医保工作手册模板.doc

医 务 人 员 医 保 手 册 （)目 录 一、医护人员要求1-15页 （一）. 基础医保知识1-7页 （二）. 一般门诊就诊、入院出院、门诊大病须知8-11页 （三）.工伤保险内容12-13页（四）.生育保险内容14-15页二、药房、社康、医技及诊疗科室要求16页三、病案人员要求16页四、药剂科要求16页五、社康人员要求16-17页六、收费及挂号人员要求17-19页七、医保新措施部分关键点20-21页八、协议书处罚内容.22-24页九、信用等级评定管理措施关键内容25页十、深圳市社会医疗保险新措施关键关键点26-33页 宝安区人民医院医保科 -1-13一、医护人员要求（一）基础医保知识1、认真核验社保卡是否和本人相符，拒绝冒卡服务，没收冒卡有奖。2、严格首诊负责制，因病施治，合理检验、诊疗、用药、收费：2.1严格实施处方管理措施和宝安区人民医院药品使用管理要求，遵照基础医疗标准，能国产不进口、能通常检验不特殊检验、能低不高、能少不多。门诊特检项目阳性率60%。2.2同一代抗菌素首选A类、B类药，同类药中首选有效、价低药品。C类、D类、中成药、珍贵药、进口药不作为首选。即能用国产药就不用进口药，能用一个药就不用两种药，能用简单药就不用复杂药，关键看疗效。有效药不一定贵，贵药不一定有效。2.3严格限制性用药指征，杜绝无指征滥用标注了适应症药品，应有对应临床体征、试验室和辅助检验依据，和对应临床诊疗依据；标注限二线用药，必需有一线用药无效或不能耐受依据；限工伤保险用药，其它险种不能记账。2.4用量标准：通常疾病3天；慢性病7天；门诊大病可放宽，但1个月。2.5医保药品分类标识：a甲类医保药品； b乙类医保药品c广东地方补充医保药品 d深圳地方补充医保药品g仅工伤保险使用药 m民族类药 p限生育保险 Z类-自费药品3、全部医保处方应填写参保人社保卡号，并加盖医生工号签章；4、对委托她人代开药，应要求被委托人出具委托人社保卡和门诊病历本，在所开具处方左上角注明“委托开药”。5、综合医保个人账户超出3894元（具体数据每十二个月由社保局公布），其超出部分用于父母、配偶及儿女门诊就医时，应要求就诊者出具本人社保卡或少儿医保卡，统一以就诊者名字挂号就诊；处方后面留下就诊者(或监护人)姓名、联络电话并注明和参保人关系。6、院本部应建立农民工及住院医保专用诊室，以改善服务并控制不合理费用。对医院下辖社康转诊来这类参保人，实施指定诊室看病，并加盖专用章。7、对其它医院转诊到院本部参保人，门急诊接诊医生必需在转诊证实左下角空白处签字并盖医生代码章，不然参保人费用不能报销。如接诊医生发生过分诊疗行为，引发转出医院或参保人投诉，一经查实，将按本协议第76条要求处理。8、尽可能使用医保目录内项目。提供医保目录外项目和植入体内医用材料时，严格推行“通知”义务，取得参保人或其家眷同意并签字确定（工伤患者还需取得用人单位同意签字）。未签知情同意书而发生医疗费用纠纷，由科室负责处理。9、实施床位费收费标准，低于最高支付标准，按实际标准收费。 10、严格住院标准，避免轻病住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保人收住ICU、CCU等病房。如以多种借口推诿参保人( 尤其是急、危、重症者 )，由科室负担拒收所造成责任。立即为符合临床出院标准参保人办理出院。对该出院而拒不出院参保人，立即汇报医保科处理。11、参保人住院时，核实病人身份，查阅是否有本人身份证和社保卡复印件(少儿医保还需提供监护人身份证复印件) (工伤职员由住院收费处通知收治科室)，并存放病历中，同时在病历首页登记社保卡号，并将参保人指纹留在入院通知书上。出院时，确定人卡相符后，在社保卡复印件上填写“人卡相符”字样并签字。发觉冒卡住院，汇报医保科领取奖励。深圳市宝安区人民医院The Peoples Hospital of Baoan Shenzhen医保（工伤）自费项目同意书姓名 性别 年纪 住院号 病区 床号项目日期自费项目单价数量金额患者（家眷）签字医生签字输血费灭活费辐照费储血费超床位费及空调费超床位费超床位费超床位费空调降温费或取暖费12元空调降温费或取暖费10元空调降温费或取暖费7元自费 材料及其它日期药品名称、规格单价数量金额患者（家眷）签字医生签字自费药品 注：劳务工床位费37元/天；其它险种床位费60元/天。