广西医院感染管理质量评价统一标准.doc

附件2：

广西医院感染管理质量评价原则
（修订版）

二〇一四年六月

广西医院感染管理质量评价原则（修订版）阐明

一、为保证医疗质量和医疗安全，受广西壮族自治区卫生和筹划生育委员会（原自治区卫生厅）委托广西医院感染管理质控中心（如下简称“质控中心”）在广泛征求全区医院感染管理专家意见基本上，制定了《广西医院感染管理质量评价原则（试行）》（如下简称《原则（试行版）》），指引全区各级各类医疗机构医院感染管理工作。随着近几年国家医院感染管理工作逐渐走向规范化，国家卫生和筹划生育委员会（原卫生部）相继出台了多部技术性规范，为此，“质控中心”再次组织全区医院感染管理专家对《原则（试行版）》进行修订。
二、《广西医院感染管理质量评价原则（修订版）》（如下简称《原则（修订版）》）是在《原则（试行版）》基本上参照～颁布《多重耐药菌医院感染防止与控制技术指南（试行）》、《导尿管有关尿路感染防止与控制技术指南（试行）》、《导管有关血流感染防止与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染防止与控制技术指南（试行）》、《三级综合医院评审原则（）》、《三级综合医院评审原则实行细则（）》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《防止与控制医院感染行动筹划（-）》、《广西医院感染暴发报告与处置实行细则（试行）》、《广西壮族自治区医疗废物管理办法》、《广西壮族自治区防止与控制医院感染行动筹划（-）》等技术性规范，调节了某些评价细则。在《原则（修订版）》有效期间，如遇国家、自治区卫生行政部门有关规定内容更新，以国家、自治区卫生厅有关规定为准。
三、《原则（修订版）》保证达到《医院感染管理办法》最低规定，可作为各级卫生行政部门开展医院感染管理工作督查参照原则。
四、《原则（修订版）》共14大某些，采用量化评价，总分值1000分。总得分≥900分为先进，总得分≥600分为合格（三级医院必要达到800分才合格）。
五、《原则（修订版）》将在3～5年内再次进行修订，由广西壮族自治区卫生和筹划生育委员会医政医管处负责解释。
六、《原则（修订版）》起草单位：自治区人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西医科大学附属口腔医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、自治区妇幼保健院、自治区南溪山医院、桂林医学院附属医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院；《原则（修订版）》重要起草人：陈解语、唐玉梅、覃金爱、韦志福、岑颖、覃迪生、李玉英、黄妮妮、黄冠新、魏明、蒋述科、韦中盛、文珊、甘泳江、邬佩云、刘滨。

项目及基本规定
原则分
评价细则
考核办法
扣分原则
一、组织管理、制度建设50分
1-1 医院感染管理组织健全并履行职责。（40分）
10
1-1-1建立医院感染管理责任制，完善组织建设，各级行政领导应各有分工，院长及主管副院长在管理中应承担领导责任。有医院感染管理委员会、医院感染管理部门及科室兼职人员工作制度与职责。有关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
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考核委员、专职人员、兼职人员各1人
未建立责任制不得分
有关人员不知晓、不履行职责扣2分/人。
5
1-1-2实际开放床位≥100张医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管副院长担任；委员会成员构成合理（涉及医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检查部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其她关于部门重要负责人）。
1-1-3委员会有会议制度，每年至少召开会议2次，有会议记录或会议简报。主任委员主持会议，定期讨论医院感染有关问题。
考核委员会主任或副主任委员
未设立委员会不得分
有委员会但成员构造不合理扣2分；无会议制度扣2分，其他未做到扣0.5分/项。
10
1-1-4实际开放床位≥100张医院设立独立感染管理科，直属院长或重要分管院长领导，配备专职人员不少于2人，实际开放床位≥500张医院按每250张实际使用床位配备1名专职人员；实际开放床位＜100张医院应指定分管医院感染管理工作部门，可指定专人兼职。
1-1-5三级医院医院感染管理部门须配备临床医师或微生物学专业人员，三级综合医院负责人为副高以上专业技术职称，二级综合医院负责人为中级以上专业技术职称。
