基于DRGs的北京市属医院...儿肺炎住院费用影响因素分析_崔媛媛.pdf

卫生管理 d o i:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-8 3 4 8.2 0 2 3.0 8.0 2 7网络首发 h t t p s:/k n s.c n k i.n e t/k c m s/d e t a i l/5 0.1 0 9 7.R.2 0 2 3 0 2 0 8.1 7 5 5.0 1 6.h t m l(2 0 2 3-0 2-0 9)基于D R G s的北京市属医院小儿肺炎住院费用影响因素分析*崔媛媛1,陈 晖1,曾跃萍2,宋 菲2(国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院:1.医务处;2.病案管理科,北京1 0 0 0 4 5)摘要 目的 基于疾病诊断相关分组(D R G s)分析北京市属医院小儿肺炎住院费用影响因素。方法 以小儿肺炎D R G同组病例为研究对象,采用分位数回归模型筛选住院费用影响因素,采用CHA I D决策树模型建立住院费用分组模型。结果 有无使用纤支镜技术对住院费用影响较小,住院费用随着住院时间的增加而增加,伴严重合并症/并发症的患者住院费用高于不伴或伴一般合并症/并发症的患者,学龄前(3岁)患者住院费用高于其他年龄段儿童。结论 小儿肺炎住院费用影响因素明显性由强到弱依次为:住院时间、合并症/并发症和年龄。关键词 小儿肺炎;住院费用;住院时间;合并症;并发症;年龄;纤支镜技术;D R G s 中图法分类号 R 1 9 5.4 文献标识码 B 文章编号 1 6 7 1-8 3 4 8(2 0 2 3)0 8-1 2 5 7-0 4 影响住院费用的因素错综复杂,可能源自直接的医疗服务价格改革和技术进步等宏观因素,也可能源自患者年龄和病情复杂程度等主观条件以及医患“共谋”1。疾病诊断相关分组(d i a g n o s i s r e l a t e d g r o u p s,D R G s)是用于衡量医疗服务质量效率的一个重要工具,D R G同组病例表示患者疾病诊断、治疗方式临床过程相似、资源消耗相近。本研究以北京市属医院小儿肺炎D R G同组病例为例,对其住院费用进行影响因素分析,以期为各医院小儿肺炎诊治重点和方向提供参考,为合理控制医疗费用提出建议。1 资料与方法1.1 一般资料 研究数据来源北京市卫生健康委员会信息中心,选取了北京市2 2家市属医院2 0 1 7-2 0 1 9年住院年龄1 7岁的患者病案首页数据,建立数据库。医院包括2家儿科专科医院(简称A和B),1 4家综合医院(简称C、D、E、F、G、H、I、J、K、L、M、N、O、P)和6家其他专科医院(简称Q、R、S、T、U、V)。采用2 0 1 7版C N-D R G分组器对住院病案首页数据进行分组,筛选保留D R G分组为“呼吸系统感染/炎症,年龄0表示住院费用随变量的增大而增大,反之则减少,且回归系数越大变量对住院费用的影响越明显,以P0.0 5为差异有统计学意义。将分位数回归分析结果中有影响的变量纳入CHA I D决策树模型,筛选组合分类节点,对数据进行最优分组4。参数设置为:父节点1 0 0 0,子节点5 0 0,最大树深4。2 结 果2.1 基本情况 2 0 1 7-2 0 1 9年,小儿肺炎患者数逐年递增,年均增长率为8.7%。2家儿科专科医院A和B病例数占总 病 例 数 的6 6.6 9%;综 合 医 院 中,医 院C占2 3.4 0%。患儿平均年龄(4.5 13.7 3)岁,平均住院次数(1.9 12 1.6 2)次,平均住院时间(6.5 33.7 1)d。见表1。