2014年度患者病情评估总结与持续改进.doc

2014年患者病情评估督导检查总结分析
一、 为加强住院患者管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，切实保护患者合法权益，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，减少医疗纠纷的发生，医务科于2014年12月20-28日通过查看归档病历对患者病情评估及诊疗方案进行专项检查，以了解现状并逐步整改。
1. 随机检查2014年120份归档病例，其中神经内科：13份；儿科：7份；重症医学科：5份；眼科：6份；心内科：10份；内分泌科：9份；骨科：11份；中医科：10份；耳鼻喉科：6份；普通外科：4份；老年病科：5份；妇科：4份；放疗科：4份；泌尿外科：2份；脑外科：4份；呼吸内科：7份；化疗科：6份；消化内科：2份；急诊科：1份；心胸外科：1份；肿瘤外科：2份；口腔科：1份。
2. 突出问题是科内对病情评估制度未进行系统培训，这些科室是：儿科、眼科、心血管内科、骨科
3. 具体存在问题：
存在问题
例数
一般资料填写不全
19例
基本病情状况填写不全
56例
风险因素评估不足
46例
评估不能体现对诊疗方案支持
16例
评估缺少上级医师签名
6例
(1) 一般资料填写不全的有：神经内科2份；心血管内科6份；普通外科2份；妇产科1份；放疗科2份；脑外科3份；呼吸内科1份；中医科2份。
(2) 基本病情状况填写不全的有：消化内科：1份；儿科：5份；耳鼻喉科：2份；重症医学科：4份；神经内科：3份；心血管内科：7份；普通外科：2份；内分泌科：2份；妇产科：2份；泌尿外科：2份；放疗科：1份；老年病科：2份；眼科：6份；脑外科：2份；呼吸科：2份；中医科：4份；骨科：4份；肿瘤外科：1份；口腔科：1份；急诊科：1份；
(3) 风险因素评估不足的有：儿科：2份；耳鼻喉科：5份；神经内科：1份；心血管内科：6份；普通外科：3份；内分泌科:1份；妇产科：4份；泌尿外科：1份；眼科：2份；放疗科：3份；脑外科：2份；骨科：10份；肿瘤外科：1份；口腔科：1份；化疗科：4份；
(4) 评估不能体现对诊疗方案支持：耳鼻喉科：2份；泌尿外科：2份；神经内科：2份；心血管内科：5份；放疗科：1份；肿瘤外科：1份；口腔科：1份；普通外科：2份
(5) 评估缺少上级医师签名:内分泌科：2份；普通外科：1份；心血管内科：1份；急诊科：1份；耳鼻喉科：1份；
二、 检查结果分析如下：
各类问题病例占所有出现问题病例的比例
三、 根据抽查结果显示基本病情状况填写不全，占39%；其次风险因素评估不足占第二位，占32%；再次为一般资料填写不全占14%；评估不能体现对诊疗方案支持，占11%；偶有评估表缺乏上级医师签字，占4%;患者病情评估与诊疗方案落实较好的科室有：儿科、内分泌科、脑外科、神经内科、放疗科、心内科、耳鼻喉科、骨科、心胸外科、呼吸内科
四、 原因分析如下：
1. 科主任未对病情评估制度安排系统培训，未引起科室重视，虽有医院集体培训，执行力差。
2. 科室医务人员对患者入院评估、再评估及出院评估内容要求模糊，特别是年轻医务人员对评估内容填写不认真。
3.病情评估是医生对患者病情的评估，当患者病情变化时及时调整诊疗方案，多科室对发生病情变化未及时做好评估。
四、 整改措施：
1. 院周会中强调各科室限期进行相关培训，学习相关规章制度，对制度及规定做到人人知晓，重点是科室年轻医务人员，在规定的时限内做好患者入院病情评估，并详细填写各项目，患者病情危重，病情变化时随时评估，记入病程记录中。
2. 医患沟通中医生跟病人沟通尽量少用医学专业术语，让病人充分理解，减少医患冲突的发生，构建和谐医患关系。
3. 督导科室在递交出院病例前注意自身审核，防止医疗文件中遗漏医师签字的发生。
医务科
2014年12月30日其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落

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