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未按规定设立医院感染管理部门不得分
未按规定配备工作人员扣3分/项。
15
1-1-6医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目的，并根据上级部门与医院感染关于规定，结合本院实际状况，制定工作实行筹划并贯彻。
1-1-7对各科室医院感染管理组织工作及制度贯彻状况进行监督检查，定期召开专项会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进办法。
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考核专职人员
医院感染管理工作未纳入全院医疗质量管理及考核范畴扣10分，未制定切合实际规章制度扣1分/项；未监督检查扣5分，未进行分析扣1分/项，对存在问题不反馈扣2分/项
10
1-1-8各科室建立医院感染管理小组，负责人是科室医院感染管理质量和安全第一负责人，负责组织科室医院感染管理小组贯彻贯彻医院感染有关政策，开展科室内医院感染监测、控制与管理工作，每年调节和制定医院感染质量管理工作筹划，并定期自查制度贯彻状况，查找医院感染薄弱环节，发现问题及时与医院感染管理科沟通。
1-1-9对上级主管部门检查中发现问题，及时整治，并调节完善工作筹划和内容。
现场查看
抽查1个临床科室
各科室无感染管理小组扣5分；科室感染管理小组未开展工作扣2分/科；无科室医院感染质量和安全管理工作记录扣5分，记录未体现科室管理质量持续改进扣3分，对发现问题没有整治扣5分。
1-2有关职能部门配合。（10分）
10
1-2-1有医院感染管理部门、微生物实验室（检查部门）、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，分工明确，职责清晰。
1-2-2医务、护理部门配合开展医护人员培训、流行暴发调查及采用必要控制办法。
1-2-3药学部门定期指引临床合理使用抗菌药物。
1-2-4检查部门至少每季度为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性报告；配合医院感染管理部门开展必要环境卫生学监测、流行暴发病原学调查等。
1-2-5总务后勤部门贯彻医疗废物管理等有关职责。
1-2-6医学装备管理部门贯彻消毒药械及一次性使用无菌医疗用品采购、溯源、存储、使用、不良事件监测与报告管理职责。
1-2-7相应部门（总务后勤部门、医学装备管理部门）做好干净系统维护、并有记录。
查看有关资料
询问医院感染管理委员会委员、有关职能部门
有关职能部门未配合开展相应工作扣2分/科。
二、教诲与培训50分
2-1专职人员参加省级或国家级医院感染培训，每年接受有关专业培训。（20分）
5
2-1-1专职人员有省级及以上级别医院感染有关培训证书（工作满1年）。
查看培训证明材料
有专职人员未通过培训扣5分×所占比例。
10
2-1-2制定有年度培训筹划，三级医院（含综合、专科）院感科负责人每年至少有一次省级（含省级）以上培训或学术交流活动，专职人员每2年至少有一次省级（含省级）以上培训或学术交流活动。
查看培训筹划、培训记录
询问专职人员
无年度筹划不得分
三级医院院感科负责人培训<1次/年扣5分，专职人员培训周期<2次/4年扣2分/人。
5
2-1-3每年参加各种形式有关专业学术活动不少于16学时。
每年参加各种形式有关专业学术活动<16学时扣2分/人。
2-2全院医务人员掌握医院感染有关知识。（30分）
3
2-2-1制定有年度培训筹划。
查看培训筹划、培训记录
无年度筹划不得分
5
2-2-2新职工（含进修、实习生）上岗培训不少于3学时。
未开展岗前培训不得分
少于3学时扣3分。
6
2-2-3开展各种形式（集中讲座、科室组织学习、看录像等）医院感染有关知识和技能全员培训每年不少于2次。
未开展全员培训不得分
开展培训次数不够扣2分。
6
2-2-4有针对重点部门医务人员、护工、保洁员等不同工种有关培训。
未开展针对性培训扣2分/工种。
5
2-2-5对每次培训工作进行评价，持续改进。
未进行评价扣1分/次。
5
2-2-6年终有培训总结。
无年度总结不得分
三、监测、报告与反馈150分
3-1医院感染专职人员和监测设施配备符合规定，开展目的性监测、全院综合性监测。有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-）开展监测工作并记录。（90分）
50
3-1-1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合规定。
3-1-2有医院监测筹划，有目的性监测、全院综合性监测，监测目录范畴符合《医院感染监测规范》规定。