2.2 分位数回归结果 根据临床经验和相关文献确定住院费用的可能影响因素包括:就诊年份、性别、年龄、住院次数、住院7521重庆医学2 0 2 3年4月第5 2卷第8期*基金项目:北京市医院管理中心儿科学科协同发展中心专项经费资助项目(X T C X 2 0 1 8 0 1)。作者简介:崔媛媛(1 9 9 1-),助理研究员,硕士,主要从事医疗质量管理研究。通信作者,E-m a i l:i c u c h e n h u i 1 6 3.c o m。时间、合并症/并发症,赋值见表2。将上述7个变量纳入分位数回归模型,结果见表3。患者年龄、住院时间、合并症/并发症和使用纤支镜技术在9个分位数点(Q 1 0Q 9 0)上均产生了明显影响。住院费用随着患者年龄的增加而降低,且在1 0%分位点时影响最明显。住院费用随着住院时间的增加而增加,且住院时间越长对住院费用的影响越明显。伴严重合并症/并发症的患者住院费用高于不伴合并症/并发症患者,且在Q 9 0分位点时影响最明显。使用纤支镜技术的患者在Q 1 0Q 3 0分位点时住院费用低于未使用的患者,在其他分位点时高于未使用的患者,且在Q 5 0分位点时影响最明显。2.3 决策树模型结果 将分位数回归分析中有明显影响的变量:年龄、住院时间、合并症/并发症和纤支镜检查作为节点带入决策树模型,强制使用纤支镜技术为第1个自变量。结果显示,住院时间7 d时,有使用纤支镜技术的患者住院费用均低于未使用纤支镜技术的患者住院费用。住院时间作为子节点对住院费用的影响最为明显,住院时间7 d的患者住院费用高于住院时间7 d的患者;其次是合并症/并发症,住院时间相同时,伴严重合并症/并发症的患者住院费用高于不伴合并症/并发症患者;最后是年龄,住院时间和合并症/并发症均相同时,年龄12岁4 1 9 32 3.2 5 2 0 1 96 4 0 43 5.5 1 26岁6 4 3 43 5.6 7医院 61 3岁4 6 6 52 5.8 6 A7 8 1 24 3.3 1 1 31 7岁3 9 6 2.2 C4 2 2 12 3.4 0住院次数 B4 2 1 72 3.3 8 1次1 4 9 1 38 2.6 8 D6 5 9 3.6 5 1次3 1 2 31 7.3 2 E2 7 4 1.5 2住院时间 F1 7 3 0.9 6 7 d1 0 1 3 25 6.1 8 H1 7 3 0.9 6 71 4 d7 1 9 73 9.9 I1 6 9 0.9 4 1 4 d7 0 7 3.9 2 G1 3 6 0.7 5合并症/并发症 K8 6 0.4 8 严重2 4 4 41 3.5 5 L5 6 0.3 1 一般6 0 2 73 3.4 2 J4 4 0.2 4 无9 5 6 55 3.0 3 M1 6 0.0 9使用纤支镜技术性别 有3 4 8 91 9.3 4 男9 9 6 75 5.2 6 无1 4 5 4 78 0.6 6 女8 0 6 94 4.7 4表2 住院费用影响因素变量赋值变量名称变量类型赋值就诊年份无序变量2 0 1 7年=1,2 0 1 8年=2,2 0 1 9年=3性别无序变量男=0,女=1年龄有序变量1岁=1,12岁=2,26岁=3,61 3岁=4,1 31 7岁=5住院次数有序变量1=0,1=1住院时间有序变量7=1,71 4=2,1 4=3合并症/并发症无序变量严重=1,一般=2,无=3使用纤支镜技术无序变量有=0,无=1表3 住院费用影响因素分位数回归模型结果变量Q 1 0Q 2 0Q 3 0Q 4 0Q 5 0Q 6 0Q 7 0Q 8 0Q 9 0年龄-2 1 2.4 4b-4 0 4.5 5b-4 5 7.9 5b-4 0 7.6 8b-4 2 0.4 9b-4 2 3.4 7b-3 6 4.8 4b-3 0 9.8 7b-2 5 4.5 4b住院次数-5 6 9.0 0b-6 1 4.7 7b-9 4 4.3 6b-8 8 8.9 3b-8 