早产儿喂养不耐受的相关因素.doc

早产儿喂养不耐受的相关因素分析与护理探讨摘 要近年来随着围产医学技术的迅速发展，早产儿存活率逐渐提高，其中喂养问题已成为人们普遍关注的重要问题之一。早产儿有着特殊的解剖、生理特点，对营养素的需求、代谢有其自身的特点。如何使早产儿胃肠功能不断成熟和完善，不出现喂养不耐受，满足他们在营养方面的特殊要求，减少并发症，促进生长发育和智力发育，仍然是目前国内外研究探索的主要问题之一。本文介绍了目前早产儿喂养不耐受的判断标准、相关因素，综述了相关护理措施，认为良好的护理质量是提高早产儿成活的关键，及早进行护理干预能诱发早产儿胃肠激素的分泌，促进消化道动力，提高早产儿喂养耐受性，促进早产儿的生长。 关键词 早产儿；喂养；不耐受；护理ABSTRACTIn recent years, with the rapid development of inland medical technology, the livability of premature infants increases gradually. Therefore, the feeding has become the important problem of the popular concern. Premature infants have special dissection, physical characteristics, nutriments demands and metabolism of their own. So how to increasingly mature and perfect their stomach and intestines function, avoid feeding intolerance, satisfy their special demands for nutriments, reduce the complications and promote the physical and mental development is still one of the major problems of research and exploration at present at home and abroad. This thesis introduces the current judgment standards and related factors of premature infants feeding intolerance and summarizes the related nursing measures: high-quality nursing is the key to increase the survival of premature infants and early nursing intervention can induce premature infants excretion of stomach and intestine hormone, increase their alimentary canal drive and feeding tolerance and promote the growth of premature infants.Key Words Premature infants；Feeding；Intolerance；Nursing 早产儿喂养不耐受的相关因素分析与护理探讨 早产儿又称未成熟儿，指胎龄37周（259d）的新生儿1。喂养不耐受是早产儿最常见的喂养问题，也称喂养困难，是一个由多种不同胃肠道症状组成的症状性诊断2。近年来, 随着医学技术的不断进步,早产儿存活率逐渐提高，早产儿的成活率、治愈率成为衡量儿科临床医疗护理的重要指标之一。为了完善人性化服务理念，使早产儿能够得到更加科学合理的喂养，促进胃肠功能成熟，减少胃肠功能紊乱的发生，最终解决早产儿喂养不耐受问题。现综述如下：1 早产儿喂养不耐受的判断标准目前学术界对早产儿喂养不耐受的诊断标准有所差异，若出现下列情况之一，可考虑喂养不耐受3,4：呕吐腹胀（24h 腹围增加1.5cm ，伴有肠型）； 胃残余超过上次喂养量的1/3或24h胃残余量超过喂养总量的1/4或持续喂养时超过 1h 的量；胃残余被胆汁污染；大便潜血阳性；大便稀薄，还原物质超过2%（乳糖吸收不良）；呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加；奶量不增或减少，体重不增。2 影响早产儿喂养不耐受相关因素2.1 内部因素（胎龄小、体重轻、胃肠功能不成熟）出生前，胎儿营养素的来源完全依赖母体输送；出生后则必须通过自己的胃肠道摄取食物中营养，但早产儿的胃肠动力与胃肠消化吸收功能的发育成熟程度可能还暂时不能适应这一转变。