3-1-3有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-）开展监测工作并记录。
3-1-4临床科室能按照制度和流程规定并结合本院高风险部门及环节开展相应目的监测。
3-1-5每年开呈现患率调查，调查办法规范。
3-1-6有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文献。
3-1-7有医院感染监测记录与分析报告，有失控因素、解决办法及影响限度分析，提出防止及改进办法。
查看近1年医院感染监测筹划、监测方案、监测原始资料、监测信息反馈资料、监测工作总结等
未开展监测不得分
无监测筹划扣5分，监测办法不对的扣5分，三级医院未开展目的性监测扣5分；监测资料未分析扣5分，无反馈扣5分；科室无主管部门监测反馈资料或不真实扣10分/处，无持续改进记录扣5分/处。
10
3-1-8广西医院感染监测网络医院对的使用《医院感染监控管理系统（北京版）》，依照广西医院感染管理质控中心规定准时上报有关监测数据。
非监测网络医院不得分
监测网络医院未准时上报数据扣2分/次，已上报但数据质量较差扣1分/次。
20
3-1-9医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录、简报及工作总结，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊断流程等建议。
3-1-10医院感染管理组织对各项数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在问题进行督促整治。
3-1-11医院感染管理组织将本单位监测成果与省、市医院感染质量控制中心发布医院感染监测信息进行比较分析。
监控数据不真实扣10分/项；监测成果未与省市质控中心数据比较扣5分。
10
3-1-12医院信息系统可以提供对医院感染危险因素监测及分析，其成果对医院感染防止及控制决策提供支持作用，并获得效果。
现场查看
医院信息系统无任何医院感染监测功能不得分
3-2开展消毒灭菌效果监测、透析用水和透析液等监测。（50分）
10
3-2-1医用耗材、消毒隔离有关产品符合国家关于规定，证件齐全，质量和来源可追溯。
查看各类消毒药械和卫生用品合法证件
有关证件不符合规定扣5分/种
20
3-2-2医院必要进行灭菌效果监测，各项监测应符合WS310.3-规定：
3-2-2-1压力蒸汽灭菌监测涉及工艺监测、化学监测、生物监测。
3-2-2-2低温灭菌监测涉及工艺监测、化学监测、生物监测。
查看供应室、手术室等部门监测材料
考核操作人员
未进行灭菌效果监测不得分
灭菌监测不完整扣2分/处。
5
3-2-3监测发现医院感染流行或暴发与医疗用品消毒、灭菌关于或消毒灭菌办法有关时，应当增长医疗器械消毒、灭菌办法和效果监测频率与项目。
查看1次可疑流行或暴发事件解决材料
流行或暴发与消毒灭菌办法有关时，未增长监测频率与项目不得分
10
3-2-4定期对消毒剂浓度、有效性等进行监测。
3-2-5怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂关于时增长生物检测频率。
3-2-6相应部门（医学装备管理部门、药剂科）对医用耗材、消毒隔离有关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测成果进行定期分析，有总结、反馈，及时整治。
3-2-7主管部门对贯彻状况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进办法。
查看使用科室消毒药械监测记录及使用状况
查看医学装备管理部门等主管部门对消毒药械监管记录
未定期监测扣2分/项；怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂或灭菌剂关于时，未增长监测频率与内容扣10分；无主管部门监管记录扣5分/项。
5
3-2-8每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测。疑有透析液污染或发生严重感染病例时增长采样点。
3-2-9每季度对血液透析液、透析用水进行内毒素监测。
3-2-10各项监测应符合卫生部血液净化操作规程有关规定。
查看近3个月有关监测资料
未定期监测扣1分/月；疑有透析液污染或发生严重感染病例时未増加采样点扣5分。
3-3开展必要环境卫生学监测。（10分）
10
3-3-1依照医院实际状况开展必要环境卫生学监测。
3-3-2当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生有关应增长采样。
查看近1年环境卫生学监测资料
查看1次可疑流行或暴发事件解决材料
未开展必要环境卫生学监测不得分
