剂量(mg)肝硬化心衰40 to 801 to 210 to 20肾病综合症AFR/CRF中度AFR/CRF重度160 to 2008 to 1050 to 10080 to 1604 to 820 to 5080 to 1202 to 320 to 5040 to 801 to 210 to 20呋塞米丁尿胺托拉塞米与蛋白结合减少需要增大剂量转运单位减少需要增大剂量2021/1/1214襻利尿剂副作用过度利尿导致血容量、血压和GFR下降电解质、酸碱紊乱 低钠、低钾尤其在肝硬化腹水、低镁、代谢性碱中毒2021/1/1215襻利尿剂副作用高尿酸血症高尿酸血症 对尿酸排泄的影响与机体水钠状况密与机体水钠状况密 切相关切相关 短期应用血尿酸降低短期应用血尿酸降低因水钠重吸收减因水钠重吸收减 少，尿酸重吸收减少，故尿液排泄增加少，尿酸重吸收减少，故尿液排泄增加 长期应用血尿酸升高长期应用血尿酸升高血容量下降导致血容量下降导致 水钠重吸收增加，尿尿酸重吸收也增加，水钠重吸收增加，尿尿酸重吸收也增加，竞争性抑制肾小管分泌尿酸竞争性抑制肾小管分泌尿酸 2021/1/1216襻利尿剂副作用高脂血症：罕见高脂血症：罕见糖耐量异常：罕见糖耐量异常：罕见耳毒性，尤其见于肾衰竭大剂量应用时耳毒性，尤其见于肾衰竭大剂量应用时过敏：急性间质性肾炎过敏：急性间质性肾炎2021/1/1217单次静注20mg托拉噻米或40mg呋噻米后肾小球滤过率的变化8例安康受试者襻利尿剂对肾小球滤过率无显著影响2021/1/1218襻利尿剂对肾血流量无显著影响单次静注20mg托拉噻米或40mg呋噻米后肾血流量的变化8例安康受试者2021/1/1219利尿剂的临床应用利尿剂的临床应用:应用指证应用指证刹车现象和利尿剂抵抗情况刹车现象和利尿剂抵抗情况2021/1/1220高血压水肿性疾病 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肝硬化腹水肝硬化腹水 肾病肾病性水肿性水肿 肾衰竭 急性肾衰竭的预防和治疗？急性肾衰竭的预防和治疗？慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗其它襻利尿剂临床应用指证2021/1/1221利尿利尿“刹车现象刹车现象 1.1.在正常人或肾病患者，口服首剂呋塞米可引起在正常人或肾病患者，口服首剂呋塞米可引起6 6小时利小时利钠利尿。随后钠利尿。随后1818小时又回到服药前程度，在摄钠较多小时又回到服药前程度，在摄钠较多情况下，每次服呋塞米情况下，每次服呋塞米2424小时内即到达平衡，维持原小时内即到达平衡，维持原来体重，这称为利尿来体重，这称为利尿“刹车现象。刹车现象。2.2.引起利尿引起利尿“刹车现象的机制有：刹车现象的机制有：3.3.1 1提供到呋塞米作用部位的提供到呋塞米作用部位的NaClNaCl减少；减少；4.4.2 2呋塞米抑制亨利氏襻重吸收呋塞米抑制亨利氏襻重吸收NaClNaCl作用降低；作用降低；5.5.3 3远端肾小管重吸收远端肾小管重吸收NaClNaCl增加。增加。2021/1/1222利尿利尿“刹车处理措施刹车处理措施1.1.必必须须限限制制钠钠盐盐摄摄入入：即即使使服服用用强强效效襻襻利利尿尿剂剂，为为减减少少利利钠钠后的钠潴留及钠负荷平衡，也应严格限制钠盐；后的钠潴留及钠负荷平衡，也应严格限制钠盐；2.2.长期使用一种利尿剂，疗效下降，换用另一种可能有效；长期使用一种利尿剂，疗效下降，换用另一种可能有效；3.3.选选择择作作用用时时间间利利尿尿剂剂：屡屡次次给给药药方方法法；或或者者持持续续滴滴注注，比比一次性大量注射疗效好；一次性大量注射疗效好；2021/1/1223结合用药 作用于不同部位的药物结合应用，可加强利尿效果2021/1/1224襻利尿剂 噻嗪类远端肾小管重吸收水钠增加是襻利尿剂抵抗的重要原因注意 低钾血症、容量缺乏、低血压等2021/1/1225襻利尿剂和/或 噻嗪类保钾利尿剂2021/1/1226结合利尿：防止利尿剂抵抗的机制ProximalDistalNaNaProximalDistalNaProximalDistalNaNaNaProximalDistalNaNa短期襻利尿剂长期襻利尿剂长期襻利尿剂噻嗪类2021/1/1227持续静脉滴注的理论根据DiureticTL阈值阈值DiureticTLDiureticTL阈值阈值阈值阈值2021/1/1228持续静脉滴注的剂量与肾功能的关系(mg/hr)首次负荷剂量(mg)CrCl 75肾脏病与透析肾移植杂志，1999，1月2021/1/1229广东省人民医院肾内科 作作 用用 机机 理理2021/1/1230资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