妊娠2530周的早产儿肠蠕动的幅度较低，无规则节律、压力杂乱；妊娠35周才会形成能推进食物的复合波群，并且这种波群是随胎龄的增加而增加的5。早产儿胃肠消化吸收功能、黏膜屏障功能和动力不成熟，其胎龄越小,吸吮和吞咽协调能力越差，食管及肠道蠕动、收缩幅度、传播速度越低，胃排空越迟6。资料显示，胎龄34周的早产儿喂养不耐受的几率是34.8%,胎龄34周的早产儿喂养不耐受的几率是13.5%；而体重1500g者喂养不耐受几率为68.51%,体重1500g者喂养不耐受几率为11.73%。说明胎龄越小,出生体重越低,胃肠功能成熟程度愈低,喂养不耐受几率越高7。2.2外部因素2.2.1 围生期因素围生期对于胎儿是最危险的时期，尤其对早产儿的影响更为明显。据相关资料，围生期发生的胎儿宫内窘迫，产时缺氧、高热、低体温等情况，可造成早产儿消化系统缺氧、代谢紊乱和肠蠕动改变。黄鹂等8通过多年的研究发现，65.2%的早产儿喂养不耐受病例发生在出生2周内，和围产期因素有着密切联系。2.2.2 喂养时间因素早产儿由于消化系统功能不成熟,胃肠动力差,胃肠激素水平低,过早喂养会使肠壁缺血缺氧，易发生坏死性小肠结肠炎9；但早期经口喂养可促进胃肠机能的启动、激素的形成、消化酶的分泌。过晚喂养不利于胃肠功能的成熟，不耐受的危险性越大。临床实践证明，肠蠕动开始和胎粪排出是开始喂养的指征10。2.2.3 喂养方式因素早产儿常因为吸吮和吞咽不协调不能经口喂养，而管饲无论患儿是否有吸吮都有奶汁流入，剥夺了早产儿的味觉和知觉，降低了吸吮、吞咽和呼吸协调发育的可能性11，也可造成喂养不耐受。过幽门喂养（经鼻十二指肠或经鼻空肠）是早产儿不经过胃的肠道喂养方式，解决了早产儿胃排空差、反流、误吸等问题12。但是McGuire等13报道，过幽门喂养可引起十二指肠穿孔或狭窄、腹泻、营养素吸收障碍等。对于肠道喂养有困难的早产儿通常采用静脉输液的方式补充营养,但国外有报道出生6d仅接受静脉输液的高危早产儿,由于肠道内缺乏营养物质的刺激,失去经胃肠道喂养的机会,其血中胃泌素（GAS）和胃动素（MOT）水平明显低下,易发生胃肠黏膜的萎缩和胃肠功能紊乱14。2.2.4 疾病与治疗的因素早产儿离开母体后环境发生突然变化，容易发生呼吸系统、消化系统、泌尿系统三大系统的感染性疾病，且感染性疾病的发病率与胎龄、体重相关。胎龄小，体重低，感染性疾病的发病率高。据刘芳报道7，感染也会引起早产儿喂养不耐受；而在医源性因素中，气管插管、留置胃管、使用激素均导致早产儿感染性疾病发生率增高15。2.2.5 窒息缺氧 窒息缺氧的早产儿喂养不耐受的几率高达35.37%,这与窒息造成肠黏膜缺血缺氧,甚至脑组织缺血缺氧损伤有关7,杨勇16等对新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)患儿胃电活动的监测后,结合临床上常见的中、重度HIE新生儿易出现腹胀、呕吐、拒乳、胃潴留等症状，提示中、重度HIE后,由于胃电节律紊乱造成新生儿胃动力下降，容易发生对喂养不耐受。2.2.6 环境及其他因素早产儿离开母体后,外部环境与母体宫腔内差异明显，外部环境（包括温度、湿度、声音、光线等）的刺激，均可能导致喂养不耐受的发生。如光线的刺激,早产儿处于强光刺激下,造成其生理和行为的改变,如心率加快、血压升高、呼吸改变、耗氧量增加、哭闹、躁动等，此时交感神经兴奋，不利于胃肠道的消化与吸收17,易出现喂养不耐受。3 早产儿喂养不耐受的护理探讨3.1 选择合适的乳类 大量研究数据表明,早产母乳中的成分与足月母乳不同,其营养价值的生物学功能更适合早产儿的需求,利于消化和加速胃排空18,19，选用对应母乳可以减轻早产儿的喂养不耐受；其次是早产儿配方奶；如果喂牛奶或奶粉则需要从稀到稠，早期喂养早产儿，可采用21或31的奶喂养，随出生的日龄增加，早产儿胃肠道适应后，再改为全奶。3.2 合理的开奶时间 早产儿由于吮吸能力差，吞咽反射弱，胃容量小，胃肠功能差，造成喂养困难，其喂养方法应视早产儿的情况而定。体重低于1500g、吮吸力差、吞咽反射弱并时有青紫者，可适当延迟喂养时间20。对一般情况好，无并发症的极低体重儿最好生后4小时开奶，低出生体重儿开奶时间根据个体情况尽早开奶，有宫内窘迫，窒息的早产儿禁食13天后开奶，禁食的早产儿生后24小时可静脉补充爱米特，72小时补充脂肪乳，以保证热卡的提供。开奶的奶液为母乳或早产儿配方奶，开奶量为23ml/次，每2小时1次。发生喂养不耐受（呕吐、腹胀、胃内咖啡色液等）立即停喂21。3.3 早期微量喂养和非营养性吸吮（NNS） 早期微量喂养指在早产儿生后24h内给予较少量的奶水喂养，奶量从0.124ml/（kg.d）开始。Terrin22等对喂养时胃残留40%的早产儿分别采用禁食和微量喂养612ml/（kg.d），发现微量喂养恢复出生体重的时间、住院时间、静脉营养时间均较禁食患儿明显缩短，认为早期微量喂养适宜在早产儿中使用。王金秀14等通过对早期微量喂养对早产儿胃肠发育相关消化道激素的影响研究也证明了早产儿早期微量喂养能促进胃肠功能成熟。