1 1.0 2b-6 1 8.3 6b-3 6 6.0 6b-8 3.9 64 1 8.6 2a住院时间3 0 6 5.3 8b3 9 4 6.7 6b4 9 9 8.7 0b5 3 9 9.6 5b5 6 3 9.3 7b6 0 2 6.9 9b6 5 0 1.2 4b7 2 4 7.9 7b9 3 3 1.6 4b性别(对照:女)男5 4.9 31 7 3.5 7b1 8 7.5 8b1 8 5.4 8b1 7 0.4 8a2 4 1.9 5b2 6 3.5 6b2 4 4.0 1b2 1 2.9 7年份(对照:2 0 1 9年)2 0 1 7年-2 7 0.6 7b-1 9 1.9 0b5 7.3 93 1 6.8 4b5 5 8.4 3b8 7 7.9 4b1 1 6 2.3 4b1 3 8 0.0 9b1 5 6 1.6 2b 2 0 1 8年-8 0.3 92 9.6 82 8 1.4 4b5 1 0.7 9b8 1 2.4 8b1 2 1 6.0 8b1 5 0 7.9 3b1 5 3 4.4 3b1 6 2 4.7 5b8521重庆医学2 0 2 3年4月第5 2卷第8期续表3 住院费用影响因素分位数回归模型结果变量Q 1 0Q 2 0Q 3 0Q 4 0Q 5 0Q 6 0Q 7 0Q 8 0Q 9 0合并症/并发症(对照:无)严重1 0 1 7.3 9b1 2 7 1.8 5b1 3 8 1.9 6b1 5 9 9.5 9b1 8 7 8.8 5b2 1 3 0.3 3b2 3 2 9.9 2b2 6 7 7.0 1b3 4 0 8.7 4b 一般1 0 8.0 0a-2 1 8.3 1b-4 3 0.2 4b-5 1 8.1 9b-6 5 4.0 9b-6 2 5.8 0b-2 7 8.4 4b4 2 4.7 8b9 3 5.2 6b使用纤支镜技术(对照:无)有-1 0 7 9.6 0b-1 1 6 9.6 7b-3 2 4.5 1b9 0 3.1 3b1 4 4 1.3 8b1 6 0 9.5 4b1 5 0 6.9 1b1 3 4 1.0 2b1 0 8 0.7 8b a:P0.0 5,b:P0.0 1。表4 住院费用决策树模型分组结果(n=1 8 0 3 6)序号分组例数(n)占比(%)例均住院费用(元)1有使用纤支镜技术,住院时间7 d,伴一般或严重合并症/并发症6 2 13.4 42 0 2 9 7.1 02未使用纤支镜技术,住院时间7 d,伴严重合并症/并发症,年龄3岁5 3 12.9 41 6 7 8 8.5 73有使用纤支镜技术,住院时间7 d,不伴合并症/并发症1 1 0 46.1 21 5 5 6 4.9 14未使用纤支镜技术,住院时间7 d,伴严重合并症/并发症,年龄31 7岁5 7 03.1 61 3 7 4 8.3 85未使用纤支镜技术,住院时间7 d,伴一般合并症/并发症2 3 4 01 2.9 71 3 0 3 5.0 46未使用纤支镜技术,住院时间7 d,不伴合并症/并发症,年龄3岁1 0 5 55.8 51 2 9 3 6.9 17未使用纤支镜技术,住院时间7 d,不伴合并症/并发症,年龄31 7岁1 6 8 39.3 31 0 9 5 6.8 08未使用纤支镜技术,住院时间7 d,伴严重合并症/并发症1 0 7 95.9 88 4 3 2.5 49未使用纤支镜技术,住院时间7 d,不伴合并症/并发症,年龄3岁1 4 7 88.1 97 4 4 5.0 61 0未使用纤支镜技术,住院时间7 d,不伴合并症/并发症,年龄31 7岁2 8 5 91 5.8 56 7 8 9.6 91 1未使用纤支镜技术,住院时间7 d,伴一般合并症/并发症,年龄3岁1 1 7 96.5 46 7 1 9.9 91 2未使用纤支镜技术,住院时间7 d,伴一般合并症/并发症,年龄71 7岁5 9 53.3 06 6 0 5.0 81 3未使用纤支镜技术,住院时间7 d,伴一般合并症/并发症,年龄36岁1 1 7 86.5 36 2 3 3.5 91 4有使用纤支镜技术,住院时间7 d1 7 6 49.7 85 2 3 5.0 52.4 各医院分组结果 除2家儿科专科医院A和B外,其他医院均未覆盖所有分组。