国家孕前优生健康检查项目试点技术规范模板.doc

国家人口和计划生育委员会文件国人口发31号 国家人口计生委相关印发国家无偿孕前优生健康检验项目试点工作技术服务规范（试行）通知河北、吉林、江苏、浙江、安徽、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、重庆、四川、贵州、云南、陕西、甘肃、新疆省(区、市)人口计生委：经国务院同意，国家无偿孕前优生健康检验项目试点工作已经正式开启。为确保国家无偿孕前优生健康检验项目试点工作科学规范实施，我委组织制订了国家无偿孕前优生健康检验项目试点工作技术服务规范（试行）。现印发你们，请认真落实实施。二一年五月十四日国家无偿孕前优生健康检验项目试点工作技术服务规范（试行）为降低出生缺点发生风险，提升出生人口素质，经国务院同意，4月22日国家无偿孕前优生健康检验项目正式开启。为科学规范组织实施国家无偿孕前优生健康检验项目试点工作，特制订本规范。一、服务对象试点地域符合生育政策、计划怀孕农村夫妇，包含流感人口计划怀孕夫妇。二、服务目标（一）提升计划妊娠百分比； （二）提升计划怀孕夫妇优生科学知识水平，增强孕前风险防范意识；（三）改善计划怀孕夫妇健康情况，降低或消除造成出生缺点等不良妊娠结局风险原因，预防出生缺点发生，提升出生人口素质。三、服务内容关键包含优生健康教育、病史问询、体格检验、临床试验室检验、影像学检验、风险评定、咨询指导、早孕及妊娠结局追踪随访等。具体服务内容共19项见附件1，服务内容示意图见附件2。（一）优生健康教育。经过多个方法，向计划怀孕夫妇宣传优生科学知识，增强出生缺点预防意识，树立“健康饮食、健康行为、健康环境、健康父母、健康婴儿”预防观念。和计划怀孕夫妇充足沟通，了解需求，建立良好人际关系。主动引导夫妇接收知识、转变态度、改变行为，共同接收孕前优生健康检验，做好孕前准备。1优生健康教育关键内容。（1）和怀孕生育相关心理、生理基础知识；（2）实施计划妊娠关键性和基础方法，和孕前准备关键内容；（3）慢性疾病、感染性疾病、先天性疾病、遗传性疾病对孕育影响；（4）不良生活习惯、营养不均衡、肥胖、药品及环境有害原因等对孕育影响；（5）预防出生缺点等不良妊娠结局关键方法；（6）孕前优生健康检验关键目标及内容等。2优生健康教育关键形式和要求。（1）设置优生健康教育宣传栏。在县、乡计划生育技术服务机构和村计划生育服务室户外及室内显著处设置优生健康教育宣传栏。（2）提供优生健康教育资料。在县、乡计划生育技术服务机构咨询台、候诊区、接诊室，和人口学校和村计划生育服务室等场所，放置优生健康教育折页、健康教育处方、健康教育手册等资料。（3）播放优生健康教育音像制品。在县、乡计划生育技术服务机构咨询台、候诊区、观察室，和人口学校、村计划生育服务室等场所播放优生音像制品。（4）举行优生知识讲座。定时在乡、村举行优生知识讲座。（5）组织优生知识问答。印制优生知识简明问卷，可结合优生知识讲座等活动，组织计划怀孕夫妇阅答，普及科学知识，了解需求和健康教育效果。（6）开展公众咨询活动。和计划怀孕夫妇面对面沟通交流，介绍优生健康知识，回复夫妇提出问题，并发放宣传资料。做好各项优生健康教育活动统计，并存档保留。优生知识讲座统计表见附件3。（二）知情同意。遵照知情自愿标准，具体介绍计划怀孕夫妇能够接收病史问询、体格检验、临床试验室检验、影像学检验、风险评定、咨询指导等孕前服务内容，让计划怀孕夫妇充足了解孕前优生健康检验意义。在充足知情基础上，取得夫妇双方同意，签署知情同意书（见附件4）。（三）病史问询。1问询基础信息，包含夫妇双方姓名、性别、出生日期、民族、文化程度、职业、居住地等。2问询病史，了解计划怀孕夫妇和双方家庭组员健康情况，识别影响生育风险原因。关键问询和优生相关孕育史、疾病史、家族史、用药情况、生活习惯、饮食营养、职业情况及工作环境、社会心理和人际关系等。在病史问询和后续体格检验、临床试验室检验、影像学检验等服务过程中，逐项填写孕前优生健康检验技术服务统计册（见附件5）。要保护服务对象隐私，对受检者个人信息严格保密。（四）体格检验。按常规操作完成男女双方体格检验。包含常规体检，如身高、体重、血压、心率等测量，甲状腺触诊、心肺听诊、肝脏脾脏触诊、四肢脊柱检验等操作；进行男、女生殖系统专科检验。（五）临床试验室检验。试验室检验：共9项。包含血常规、尿常规、阴道分泌物检验（含白带常规、淋球菌和沙眼衣原体检测），血型（含ABO、Rh）、血糖、肝功效（谷丙转氨酶）、乙型肝炎血清学五项检测，肾功效（肌酐）、甲状腺功效（促甲状腺激素）等检验。病毒筛查等：共4项。包含风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体等感染检验。