常见细菌药物敏感性试验报告标准规范中国专家共识.doc

常用细菌药物敏感性实验报告规范中华人民共和国专家共识
微生物学检查为感染性疾病诊断、治疗和控制提供了必不可少证据。因而微生物学检查报告是临床和实验室等多方共同关注焦点。国内临床微生物学检查发展较为薄弱，报告存在着种种局限性。同步，临床与实验室沟通存在一定局限性，密切协作非常必要。基于实际存在问题，为规范国内临床微生物学检查药物敏感性实验报告，加强临床与实验室合伙，发挥检查医师作用，特制定本共识，以期指引有关报告规范化，减少错误，增长专业信息，提高服务质量，为临床医学诊、治、控提供坚实科学根据。本共识限于常用细菌药物敏感性报告。
一、药物敏感性实验意义和基本原则
(一)意义
药物敏感性实验可以检测细菌对于抗细菌药物敏感性，为临床用药、新药研究、监测耐药变迁、发现耐药机制等提供客观证据[1]。对于经验治疗，根据一方面来自医生自身经验，一方面是实验室长期不断提供数据积累。临床需要考虑不同感染病原谱和常用病原对不同药物敏感性；对于靶向治疗，特定分离株详细药敏实验成果可以用于判断经验治疗选药合理性、经验治疗效果分析、调节治疗选药根据等。
(二)基本原则
1．药敏实验检测获得性耐药，不必测试天然耐药：
天然耐药是细菌菌种固有特性，耐药基因普通位于染色体，可以长期稳定遗传，体现为对某类或某种药物天然耐药[2]。天然耐药信息普通由基本医学和临床文献提供。某些天然耐药，体外实验条件下也许无法检测出来，因而导致假敏感，如果报告将成为极重要错误，严重误导临床。常用菌种对各类药物天然耐药见文献。实验室全体人员应熟知这些信息，可将其发给临床学习和参照。
2．药敏实验测试前提条件：
实验室应具备相应检测人员能力、客观条件、成果解释根据。标本解决、菌株分离鉴定、药敏实验操作等环节规范、原则、成果可信；具备对成果解释能力，可以提供临床会诊服务。临床常规工作，分离株(也许)有临床意义而非定植或污染时，才可进行药敏实验。
错误示例：来自痰标本溶血葡萄球菌，未作标本质量评估和半定量培养，进行药敏实验；来自粪便标本肠球菌属进行药敏实验等。
3．测试成果应精确：
实验室应遵循CLSI文献或有关规范建立本医院药敏实验质量管理体系。质控菌株、频率、质控范畴符合有关规定；定期参加实验室室间比对项目。建议保存菌株，以便复核。
二、详细专业规定
(一)标本类型
临床微生物学一大特点是标本种类繁多，而不同药物在这些部位分布不同。标本规范采集、质量保证、及时运送和有效保藏有赖于临床、实验室以及有关各方密切合伙。在规范临床送检前提下[6]，实验室进行药敏实验和报告药敏成果时，应一方面考虑标本特殊性。实际工作中需重点考虑标本如下。
1．脑脊髓液：
正常和疾病状态不能穿透血脑屏障药物，常规不应报告。报告审核时，对于分离自脑脊髓液菌，下列药物不能报告：仅有口服剂型抗菌药物、一、二代头孢菌素(除外静脉用头孢呋辛)、头霉素类、克林霉素、大环内酯类、四环素类和喹诺酮类。
2．尿液：
有些药物如呋喃妥因，仅限于测试和报告尿分离株，其她标本分离株，不应报告此药；尿道标本常规不应报告氯霉素。
3．呼吸道：
呼吸道标本分离株不应测试和报告达托霉素敏感性。 
(二)药敏办法选取和鉴定原则规范化
不同药物/菌种组合，应遵循CLSI规定选取恰当药敏办法和鉴定原则。药敏鉴定原则至少采用近两年折点。实验室应每年评审本室药敏检测系统折点范畴；采用新折点前，应进行临床验证，并和临床科室进行征询和沟通；因药敏板条浓度范畴受限，无法采用新折点，应补充相应耐药表型检测实验，且告知临床。
鉴定原则合用性：与菌种、药敏办法、检测条件、纸片含量、感染部位、药物(种类、剂量、频次、途径)关于。上述条件符合规范规定期，折点方合用。对于CLSI M100没有给出折点药物，建议采用国内外专家共识、权威文献等进行操作和判断，如替加环素药敏实验建议参照《替加环素体外药敏实验操作规程专家共识》进行。
