鼻胆管引流术预防ercp术后胰腺炎有效性分析--毕业论文设计.doc

毕 业 论 文

题 目：鼻胆管引流术预防ERCP术后胰腺炎有效性分析

入 学 年 月
姓 名___ _____
学 号___
专 业___ _ __ ___
联 系 方 式
学 习 中 心_
指 导 教 师_____ ______

完成时间_2016_年_9_月_15_日

鼻胆管引流术预防ERCP术后胰腺炎有效性分析

摘 要
目的 探讨鼻胆管引流术预防ERCP术后胰腺炎发生的有效性。方法 采用随机抽样的方法选取我院ERCP术后患者48例，分为两组，鼻导管引流术预防组28例，药物预防组20例，比较两组患者胰腺炎和高淀粉酶血症的发生率、胰腺炎严重程度。
结果 鼻导管引流术预防组术后胰腺炎发生1例 ，低于药物预防组的3例(其中轻、中分别为2例、1例),差异有统计学意义(P<0.05)；鼻导管引流术预防组高淀粉酶血症发生1例,低于药物预防组的4例,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 内镜下鼻胆管引流术较药物对预防ERCP术后急性胰腺炎的发生有着显著的效果。
关 键 词
鼻胆管引流；ERCP术；急性胰腺炎；高淀粉酶血症

目 录

摘 要 2
关 键 词 2
1 对象与方法 4
1.1研究对象 4
1.2研究工具及资料收集方法 4
1.3 资料分析方法 5
2 结果 5
2.1一般资料 5
2.2 两组患者胰腺炎和高淀粉酶血症发生情况比较 5
2.3 两组患者腹痛情况比较 6
3 讨论 7
3.1 两种不同预防方式预防PEP原理 7
3.2 两种不同预防方式预防PEP效果 8
3.3 ENBD引流预防PEP的注意事项 8
4 结论 8
参 考 文 献 10
致 谢 11

ERCP是指内镜下逆行胰胆管造影术，是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头，由治疗管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管，同时可行十二指肠乳头切开、取石、放置引流管等治疗，有不用开刀、创伤小、住院时间短等优势，深受患者欢迎,但同时也存在诸多并发症[1]。有关研究显示，ERCP 并发症发生率在0.8% ～45%之间，其中并发胰腺炎的概率为 1% ～5%，胆管炎的发生率为 1% ～5%，腹膜后穿孔的发生率为 1% ～2%，出血的发生率为 1%，ERCP术后并发急性胰腺炎是最为常见也最为严重的的并发症之一[2]。
目前有很多探讨预防ERCP术后急性胰腺炎（PEP）的措施，大多数的预防方法是干扰胰腺炎发生机制中的某一点，大致分为药物预防和内镜技术两大方面。药物预防方面：Lee[3]等的随机对照试验认为，预防性使用生长抑素能够显著降低ERCP术后急性胰腺炎的发生率；此外，临床使用中也证明加贝酯能治疗急性胰腺炎，并对 Oddi 括约肌痉挛有抑制作用。内镜技术方面：黄永德等人发现，鼻胆管引流术（ENBD）可有效地降低ERCP术后高淀粉血症及急性胰腺炎的发生率。宋丽亚[4]，郭召军，Sato及随后更多大规模的前沿性随机对照研究也表明鼻胆管引流术可有效降低胰腺炎的发生率。
但关于药物预防和鼻导管引流术预防ERCP术后急性胰腺炎发生的有效性分析，目前还未有完善的对比研究，因此，本研究通过对相关临床病例分析，旨在探讨鼻导管引流术在预防ERCP术后急性胰腺炎发生有效性分析。
1 对象与方法
1.1研究对象
将2015年1月~2月浙江省邵逸夫医院普外科诊断适合进行ERCP术且在本院进行该手术的患者病历编号，采用简单随机抽样的方法随机抽出48份病历。收录条件为年龄均在18周岁以上，临床资料、影像学资料完善（包括B超、CT、MRI、超声内镜等），在术前自身胰腺已存在疾病患者排除在研究之外。患者中术后放置鼻胆管为28人，设为实验组；接受后期药物治疗（本研究中患者采取减少炎症反应类、降低 Oddi’s 括约肌压力类、抑制胰酶分泌类三种药物联合应用为主）为20人，设为对照组。患者均为自愿接受本次调查或愿意提供相关病例。
1.2研究工具及资料收集方法
制定统一的急性胰腺炎个案病历调查表，回顾性随机收集本科室符合标准的样本量病例，选取病例50例，其中有效病例48例，有效率96.0%，详细记录纳入研究的患者住院期间的一般资料（性别、年龄，病因等）、血液生化指标和影像学检查资料、术后预防方式及措施等。比较两组患者术后胰腺炎和高淀粉酶血症的发生率、胰腺炎严重程度，其中急性胰腺炎（AP） 的诊断标准依据中国急性胰腺炎诊治指南( 2013，上海)中AP的诊断标准[5]: 临床上符合以下 3 项特征中的 2 项，即可诊断为 AP，①与 AP 符合的腹痛( 急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射)； ②血清淀粉酶和( 或) 脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；③增强 CT/MRI或腹部超声呈 AP影像学改变，按照急性胰腺炎的诊断标准进行分析数据。
1.3 资料分析方法
利用 SPSS 17. 0 软件,所有数据输入 SPSS 系统。计量资料用均数±标准差（`x ±s）表示，组间采用t 检验；计数资料采用χ2检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1一般资料
48例ERCP术后患者中，术后放置鼻导管引流的为28例，其中男性15例，占53.6%，女性13例，占46.4%，患者年龄最大78岁，最小20岁，年龄中位数48岁；手术后药物预防的为20例，男性11例，占55%，女性9例，占45%，年龄最大75岁，最小24岁，年龄中位数45岁。两组患者在年龄、性别、既往史、适应证、等方面差异均无统计学意义(P >0.05),研究前均取得患者和科室知情同意。
2.2 两组患者胰腺炎和高淀粉酶血症发生情况比较
对比两组患者胰腺炎和高淀粉酶血症发生情况发现(表1、图1)，鼻导管引流术预防ERCP组术后胰腺炎发生1例（轻度） ,对照组发生3例(其中轻、中分别为2例、1例),差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者高淀粉酶血症发生情况比较, 鼻导管引流术组高淀粉酶血症发生1例,低于对照组的4例,差异有统计学意义(P<0.05)