12、对疑似意外伤害病人，首诊医生在病历统计中必需具体客观统计患者受伤时间（正确到时分）、地点、原因及受伤经过、受伤部位等（如半小时前在骑电动车被汽车撞伤右腿外侧，这类不可医保记帐），并不得随意更改病历。对符合意外伤害住院条件参保人，除上述要求外，还需患者填写参保人意外伤害书面材料，必需时还需提供旁证书面材料。格式以下：本人，在时地，情况下因造成受伤。以上所述情况属实，如提供虚假材料，一切法律责任自负。 署名（并按指模）： 年月日13、参保人出院后，因为疾病原因确需在10日内再入院，由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意后，才能到医保科核准盖章开通。14、含有市外转诊资格14家定点医院：深圳市第一至第九医院，北大医院、市中医院、市妇保院、市眼科医院、孙逸仙心血管医院。广州10家定点医院（经转诊前往住院可直接刷卡记账）：中山隶属肿瘤医院，中大隶属一院GZ200、三院GZ700、六院GZ800，省医GZ300，省第二中医院，广州医学院隶属肿瘤医院GZ400，广州市第一人民医院GZ600，广州军区广州总医院GZ500，中山大学中山眼科医院GZ110。15、参保人在本院发生医疗事故，医院应在判定确定之日起l5日内书面通知社保局，由此引发费用由医院负担。16、住院期间，参保人经医院同意到院外其它医院进行医保目录内各类检验、诊疗、购药，由科室主诊医生填写深圳市宝安区人民医院院外检验诊疗申请单，写明病情需要，科主任签字，医保科核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；期间，医保科将按“外送项目”向社保局申请准入，方便出院时纳入当次住院费用一并结算。病人出院时，科室应注意医嘱及费用清单中有没有遗漏“外送项目”，并在住院病历中附以下材料（备查）：深圳市宝安区人民医院院外检验诊疗申请单；院外检验汇报单、有效发票、费用明细清单原件及复印件；院外购药清单、有效发票；17、严格遵照诊疗规范和医疗器械分类规则，病历中使用多种检验、诊疗项目要有针对性，有医嘱和完整病程统计及相对应检验汇报单、诊疗单。植入体内医用材料，应在病历中正确统计相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料条型码或标签。18、住院医保、农民工医保门诊基金，社保局每个月按每绑定人数6元标准拨付（准备提至8元），医院自行包干。年度总结算时，结余奖励：门诊基金使用率结余额奖励百分比剩下结转下年使用百分比使用率90% 50%50%80%使用率90%40%60%60%使用率80%30%70%使用率60%0100%19、年度实际住院次均医保总费用(含月结算时已扣减超标准费用，下同)超标，按标准8447.00元支付（其中一般住院次均医保费用标准6592.00元，病种摊入住院次均医保费用标准701.00元，超3倍摊入住院次均医保费用标准836.00元，特材摊入住院次均医保费用标准319.00元）。低于标准，年度总结算时，结余奖励：住院基金使用率结余额奖励百分比剩下结转下年使用百分比使用率90%50080%使用率90%40%0使用率80%30%0(一)一般住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生费用按一般住院次均费用标准结算，采取同类型、同等级医院标准一致标准，计算近三年一般住院医保费用(特材、超3倍除外)平均值作为标准。(二)病种摊入住院次均医保费用标准：病种住院次均医保费用在该院一般住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上，按病种结算(以ICD-10疾病编码为准)；未达标准，取消病种结算，只按一般住院结算；达成病种费用标准，按病种结算。