当怀疑流行或暴发与环境卫生有关时未增长采样扣5分。
四、重点环节、重点人群与高危险因素监测100分
4-1制定重点监测和管理筹划、风险评估及防控办法。（10分）
10
4-1-1制定针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测筹划。
4-1-2对感染较高风险科室与感染控制状况进行风险评估，并制定针对性控制办法。
查看有关资料
未制定筹划扣5分；未进行风险评估和制定控制办法扣5分。
4-2开展ICU和手术部位感染监测。（20分）
20
4-2-1开展重症医学科导管有关血流感染（CLABSI）、呼吸机有关肺炎（VAP）和导尿管有关尿路感染（CAUTI）监测，分析器械使用率、每千器械使用日感染率。
4-2-2 依照医院实际状况，制定手术部位感染监测筹划，开展至少一项手术部位感染监测，按不同感染风险级别进行记录分析。
查看资料
未开展监测扣5分/项；手术部位感染监测未按风险级别记录分析扣5分。
4-3制定ICU感染、手术部位感染防控制度和办法。（10分）
10
4-3-1制定针对呼吸机有关肺炎（VAP）、导管有关血流感染（CLABSI）、尿管有关尿路感染（CAUTI）和手术部位感染（SSI）等防止控制有关制度与办法。
查阅资料
未制定有关制度扣2.5分/项。
4-4感染防控办法贯彻与改进。（20分）
10
4-4-1开展监测临床科室对感染防控办法贯彻状况进行检查和总结，分析存在问题并提出改进办法。
4-4-2医院感染管理部门对科室监测状况进行定期核查指引，对存在问题，及时反馈，并提出整治建议。
查看有关资料
科室未自查扣5分，未改进扣2分；主管部门未核查扣5分，未改进扣2分。
10
4-4-3医院信息系统支持感染监测需要，并对医院决策提供参照。
现场查看
信息系统不能支持监测不得分
4-5导管有关血流感染防止和控制。
（10分）
3
4-5-1严格掌握留置血管内导管适应症，应每天对保存导管必要性进行评估，不需要时尽早拔除。
4-5-2对医护人员进行留置血管内导管适应症、置管操作程序、导管维护以及防止有关感染教诲。
4-5-3患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
现场查看
查重症医学科
留置血管内导管适应症不明确扣1分；未开展培训扣1分；医护人员感染时违规操作扣1分。
7
4-5-4成人中心静脉置管时，应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
4-5-5中央导管穿刺或经导丝更换导管时，应遵循最大无菌屏障防止和严格消毒皮肤。
4-5-6 在导管穿刺前、更换或使用导管先后、更换敷料先后均严格执行手卫生
4-5-7使用无菌纱布或无菌透明、半透明敷料覆盖插管部位。
4-5-8纱布敷料每2日更换1次，透明敷料每7日更换1～2次；敷料潮湿、松动或弄脏时及时更换
4-5-9保持导管连接端口清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当及时更换。
未对的选取穿刺部位扣1分；未严格执行无菌操作技术扣2分；未执行手卫生扣1分；未规范进行导管敷料护理扣1分；导管连接端口脏污扣2分。
4-6呼吸机有关肺炎防止和控制。（10分）
2
4-6-1认真评估，严格掌握有创呼吸机使用适应症，尽量采用无创通气。
4-6-2对医护人员进行防止呼吸机有关肺炎培训和教诲。
现场查看
查重症医学科
适应症把握不严扣1分；未进行培训扣1分。
6
4-6-3床头抬高30-45℃。
4-6-4进行诊断护理操作时，严格执行手卫生。
4-6-5用消毒剂进行口腔护理，每天至少4次。
4-6-6气管内吸引时，严格执行无菌操作规程。
4-6-7每日镇定剂中断、每日评估机械通气必要性，及时拔管。
4-6-8防止深静脉血栓形成。
无禁忌症，床头未抬高扣1分；未执行手卫生扣1分；口腔护理不规范扣1分；无菌操作不严格扣1分；未进行拔管评估扣1分；未采用防止深静脉血栓办法扣1分。
2
4-6-9重复使用呼吸回路管道、雾化器，至少达到高水平消毒规定，每周更换，有明显污染时及时更换。
重复使用呼吸回路管道、雾化器未高水平消毒扣1分，管路脏扣1分。
4-7导尿管有关尿路感染防止和控制。（10分）
1
4-7-1严格掌握留置导尿适应症，每天评估留置导尿管必要性，不需要时尽早拔除导尿管。
现场查看
查重症医学科
留置导尿适应症不明确扣1分。
4
4-7-2在进行插管或集尿袋操作前，必要进行手卫生。
4-7-3插管时戴无菌手套，动作轻柔，避免损伤，对的固定导尿管，并采用持续密闭尿液引流系统。
操作前未进行手卫生扣2分；未严格执行无菌操作技术扣2分。
5
4-7-4不使用抗菌药物作常规膀胱冲洗防止感染。
4-7-5采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。