2家儿科专科医院例均住院费用(医院A、B分别为1 1 7 3 0.4 2、1 1 3 4 7.3 5元)均高于平均值(9 8 1 7.8 7元)。有使用纤支镜技术的决策树模型分组1、3和1 4中,9 8.8 0%的患者被医院A收治。医院D、I、F和H收治的5 0%以上的患者属于决策树模型分组7和1 0,共同特点是不伴合并症/并发症且年龄为31 7岁。医 院E和H收 治 的 患 者 中 分 别 有7 1.1 6%和7 4.5 6%属于住院时间7 d的分组。医院J、K、L和M收治的患者不足1 0 0例,分组较为分散。3 讨 论3.1 纤支镜技术等对住院费用影响较小 分组结果显示,同为住院时间7 d的患者中,使用纤支镜技术的患者例均住院费用要低于未使用的患者。近年来,我国小儿肺炎诊治水平明显提高,常规抗感染联合对症治疗效果确切。但仍存在部分常规治疗无效、非常见和免疫功能低下等难治性肺炎病例。随着纤支镜技术的发展,其已成为诊治难治性肺炎的重要手段5-6。纤支镜技术已普遍应用于成人,但因小儿气道狭窄、不能有效配合检查等原因,增加了其在儿科临床应用的难度7。卫生行政部门制定的规范性文件中,对儿科和成人的呼吸内镜诊疗技术临床应用管理做了区分,对儿科的医师要求也要严于成人8。但实践中,纤支镜技术收费标准较低,费用在6 0 08 0 0元不等。结合本研究,体现医务人员劳动价值的纤支镜技术对住院费用影响较小,在未来的医疗服务价格改革中,应提升此类高精尖新型技术诊疗项目 服 务 价 格,进 一 步 体 现 医 务 人 员 技 术 劳 务价值。3.2 住院时间和合并症/并发症是影响住院费用的重要因素 本研究中,决策树模型显示住院时间对住院费用的影响最为明显,其次是合并症/并发症。分位数回归结果显示,住院费用随着住院时间的增加而增加,且住院时间越长对住院费用的影响越明显。这与杨莉莉9、秦自元等1 0和胡静康等1 1的研究结果相同,合理减少住院时间是有效降低住院费用的核心要素。本研究分组结果显示,住院时间7 d的患者住院费用高于住院时间7 d的患者住院费用。合并症/并发症很大程度上反映了患者病情的复杂程度,合并症/并发症越严重、数量越多,提示患者病情越复杂、治疗越困难、需消耗的医疗资源越多,导致住院费用9521重庆医学2 0 2 3年4月第5 2卷第8期越高1 2-1 3。本研究分位数回归结果显示,伴严重合并症/并发症的患者住院费用高于不伴合并症/并发症患者,可见住院时间和合并症/并发症对住院费用影响较大。3.3 学龄前(3岁)儿童住院费用较高 研究显示,不同年龄阶段儿童住院费用差异有统计学意义(P0.0 5)1 4-1 6。本研究中,分位数回归结果显示住院费用随着患者年龄的增加而降低,与符爱霞等1 3的研究结果一致。决策树分组结果进一步显示,住院时间和合并症/并发症均相同时,学龄前(3岁)患者住院费用较其他年龄段更高,与杨莉莉9的研究中婴儿期住院费用最高结论一致,年龄3岁患者住院费用是其他患者的1.1 4倍。3.4 各医院应合理调整收治患者结构提高医疗同质化水平 本研究中,1 9.3 4%的患者使用纤支镜技术,且9 8.8 0%的患者收治在儿科专科医院A,其他医院应提高难治性肺炎患者收治能力,逐步开展纤支镜技术。D、I、F和H超5 0%以上收治的是不伴合并症/并发症的31 7岁患者,应加强复杂病例和低龄儿童收治。同时,E和H收治的患者中分别有7 1.1 6%和7 4.5 6%住院时间7 d,应适当缩短住院时间。