表1 两组患者胰腺炎和高淀粉酶发生情况
项目
鼻导管引流术组（28人）
药物预防组（20人）
ERCP术后胰腺炎
1（3.6%）
3（15%）

轻度
1（100%）
2（66.7%）

中度
0（0）
1（33.3%）

重度
0（0）
0（0）

高淀粉酶血症
1（3.6%）
4（20%）

图1 两组患者胰腺炎和高淀粉酶血症情况比较图

2.3 两组患者腹痛情况比较
分析两组预防方式中患者腹痛情况发现，鼻胆管引流术预防ERCP术后急性胰腺炎患者28人中5人出现腹痛情况，占17.8%，其中发生剧烈急性上腹部疼痛为1人；药物预防组20人中4人出现腹痛情况，占20.0%，其中3人均出现急性上腹部剧烈疼痛（见表2）。对患者术后腹痛患者CT检查示，鼻导管引流术预防ERCP术后胰腺炎5例腹痛患者3例表现为不同程度的胰腺体积增大，其中1例为弥漫性增大样，腹痛患者表现出胰腺周围液体渗出表现；在药物预防ERCP术后急性胰腺炎组中，4例均表现为胰腺体积增大，且胰腺密度不均，2例则呈弥漫性增大和严重周围液体渗出。

