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<p>病例报告 反复眶周肿物，颌下肿物2年余 中山大学附属第三医院风湿科 金欧1.现病史患者xxx，男，46岁“双眼眶周肿物并闭合不全、双颌下肿物2年”曾于外院反复行局部肿物切除术2.外院病理结果时间送检物诊断2010-12-04 左上眼睑新生物泪腺良性淋巴上皮病变2011-01-21 眼部包块泪腺良性淋巴上皮病变2011-06-02 左颌下腺 慢性涎腺炎，周围淋巴结4级反应性增 2011-08-15 右眼眶新生物考虑泪腺淋巴上皮病变2011-08-26 右上眼睑及眼眶慢性泪腺炎伴淋巴组织增生2012-8-31右侧颈部穿刺、脱落细胞病理学检查镜下见黏液、纤维细胞，少许慢性炎症细胞（组织细胞，余未见其它。3.4.2012-01-10颈部、眼眶CT平扫、增强1.左侧下颌下腺缺如2.右侧泪腺稍增大2012-01-11腹部CT平扫、增强1.脾脏CT增强未见明显异常2.腹膜后增多小淋巴结双侧颈部、颌下彩超1.双侧颈部多发淋巴结（右侧 21.5*4.2mm）（左侧15.7*4.7mm）2.右侧颌下多发淋巴结肿大（18.9*8.9mm）3.左侧颌下腺已切除，原颌下腺区域见淋巴结(5.3*3.1mm)外院辅助检查5.外院辅助检查2012-09-04右侧颈部、颌下腺彩超1.右侧颈部见多个淋巴结（右侧 1.6*0.4cm）2.右侧颌下区包块（2.7cm*2.4cm）性质待定，颌下腺？2012-10-29骨髓活检增生骨髓象 2011-05-31嗜酸性细胞%20（0.5-5%）2012-08-31嗜酸性细胞%11.44（0.5-5）6.体格检查2月前：右颌下包块，双眼睑肿物 口干、眼干 乏力、易倦 查体：双眼睑肿物，右测明显鼻腔肿物舌尚湿润、牙齿（-）左侧颌下：陈旧性疤痕右侧颌下：一椭圆形包块(约2.7*2.4cm），质中，界清，活动度欠佳，无压痛双侧颈部及腋下：触及多个肿大淋巴结，最大约1.3*0.8cm，质中，活动可，胸骨压痛（-）7.辅助检查WBC 2.3*10E9/L，RBC3.34*10E12/L，HGB88g/L，PLT86*10E9/L EO%:20%(1-6%)肝功：AST127U/L，ALT126U/L，白蛋白27.2g/L，GGT272U/L，ALP373U/L；黄疸指数（-），胰酶（-）体液免疫：IgG 35.08g/l，IgA1.97g/l,IgM:0.45g/l，血清免疫固定电泳（IF）C3 0.18g/L，C4 0.01g/L，总补体6.0g/l；类风湿因子42.7IU/ml；血清铁蛋白1135.700ng/ml；ANA阳性1：1000均质型，抗核小体抗体 95U/ml；ENA系列(-)抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)：P-ANCA阳性；甲功七项:(-)泪流量：左7mm,右3mm；角膜荧光素右（），泪膜破裂时间：3s唾液腺核素：左侧腮腺摄取、排泄功能降低；双颌下腺和右侧腮腺摄取功能严重降低8.辅助检查腮腺、颌下腺彩超：密度降低，颌下腺增大，腮腺内散在多发不均匀结节状低回声区伴纤维分隔现象 淋巴结彩超示：腹膜后、腹腔多发肿大淋巴结；双侧颈部、颌下、腋窝、腹股沟见多个肿大淋巴结；腹部彩超示：肝脏、脾脏、双肾增大，考虑系统性病变可能性大，左肾结石，前列腺稍大；胸部CT示：1、脾肿大；双侧腋窝、纵隔多发肿大淋巴结。