我院有12个病种病种 序号病种名称病种编码（ICD码）本院病种结算支付标准关键相关科室1脑出血I6143040神经内、外科、ICU2脑梗塞I639980神经内、外科、综合科、中医3心绞痛I2013700心内科、综合科4急性心肌梗死I2121020心内科 、ICU5胃恶性肿瘤C1612250外一科、肿瘤科等6结肠恶性肿瘤C1813220外一科、肿瘤科等7肝和肝内胆管恶性肿瘤C2215690外一科、肿瘤科等8支气管和肺恶性肿瘤C3412710呼吸、胸外、肿瘤科9急性胰腺炎K8512140消化、外一科10肝纤维化和硬变K7411240消化、外一科、内三、中医11慢性病毒性肝炎B188720内三、中医12恶性肿瘤放疗Z51.015190肿瘤科、内三、中医、心内科、综合科病种摊入住院次均医保费用标准=(病种住院次均医保费用-一般住院次均医保费用标准)病种住院人次医保住院总人次 (三)超3倍摊入住院次均医保费用标准：按一般住院次均费用标准结算参保人，一次住院医保费用超出乙方一般住院次均费用标准3倍，超出部份90，按服务项目结算，其它1O纳入乙方一般住院次均医保费用计算范围。 超3倍摊入住院次均医保费用标准=超出一般住院次均费用标准3倍以上部分90总和医保住院总人次20、年度内全部参保人住院目录外自费额，应控制在参保人住院医疗总费用25以内。 21、年度住门比标准为0.0224，其中门急诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生全部划账记为一个门诊人次计算。门诊人次、住院人次包含综合医保、住院医保、农民工医保门诊人次和住院人次。全部生育医保参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。22、门诊特检费用标准0.4元。23、需填写深圳市医保门诊大型设备检验诊疗项目审核、汇报单对象及项目有哪些？办理步骤？填写对象：综合医保参保人；大型设备检验诊疗项目包含：心脏彩超(UCG)； 活动平板心电图(ECG-ETT)； CT；动态心电图(HOLTER)； 彩色多普勒血流图(TCD)；核磁共振成像(MRI)； 震波碎石诊疗肾、胆结石(ESWL)；高压氧舱诊疗(HBO)； 单光子发射计算机断层显像(SPECT)；数字减影血管造影(DSA)介入检验诊疗； 办理步骤：专科医生或急诊科医生开具申请单科主任签字医保科审核盖章刷卡记账检验。（急诊抢救除外，但5天内需补齐手续）。非专科医生或非急诊科医生（如医技科室和简易门诊医生等）开具申请单，社保基金不支付。记账百分比：门诊记账百分比：综合医保记80%；住院医保、农民工医保：单价120元，记账90%；单价120元，只记账120元；住院记账百分比：退休人员记账95%，其它人员记账90%。违规处罚：定点医院有下列情形之一，市社会保险机构除了拒付相关费用外，视情节轻重，给通报批评、暂停或取消其社会医疗保险大型医疗设备检验和诊疗项目标审核、记账资格：不根据收费标准收费或反复收费；不严格把关造成冒名顶替做大型医疗设备检验和诊疗；以“超协议要求偿付标准”为由拒绝给应该做大型医疗设备检验和诊疗参保人开申请单；滥做检验，阳性率达不到要求标准；让住院病人到门诊做大型医疗设备检验和诊疗；其它违反相关要求行为。（二）、一般门诊就诊、入院出院、门诊大病须知1、不一样类型参保人看病，其使用社保卡刷卡有何限定？综合医保全市定点医院“一卡通”；住院医保门诊应在绑定社康就医刷卡，住院和门诊大病时可全市定点医院“一卡通”；农民工医保门诊应在绑定社康看病刷卡，经转诊后，也可到医院门诊总部就医刷卡。2、农民工和住院医保参保人未经转诊，私自到院本部或其它医院看病，其门急诊费用可否报销？急诊疾病能够报销，非急诊疾病不能报销。3、综合医保个人帐户超出3894元（具体数据每十二个月由社保局公布），超出部分有哪些用途？可在定点医院就诊时支付自费项目、健康体检、参与医保父母、配偶及儿女门诊医疗费用。另外，综合医保参保人在社康就医，其医保目录内药品费用，可享受7折记账优惠。4、参保人门诊、入院、出院步骤：门诊步骤：自费挂号持本人社保卡、门诊病历本专科指定诊室就医收费窗口划价、交费检验、诊疗、取药； 入院步骤：持本人社保卡、身份证、入院通知单（少儿医保另需提供监护人身份证；生育医保另需提供结婚证、计划生育证）出入院窗口办理入院手续“入院须知”签名住院；出院步骤：查对费用清单持按金单、“人卡相符”证实出入院窗口结帐出院。