4-7-6集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。
4-7-7保持会阴部清洁干燥，特别是尿道口。
抗菌药物持续膀胱冲洗防止感染扣1分；未规范采集尿培养标本扣1分；集尿袋高于膀胱水平扣1分；尿道口脏扣2分。
4-8手术部位感染防止和控制。（10分）
3
4-8-1对糖尿病及高血糖症患者进行严格血糖控制（血糖＜10.08mmol/L）。
4-8-2除非切口及手术区毛发影响手术操作，术前不要去除毛发；需要去除毛发应当在手术开始前即刻进行，最佳使用电动推剪。
4-8-3术前彻底清洁手术部位及周边皮肤。
现场查看
查手术室、1个手术科室
糖尿病患者血糖水平未有效控制扣1分；使用损伤皮肤去除毛发办法扣1分。
5
4-8-4限制人员进入清洁手术环境，适当工作人员着装。
4-8-5手术人员严格执行无菌操作技术，手术器械应达到无菌规定。
4-8-6对于有防止用药指征手术，在术前0.5-2小时予以适当抗菌药物。
手术室工作人员着装不当扣1分/人；未严格执行无菌操作技术扣2分；术前抗菌药物防止给药时机不当扣1分。
2
4-8-7有手术切口护理和引流操作规程，并严格实行。
4-8-8换药应严格无菌操作技术。
无手术切口护理和引流操作规程扣2分；未严格执行无菌操作技术扣1分。
五、医院感染流行和暴发报告与处置90分
5-1建立辨认和报告医院感染暴发流行机制。（25分）
5
5-1-1实行医院感染发病率监测评估：对短期医院感染发生率异常增长科室和感染部位进行分析，及时辨认真实流行暴发。
查看有关资料
未实行医院感染发病率监测评估不得分
10
5-1-2实行医院感染流行暴发辨认、报告、解决岗前培训和全员培训，医务人员掌握医院感染流行暴发定义和报告、解决流程。
5-1-3明确医院感染流行暴发逐级报告流程，书面报告存档。
5-1-4有各种形式与渠道，使医务人员和医院感染有关管理人员及时获得医院感染信息。
查看有关资料
考核3个临床科室医生、护士各1名
未进行培训扣5分；医务人员不掌握医院感染流行暴发定义和报告扣1分/人；逐级报告流程不明确扣5分。
10
5-1-5依照医院感染暴发拟定、指挥系统、重点科室、重点人员状况制定演习脚本，并进行演习。
5-1-6有医院感染暴发处置演习效果评价报告，对存在问题有改进办法，有关资料可查询。
查看医院感染暴发演习资料
有实例调查且解决得当得10分。
无演习扣5分，演习不完善扣2分/处；无评价报告扣5分，对存在问题无改进办法扣2分。
5-2建立医院感染流行暴发调查、控制流程。（45分）
10
5-2-1制定流行暴发解决预案，明确医院感染流行暴发调查解决主管（领导）部门、参加调查解决人员，职责分工明确，并有医院感染暴发报告信息核查机制。
5-2-2对医院感染暴发事件上报及处置预案及时更新修订。
查看有关资料
未制定预案不得分
有预案但内容不完善扣2分/处；预案未及时更新扣5分。
35
5-2-3发生或疑似发生医院感染流行暴发及时开展调查，边调查边采用控制办法和防止办法，并及时对控制办法进行评价。
5-2-4调查（流行病学调查、实验室检查）办法科学，包括感染病例纳入及排除原则、罹患率计算、办法有效性评估办法、可疑因素排查等。
5-2-5流行暴发停止后有跟踪调查，确认流行暴发已得到控制。
5-2-6对流行暴发报告、会议、决策、调查和控制办法、评价等内容进行记录，控制工作结束应有总结分析，并对存在问题所采用改进办法和成效进行追踪。
5-2-7记录规定：资料完善并保存3年以上。
查看近3年医院感染流行暴发调查资料
未开展过可疑医院感染流行暴发事件调查不得分。
发生或疑似发生医院感染流行暴发未开展调查扣35分×所占比例；调查办法不科学扣2分/例；流行暴发停止后无跟踪调查扣5分；无调查事件总结分析及成效追踪扣5分/处；无记录扣10分/例，未按规定保存资料扣5分/年。
5-3医院感染暴发分级报告。（20分）
20
5-3-1发现如下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同步向所在地疾病防止控制机构报告：5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发。
5-3-2发生如下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件有关信息报告管理工作规范（试行）》规定，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同步向所在地疾病防止控制机构报告：10例以上医院感染暴发或发生特殊病原体/新发病原体医院感染或也许导致重大公共影响/严重后果医院感染。
5-3-3按规定使用“国家卫生计生委医院感染暴发信息报告系统”上报。
查看近1年医院感染流行暴发调查资料
考核专职人员
未按规定上报不得分
未按规定及时上报扣10分。