(三)常规测试和报告药物选取
CLSI药敏原则等同于国内部颁原则。因而CLSI文献推荐药物是最重要选取根据。CLSI M100－S25文献列出了美国常用细菌药物测试和报告建议；M45列出某些少见细菌测试和报告药物建议。
以规范和指南为基本，结合本地病原谱特性、药物代表性、所在医疗机构临床需求和本实验室条件，满足临床治疗、流行病学监测等目，并充分听取临床科室如感染科、ICU以及临床药师和感染控制医师意见，综合拟定本室不同菌种/药物测试和报告组合。
自动化药敏板选取应综合上述原则；当药敏板无法同步满足某些重要药物时，建议采用手工法予以补充。
药物选取应有一定持续性，保证不同步期药敏可比性；同步兼顾恰当灵活性，以满足临床需求和检测规定。药物选取不应受商业因素和实验室利益因素影响。
可有选取性地报告测试药物，报告中可以标示出所测试药物分组(A/B/C/U类等)。当临床有特殊需求时，可同步报告多类敏感药物。应注意是，A类药物是常规必测必报药物，而不等同于"临床首选药物"。同理，B和C也不等同于临床代替药物。
至少必测药物/菌种组合可参照CLSI M100－S25。如金黄色葡萄球菌，必测药物应涉及：苯唑西林和头孢西丁；磺胺；利奈唑胺；1种四环素类；万古霉素；1种氟喹诺酮类；庆大霉素；尿标本还应加做呋喃妥因。当遇到特殊耐药表型，如碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌时，建议加测黏菌素、米诺环素、磷霉素、替加环素等。
 三、特殊耐药性和耐药表型审核要点
在药敏实验中，由某一药物药敏成果可以"预报"或"批示"其她药物敏感或耐药药物，该药物即预报药或批示药。
(一)预报药/批示药举例
1．苯唑西林：
预报葡萄球菌属对β内酰胺类药物(除头孢洛林外)敏感性。
2．苯唑西林(纸片法)：
预报肺炎链球菌对青霉素敏感性。
3．四环素敏感：
预测多西环素、米诺环素敏感。
4．肠球菌对青霉素敏感：
预测肠球菌属对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦等敏感；但氨苄西林敏感，不能预测青霉素为敏感。
5．头孢唑林：
其成果可以预报非复杂性泌尿系统感染大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌对口服头孢拉定、头孢地尼、头孢克罗、头孢丙烯、头孢泊肟、头孢呋辛敏感性。
6．红霉素敏感：
可以预测克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感。
7．万古霉素敏感：
预报对替考拉宁敏感。
(二)特殊耐药性或耐药表型检测
1．需要关注：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA)、红霉素诱导克林霉素耐药(erythromycin inducible clindamycin resistance，D实验)、万古霉素中介金黄色葡萄球菌(vancomycin intermediate Staphylococcus aureus，VISA)、万古霉素耐药金黄色葡萄球菌(vancomycin resistant Staphylococcus aureus，VRSA)、万古霉素耐药肠球菌(vancomycin－resistant Enterococcus，VRE)、青霉素耐药肺炎链球菌(penicillin resistant Streptococcus pneumoniae, PRSP)、高水平氨基糖苷类耐药(high level aminoglycoside resistant，HLAR)肠球菌、产超广谱β内酰胺酶菌(extended－spectrum β－lactamases，ESBL)、碳青霉烯类耐药肠杆菌科(carbapenem－resistant Enterobacteriaceae，CRE)等。
