侵蚀性葡萄胎PPT培训课件.ppt

侵蚀性葡侵蚀性葡萄胎萄胎病例分析患者汪患者汪*，女，女，20岁，于，于06月月09日因日因“葡萄胎葡萄胎”清清宫术后后1+月，血月，血HCG升高升高1天天”入院。入院。初步初步诊断：断：妊娠滋养妊娠滋养细胞胞肿瘤（瘤（I:1）。）。1+月月前，患者因前，患者因“葡萄胎葡萄胎”于于*医院行清医院行清宫术，术后后病病检提示提示“部分水泡状胎部分水泡状胎块”，血，血HCG：12560.00mIU/ml，建，建议继续观察，未遵医嘱。察，未遵医嘱。入院查体查体：生命体征平体：生命体征平稳，心肺未，心肺未闻及明及明显异常，异常，皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结不不肿大，全腹大，全腹无无压痛、反跳痛及肌痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，脊柱及四，肝脾未及，脊柱及四肢无畸形，活肢无畸形，活动自如，双膝腱反射正常，未引出自如，双膝腱反射正常，未引出病理反射。病理反射。妇科科查体：外阴已婚已体：外阴已婚已产式，阴道通式，阴道通畅、粘膜、粘膜色色泽正常，正常，见少量暗少量暗红色血液。色血液。宫颈光滑，无糜光滑，无糜烂，无明，无明显举痛及痛及摇摆痛。子痛。子宫前位，大小前位，大小约孕孕40+40+天，活天，活动、光滑、光滑、质中、无明中、无明显压痛。双痛。双侧附附件区未件区未查及明及明显异常。异常。辅助检查2015-05-082015-05-08我院血我院血HCGHCG：352.10 mIU/ml352.10 mIU/ml；2015-06-072015-06-07我院彩超：我院彩超：宫内可内可见较多管状无回声，多管状无回声，宫内未内未见明明显孕囊，提示：孕囊，提示：1.1.子子宫肌壁肌壁较疏松，疏松，肌壁肌壁间血流血流较丰富；丰富；2.2.宫内光内光带；3.3.右附件区囊右附件区囊性占位；性占位；2015-06-082015-06-08我院血我院血HCGHCG：4107.00mIU/ml4107.00mIU/ml。2015-06-102015-06-10复复查血血HCG:4447.00 mIU/mlHCG:4447.00 mIU/ml，肝，肝肾功功（-），腹部彩超提示胆囊壁增厚，胸片未），腹部彩超提示胆囊壁增厚，胸片未见明明显异常。异常。辅助检查2015-06-112015-06-11予以予以MTX60mg qodMTX60mg qod单日肌注，日肌注，亚叶酸叶酸钙 0.1mg(kg/d)0.1mg(kg/d)计算，算，0.6mg qod0.6mg qod双日肌注。康复新、双日肌注。康复新、维生素生素B2B2口服口服预防口腔防口腔溃疡；保肝、；保肝、护心、抗炎心、抗炎对症等支持治症等支持治疗，注意，注意观察患者化察患者化疗副反副反应2015-06-172015-06-17复复查血血HCGHCG：618.67 mIU/ml618.67 mIU/ml2015-06-192015-06-19遵医嘱予出院。遵医嘱予出院。2 2周后再行化周后再行化疗。护理诊断护理诊断1.1.焦焦虑:与疾病的与疾病的预后不了解。与接受化后不了解。与接受化疗及及病情病情恶性程度高有关。性程度高有关。2.2.恐惧：与葡萄胎恐惧：与葡萄胎对健康及生育能力威健康及生育能力威胁和害和害怕化怕化疗有关有关 。3.3.营养失养失调：与低于机体需要量与病程：与低于机体需要量与病程长，化，化学学药物治物治疗毒副作用有关毒副作用有关 。4.4.