不知晓上报流程扣10分。
六、手卫生50分
6-1制定医院手卫生制度。（10分）
5
6-1-1制度切实可行，便于操作。内容涉及：手卫生指征、对的手卫生办法等。
查看有关资料
现场查看
无制度扣5分，制度不切实可行扣2分。
5
6-1-2开展手卫生制度全员性培训及宣传，形式多样，如讲座、张贴宣传画等。
未开展全员性培训扣3分，无宣传扣2分。
6-2手卫生设施齐全。（8分）
2
6-2-1流动水洗手设施，医院手术室、新生儿室、产房、重症监护室、口腔科、发热门诊等重点部门采用非手触式水龙头。
现场查看
抽查2个重点部门
流动水洗手设施不完善扣1分/处
2
6-2-2用于洗手肥皂或者皂液置于干净容器内，容器定期清洁和消毒，使用固体肥皂保持干燥。
容器不干净或固体肥皂潮湿扣1分/处
2
6-2-3重点部门配备洗手后干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免导致二次污染。
重点部门无干手设施扣1分/处
2
6-2-4手卫生设施（涉及手消毒剂）位置以便医务人员使用。
不以便医务人员使用扣1分/处
6-3医务人员手卫生达到规定。（12分）
6
6-3-1医务人员掌握手卫生指征、对的手卫生办法，依从性好。
考核1个重点部门医生、护士各1名
医务人员依从性差、未掌握手卫生指征、对的手卫生办法扣1分/处。
6
6-3-2感染管理部门对各科室手卫生规范执行状况进行监督检查。
6-3-3开展手卫生监测（含手卫生依从性）并向临床反馈。
查看有关资料
未进行督查扣3分；未开展手卫生监测扣3分，未反馈监测成果扣3分。
6-4外科手消毒设施完善、办法对的。（20分）
4
6-4-1外科洗手池应设立在手术间附近。
6-4-2外科洗手池水龙头数量应依照手术台数量设立，不应当少于手术间数量，洗手池应当每日清洁。
现场查看
抽查1个手术间
外科洗手池设立不当扣2分，洗手池数量局限性扣1分，不清洁扣1分。
8
6-4-3依照实际状况采用刷手法或免刷手法进行外科手消毒，制定外科手消毒流程并张贴于洗手池上方。
6-4-4用品如刷手海棉、毛刷，擦手无菌巾等应当一用一灭菌或者一次性使用，盛装用品容器应当干燥、灭菌。
6-4-5外科手消毒剂应当符合国家关于规定，按产品阐明书使用。
未制定外科手消毒流程扣3分；用品未一用一灭菌或者一次性使用扣3分；外科手消毒剂不符合国家关于规定扣2分。
8
6-4-6医务人员掌握对的外科手消毒办法。
考核1个手术间工作人员2名
未掌握对的外科手消毒办法扣4分/人。
七、多重耐药菌管理50分
7-1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序。（6分）
3
7-1-1针对多重耐药菌医院感染诊断、监测、防止和控制等各个环节，制定多重耐药菌感染管理规章制度、工作流程和防控办法。
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无有关制度，扣1分/项
3
7-1-2对多重耐药菌控制办法，应涉及手卫生办法、隔离办法、无菌操作、保洁与环境消毒等各方面。
办法不完善，扣1分/项
7-2多部门共同参加多重耐药菌管理。（15分）
3
7-2-1由医院感染管理科、医务科、临床药学、临床科室、微生物实验室等构成多重耐药菌管理组织，并有详细贯彻方案。
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无管理组织扣3分，部门分工不明确扣1分。
3
7-2-2多重耐药菌管理组织定期召开会议。
无记录扣3分，未定期召开扣1分。
3
7-2-3有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。
7-2-4有临床治疗性使用抗菌药物微生物送检率年度记录分析。
7-2-5有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度记录分析。
资料不完整扣1分/项。
3
7-2-6至少每季度向全院发布一次临床常用分离细菌菌株及其药敏状况，涉及全院和重点部门多重耐药菌检出变化状况和感染趋势等。
未发布扣3分，未定期发布扣1分。
3
7-2-7临床医务人员应理解本科室或全院多重耐药菌分布状况。
7-2-8各重点部门理解本科室常用医院感染病原微生物名称及耐药率。
考核1个临床重点部门医生、护士各1名
不理解扣1分/项。
7-3加强防止多重耐药感染培训。（6分）
3
7-3-1有进行防止多重耐药菌感染办法培训制度、培训筹划及培训记录。
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无有关资料扣1分/项，培训记录不全扣1分。
3
7-3-2医务人员应熟悉多重耐药菌有关定义和防控办法。
考核1个临床重点部门医生、护士各1名
不理解扣0.5分/项。