2．D实验：合用于葡萄球菌属、肺炎链球菌、β溶血链球菌。当红霉素耐药而克林霉素敏感时，需要做此实验。如"阳性"，则克林霉素修改为耐药。
3．HLAR实验：可以预测氨苄西林、青霉素或万古霉素与一种氨基糖苷类之间协同效应。合用于肠球菌属。除了高浓度庆大霉素和链霉素外，不需测试其她氨基糖苷类。
4．ESBL：多见于肠杆菌科，可以水解青霉素类、头孢菌素(涉及三代、四代)和氨曲南。
5．需要检测β内酰胺酶菌种：葡萄球菌属、流感嗜血杆菌、卡她莫拉菌、淋病奈瑟菌、厌氧菌等。β内酰胺酶阳性预测对青霉素酶不稳定青霉素类耐药。
6．当浮现罕见或不常用耐药表型时，如VRSA时，要复核鉴定和药敏，并提交上级实验室。
(三)葡萄球菌属药敏报告审核要点
1．少见耐药表型：
如浮现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素中介或耐药葡萄球菌，需要用肉汤稀释法复核。
2．办法：
万古霉素药敏不能用纸片扩散法，必要用MIC办法检测。
3．青霉素敏感：
应重点审核β内酰胺酶检测办法和成果。
4．甲氧西林耐药葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus，MRS)：
必要报告与否为MRS，头孢西丁仅为检测MRS代替用药，不能直接报告头孢西丁为R或S。
5．β内酰胺类：
当前仅报告青霉素和苯唑西林药敏成果。
6．红霉素耐药、克林霉素敏感：
报告D实验成果，如阳性，应修正克林霉素"S"(敏感)为"R"(耐药)。
7．氟喹诺酮类：
多数品种间药敏成果基本是一致。
(四)肠球菌属药敏报告审核要点
1．少见耐药表型：
如浮现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素中介或耐药肠球菌，需要用MIC法(如肉汤稀释法)复核。
2．天然耐药：
肠球菌属对氨基糖苷类(除高浓度外)、头孢菌素类、克林霉素、甲氧苄啶和复方磺胺天然耐药，虽然体外敏感，但是临床治疗无效，因而不能报告为敏感。
(五)肺炎链球菌药敏报告审核要点
1．青霉素：
无纸片扩散法折点，可用苯唑西林纸片法成果(当直径≥20 mm)预测青霉素敏感性，或直接检测青霉素MIC。不能报告苯唑西林敏感性。
2．青霉素折点：
因感染类型(脑膜炎和非脑膜炎)、剂型不同(口服、静脉)而不同。
3．头孢菌素：
当前二、三代头孢菌素无纸片扩散法折点，需要进行MIC法检测。
4．左氧氟沙星敏感：
可预报其对莫西沙星也敏感，反之不可。
5．脑脊髓液中肺炎链球菌：
应报告青霉素、头孢噻肟/头孢曲松或美罗培南MIC。
(六)草绿色链球菌群药敏报告审核要点
1．链球菌草绿色群涉及：
变异群(mutans group)、唾液群(salivarius group)、牛群(bovis group)、咽峡群(anginosus group)(此前称为"米勒链球菌"群)以及缓症群(mitis group)，共5个群，每个群有几种种类。咽峡群涉及含A、C、F和G群抗原β溶血小菌落。
2．正常无菌部位草绿色链球菌：
对于分离自正常无菌部位(如脑脊髓液、血液、骨髓)草绿色链球菌，应使用MIC法检测青霉素敏感性。
(七)β溶血链球菌药敏报告审核要点
1．大菌落化脓性β溶血菌株：
涉及携带A(化脓链球菌)、C或G群抗原和B群抗原(无乳链球菌)。
2．小菌落β溶血菌株：
携带有A、C、F或G群(咽峡炎链球菌过去称为"米勒链球菌")抗原，这些细菌作为草绿色菌群一某些，应使用草绿色菌群判读原则。
3．选取青霉素和氨苄西林用于治疗β溶血链球菌感染：
青霉素和其她β内酰胺类药物不必常规做药敏实验。由于在β溶血链球菌中，非敏感菌株(也即，青霉素MIC>0.12 mg/L及氨苄西林MIC>0.25 mg/L)极为罕见并且化脓性链球菌非敏感株未曾报道过。如果做了药敏实验并且β溶血链球菌为非敏感株，则要重新鉴定、重新药敏实验，得到确认后送往公共卫生实验室。
