老年人健康管理.ppt

联联合合合合镇卫镇卫生院生院生院生院 郑书练郑书练20182018年年年年3 3月月月月1818日日日日1.1.在服在服务内容中内容中辅助助检查部分增加腹部部分增加腹部B超（肝胆超（肝胆胰脾）胰脾）检查有关内容。有关内容。2.删除除“健康体健康体检表完整率表完整率”指指标，不再，不再单设，将，将原指原指标内容融入到内容融入到“老年人健康管理率老年人健康管理率”指指标中。中。3.明确老年人健康管理率指明确老年人健康管理率指标定定义。分子（接受健。分子（接受健康管理）是指建立了健康档案、接受了健康体康管理）是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指健康指导且健康体且健康体检表填写完整。表填写完整。第三版第三版 国家基本公共国家基本公共卫生服生服务项目目规范主要修范主要修订内容内容2.一、服一、服 务 对 象象二、服二、服 务 内内 容容三、服三、服 务 流流 程程四、服四、服 务 要要 求求五、工五、工 作作 指指 标六、附六、附 件件3.辖区内区内6565岁及以上常住居民及以上常住居民加加强宣宣传落落实 惠及更多的老年人惠及更多的老年人4.健康老健康老龄化化 维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程 健康管理是健康管理是实现健康老健康老龄化的有化的有效途径效途径 老年健康管理的主要目老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平提高老年人群健康水平 保障生保障生活活质量量5.方式方式选择通知老年人到通知老年人到乡镇社区参加体社区参加体检：乡镇本地、城区本地、城区乡/社区社区团队携携带体体检设备下村集中做体下村集中做体检，所有的，所有的体体检顶目目现场完成。（只携完成。（只携带易搬运的小型体易搬运的小型体检设备，需大，需大型生化型生化仪器器检测的把血的把血样带回回检测。）6.7.8.9.每年每年为老年人提供一次的健康管理服老年人提供一次的健康管理服务 包括生活方式和健康状包括生活方式和健康状态评估估 体格体体格体检 辅助助检查和健康指和健康指导10.健康管理基本健康管理基本过程程 健康体健康体检 健康状健康状态 健康指健康指导 （信息采集）（信息采集）评估估 干干预 预防疾病防疾病损伤 促促进健康健康11.健康体健康体检工作要求工作要求 全全 准准 实1 1、全面、全面 健康档案健康档案项目目 不不遗漏漏 2 2、准确、准确 数据准确数据准确 3 3、真、真实 数据真数据真实 健康管理的基健康管理的基础 做好服做好服务的第一步的第一步 实施体施体检12.（一）老年健康体（一）老年健康体检（数据采集）（数据采集）1.1.问诊 生活方式生活方式 健康状健康状态自自评 生活自理能力生活自理能力 慢性疾病常慢性疾病常见症状症状 既往所患疾病治既往所患疾病治疗及目前用及目前用药和等情况和等情况 健康健康风险 功能功能 心理心理 疾病既往史状况信息疾病既往史状况信息 2.2.体格体格检查 血血压 体重体重 口腔口腔 视力力 听力听力 认知知 运运动功能等功能等进行粗行粗测判断判断 躯体情况信息躯体情况信息 3.3.辅助助检查 血常血常规 尿常尿常规 血生化血生化检测（肝（肝肾功能功能 血糖血脂）血糖血脂）心心电图 B B超超检测 器官功能器官功能 形形态 健康健康风险信息信息13.14.15.16.老年人生活自理能力老年人生活自理能力评估表估表根据下表中根据下表中5 5个方面个方面进行行评估估将各方面判断将各方面判断评分分汇总填入体填入体检表表0 03 3分者分者为可自理；可自理；4 48 8分者分者为轻度依度依赖；9 91818分者分者为中度依中度依赖；1919分者分者为不能自理。不能自理。17.18.19.20.21.22.23.（二）健康（二）健康评估工作内容估工作内容 问诊可可获得信息得信息 基本健康状况基本健康状况 健康自健康自评 生活方式生活方式 锻炼 饮食食 吸烟吸烟 饮酒酒 慢病常慢病常见症状症状 24 24种症状种症状+其他其他 既往病史既往病史 6 6大大类疾病疾病+其他其他 目前用目前用药 近一年主要用近一年主要用药 生活自理能力生活自理能力 按按评估表打分估表打分 评估是健康指估是健康指导依据依据24.健康健康评估估 体体检信息信息 体重体重 血血压 视力力 听力听力 运运动 辅助助检查信息信息 血常血常规 血色素血色素 白血球白血球 血小板血小板 尿常尿常规 蛋白蛋白 糖糖 酮体体 血生化血生化 肝肝肾功能功能 糖脂代糖脂代谢 心心电图 B B超超 25.（二）健康（二）健康评估估26.