自我形象紊乱：与自我形象紊乱：与较长时间住院和化学住院和化学药物物治治疗引起脱引起脱发有关。有关。护理诊断护理诊断5.5.舒适的改舒适的改变：与化：与化疗药物引起物引起恶心呕吐及反心呕吐及反复阴道流血等症状有关复阴道流血等症状有关6.有感染的危有感染的危险:与反复阴道流血。化与反复阴道流血。化疗或手或手术后白后白细胞降低胞降低导致机体抵抗力下降有关。致机体抵抗力下降有关。7.潜在并潜在并发症症:病灶病灶转移的危移的危险与相关疾病有关与相关疾病有关护理措施护理措施评估患者焦估患者焦虑恐惧的程度，用恰当的方法恐惧的程度，用恰当的方法针对性地性地进行疏行疏导。因侵因侵蚀性葡萄胎具有性葡萄胎具有恶性性肿瘤瘤的行的行为，而大部分患者，而大部分患者对生育有要求且化生育有要求且化疗毒副毒副作用大，患者心理作用大，患者心理负担重，故化担重，故化疗前的心理前的心理护理理十分重要。十分重要。安排与情安排与情绪稳定的病人同住，避免与焦定的病人同住，避免与焦虑病人病人交交谈，减少不良刺激，不要，减少不良刺激，不要谈论疾病的疾病的预后，避后，避免增加精神免增加精神负担。担。耐心耐心讲解治解治疗方法与治方法与治疗效果，列效果，列举成功的病成功的病例，帮助病人例，帮助病人树立立战胜疾病的信心。疾病的信心。向患者向患者讲解化解化疗药物的毒副作用，指物的毒副作用，指导预防措防措施。施。护理措施护理措施鼓励患者做放松鼓励患者做放松术，如看，如看书，听音，听音乐，下棋，下棋，做深呼吸等，分散注意力。做深呼吸等，分散注意力。鼓励家属鼓励家属对患者多加关心、患者多加关心、爱护。向患者向患者说明焦明焦虑对治治疗效果的影响及有碍身心效果的影响及有碍身心健健康康。对患者提出的患者提出的问题给予及予及时、有效、有效、满意的答意的答复。复。重点重点评价价 患者焦患者焦虑恐惧症状是否减恐惧症状是否减轻，对疾病疾病能否正确能否正确认识。护理措施护理措施评估患者体重的估患者体重的变化，呕吐、化，呕吐、进食的情况及食的情况及营养状况，供养状况，供给可口的可口的饭菜，保菜，保证高蛋白、高能高蛋白、高能量、高量、高维生素生素饮食。食。创造良好的造良好的进食食环境，保持室内空气新境，保持室内空气新鲜，无，无异味，及异味，及时倾倒排泄物和呕吐物，避免不良刺激。倒排泄物和呕吐物，避免不良刺激。保持口腔保持口腔卫生，生，饭后漱口，增加食欲。后漱口，增加食欲。讲解保解保证营养的养的摄入入对疾病的治病和康复的重疾病的治病和康复的重要性，克服化要性，克服化疗反反应，鼓励，鼓励进食，指食，指导家属搭配家属搭配合理的食品。合理的食品。护理措施护理措施化化疗前遵医嘱用前遵医嘱用镇静静剂、止吐、止吐药。必要。必要时请营养养师制定制定饮食食计划。划。病情病情严重不能重不能进食者，遵医嘱脉静食者，遵医嘱脉静补充充营养或养或输血治血治疗。每周每周测体重体重2 2次。次。重点重点评价价患者基本患者基本营养是否得到养是否得到满足。足。监测体重的体重的变化。化。护理措施护理措施评估患者估患者对自我形象改自我形象改变的心的心态，及，及时给予精予精神上的鼓励与支持。神上的鼓励与支持。与患者建立良好的与患者建立良好的护患关系，提供适当的患关系，提供适当的环境，境，使其放心使其放心谈论自身的感受，并表示理解与同情。自身的感受，并表示理解与同情。说明脱明脱发是由于化学是由于化学药物的副作用引起，停物的副作用引起，停药后可再生，以解除思想后可再生，以解除思想负担。担。护理措施护理措施提供假提供假发信息，建信息，建议外出或工作外出或工作时戴假戴假发或帽或帽子，子，维护自尊。自尊。