腰痹临床路径..doc

(完整版)腰痹临床路径.
腰痹（腰椎间盘突出症）中医临床路径
路径说明：本路径适用于西医诊断为腰椎间盘突出症的住院患者。
一、 腰痹（腰椎间盘突出症）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
诊断：腰椎间盘突出症(ICD-10编码：M51.202）
（二）诊断依据
1、疾病诊断
（1）中医诊断:参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001。9—94）。
（2）西医诊断：参照《临床诊疗指南—-骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
2、疾病分期
（1)急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
（2）缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转,但仍有疼痛，不耐劳.
（3)康复期：腰腿痛症状基本消失，但有腰腿乏力,不能长时站立、行走。
3、症候诊断
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行）》.
腰椎间盘突出症临床常见证型:
血瘀气滞证
寒湿痹阻证
湿热痹阻证
肝肾亏虚证
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《腰椎间盘突出症中医诊疗方案(试行)》。
1、诊断明确，第一诊断为腰椎间盘突出症。
2、患者适合并接受中医治疗.
（四）标准住院日为≤20天.
（五）进入临床路径标准
1、第一诊断必须符合腰椎间盘突出症(TCD编码：BNS050、ICD-10编码：M51.202。）
2、患者同时并发其它疾病,但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3、有以下情况者不能进入本路径:
（1） 有明确手术指征者；
（2） 合并严重发育性椎管狭窄或其它严重畸形者；
（3） 体质较弱或孕妇等;
（4） 患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病者;
（5） 体表皮肤破损、溃烂或皮肤疾患者;有出血倾向的血液病患者.
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点,注意证候动态变化。
(七）入院检查项目
1、必须的检查项目
（1） 腰椎正侧位片、腰椎间盘CT或MRI
（2） 血常规、大便常规、小便常规
（3） 肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血、血沉、抗“O"、类风湿因子、C—反应蛋白
（4） 心电图
（5） 胸片
2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肌电图、B超、骨密度等。
(八）治疗方法
1、康复治疗
(1）心理治疗
（2）牵引治疗
(3）物理因子治疗
(4）功能锻炼
（5)日常生活活动指导
2、针灸治疗
（1）针刺
(2）灸法
（3）穴位注射
(4）刺血
（5）针刀
3、推拿
4、辨证选择中药汤剂
5、辨证选择中成药
6、静脉滴注中药注射液
7、中药熏蒸
8、其它治疗
9、辨证施护
（九）出院标准
1、腰部及下肢痹痛症状和体征消失或明显好转。
2、日常生活及工作能力基本恢复。
3、没有需要住院治疗的并发症。
4、疗效指数≥30％。
（十)有无变异及原因分析
1、治疗过程中病情进一步加重，出现下肢放射痛或麻木加重，需要延长住院时间,增加住院费用。
2、合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重,需要特殊处理，导致住院时间延长,住院费用增加，退出本路径。
3、出现下肢神经损伤等并发症，需要特殊处理,退出本路径。
4、因患者及家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。