7-4多重耐药菌病人处置和消毒隔离办法到位。（13分）
3
7-4-1医院制定有多重耐菌消毒隔离办法。
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未制定扣3分，不完善者扣1分/项。
10
7-4-2对多重耐药菌感染病人应按工作制度和流程各环节规定进行处置，对病人采用接触隔离办法，手卫生设施和消毒药械以便、有效。
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抽查多重耐药菌感染病人1名
办法贯彻不到位扣2分/项。
7-5对多重耐药菌监督查检查有效。（10分）
5
7-5-1医院应将多重耐药菌管理纳入医院感染管理考核原则中，并最后纳入医院质量考核体系。
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未列入医院感染考核管理原则扣3分，未列入全院质量控制体系扣2分。
5
7-5-2主管部门应对多重耐药菌医院感染状况进行监督检查，依照监管状况采用相应改进办法。
无记录或工作痕迹扣5分，改进办法未贯彻扣2分。
八、病房医院感染防止与控制60分
8-1病房清洁、消毒符合规定。（10分）
2
8-1-1制定消毒隔离制度，切实可行，并进行清洁、消毒灭菌知识与技能培训。
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未制定消毒隔离制度扣5分，制度不切实可行扣1分，未培训扣1分。
1
8-1-2病人离院、转科、或死亡后，应做好床单元终末消毒。
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抽查1个病区
考核清洁工1名
未做床单元消毒、终末消毒扣0.5分/项。
1
8-1-3环境、地面和物体表面应保持清洁、干燥。当受到肉眼可见污染时应及时清洁、消毒。
环镜卫生差扣1分，遇污染未即时清洁消毒扣0.5分，保洁人员不能对的使用消毒剂扣0.5分。
1
8-1-4不同区域应分别设立专用洁具，拖布和抹布用后及时清洗、消毒，干燥后备用。不同区域应分别设立专用拖布（地巾）、抹布，分区使用，标记明确，分开清洗，拖布（地巾）清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，悬挂晾干。
拖布（地巾）、抹布未分区使用扣1分，用后未清洗、消毒、干燥后备用扣0.5分，用后清洁、消毒不当扣0.5分。
1
8-1-5扫床应一床一巾一用，床头柜每日湿擦，一桌一抹布，用后清洁、消毒或一次性使用。
未做到扣0.5分/项。
1
8-1-6多重耐药菌（MDROs）感染者室内卫生应使用专用清洁工具单独进行。
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抽查收治有多重耐药菌感染病人病区
未做到扣1分。
3
8-1-7锐器用后及时置入耐刺容器内按医疗废物解决。
8-1-8重复使用物品按各类物品性质选取适当消毒办法进行解决。
8-1-9病人衣服、床单、被套、枕套定期更换，遇污染及时更换。
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抽查1个病区
未做到扣1分/项。
8-2病房隔离办法符合规定。（5分）
2
8-2-1制定常用传染病、多重耐药菌防止隔离办法，并开展了防止隔离知识与技能培训。
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未制定常用传染病、多重耐药菌防止隔离办法扣2分，未开展培训扣1分。
3
8-2-2感染病人与非感染病人分开安顿，确诊同类感染病人可集中安顿，疑似病人应单独安顿，特殊感染病人单独安顿。隔离标记清晰。确诊传染病病人应安顿在传染病房或传染病院。
8-2-3严格执行原则防止原则，依照诊断工作需要采用防止隔离办法，病房应备有防止隔离必备用品，如外科口罩、手套、帽子、隔离衣、眼罩、防护面罩等。
8-2-4依照产品使用阐明对的应用个人防护用品。
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抽查收治有多重耐药菌感染病人病区
考核主管该病人医生、护士各1名
未按规定安顿感染病人扣1分，隔离标记不清晰扣0.5分；未执行原则防止原则扣0.5分，未备有防止隔离必备用品扣0.5分；个人防护用品使用不对的扣0.5分/项；配备用品过期扣3分。
8-3配药治疗室管理符合规定。（10分）
2
8-3-1室内环境干净整洁。治疗车或治疗台面应用清水或清洁剂进行湿式清洁，遇污染先用吸湿材料去除可见污染物，然后再清洁和消毒。
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抽查1个病区
环境不干净整洁扣2分，治疗车或治疗台面不清洁扣1分。
7