5、农民工及住院医保在选定社康或结算医院就医待遇有哪些？基础医保药品目录中甲、乙类药，分别按80%和60%记账；基础医保目录内诊疗项目或医用材料，单价120元以下，记账90%；单价120元以上，只记账120元；因病情需要使用特殊医用材料、进行人工器官安装或置换、使用单价在1000元以上一次性医用材料，按其国产普及型价格90%记账；无国产普及型，按进口普及型价格60%记账；病情需要，经结算医院同意转诊到其它定点医院发生门诊费用，或在非结算医院发生急诊费用，按本条第1、2项要求支付费用90%报销；由小区门诊统筹基金在一个医保年度内支付给每个住院医保参保人门急诊医疗费用，总额不超出800元。6、参保人住院后，管床医务人员应注意事项：接诊医务人员让参保人或家眷了解“入院须知”并签字确定；同时让参保人或家眷在入院通知书姓名栏处留下右手食指指纹；参保人住院期间不得私自离院，同时遵守医嘱要求出院时间，立即办理出院；违规者，所包含费用自负； 出院带药量：通常性疾病3天；慢性病7天；门诊大病可放宽，但1个月；不可带检验、诊疗及化验项目出院。7、农民工和住院医保转诊手续怎样办理？转诊步骤：到绑定社康开具转诊证实和办理网上转诊院本部专科指定诊室就诊需转诊转院，开具深圳市住院医保门诊/农民工医保门诊/农民工医保住院转诊证实医保科审核盖章（需住院，办理网上转诊）上级定点医院诊疗；转诊证实使用期：自开具之日起3天内有效。如结核病，有效次数为1次。转诊证实过期或未经转诊且非急诊私自到她院就诊，门诊费用不予报销，住院费用则按要求降低报销百分比；8、现在深圳市要求门诊大病有哪些？其就医有何要求？门诊特病：慢性肾功效不全(尿毒症期)门诊透析、器官移植术后(抗排异反应诊疗)、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素诊疗。门诊大病就医时，须持本人社保卡、门诊大病诊疗证实书及专用门诊病历到专科就诊。9、哪些人能够享受门诊大病待遇？综合医保第一类门诊大病认定已取消；综合医保参保人每次就医必需刷卡，其一般门诊费用不足支付部分在电脑系统中自动累计，在一个医疗保险年度（每十二个月7月1日到第二年6月30日）内自付费用超出市上年度在岗职员平均工资5%，超出部分费用由基础医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按要求支付70%，参保人年满70周岁支付80%；综合医保、住院医保和农民工医保均可享受门诊特病；肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后抗排异反应诊疗适适用于基础医保参保人；心脏和肝脏移植后抗排异反应诊疗适适用于地方补充医保参保人。10、社保基金不予记账常见项目有哪些？、医疗服务类：挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费；院外会诊费、门诊煎药费；、生活服务设施类（1）就（转）诊交通费、会诊交通费、抢救车费、担架员随抢救车出诊费等；超标准住院床位费用；陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食费、营养费、药膳费；特需服务项目和服务设施费；（2）使用空调、电视等费用；损坏公物赔偿费用；（3）尸体料理费、尸体冷藏费；（4）多种和诊疗无直接关系费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫生纸费、尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等）。