骨穿结果：考虑继发性血小板减少伴粒细胞成熟障碍-BM象。骨髓活检病理：符合骨髓增生稍活跃相；颌下腺不不9.辅助检查上中腹部上中腹部MRIMRI平平扫+增增强扫描描+MRCP+MRCP 1、肝脾明显肿大、双肾受损，考虑系统性疾病所致。2、门脉周围小血管曲张、腹腔内静脉扩张，考虑肝脏肿大所致回流障碍、门脉高压可能。10.辅助检查淋巴结病理：（右侧颈部淋巴结）易见浆细胞、中心母细胞样细胞和核分裂，考虑为淋巴结慢性炎伴淋巴组织反应性增生；鼻部肿块病理：粘膜慢性炎，抗酸染色（）PET-CT示：1.双侧颈部各区、右侧颌下、双侧锁骨上、双侧腋下、纵膈多组、双肺门、心膈角区、肝门区、脾门区、胰周、腹膜后、盆腔双侧壁及双侧腹股沟区多发高代谢淋巴结，考虑淋巴结反应性增生；2双侧泪腺区小条状软组织影及双侧腮腺、右侧颌下腺、双侧舌下腺代谢弥漫增高灶；3.双肾体积增大，实质代谢弥漫增高；4.脾大，代谢稍增高；5.鼻咽部炎症；6.脂肪肝。11.诊断？进一步检查？12.辅助检查 2011-08-10 手术名称：右眼眶肿瘤切除术，术后病检回报：右眼眶泪腺淋巴上皮病变（Mikulicz病）2012-11-13 PET-CT示：1.双侧颈部各区、右侧颌下、双侧锁骨上、双侧腋下、纵膈多组、双肺门、心膈角区、肝门区、脾门区、胰周、腹膜后、盆腔双侧壁及双侧腹股沟区多发高代谢淋巴结，考虑淋巴结反应性增生；2双侧泪腺区小条状软组织影及双侧腮腺、右侧颌下腺、双侧舌下腺代谢弥漫增高灶，结合临床考虑为Mikulicz病可能；3.双肾体积增大，实质代谢弥漫增高；4.脾大，代谢稍增高；5.鼻咽部炎症；6.脂肪肝。13.米库利次病(Mikuliczs disease,MD)1888年，对称性腮腺、唾液腺、泪腺肿大MD 区别于SS 的特点：男性、女性均可 腺体肿胀显著，但口干、眼干症状较轻 较多AIP、过敏性鼻炎 抗体阳性率低（RF、ANA、SSA/SSB）血清IgG4水平显著升高 大量IgG4 阳性细胞浸润、纤维化和硬化 对糖皮质激素治疗反应敏感IgG4 相关性疾病14.鉴别结核淋巴瘤类肉瘤白血病梅毒淋巴肉瘤Sjogrens syndromeSLE15.血清IgG4 IgG：2720mg/dl（1013-1513mg/dl)IgG4：1110mg/dl（2mg/dl)IgG4/IgG:40.8%（50y50y男性男性为主（主（62-83%62-83%）多多见于有于有变态反反应性疾病者性疾病者25.病因病因1 1、基因：、基因：HLA-DRB1-0405HLA-DRB1-0405、HLA-DQB1-0401HLA-DQB1-0401（日本）（日本）HLA-DQB1-57HLA-DQB1-57（韩国）国）CTLA-4CTLA-4、TNF-TNF-、FcR-3FcR-32 2、细菌感染和分子模菌感染和分子模拟3 3、自身免疫、自身免疫26.发病机制27.发病机制28.临床表床表现器官器官肿胀、压迫症状、功能障碍迫症状、功能障碍过敏性疾病（敏性疾病（40-60%40-60%）特异性特异性变态反反应湿疹湿疹哮喘哮喘嗜酸性粒嗜酸性粒细胞增多胞增多慢性鼻慢性鼻窦炎等炎等29.临床表现谱自身免疫性胰腺炎(AIP)IgG4相关性胆管炎(IAC)米库利次病(Mikuliczs disease,MD)腹膜后纤维化（RFP）IgG4相关性垂体炎IgG4相关性间质性肺炎IgG4相关性间质性肾炎 。