4．青霉素敏感则预报敏感：
对于β溶血链球菌，当如下药物要用于批准适应证时，青霉素敏感则视为对这些药物敏感，无需再做药敏实验。A、B、C、G群：氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢吡肟、头孢洛林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、亚胺培南、厄她培南和美罗培南。仅仅用于A群：头孢克罗、头孢地尼、头孢丙烯、头孢布烯、头孢呋辛、头孢泊肟和头孢匹林。
(八)肠杆菌科细菌药敏报告审核要点
1．β内酰胺类：
一方面审核头孢菌素类、碳青霉烯类使用药敏鉴定折点；当某些药物仍使用旧折点时，或出于感控、流行病学目时，仍应进行耐药表型检测，如ESBL或碳青霉烯酶确认实验，并依照表型实验，修改某些药物敏感性判断成果。
2．碳青霉烯类耐药：
仪器法或K－B法检出CRE时，应进行复核，并采用Hodge实验或Carba NP实验检测碳青霉烯酶；如碳青霉烯酶阳性，应在报告上明确标示"CRE"，并加特殊注释，涉及感染控制建议和治疗建议等。
3．少见"矛盾"耐药表型应复核：
如阿米卡星耐药而庆大霉素敏感；碳青霉烯类耐药而头孢菌素敏感；酶抑制剂类复合药耐药而头孢菌素敏感。
4．变形杆菌属、普罗威登菌和摩根摩根菌：
亚胺培南MIC高于美罗培南。
5．沙门菌属和志贺菌属：
对一代、二代头孢菌素、头霉素和氨基糖苷类体外也许敏感，但是临床无效，因而不能报告为敏感。
6．粪便中分离沙门菌和志贺菌：
常规报告氨苄西林、1种氟喹诺酮类、复方磺胺。
7．肠道外分离沙门菌：
应加做一种三代头孢菌素和氯霉素。
(九)非发酵糖革兰阴性菌药敏报告审核要点
1．天然耐药：
非发酵糖菌对各种药物天然耐药，应告知临床，但不应出当前成果栏中。
2．办法学：
除铜绿假单胞菌、不动杆菌、博克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌外，其她非发酵糖菌，当前只能用MIC办法，不能用纸片法检测。
3．碳青霉烯类耐药：
需报告与否为碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(carbapenem－resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)和碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌(carbapenem－resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA)。
4．氨基糖苷类：
当仪器法检测CRAB浮现"庆大霉素R、阿米卡星S"时，需用其她办法复核阿米卡星药敏成果。
5．"矛盾"耐药表型：
应当复核。阿米卡星耐药而庆大霉素敏感；左氧氟沙星耐药而环丙沙星敏感(鲍曼不动杆菌)；左氧氟沙星敏感而环丙沙星耐药(铜绿假单胞菌)等。
(十)流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌药敏报告审核要点
1．脑脊髓液分离出流感嗜血杆菌：
只报告氨苄西林、一种三代头孢菌素、氯霉素和美罗培南。
2．氨苄西林敏感：
可以预测阿莫西林活性。
3．罕见表型：
氨苄西林耐药而β内酰胺酶阴性(β-lactamases negative ampicillin－resistent，BLNAR)菌株，在国内罕见。BLNAR阳性，提示阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢克罗、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢她美等药物耐药。