、非疾病诊疗类（1）多种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、雀斑、老年斑、洁牙、镶牙、诊疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、穿耳洞等费用；（2）多种矫形及生理缺点手术、检验诊疗项目：如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、义齿修复（包含桩冠、套冠、安装义齿）、种植牙、鼻鼾及多种非功效性整容、矫形手术等费用；（3）多种健康体检：如婚前检验、旅游体检、出境体检、职业体检、职员体检、疾病普查等项目费用；（4）多种预防、保健性项目：如保健按摩、多种疫苗预防接种、预防服药、预防注射和疾病普查普治和估计等费用；（5）多种医疗判定：医疗事故判定、伤残等级判定、孕妇胎儿性别判定、多种验伤判定等费用。、诊疗设备及医用材料类（1）糖尿病诊疗仪、微循环检验仪、多功效锻炼仪等多种物理诊疗和康复项目费用；（2）多种康复、诊疗器械：如助力器、助听器、眼镜、义齿、义眼、义肢等费用；（3）多种自用按摩、保健、诊疗用具：颈托、腰托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和多种磁疗用具及家用检测诊疗仪器等费用；（4）市物价、卫生、财政要求不可单独收费一次性医用材料费。、诊疗项目类（1）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外人工器官安装和置换费用；除骨、皮肤、血管移植以外器官和组织移植费用；（2）近视和斜视矫形术费用；戒烟、戒毒费用。、其它（1）多种不孕（育）症、性功效障碍诊疗项目费用；（2）违反计划生育一切医疗费用，和未婚患者流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用；（3）住院期间使用不属于基础医保范围内自费药品、自费诊疗项目和自费材料费用；和挂名住院、冒名住院、不符合入院标准费用；（4）该出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生一切费用；或患者住院应由定点医院记帐而不记帐，然后拿费用单据要求报销费用；（5）因自杀、自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒等个人过失行为和其它违法乱纪等行为引发一切费用；（6）因她人侵害行为造成伤害医疗费用；（7）因为交通事故、医疗事故和其它责任事故引发诊疗项目费用；（8）不符合市外转诊和现金报销要求项目费用；（9）不符合市大型医疗设备检验和诊疗项目管理措施要求费用；（10）多种教学性、科研性和临床验证性诊疗项目费用；（11）未经市卫生局、物价局、财政局正式同意诊疗项目费用；（12）未经社保核准使用各类检验诊疗项目费用；（13）社保卡生效之前或遗失但未挂失期间所发生一切医疗费用；（14）上级主管部门有具体要求不列入报销范围其它费用。11、社保常见应急事件及处理电话（一）本院职员遗失社保卡及补办方法以固定电话拨打96888报失；登录社保网站挂失（二）社保卡无磁不能刷卡该怎么办？本人持有效身份证到区社保局办理加磁即可！（三）深圳市医保结算网络系统故障应急电话：82978879或82978893（四）宝安区社保局医保科咨询电话：27591052（三）、工伤保险内容1、首次接诊疑似工伤伤者时，应对受伤原因和伤情进行客观统计(不得随意更改)；标明正确接诊时间(正确到时分)。在门诊诊疗伤者先交现金，诊疗终止后到社保站报销费用；需住院诊疗(未认定工伤之前先交现金)，认定后凭“工伤保险医疗费用记帐通知书和住院结账单”进行记账；出院后相关费用由医院向社保局申报偿付。对腰部外伤伴有临床症状疑似工伤病人，应严格诊疗常规进行诊疗诊疗；必需时，首诊可行CT检验，为关联性确定和工伤认定提供参考依据。2、需开具工伤特殊检验、诊疗申请单项目： 目录内进口药品单价5O元； 医用材料(单件)、检验项目(单项)2OO0元； 严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或诊疗； 因伤情需要使用或安装多种支架、康复器具、扩张器等医用材料。