表2 两组患者腹痛情况对比

鼻导管引流术预防组（28人）
药物预防组（20人）
术后腹痛人数
5（17.38%）
4（20.0%）
急性上腹部疼痛
1（20.0%）
3（75.0%）

3 讨论
3.1 两种不同预防方式预防PEP原理
内镜下鼻胆管引流术预防: ERCP 术后保持胰液引流通畅，防止胰管开口部水肿，可显著降低PEP 的发生率[6]。将鼻胰引流管留置于胰腺体尾交接处有利于充分引流，防止胰腺炎发生。鼻胆管引流术（ENBD）是一种较为简单的内镜胆道外引流方法，它采用一细长的塑管，一端插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外，建立有效的胆汁体外引流途径，使胆管减压，引流出高压胆汁，防止胆汁逆流至胰管，减轻术后胰腺炎、胆管炎的发生。黄永德[7]宋丽亚、刘秀荣、Sato等人在其研究中均发现，ENBD 能有效地降低 ERCP 术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生率，随后更多大规模的前瞻性随机对照研究也同样表明: ENBD 可有效降低 PEP 的发生率。此外，国内外内镜专家进行了大量的实验研究，力求能最大限度降低并发症的发病率。
目前，国内外有大量的临床试验研究药物对于预防 PEP 的作用，药物预防急性胰腺炎大致分为以下几类：1. 减少炎症反应的药物: 这类药物中主要包括抗氧化剂、抗生素、类固醇激素及非类固醇抗炎药( NSAIDS) ；2. 降低 Oddi’s 括约肌压力的药物: 硝酸甘油能有效地舒张平滑肌，舌下含2 min 起效，30 min 持续有效，它可以降低Oddi 括约肌基础张力，减少胆胰液流出阻力，Bang[8] 等的分析研究表明，使用硝酸甘油确实能降低 PEP 的发生，但也会增加发生高血压和头痛的风险。3. 抑制胰酶分泌的药物: 生长抑素及其衍生物奥曲肽是临床常用的胰酶抑制剂。胰酶抑制剂能够起到“让胰腺休息”的作用，从而避免胰酶的过量分泌引起的自身消化导致胰腺炎，Lee 等的随机对照试验也认为，预防性使用生长抑素能够显著降低 PEP 的发生率。国外的一项荟萃分析显示常规预防性给予 NSAIDs 能够显著降低 PEP 的发生率。另外，通过直肠给药，还可降低该类药物对胃黏膜的损伤，不失为一种经济有效、简单易行的方法。但由于药物对于 PEP 的发生受到用药方式、剂量、时间等大量外界不确定因素的影响，且大量的临床试验均不能明确其具体的疗效，对于 ERCP 术前预防用药的作用还存在很多质疑[9]。
3.2 两种不同预防方式预防PEP效果
在本实验研究中，鼻导管引流术预防PEP较药物预防PEP有着较为显著的优势。数据分析可见，入选患者中采用鼻导管引流术预防ERCP组术后胰腺炎发生1例，高淀粉酶血症发生1例 ；对照组发生3例，高淀粉酶血症发生4例。在两组预防方式中患者腹痛情况显示，鼻胆管引流术预防ERCP术后急性胰腺炎患者约占17.8%出现相关症状；药物预防组20人中20.0%出现相关症状。鼻胆管引流术在预防PEP方面较为有效，同时鼻胆管也能有效引流胆汁，减少胰管反流，，从而进一步减轻术后胰腺炎、胆管炎的发生可能。尽管本研究及资料显示，药物预防PEP也有着显著的效果，但由于药物预防ERCP术后急性胰腺炎的发生受到药物、剂量等各方面不确定影响，所以相较鼻胆管引流术有其无法避免的局限性。
3.3 ENBD引流预防PEP的注意事项
尽管ENBD对 PEP 预防效果明确，具有操作过程安全，创伤小，患者耐受较好的优势，同时，国内外专家在日本召开的共识会议上也赞同在 ERCP 术后两者可单独应用或联合应用，以预防 PEP，但ENBD在预防PEP同时也会有难以避免的不足，一方面鼻胆引流管的放置会造成患者的不适感，另一方面可能发生引流管的移位，甚至因此而被患者拔除。根据以上情况，一些内镜专家总结出 ENBD引流的注意事项: ( 1) 应将鼻胆管插至梗阻以上的胆管; ( 2) 尽可能选择增粗最显著、引流胆系最丰富的胆管进行引流; ( 3) 对于胆瘘患者，引流部位应在瘘口以上; ( 4) 操作者应与助手密切配合，及时固定鼻胆管，以免将其拉出移位，影响引流效果。由于鼻胆管引流术有着低死亡率及较短的住院天数，已被普遍应用。且有研究证明，在 PEP 的预防中，无论是 ENBD，还是内镜下胰管支架置入术都可以被应用，两者在成功率、有效率及死亡率方面均无显著差异。在日本共识大会上，有 2/3 的参加者也认为ERCP 术后应用 ENBD 或支架置入术都是可行的。ENBD 及内镜下支架置入术在内镜下胰胆管引流预防PEP 中都已得到广泛应用。
4 结论
ERCP作为一种先进的胆胰系统疾病诊治技术,在具有成功率高、创伤小、适用范围广的特点的同时, 有着许多严重的并发症，而ERCP术后急性胰腺炎的发生对患者有着严重的不良后果，关于PEP的预防, 根据目前的文献报道, 疗效确定的有置入导管引流以及预防性使用药物类预防,实验证明，鼻导管引流术预防ERCP术后急性胰腺炎的发生较药物预防有着更为显著地效果，这对预防患者术后急性胰腺炎的发生，减轻患者术后系列并发症都有着研究意义，同时也为临床治疗和护理提供了更多的临床依据，值得临床推广。

参 考 文 献
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[4] 宋丽亚，赵清喜，孔心涓等.ENBD 预防胆总管多发结石ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症65例［J］．世界华人消化杂志，2010，18( 16): 1724-1727.
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[9] 刘大晟，罗羽宏，李震东等.NSAIDs预防ERCP术后急性胰腺炎的研究进展[A]. 肝胆胰外科杂志，2014,26(5):439-441.

致 谢
这次的毕业论文设计总结是在老师亲切关怀和悉心指导下完成的。从毕业设计选题到设计完成，老师给予了我耐心指导与细心关怀，有了老师耐心指导与细心关怀我才不会在设计的过程中迷失方向，失去前进动力。老师有严肃的科学态度，严谨的治学精神和精益求精的工作作风，这些都是我所需要学习的，感谢老师给予了我这样一个学习机会，谢谢!
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