四、报告形式
(一)普通信息
报告单应涉及：患者信息(姓名、年龄、性别、病历号等)、临床信息(如科室、临床诊断、抗菌药物使用、标本类型、医嘱码等)、实验室信息(涉及标本采集时间、送检时间、接受时间和审核报告时间、操作人和审核人双签名)等。
(二)与涂片、培养鉴定等分列显示
涂片、培养鉴定和药敏实验相应不同医嘱，报告呈现时不能彼此混淆。
建议先写涂片、培养鉴定等。按原始标本涂片、培养鉴定成果、药敏实验顺序呈现。注意涂片、培养鉴定等检查精确性和完整性。如咳痰标本质量判断成果，应体当前报告中。
(三)普通药敏实验
1．细菌和药物名称：
细菌名称应规范化。参见细菌名称原则。并尽量标注拉丁文名称。例如：大肠杆菌应写成大肠埃希菌；绿脓杆菌应为铜绿假单胞菌。
药物名称应使用规范化学通用名称，禁止使用商品名，例如舒普深、特治星等。建议同步显示药物中英文名称，且同一类药物不同品种集中排列；特殊状况，如肠球菌属对高水平庆大霉素/链霉素，不适当使用"链霉素增效"、"链霉素增效筛选实验"、"链霉素筛选实验"、"高水平庆大霉素协同"等。

2．成果呈现：
(1)建议报告单明确列出各类药物对待测菌种药敏鉴定原则(即折点)。本实验室所用原则及其版本号和出版时间。(2)如没有折点、借用其她菌种折点或采用来自权威文献折点，需备注阐明。(3)MIC法须报告MIC数值和成果解释，MIC单位为μg/ml，或mg/L；纸片扩散法须同步报告抑菌圈直径和成果解释(敏感、耐药或中介)，抑菌圈直径数值为整数，单位为mm。成果解释：依照折点判断为敏感、中介、耐药、不敏感或剂量依赖敏感等类型。(4)预报药或代替药物报告：判断金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药头孢西丁，判断肺炎链球菌对青霉素耐药性苯唑西林，不能报告敏感或耐药，可以报告阳性或阴性。
3．特殊耐药表型：
(1)范畴如前。少见和矛盾耐药表型需要进行确认。(2)建议在报告中明确标注这些特殊耐药表型，如MRSA、CRE等。(3)对特殊耐药表型进行专业解释，涉及含义、机制、用药限制和建议等。对于罕见耐药现象，需要进行复核，并标示成果状态，如复核中，已复核等。
(四)备注或注释
1．形式性注释：
用于符号、缩写等详细解释。
2．专业性注释：
涉及概念解释(如特殊菌天然耐药)、临床意义、治疗建议等，专业性注释应有科学根据。举例，当报告嗜麦芽窄食单胞菌药敏时，可增长备注"该菌对碳青霉烯类等药物天然耐药"；当发现碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(carbapenem－resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)时，可增长注释"CRKP并非普通多重耐药菌，其病死率高、治疗用药有限，普通仅对替加环素和黏菌素敏感。建议联合用药，如使用碳青霉烯类作为联合方案之一，可以增长用药剂量、延长输注时间；最重要是，加强感控办法、注意隔离、防止播散"。
3．重要性提示：
如"高致病性/高传播性"。
4．时效性提示：
如"若有疑义，请于48 h内与实验室联系"。
5．管理性提示：
如"需要上报传染病卡"。
6．免责提示：
如"该成果仅对该标本负责"，"该成果解释须结合患者临床体现与治疗反映，仅供参照"。
7．其她：
医院地址和实验室联系方式。
(五)报告发出
原则上，检查报告应尽快发出。紧急状况时，可将某些成果先行发出，如迅速药敏实验成果。无论提前还是延时，报告上应有时间显示，来阐明时限。
(六)实验室信息系统
对实验室信息系统，软件功能应当实现本共识和CLSI系列文献基本规定。否则不予准入。
信息来源：中华检查医学杂志  王辉专家