3、工伤特殊检验、诊疗核准程序： 科室收到“工伤保险医疗费用记帐通知书和住院结帐单之日起，1O个工作日内开具全部需核准申请项目(包含单项、单件2OOO元)，并通知用人单位在核按时限内办齐手续，医保科核准盖章后，到所属社保部门核准后方可记帐，未补办核准由医院负担费用； 科室收到“工伤保险医疗费用记帐通知书和住院结帐单以后需作特殊检验、诊疗(包含单项、单件20OO元)，先由主诊专科医生填写工伤特殊检验诊疗项目核准单，经科主任签字，医保科核准盖章后，到所属社保部门核准后方可进行检验诊疗，未核准由医院负担费用；急诊抢救需要可先做特殊检验、诊疗，但在1O个工作日内(通知工伤职员单位核按时限)补办齐全部需核准项目，未补办由医院负担费用。4、工伤保险需要增补多个职业病基础用药：解毒药：4二甲氨基苯酚、氨基苯丙酮； 尘肺特殊用药：克矽平、抗矽、羟基喹哌、柠檬酸铝； 三氯乙烯剥脱性皮炎用药：肤必润、素高捷疗；其它职业病基础用药。（四）、生育医保内容1、严格按生育医保支付范围记账,并按要求查验留存参保人相关资料。 产前检验、分娩住院、终止妊娠手术(14周)、输卵管/输精管复通术，需提供“本人社保卡、身份证、结婚证和深圳市统一计划生育证实”。 放置/取出宫内节育器和皮下埋植避孕剂、输卵管/输精管绝育术、终止妊娠手术(14周)，需提供“本人社保卡、身份证、结婚证”。产前检验建卡时，需将计划生育证实复印件粘贴在母婴保健手册内。提供产前检验服务时，严格根据要求项目和时间进行检验，不按上述要求项目立即间进行检验或反复检验不予记账。深圳市统一计划生育证实(样板)2、生育医保项目一览表类目次数孕期项目具体内容产前检验第1次13周前建立深圳市母子保健手册；尿HCG、妇科检验、血常规、尿常规、心电图、超声常规检验、胎盘成熟度检验、血红蛋白电泳试验（地贫筛查）第2次1618周产检（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功效3项（尿素氮、肌酐、尿酸）、肝功效6项（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、胆汁酸）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖、唐氏筛查项目（包含甲胎蛋白、雌三醇、绒毛膜促性腺激素）；第3次2024周产检、尿常规、超声常规检验（包含胎儿产前诊疗项目）、胎儿脐血监测和胎盘成熟度检测；第4次2428周产检、尿常规、血糖筛查；第5次2830周产检、尿常规、ABO抗体检测；第6次3032周产检、血常规、尿常规、超声常规检验、胎盘成熟度检测；第7次3234周产检、尿常规；第8次3436周产检、胎心监测、尿常规；第9次37周产检、尿常规、超声常规检验、胎盘成熟度检测、血常规、肾功效3项（尿素氮、肌酐、尿酸）、肝功效6项（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、胆汁酸）、胎心监测；第10次38周产检、胎心监测、尿常规；第11次39周产检、尿常规、超声常规检验、胎盘成熟度检测、胎心监测；第12次40周产检、胎心监测、尿常规。计划生育放置（取出）宫内节育器；人工终止妊娠（流产术），包含人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药品终止妊娠；放置/取出皮下埋植避孕剂；输卵管/输精管绝育术或复通术。二、药房、社康、医技及诊疗科室要求 1、应妥善保留全部参保人处方、诊疗单、检验汇报单等单据；（保留期限处方2年，其它单据六个月）。2、离休人员、残疾军人、门诊大病、综合医保个人账户用于支付父母、配偶及儿女门诊医疗；综合医保社康就医、农民工医保和住院医保参保人绑定社康就医门诊处方、诊疗单、检验汇报单等，应分类存放，接收检验三、病案人员要求按月上传病历首页，立即正确上传、下载各相关数据，确保传送数据和实际发生费用数据一致性和正确性。四、药剂科要求1、招标采购药品，应优先选择社保药品目录范围内临床疗效好、价格合理药品，同品种规格中标药品中选购最高价和次高价药品数量所占百分比2O。2、医保药品种类数占本院库存全部药品种类数百分比85；各定点社康中心国家基础药品目录(包含广东省增补基础药品目录)内药品应达成l00。