30.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日31.自身免疫性胰腺炎（AIP）1型，IgG4相关型老年男性慢性胰腺炎(轻微腹痛、乏力、恶心、厌食)胰腺弥漫性肿大或肿块、胰管广泛狭窄45%的患者存在胰腺外表现 肝内和肝外胆道狭窄（梗阻性黄疸）30%间质性肾病 32.自身免疫性胰腺炎（AIP）1型，IgG4相关型老年男性慢性胰腺炎(轻微腹痛、乏力、恶心、厌食)胰腺弥漫性肿大或肿块、胰管广泛狭窄超过45%的患者存在胰腺外表现 肝内和肝外胆道狭窄（梗阻性黄疸）33.自身免疫性胰腺炎（AIP）1型，IgG4相关型老年男性慢性胰腺炎(轻微腹痛、乏力、恶心、厌食)胰腺弥漫性肿大或肿块、胰管广泛狭窄超过45%的患者存在胰腺外表现 肝内和肝外胆道狭窄（梗阻性黄疸）34.IgG4相关性胆管炎(IAC)腹部不适、腹痛、黄疸（梗阻性）体重减轻、脂肪泻等多合并AIPTh2免疫反应、调节性T细胞参与PSC、PBC（Th1 免疫反应）35.IgG4相关性胆管炎(IAC)腹部不适、腹痛、黄疸（梗阻性）体重减轻、脂肪泻等多合并AIPTh2免疫反应、调节性T细胞参与PSC、PBC（Th1 免疫反应）36.腹膜后纤维化膜后纤维组织增生、硬化腹腔内空腔脏器受压发生梗阻症状 肾、输尿管（肾盂积水），腰部酸痛 病情严重时可引起急性肾功能衰竭 压迫肠管（不完全或完全肠梗阻）压迫下腔静脉（下肢水肿）37.腹膜后纤维化膜后纤维组织增生、硬化腹腔内空腔脏器受压发生梗阻症状 肾、输尿管（肾盂积水），腰部酸痛 病情严重时可引起急性肾功能衰竭 压迫肠管（不完全或完全肠梗阻）压迫下腔静脉（下肢水肿）38.IgG4相关性垂体炎临床表现无特异性倦怠无力、疲乏、食欲不振、体重下降可有尿崩症急性发作可致垂体功能衰竭垂体弥漫性肿大，垂体柄增厚变大39.实验室检查1.一球蛋白、IgG、IgE升高2.LDH正常或仅轻度升高3.可有低浓度的自身抗体（如抗核抗体、类风湿因子）4.多部位受累患者血清IgG4滴度较高（1350 mg/L）5.抗乳铁蛋白抗体和抗碳酸酐酶部分阳性6.81患者高免疫球蛋白血症，28患者嗜酸性细胞增多，部分患者补体C3C4减低。40.实验室和其它室和其它检查细胞因子胞因子IL4IL4、IL10IL10、IL5IL5、TGF-TGF-等等Treg Treg 细胞胞CTCT、MRIMRI、ERCPERCP41.病理学组织学特征：学特征：大量淋巴大量淋巴细胞浸胞浸润 弥漫而致密的弥漫而致密的纤维化化(席席纹状）状）闭塞性静脉炎塞性静脉炎其他非特异性特征：管腔非闭塞性静脉炎、轻中度嗜酸性粒细胞浸润42.43.免疫病理学免疫病理学免疫免疫组化：化：大量的大量的IgG4+IgG4+淋巴淋巴浆细胞浸胞浸润 (10-50(10-50个个/高倍高倍视野野)IgG4(+)/IgG(+)50%IgG4(+)/IgG(+)50%44.免疫免疫组化化IgG4相关泪腺炎患者泪腺的IgG及IgG4染色，可见大部分IgG阳性细胞均为IgG4阳性细胞。