早产儿不能经口喂养时，让其吸吮空的橡胶奶头称为非营养性吸吮（NNS），NNS对早产儿的胃肠道分泌有一定促进作用,有利于早产儿消化道功能的成熟。林名勤等23研究表明，在胃管分次喂养的同时给予NNS，能促进早产儿胰岛素和胃泌素的分泌，促进胃肠道的生长、发育和功能成熟，提高胃肠营养的耐受性，在不增加能量摄取的情况下，促进吸收的营养调节物质的贮存，并有助于从胃管喂养过渡到完全经口喂养。3.4 刺激排便 早产儿喂养不耐受常伴随排便不畅,排便不畅既是喂养不耐受的表现之一,又加重喂养不耐受、延长其持续时间。刺激排便能激发排便反射、促进结肠动力成熟及胃排空、畅通排泄途径。早期温盐水灌肠可促进排便、刺激胃肠迷走神经、刺激胃肠道的G细胞释放GAS。GAS能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，增加早产儿对营养物质的消化、吸收和利用。总之，刺激排便结合NNS能尽快的诱导胃肠功能成熟，明显缩短胃肠营养的时间，较单纯使用NNS疗效显著，是治疗早产儿喂养不耐受的有效措施24。3.5 加强环境管理 3.5.1 保持适宜的环境温度 早产儿容易出现低体温，体温易随环境温度变化而变化，适中的环境温度能使早产儿维持理想的体温，早产儿室的温度一般应保持在2426，相对温度在55%65%。并根据早产儿的体重、成熟度及病情给予保暖措施。暖箱是早产儿较常使用的医疗设备，体重10001500g者，箱温3234，体重1000g者，箱温343625。3.5.2 减少噪音的刺激 噪音对早产儿正在发育中的大脑有很多副作用，可引起呼吸暂停，心动过缓，心率、呼吸、血压、血氧饱和度的急剧波动。导致早产儿交感神经受影响，不利于胃肠道的消化与吸收。因此，护理人员应尽力营造一个安静的环境，如说话轻柔，走动轻柔不要用力摔碰暖箱门，避免敲击暖箱等。3.5.3 减少光线的刺激 光线对早产儿发育有很大影响，持续性照明能致早产儿生物钟节律变化和睡眠剥夺。黑暗环境使早产儿副交感神经处于优势地位，一些胃肠激素如促胃动素、胃泌素分泌增加，这些激素具有促进胃酸、胃蛋白酶分泌，促进肠胃活动和胃肠黏膜生长等作用26，有助于早产儿消化吸收，从而进奶量增加，呕吐、腹胀、胃潴留等喂养不耐受情况减少17。临床上正大力推广使用暖箱遮光罩和配戴眼罩，减少光线对早产儿的刺激。3.6 预防感染、防治并发症 早产儿室和所用器物床架等均应注意消毒清洁。医护人员必须严遵无菌制度，若发现可疑传染病患者，应及早隔离，严防交叉感染。对于有合并症的早产儿，如窒息、硬肿症、心肺疾病、使用过呼吸机，更容易出现喂养不耐受，所以对这样的早产儿进行喂养时应慎重，可以从微量喂养开始并注意观察。3.8 对产妇的指导 指导患儿母亲在给早产儿喂奶时应该密切观察有无不耐受喂养情况，早发现早处理，不仅可以防止早产儿营养缺乏症，还可以防止胃肠道的严重并发症，如坏死性小肠炎的发生。嘱母亲喂奶时使早产儿右侧卧喂，头肩部抬高30，奶后轻拍背部，有利于胃内奶汁的排空，防止胃-食管反流（GER）27。喂养不耐受是早产儿普遍的喂养问题,受多种因素的影响。临床早期发现可能导致喂养不耐受的因素, 及早采取干预措施，诱导胃肠功能成熟，加快早产儿对营养物质的消化、吸收和利用；不断提高护理质量，严格按照护理操作规范，积极处理喂养不耐受问题，使早产儿能尽早地恢复到正常的喂养状态，健康的成长。 参 考 文 献1 诸福棠.实用儿科学M.北京:人民卫生出版社,2002:419.2 仰礼萍.极低出生体重儿喂养不耐受的临床特征及护理干预J.中华现代护理学杂志,2005,2(7):619.3 蒋红霞，陈华琴，黄颖兰等.早产儿机械通气中两种鼻饲方法的对比J.护士进修杂志,2007,22(22):2103.4 黄瑛，邵肖梅，曾纪骅等.新生儿喂养困难与红霉素促胃肠动力的研究J.中华儿科杂志，2000，38（11）：696-698.5 玛莎.为什么早产儿会喂养不耐受/.6 陈雅珍，李霞. 早产儿早期微量间断喂养的护理J.中国实用护理杂志,2004,20（6）:35.7 刘芳.早产儿喂养不耐受56例临床分析J.医学理论与实践，2004,17(7):765-766.8 黄鹂,李昭娣,路中江.早产儿喂养不耐受原因探讨J.齐齐哈尔医学院学报,1998,19(2):23.9 姚玉娟.极低体重儿喂养不耐受的预防与护理现状J.中华护理杂志,2005，40（12）:937.10 李杏桃,俞义平. 早产低体重儿喂养的研究进展J.国外医学妇幼保健分册，1994，5（4）：145.11 王鉴,陈晓霞,金皎等.非营养性吸吮对早产儿发育的影响J.中国实用儿科杂志,2007,22(9):680.12 余章斌,韩树萍,郭锡熔等.早产儿营养支持的研究进展J.国际儿科学杂志,2007,34(4):25513 McGuire W,McEwam P. 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