腰痹（腰椎间盘突出症）中医临床路径住院表单
适用对象:腰椎间盘突出症（ICD—10编码：M51.202)
患者姓名： 性别： 年龄: 住院号:
住院日期： 年 月 日 出院日期: 年 月 日
标准住院日：≤20天 实际住院日： 天
时间
年 月 日
（第1天)
年 月 日
（第2天)
年 月 日
（第3-9天）
主
要
诊
疗
工
作
Y询问病史、体格检查
Y下医嘱开出各项检查单
Y完成入院记录初步诊疗
Y初步拟定诊疗方案
Y密切观察基础疾病，必要时请专科会诊
Y实施各项实验室检查和影像学检查
Y完成上级医师查房,进一步明确诊断,指导治疗
Y向家属交代病情和治疗注意事项
Y上级医师查房明确诊断及诊疗评估。
Y根据患者病情变化及时调整治疗方案
重
点
医
嘱
长期医嘱
Y专科护理常规
Y饮食调养
Y心理治疗
Y卧床休息
Y疾病分期
Y辨证分型
Y腰椎牵引疗法
Y物理疗法
Y其它治疗方法
临时医嘱
Y血、尿、便常规、生化
Y腰椎间盘CT或MRI
Y对症治疗
长期医嘱
Y专科护理常规
Y分级护理
Y饮食调摄
Y心理治疗
Y卧床休息
Y疾病分期
Y辨证分型
Y中药汤剂辨证口服
Y中成药辨证口服
Y中药辨证外治
Y腰椎牵引疗法
Y物理疗法
Y针刺
Y灸法
Y推拿
Y其它治疗方法
临时医嘱
Y必要时相关科室会诊
Y对症治疗
长期医嘱
Y专科护理常规
Y分级护理
Y饮食调摄
Y心理治疗
Y卧床休息
Y辨证分型
Y中药汤剂辨证口服
Y中成药辨证口服
Y中药辨证外治
Y腰椎牵引疗法
Y物理疗法
Y针刺
Y灸法
Y推拿
Y其它治疗方法
临时医嘱
Y必要时复查异常项目
Y必要时相关科室会诊
Y对症治疗
护理工作
Y入院介绍
Y入院健康教育、饮食指导
Y介绍检查前注意事项
Y执行诊疗护理措施
Y按医嘱完成护理操作、日常治疗
Y完成常规生命体征监测
Y功能指导训练
YADL指导训练
Y按医嘱执行护理措施
Y饮食指导
Y安抚疏导、健康教育
Y功能指导训练
YADL指导训练
病情
变异
记录
Y无 Y有，原因:
1、
2、
Y无 Y有,原因
1、
2、
Y无 Y有，原因
1、
2、
责任护士签名

医师签名

时间
年 月 日
（第10天）
年 月 日
(第11-19天）
年 月 日
（第 天)
主
要
诊
疗
工
作
Y分析、总结临床治疗效果
Y根据病情变化及时调整治疗方案
Y上级医师查房作出进一步诊疗评估

Y根据病情变化及时调整治疗方案
Y上级医师查房作出进一步诊疗评估
Y强调运动疗法及康复疗法的应用
Y交待出院注意事项、复查日期
Y完成出院记录
Y通知出院
Y制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼
Y开具出院诊断书
重
点
医
嘱
长期医嘱
Y专科护理常规
Y分级护理
Y饮食调摄
Y心理治疗
Y卧床休息
Y辨证分型
Y中药汤剂辨证口服
Y中成药辨证口服
Y中药辨证外治
Y腰椎牵引疗法
Y物理疗法
Y针刺
Y灸法
Y推拿
Y其它治疗方法
临时医嘱
Y必要时相关科室会诊
Y对症治疗
长期医嘱
Y专科护理常规
Y分级护理
Y饮食调摄
Y心理治疗
Y卧床休息
Y辨证分型
Y中药汤剂辨证口服
Y中成药辨证口服
Y中药辨证外治
Y腰椎牵引疗法
Y物理疗法
Y针刺
Y灸法
Y推拿
Y其它治疗方法
临时医嘱
Y必要时相关科室会诊
Y对症治疗
长期医嘱
Y停止所有长期医嘱
临时医嘱
Y开据出院医嘱
Y出院带药

护理工作
Y按医嘱执行护理措施
Y饮食指导
Y安抚疏导、健康教育
Y功能指导训练
YADL指导训练
Y按医嘱执行护理措施
Y饮食指导
Y安抚疏导、健康教育
Y功能指导训练
YADL指导训练
Y协助办理出院手续
Y送病人出院
Y交待出院后注意事项
Y功能指导训练
YADL指导训练
病情
变异
记录
Y无 Y有，原因：
1、
2、
Y无 Y有，原因
1、
2、
Y无 Y有，原因
1、
2、
责任护士签名

医师签名

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