提示病人注意衣着整提示病人注意衣着整齐、适当化、适当化妆、保持精神愉、保持精神愉快、可减快、可减轻憔悴。憔悴。重点重点评价价患者患者对自我形象改自我形象改变能否逐能否逐渐适适应。能否主能否主动采用一些弥采用一些弥补形象的措施。形象的措施。护理措施护理措施白白细胞数胞数较低的病人低的病人应安排安排单人房或小病房，人房或小病房，减少人减少人员流流动。保持保持环境清境清洁、空气清新，病室每天用、空气清新，病室每天用0.5%0.5%过氧乙酸氧乙酸喷雾,通通风3 3次次,每次每次3030分分钟.每天每天测体温体温3 3次次,观察体温察体温变化，及早化，及早发现感染症状：如有感染症状：如有发热，测体温每天体温每天4-64-6次。次。保持皮肤与会阴清保持皮肤与会阴清洁，每日温开水清洗，每日温开水清洗2 2次，勤次，勤换内内裤和洗澡。和洗澡。注意保暖，避免着凉，告知病人勿去人多的公注意保暖，避免着凉，告知病人勿去人多的公共共场所，以减少疾病的所，以减少疾病的传染机会；保持床染机会；保持床单位清位清洁、平整，勿、平整，勿压伤、擦、擦伤皮肤。皮肤。护理措施护理措施遵医嘱遵医嘱给予静脉予静脉补充蛋白，多次少量充蛋白，多次少量输血，血，增增强机体抵抗力。机体抵抗力。协助医助医师定期做血常定期做血常规检查，观察血象的察血象的变化。化。必要必要时遵医嘱使用升白遵医嘱使用升白细胞的胞的药物；使用抗生素，物；使用抗生素，预防感染的防感染的发生。生。重点重点评价价有否感染征象有否感染征象发生。生。观察体温、血白察体温、血白细胞胞计数的数的变化。化。护理措施护理措施密切密切观察生命体征，注意体温的察生命体征，注意体温的变化，随化，随时发现感染征象。感染征象。观察有无牙察有无牙龈出血，鼻出血，皮下出血，鼻出血，皮下淤血或阴道活淤血或阴道活动性出血性出血倾向，有无向，有无恶心，呕吐，心，呕吐，腹泻，腹痛及膀胱炎，肝腹泻，腹痛及膀胱炎，肝肾损害的症状和体征。害的症状和体征。发生异常及生异常及时与医生与医生联系，并采取相系，并采取相应的措施的措施进行行处理。理。概念概念妊娠滋养妊娠滋养细胞疾病：胞疾病：是一是一组由胎由胎盘绒毛滋养毛滋养细胞胞过度增度增生引起的疾病。生引起的疾病。正常生理过程正常生理过程滋养滋养细胞是胎儿的附属物，胞是胎儿的附属物，对母体来母体来说是一种同种异体移植物。正常妊娠是一种同种异体移植物。正常妊娠时，滋养滋养细胞可直接从母体吸收养分，供胚胞可直接从母体吸收养分，供胚胎生胎生长。这种滋养种滋养细胞有侵胞有侵蚀周周围组织、穿破血管穿破血管进入血行的能力，但它的侵入血行的能力，但它的侵蚀范范围仅限于限于蜕膜膜层内。当胎内。当胎盘形成并形成并继续发育至一定育至一定阶段，滋养段，滋养细胞逐步退化。胞逐步退化。分娩后，随胎分娩后，随胎盘的剥离和排除，滋养的剥离和排除，滋养细胞被排出母体。胞被排出母体。病理过程病理过程在某些情况下，滋养在某些情况下，滋养细胞异常增生，其侵胞异常增生，其侵蚀能力增能力增强，经血循血循环至机体的其他部位种至机体的其他部位种植形成植形成远处转移，并造成不同程度的破坏，移，并造成不同程度的破坏，形成滋养形成滋养细胞疾病。胞疾病。按滋养按滋养细胞的增生程度、有无胞的增生程度、有无绒毛、侵毛、侵蚀能力及其生物学特性可分能力及其生物学特性可分为葡萄胎、侵葡萄胎、侵蚀性性葡萄胎和葡萄胎和绒毛膜癌。毛膜癌。滋养细胞疾病滋养细胞疾病绝大部分大部分继发于妊娠。于妊娠。