3、正规渠道购进药品。进货发票、明细清单必需齐全、完整，包含药品通用名、商品名、剂型、规格、批号、使用期、生产厂商、供货单位、购货数量、购货曰期、购进价格和药监部门要求其它内容。药品台账必需做到账目清楚，统计有序。妥善保留盘点表及原始进货单据备查。4、如发觉出售假、劣药品或过期药品，社保拒付相关费用，同时依据相关要求作出处理，并向执法部门反应，追究对应责任。五、社康人员要求1、社康系统三个目录（诊疗项目申请和价格管理；药品申请和价格管理；科室基础情况如医生库）更新和维护。2、参保人个人绑定社康操作注意事项有用人单位农民工和住院医保参保人，因单位工作地点分散或职员数量较多，经单位申请，社保征收部门审核同意，能够个人身份绑定社康。绑定程序：第一步：社康指定人员核验参保人身份证及医保卡，人卡相符后，登陆网上医保标准化信息系统（）住院管理住院病人缴费查询输入医保卡号查询查看参保人所在单位是否“授权个人绑定”，显示红色“单位已授权个人绑定”字样企业能够个人绑定，不然，不能个人绑定。第二步：登陆网上医保标准化信息系统基础管理个人绑定读医保卡提交，即完成绑定操作。无用人单位住院医保参保人（含少儿医保），可直接以个人身份绑定社康。14周岁，可选定就近一家社康或院本部绑定；14周岁，可选定就近一家社康绑定。不按要求绑定，不能享受门诊待遇。绑定程序：社康指定人员核验参保人身份证及医保卡，人卡相符后，直接登陆网上医保标准化信息系统基础管理个人绑定读医保卡提交，即完成绑定操作。 绑定操作人员要求（未经培训人员，不能从事绑定操作）a明确哪些属单位绑定，哪些属个人绑定，杜绝错误将“个人绑定”按“单位绑定”操作。b违规误绑操作而受影响参保人，当月门诊医疗费用，月底统一到误绑社康所属结算医院办理现金报销。造成后果，视情节轻重，给警告、通报批评、暂停或取消定点资格。c每个月20日前为个人办理绑定社康时间。3、相关社康收取“留观诊查费”、“观察床位费”要求：参保人因病情需要留观，可收取相关费用但必需提供对应服务；必需有对应留观统计和护理统计；收取上述两项费用由参保人自费，亦属违规行为。六、收费及挂号人员要求1、挂号单上需打印参保人社保参保类型；2、对委托她人代开药，电脑收费时，账户设有密码直接输入密码，未设置密码需查对委托人、被委托人身份证原件，同时将被委托人身份证号填写在所开具处方后面，并署名、留联络电话。3、综合医保个人账户3894元（具体数据每十二个月由社保局公布），其超出部分用于父母、配偶及儿女门诊就医，应要求就诊者出具本人社保卡或少儿医保卡，统一以就诊者名字挂号就诊；电脑收费时，账户设有密码直接输入密码，未设置密码需查对被划卡账户参保人身份证原件，选择“家庭通道”进行医保记账，发票应同时显示就诊者姓名和参保人姓名。4、门诊费用清单应列明“项目名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、是否医保记账、总金额”等；5、住院费用清单应列明各收费项目类别：名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、医保记账金额、完全自费项目及金额、总金额等，进行分类小计和累计。6、各农民工、住院医保就诊点应在其HIS系统上开发调用社保开发门诊次数和金额接口，立即取得参保人最近就医次数和消费金额；对数次前来就诊参保人，应在其挂号单上进行标注，医生在接诊时依据病情合理诊疗。（电脑中心负责）7、建立社保补记账、退账系统。在错、漏记账和电脑系统或社保卡不能正常记账情况下，应做好解释工作，采取先交现金后退费记账等方法。8、对已参保但无社保卡：门诊费用，先付现金，待领卡后，持相关资料到绑定结算医院报销；住院费用，应核验身份证和本人是否相符，并复印身份证存放病历中，出院时领到社保卡，直接办理补记账手续；出院时仍未领到社保卡，先垫足押金，待领到卡后，再办理补记账手续；办理补记账手续时，应查对该参保人费用发生时社保待遇，无待遇改变等特殊情况，按常规办理补记账手续；如参保人待遇及享受时间等发生改变，则到社保局报销。9、住院时出示了社保卡，但因电脑系统故障、参保人数据异常或其它情况造成无法记账，先垫付现金，待系统、数据正常后补办记账手续。