AIgGIgG445.22个个组织学特点学特点一个组织学特点IgG4（+）浆细胞/hpf脑脊膜10101010泪腺100100100100唾液腺100100100100淋巴结1001005050肺（手术标本）50505050肺（活检）20202020胸膜50505050胰腺（手术标本）50505050胰腺（活检）10101010胆管（手术标本）50505050胆管（活检）10101010肝脏（手术标本）50505050肝脏（活检）10101010肾脏（手术标本）30303030肾脏（活检）10101010主动脉50505050后腹膜30303030皮肤20020020020046.诊断标准47.48.若IgG4280mg/dl，诊断疾病的特异性和敏感性高。若IgG4浓度轻度升高，介于140mg/dl280mg/dl之间，诊断IgG4-RD需特别小心需参考IgG4/总IgG的比值 49.鉴别诊断断 根据受累器官不同而不同，此外，与其他根据受累器官不同而不同，此外，与其他引起引起IgG4IgG4升高的疾病升高的疾病鉴别炎症炎症淋巴瘤淋巴瘤恶性性肿瘤瘤50.治治 疗 1 1、目前无关于、目前无关于该病的随机双盲病的随机双盲临床研究床研究 2 2、激素（一、激素（一线)日本：日本：0.6mg/kg/d 2-40.6mg/kg/d 2-4周周,3-6,3-6月内减至月内减至5mg/d,5mg/d,2.5-5mg/d 2.5-5mg/d 维持持3 3年或更年或更长 其他：激素使用不超其他：激素使用不超过3 3个月个月 3 3、硫、硫唑嘌呤、霉酚酸呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、甲氨蝶呤、环磷磷酰胺胺 4 4、美、美罗华（复（复发或或难治性）治性）51.52.外科治治疗53.要点一个或多个器官或组织肿胀增大（似肿瘤性）；IgG4+淋巴细胞增生、浸润和硬化；血清IgG4水平显著增高（1350 mg/L）；组织中IgG4+细胞占淋巴细胞的50%以上；对糖皮质激素治疗反应良好54.55.现病史武汉科技大学附属天佑医院：2010-12-04：（左上眼睑）泪腺良性淋巴上皮病变；2011-01-19：（双侧泪腺）泪腺良性淋巴上皮病变；2011-08-15：（右眼眶）泪腺淋巴上皮病变；华中科技大学同济医学院附属协和医院；2011-08-26：（右眼上睑及眼眶）慢性泪腺炎伴淋巴组织增生，不排除系统性自身免疫性疾病；1年前行放疗及激素治疗。56.2012-08-31：镜下见粘液、纤维细胞、少许慢性炎症细胞。中山大学附属第三医院：颈部淋巴结：易见浆细胞、中心母细胞样细胞和核分裂，考虑为淋巴结慢性炎伴淋巴组织反应性增生。免疫组化结果：CD20（+，分布正常）,CD79（+，分布正常）,CD3（+，分布正常）,CD45RO（+，分布正常）,（散在少量+）,（散在少量+）,CD10（生发中心+）,Bcl-2（生发中心-）,CD21（生发中心+）,CD56（-）,CD30（散在+）57.58.诊断标准IgG4相关疾病诊断标准59.诊断标准IgG4相关疾病诊断标准60.诊断断标准准典型的典型的组织学改学改变：IgG4(+)IgG4(+)浆细胞浸胞浸润，IgG4(+)/IgG(+)IgG4(+)/IgG(+)比比值升高（超升高（超过50%50%）血清中血清中IgG4IgG4水平升高水平升高135mg/dl135mg/dl糖皮糖皮质激素治激素治疗效果好效果好其他其他IgG4IgG4相关疾病相关疾病组织受累受累61.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日62.</p>