葡萄胎葡萄胎 是一种良性滋养是一种良性滋养细胞疾病，主要由胞疾病，主要由于于组成胎成胎盘的的绒毛滋养毛滋养细胞增生，胞增生，发生水生水肿变性，各个性，各个绒毛的乳毛的乳头变为大小不一的水泡，水泡大小不一的水泡，水泡间有有细蒂蒂相相连成串，形如葡萄而得名。成串，形如葡萄而得名。葡萄胎葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 葡萄胎葡萄胎组织侵入子侵入子宫肌肌层或或转移至移至子子宫以外称以外称为侵侵蚀性葡萄胎性葡萄胎。一般。一般认为约有有5%20%的葡萄胎病人可的葡萄胎病人可发生侵生侵蚀性葡萄胎。性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎大多数侵大多数侵蚀性葡萄胎性葡萄胎发生在葡萄胎清除生在葡萄胎清除后后6个月内。因其个月内。因其继发于葡萄胎之后，于葡萄胎之后，具有具有恶性性肿瘤行瘤行为，但，但恶性程度一般不性程度一般不高，多数高，多数仅造成局部侵犯，造成局部侵犯，预后后较好。好。病理变化病理变化大体检查可见子宫肌壁内有大体检查可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡大小不等、深浅不一的水泡状组织。显微镜下可见子宫状组织。显微镜下可见子宫肌层及转移病灶有显著增生肌层及转移病灶有显著增生的滋养细胞并呈团块状，细的滋养细胞并呈团块状，细胞大小、形态均不一致，该胞大小、形态均不一致，该滋养细胞可破坏正常组织侵滋养细胞可破坏正常组织侵入血管中。入血管中。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎临床表现临床表现（一）生理方面（一）生理方面1.症状和体征症状和体征（1）原）原发灶：葡萄胎清除后出灶：葡萄胎清除后出现持持续不不规则阴道流血，量多少不定。子阴道流血，量多少不定。子宫不能如期不能如期复原，子复原，子宫不均匀性增大。卵巢黄素化囊不均匀性增大。卵巢黄素化囊肿。如浸如浸润的滋养的滋养细胞穿破子胞穿破子宫则有腹腔内出血有腹腔内出血及腹痛。及腹痛。临床表现临床表现（2）转移灶：移灶：视转移部位而出移部位而出现相相应的症状和的症状和体征。其中体征。其中较常常见也也为较早的早的转移部位移部位为肺，其肺，其次是阴道及子次是阴道及子宫旁旁组织，脑转移移较少少见，但致死，但致死率高。肺率高。肺转移的常移的常见症状症状为咳嗽、血痰或反复咯咳嗽、血痰或反复咯血、胸痛等。血、胸痛等。发生阴道、生阴道、宫颈转移移时，局部表，局部表现紫紫蓝色色结节，其破，其破溃后可大出血。后可大出血。辅助检查辅助检查（1）血）血绒毛膜促性腺激素（毛膜促性腺激素（HCG）：此）：此类患者往往于葡萄胎排空后患者往往于葡萄胎排空后9周以上，血周以上，血HCG测定持定持续高水平或曾一度下降后又上升。高水平或曾一度下降后又上升。（2）超声）超声检查：子：子宫肌肌层内可内可见高回声高回声团块，边界清但无包膜，也可表界清但无包膜，也可表现为整个子整个子宫呈弥漫性增高回声。呈弥漫性增高回声。（3）X线胸片：肺胸片：肺转移的最初移的最初X线征象征象为肺肺纹理增粗，典型表理增粗，典型表现为棉球状或棉球状或团块状阴状阴影。影。治疗原则治疗原则 侵侵蚀性葡萄胎：性葡萄胎：化化疗为主，手主，手术和放和放疗为辅。治疗原则治疗原则化化疗：目前国内常用的一：目前国内常用的一线化化疗药物有甲氨物有甲氨蝶呤（蝶呤（MTX）、放）、放线菌素菌素D（Act-D）或国）或国产更更生霉素（生霉素（KSM）、氟尿）、氟尿嘧啶（5-FU）等。途径有）等。