（三）健康指（三）健康指导工作内容工作内容1 1、慢病管理病种、慢病管理病种 高血高血压 糖尿病糖尿病进行管理行管理2 2、体、体检辅助助检查发现异常异常 定期复定期复查或或转院院诊疗3 3、健康、健康风险 健康生活方式、跌倒健康生活方式、跌倒伤害害 心理指心理指导4 4、预约下次管理服下次管理服务时间27.（三）健康指（三）健康指导28.29.健康管理案例一健康管理案例一女女 6666岁 发现问题 体重体重 60kg 60kg 身高身高155cm BMI25.9 kg/m2155cm BMI25.9 kg/m2 腰腰围 90cm 90cm 血血压 150/90 mmHg 150/90 mmHg 体格体格检查 (-)(-)平平时无无规律运律运动习惯 血糖血糖 5.9 mmole/l 5.9 mmole/l 胆固醇胆固醇 6.2 mmole/l6.2 mmole/l 甘油三甘油三酯 2.1 mmole/l 2.1 mmole/l 30.（2 2）有无功能障碍）有无功能障碍 未未发现心肺心肺肝肝肾认知知运运动造血造血听听视口腔口腔心理心理营养养生活全部自理生活全部自理（3 3）有无疾病）有无疾病既往疾病（既往疾病（-）31.（二）健康（二）健康评估估生活方式生活方式 无无规律律锻炼习惯体体检异常异常发现 超重超重 中心性肥胖中心性肥胖 血血压高高辅助助检查异常异常发现 高脂血症高脂血症 既往疾病史既往疾病史 （-）生活可自理生活可自理 32.健康指健康指导1 1、高血、高血压？定期复定期复查 2 2、健康、健康风险 健康生活方式指健康生活方式指导3 3、预约下次管理服下次管理服务时间33.健康管理案例二健康管理案例二男男 7878岁发现问题 体重体重 60kg 60kg 身高身高175cm BMI19.6 kg/m2175cm BMI19.6 kg/m2 腰腰围 80cm 80cm 血血压 160/100 mmHg 160/100 mmHg 症状症状 常感常感头晕乏力乏力 血血红蛋白蛋白 81 g/l81 g/l34.（2 2）有无功能障碍）有无功能障碍 心肺心肺肝肝肾认知知运运动听力听力 口腔口腔 白内障白内障 左眼失明左眼失明 右眼右眼视力弱力弱生活基本可自理生活基本可自理心理心理 健康状况自健康状况自评 不好不好 （3 3）有无疾病）有无疾病高血高血压35.（二）健康（二）健康评估估生活方式生活方式 营养状养状态与心理状与心理状态不佳不佳体体检异常异常发现视力障碍力障碍 血血压高高既往疾病既往疾病 高血高血压 白内障白内障辅助助检查 血血红蛋白低蛋白低 生活可自理生活可自理 36.（三）健康指三）健康指导 本人及家属本人及家属 1.1.高血高血压管理管理 2 2、转诊治治疗白内障白内障 复复查血常血常规 3 3、膳食指、膳食指导 注重防范跌倒注重防范跌倒损伤 心理心理调适适 4 4、预约下次管理服下次管理服务时间 37.检查结果与体果与体检表一一表一一对应，并粘，并粘贴报告告反反馈体体检结果果给居民，并居民，并进行指行指导。整理体整理体检表，表，录入入电子档案并分析相关子档案并分析相关结果。果。总结评估估38.39.1、具、具备基本基本设施与条件施与条件如：相关检验设备(血细胞分析仪、生化分析仪、心电图机、B超等)2 2、加、加强宣宣传落落实 惠及惠及辖区内更多老年人区内更多老年人加强与村(居)委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。3 3、及、及时记录体格体格检查信息信息 对于已经纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。4 4、积极极应用中医用中医药方法方法进行健康指行健康指导40.老年健康管理率老年健康管理率（%）管理率管理率=年内接受健康管理的人数年内接受健康管理的人数/年内年内辖区内区内65岁及以上常住居民数及以上常住居民数 x100%满足足4方面条件方面条件者者为接受管理者接受管理者:1）已）已经在在辖区内建立健康档案区内建立健康档案2）接受了健康体）接受了健康体检3）接受了健康指）接受了健康指导4）体）体检表填写完整表填写完整 41.42.43.单纯体体检 健康管理健康管理降低老年人健康降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力老年人生活自理能力延延缓疾病疾病发生生 发展展 降低失能率降低失能率 伤残率残率 死亡率死亡率 提高生活提高生活质量量 44.健康管理健康管理 发现健康风险 体检评估 告知警示健康风险 干预健康风险 健康指导 45.健康管理工作质量第一步 认真做好健康体检 采集全面准确健康数据第二步 综合评估第三步 个性化指导 以老年人为中心的综合 连续 系统健康管理服务46.使命与作用实现健康老龄化途径推进医改方案落实提升基层卫生服务能力利国 利民 利己47.48.