10、严格实施床位费收费标准，低于最高支付标准按实际收费；高于最高支付标准按最高标准记账，超出部分自费，但必需有通知签字。11、参保人住院，应要求出示本人身份证和社保卡(工伤需提供身份证及工伤认定书)(少儿医保还需提供监护人身份证)，保留社保卡(工伤职员登记工伤认定书认定编号)，复印件存放病历中。12、参保人住院应采取电脑记账支付。无特殊原因不得让参保人先垫付现金后回社保局审核报销。13、未经社保局同意准入诊疗项目，一律不能记账。14、对参保人住院期间，经医院同意到其它医院进行医保范围内各类检验、诊疗项目（外送项目）发生费用，务必核准清单，无误后方能结算。 15、非本结算医院农民工参保人住院结算管理：急诊记账：急诊住院，应先为其办理“急诊住院登记”，再予刷卡记账，系统自动按应支付费用90%予记账。“急诊住院登记”操作步骤：网上医院劳务工医疗急诊住院登记管理新增刷医保卡，完成操作。自行转诊记账:未经结算医院逐层转诊（无结算医院网上转诊信息），又非急诊住院，可直接刷卡，记账百分比降低20%。办理入院登记时，应先查询其缴费状态及参保信息。如为农民工参保人，确定其是否按要求逐层转诊。对于未按要求逐层转诊，应先通知参保人直接刷卡记账对待遇影响，如参保人同意，方可按上述要求予刷卡记帐。16、社保电脑系统故障或医保卡不能使用时应怎样处理？对参保人做好解释工作，采取让参保人先交现金然后退费记账等应急方法，为参保人办理补、退手续，保障参保人正常就医。七、医保新措施部分修改关键点：1、综合医疗保险参保人个人账户积累额超出市上年度在岗职员月平均工资，超出部分可用于支付本人及其已参与本市社会医疗保险父母、配偶及儿女在定点医疗机构就诊时自付基础医疗费用、地方补充医疗费用；本人及其已参与本市社会医疗保险父母、配偶及儿女健康体检、预防接种费用。1.1在门诊就诊时，统一以患者本人社会保障卡挂号，结账时使用参与综合医保父母、儿女、配偶社会保障卡结算，必需确保该卡个人账户积累额超出市上年度在岗职员月平均工资，其超出部分方可用于为患者本人结算。1.2划扣父母、儿女、配偶社会保障卡，门诊类别选择“家庭通道”。1.3患者使用其参与综合医保父母、儿女、配偶个人医疗帐户支付医疗费用时，请在患者本人处方后面注明：1、其父母、儿女、配偶社会保障卡号或身份证号码；2、患者本人社会保障卡号；3、注明关系（如父子关系）；4、留下联络电话并署名。1.4个人账户家庭组员使用门诊处方均需单独保管。1.5个人账户家庭组员使用待遇只能在深圳市内定点医疗机构刷卡享受，不能经过在社会保险机构现金报销享受。在深圳市外发生医疗费用、体检费用及预防接种费用，不享受此待遇。2、综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生基础医疗保险目录和地方补充医疗保险目录内药品、诊疗项目标费用，70%由个人账户支付，30%列入基础医疗保险大统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金按要求支付，但口腔科诊疗费用、康复理费用、大型设备检验诊疗费用、市政府要求其它项目费用等除外。只限综合医疗保险保人使用本人社会保障卡在本市定点社康中心就医刷卡时享受，个人账户家庭组员使用时 不享受，在社会保险机构现金报销时不享受。3、参保人因慢性肾功效衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入诊疗、放疗或核素诊疗，经市社会保险机构核准，其发生基础医疗费用90%列入基础医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。3.1社会保险机构确定了特病套餐，门诊特病病人发生特病套餐范围内药品和诊疗项目标费用，在门诊结算时选择“门诊特病”通道刷卡记账。超出特病记账范围门诊费用，不能享受此项待遇。3.2不再进行门诊第一类大病认定工作，如：、期高血压病、冠心病、慢性心功效不全、肝硬化(失代偿期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活动期)