途径有全身用全身用药（静脉注射、肌肉注射）和局部用（静脉注射、肌肉注射）和局部用药（介入手（介入手术：子：子宫动脉栓塞脉栓塞术）。）。常用药物常用药物甲氨蝶呤甲氨蝶呤 为抗叶酸抗叶酸类抗抗肿瘤瘤药。在使用甲。在使用甲氨蝶呤后，加用甲氨蝶呤后，加用甲酰四四氢叶酸叶酸钙（亚叶酸叶酸钙CF），可避开甲氨蝶呤的抑制作用，减），可避开甲氨蝶呤的抑制作用，减轻细胞毒的毒性作用。胞毒的毒性作用。常用药物常用药物放放线菌素菌素D 能抑制能抑制RNA的合成，阻止的合成，阻止蛋白蛋白质的合成。的合成。氟尿氟尿嘧啶 为嘧啶类的氟化物，属于抗的氟化物，属于抗代代谢抗抗肿瘤瘤药。停药指征停药指征 一般一般认为化化疗应持持续到症状体征到症状体征消失，原消失，原发和和转移灶消失，移灶消失，HCG每每周周测定一次，定一次，连续3次正常，再巩次正常，再巩固固23个个疗程方可停程方可停药。化疗不良反应的观察护理化疗不良反应的观察护理1.1.胃胃肠道反道反应：食欲下降、：食欲下降、恶心、呕吐、心、呕吐、腹泻。腹泻。应选择清淡、少渣、富有清淡、少渣、富有营养、易消养、易消化食物。可化食物。可给予止吐、止泻予止吐、止泻药物，并静脉物，并静脉补液，以免引起水液，以免引起水电解解质紊乱。紊乱。对呕吐病人，呕吐病人，应鼓励吐后再食。鼓励吐后再食。2.2.口腔口腔溃疡：表：表现为口唇，牙口唇，牙龈，舌尖，舌尖不同程度不同程度溃烂，影响，影响进食。在疼痛食。在疼痛剧烈烈时可可用生理用生理盐水水+利多卡因稀利多卡因稀释液漱口，同液漱口，同时加加强口腔口腔护理，每天用生理理，每天用生理盐水清洗口腔水清洗口腔2323次。次。溃疡患患处可涂冰硼散。可涂冰硼散。给温度适宜，清温度适宜，清淡，易消化，少刺激淡，易消化，少刺激饮食。食。化疗不良反应的观察护理化疗不良反应的观察护理3.骨髓抑制：白骨髓抑制：白细胞和血小板下降。胞和血小板下降。可可导致肝致肝肾功能功能损害，血清丙氨酸基害，血清丙氨酸基转移移酶（ALT）升高，尿素（）升高，尿素（BUN）升高，出）升高，出现药物性肝物性肝炎、血尿、蛋白尿。炎、血尿、蛋白尿。4.有些患者有脱有些患者有脱发、皮炎、色素沉着。、皮炎、色素沉着。5.5.做好保做好保护性隔离。并性隔离。并严格无菌技格无菌技术操作。操作。化疗不良反应的观察护理化疗不良反应的观察护理6.6.注意注意观察病人生命体征的察病人生命体征的变化，特化，特别是体温是体温7.7.同同时观察各种副反察各种副反应的程度，并及的程度，并及时处理。理。突出特点：突出特点：甲氨蝶呤甲氨蝶呤口腔口腔溃疡；氟尿氟尿嘧啶静脉炎静脉炎。随访随访 患者治患者治疗结束后束后应严密随密随访，第一年，第一年每月随每月随访1次，次，1年后每年后每3个月个月1次直至次直至3年，以后每年年，以后每年1次共次共5年。随年。随访5年无复年无复发者称者称为治愈。治愈。随访内容随访内容 HCGHCG定量定量定量定量测测定定定定超声超声超声超声检查检查X X线线胸片胸片胸片胸片检查检查除此之外，除此之外，应注意月注意月经是否是否规则，有无异常阴，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状，并作移灶症状，并作妇科科检查。随。随访期期间必必须严格避孕一年。首格避孕一年。首选避避孕套，也可孕套，也可选择口服避孕口服避孕药，一般不，一般不选用用宫内内节育器，以免穿孔或混淆子育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。出血的原因。谢谢谢谢观赏谢谢谢谢观赏!Thank You For Your Attention!