医院J、K、L和M收治的患者不足1 0 0例,需加强整体收治能力。同组中例均住院费用仍以儿科专科医院较高,可能与2家儿科专科医院病例数较大、远超其他医院有关,也可能与不同医院收治住院患者指征、患者从其他医院转诊至儿科专科医院致其收治的患者病情更为复杂,以及诊断书书写正确性完整率等有关。本研究未将上述可能的住院费用影响因素纳入,存在一定的不足。参考文献1 刘军强,刘凯,曾益.医疗费用持续增长机制-基于历史数据和田野资料的分析J.中国社会科学,2 0 1 5,3 6(8):1 0 4-1 2 5,2 0 6-2 0 7.2 中华人民共和国国家统计局.居民消费价格指数E B/O L.2 0 2 2-0 5-0 3.h t t p s:/d a t a.s t a t s.g o v.c n/e a s y q u e r y.h t m?c n=E 0 1 0 3.h t m l.3 徐伟.分位数回归模型及其在医疗消费影响因素研究中的应用D.武汉:武汉科技大学,2 0 1 7.4 苏飞月,符美玲,谭慭莘,等.基于分位数回归与决策树模型的跌倒患者住院费用影响因素分析J.中国卫生统计,2 0 2 1,3 8(1):6 7-7 2.5 国家卫生健康委办公厅,国家中医药局办公室.儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2 0 1 9年版)E B/O L.2 0 2 2-0 5-0 3.h t t p:/www.n h c.g o v.c n/y z y g j/s 7 6 5 3/2 0 1 9 0 2/b f a 7 5 8 a d 6 a d d 4 8 5 9 9 b c 7 4 b 5 8 8 a 6 e 8 9 a.s h t m l.6 陈德晖,黄燕,焦安夏,等.中国儿童难治性肺炎呼吸内镜介入诊疗专家共识J.中国实用儿科杂志,2 0 1 9,3 4(6):4 4 9-4 5 7.7 刘玺诚.努力发展和推广儿科支气管镜术J.临床儿科杂志,2 0 0 9,2 7(1):7-1 1.8 国家卫生健康委办公厅.关于印发内镜诊疗技术临床应用管理规定及呼吸内镜诊疗技术等1 3个内镜诊疗技术临床应用管理规范的通知(国卫办医函2 0 1 98 7 0号)E B/O L.2 0 2 2-0 5-0 3.h t-t p:/www.n h c.g o v.c n/y z y g j/s 3 5 8 5/2 0 1 9 1 2/9 9 4 f 7 4 1 9 3 2 0 2 4 1 7 e 9 5 7 a d b c 1 f c 6 0 1 f b 5.s h t m l.9 杨莉莉.基于决策树E-CHA I D算法的小儿肺炎住院费用D R G路径研究D.重庆:中国人民解放军陆军军医大学,2 0 2 0.1 0秦自元,陈伯祥,徐俊芬,等.平均住院日的适度性探讨J.中国医院统计,2 0 0 2,9(2):8 3-8 4.1 1胡静康,徐保平,申昆玲.北京市某医院儿童肺炎患者住院费用及其影响因素分析J.中国卫生信息管理杂志,2 0 1 8,1 5(2):2 1 1-2 1 6.1 2崔涛,王洪源.澳大利亚D R G s分组方案中并发症/合并症的处理J.中华医院管理杂志,2 0 1 1(1 1):8 2 6-8 2 8.1 3符爱霞,赵樱娟,沈华琪.某三级甲等中医医院儿科病房肺炎患儿住院费用影响因素分析J.中国医院统计,2 0 1 9,2 6(2):1 1 9-1 2 2.1 4L I N D L E Y L C,S HAW S L.Wh o a r e t h e c h i l-d r e n u s i n g h o s 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