8-3-2抽出药液、启动静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸各种溶液超过24小时不得使用。
8-3-3碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次；惯用无菌敷料包启动后如敷料未用完应每天重新灭菌。
8-3-4治疗车上物品应排放有序，上层放清洁物品，下层放污染物品，防止交叉感染。
8-3-5消毒及灭菌物品与普通物品应分开放置并有明显标志，消毒及灭菌物品在有效期内使用。
配制药物或启动溶媒超时使用扣1分；容器、敷料罐未定期更换并灭菌扣1分/项，启动无菌包/罐超时使用扣1分；治疗车物品排放混乱扣1分；消毒无菌物品与普通物品混放扣1分，消毒灭菌物品过期使用扣1分。
1
8-3-6使用后一次性医疗器械按医疗废物解决，重复使用如换药碗、弯盘、钳子等可用清水冲洗，交消毒供应中心集中解决。
使用后一次性和重复使用医疗器械解决不当扣1分。
8-4一次性使用无菌医疗用品管理符合规定。（35分）
5
8-4-1制定有一次性使用无菌医疗用品管理制度，内容涉及：采购、验收、存储、使用及用后解决等。
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未制定制度扣5分，内容不完善扣2分/项。
10
8-4-2医疗机构应选取符合国家卫生原则和卫生规范安全有效产品。
8-4-3选取通过食品药物监督管理局批准，获得有关证件一次性使用无菌医疗用品。
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查医疗器械科
抽查4种一次性使用无菌医疗用品
产品不符合国家关于原则扣10分。
证件不齐全扣2.5分/种。
20
8-4-4一次性使用无菌医疗用品存储于阴凉干燥、通风良好物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm、距顶≤50 cm。
8-4-5各类一次性使用无菌医疗用品不得重复使用。
8-4-6输液器材与注射器等各类一次性医疗用品，用后按医疗废物解决。
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查供应室、1个病区
抽查4种一次性使用无菌医疗用品
存储不当扣2.5分/种；一次性使用无菌医疗用品重复使用扣10分；
一次性医疗用品、输液器材与注射器用后解决不当扣2分。
九、特殊部门重点部门医院感染控制与防止200分（依照医院实际设立重点部门调节分值）
9-1重症医学科（20分）建设布局、人员配备和工作流程符合防止和控制医院感染规定（参照《重症医学科建设与管理指南（试行）》）
6
9-1-1每个ICU管理单元以8到12张床位为宜，每床使用面积不少于<15平方米>，床间距不不大于<1米>；每个病房至少配备一种单间病房，使用面积不少于<18平方米>，用于收治隔离病人。
9-1-2应具备良好通风、采光条件。医疗区域内温度应维持在（24±1.5）℃左右。具备足够非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。
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ICU建设布局、面积不达标扣2分；无非手接触式洗手设施扣2分，未配备速干手消毒剂扣2分。
1
9-1-3医护人员编制满足工作需要，医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上。
查排班表
人员配备不合理扣1分。
1
9-1-4制定重症监护病房医院感染管理制度。
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未制定制度扣2分
7
9-1-5医务人员在诊断工作中执行原则防止原则，严格执行手卫生制度。
9-1-6对感染患者应当根据其传播途径实行相应隔离办法，对经空气传播感染患者应当安顿负压病房进行隔离治疗。
9-1-7贯彻环境清洁、消毒和医疗废物管理规定。
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考核医生、护士各1名
诊断工作中未执行原则防止、手卫生扣1分/处；患者安顿不当扣1分，无负压病房扣1分；环境不清洁扣2分；医疗废物收集、运送不当扣1分。
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9-1-8科室和主管部门对感染防止办法状况定期进行检查、分析、反馈和整治，并有成效。
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科室无自查扣2分，主管部门无核查扣1分，对存在问题未整治扣2分。
9-2血液透析室（20分）