（六）影像学检验。影像学检验1项。妇科超声常规检验关键观察子宫和附件形态、大小、内部回声、位置及毗邻关系、活动程度等。其它检验如胸部X线、精液检验，地中海贫血等遗传性疾病筛查、染色体核型等特殊检验，各地依据需要自行确定。（七）风险评定。对所取得计划怀孕夫妇双方病史问询、体格检验、临床试验室检验、影像学检验结果进行综合分析，识别和评定夫妇存在可能造成出生缺点等不良妊娠结局遗传、环境、心理和行为等方面风险原因，形成评定提议。依据评定结果，将受检夫妇区分为通常人群和高风险人群。通常人群:指经评定未发觉可能造成出生缺点等不良妊娠结局风险原因计划怀孕夫妇。高风险人群:指经评定发觉一个或多个方面有异常计划怀孕夫妇。依据每一位受检者检验结果，填写孕前优生健康检验结果及评定提议通知书（见附件6），注明评定提议。对于未发觉风险原因计划怀孕夫妇，提议定时接收健康教育和指导；对于仅一方接收检验评定、未发觉风险原因计划怀孕夫妇，提议另一方立即前来接收孕前优生健康检验；对于发觉风险原因计划怀孕夫妇，提议接收深入咨询、查治和转诊，必需时提议暂缓怀孕。（八）咨询指导。将检验结果及评定提议通知受检夫妇，送交孕前优生健康检验结果及评定提议通知书。遵照普遍性指导和个性化指导相结合标准，为夫妇提供针对性孕前优生咨询和健康指导。1普遍性指导。 对风险评定未发觉异常计划怀孕夫妇，即通常人群，通知能够准备怀孕，并给普遍性健康指导。指导内容关键包含：（1）制订妊娠计划。提议有准备、有计划妊娠，避免大龄生育，介绍计划受孕方法和避孕方法；（2）合理营养。平衡膳食，合适增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，确保营养均衡，依据情况科学地补充营养素及微量元素；（3）主动预防慢性疾病和感染性疾病； （4）谨慎用药，计划受孕期间尽可能避免使用药品；（5）避免接触生活及职业环境中有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等），避免亲密接触家畜，不养宠物；（6）保持健康生活方法和行为；（7）保持心理健康；（8）通知早孕征象和孕早期保健关键点；（9）通知妇女妊娠12周内，主动和乡级计划生育技术服务机构联络，并接收随访和指导；（10）通知若接收孕前优生健康检验6个月或更长时间后仍未怀孕，夫妇双方应共同接收深入咨询、检验和诊疗；（11）通知妇女分娩后6周内或其它妊娠结局结束后2周内，主动和乡级计划生育技术服务机构联络，并接收随访和指导。2个性化咨询指导。对风险评定为高风险计划怀孕夫妇，进行面对面咨询，给个性化指导。在普遍性指导基础上，通知存在风险原因及可能给后代带来危害，提出深入诊疗、诊疗或转诊提议和干预方法，必需时提议暂缓怀孕。指导内容关键包含：（1）立即诊疗和控制慢性疾病、感染性疾病；（2）合理调整药品，病情需要时避免使用可能影响胎儿正常发育药品；（3）改变不良生活习惯，戒除毒、麻药品，改变吸烟、饮酒行为，调整饮食结构，合适运动；（4）脱离接触物理、化学等有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等）工作及生活环境，远离家畜、宠物；（5）接收心理咨询和教导，缓解精神压力，消除不良情绪；（6）对于特定病毒易感人群，指导接种风疹、乙肝等疫苗；（7）对于有高遗传风险夫妇，指导接收遗传咨询、产前筛查和诊疗；（8）必需时接收深入检验、诊疗和转诊。若计划怀孕夫妇不愿接收上述提议和干预方法，应在孕前优生健康检验结果及评定提议通知书中注明“未接收医学提议，尊重受检者意愿。” 在基础信息和病史搜集阶段，及获知体格检验、临床试验室检验、妇科超声检验等结果时，应立即针对已发觉风险原因，对计划怀孕夫妇进行指导和干预，无须等候全部检验项目完成。（九）早孕及妊娠结局追踪随访。1早孕追踪随访。对全部接收孕前优生健康检验妇女，应立即正确了解怀孕信息，在怀孕12周内进行早孕随访，并作对应统计。随访内容包含：（1）经过问询末次月经日期、尿妊娠试验、B超检验确定宫内妊娠； （2）了解夫妇孕前优生健康检验各项干预方法依从情况；（3）通知孕期注意事项和产前检验时间，给必需健康指导和咨询，提议定时接收孕期保健。逐项填写早孕随访统计表（见附件7）。已在乡级及以上计划生育技术服务机构或医疗机构确诊早孕者，将检验结果转录至早孕随访统计表，无需反复检验。怀孕12周内未立即随访妇女，应在孕中期及早随访。2妊娠结局追踪随访。了解孕妇妊娠结局，搜集出生缺点等不良妊娠结局相关信息，为评定服务效果、提升服务质量提供基础资料。全部接收孕前优生健康检验并妊娠妇女，分娩后6周内或其它妊娠结局结束后2周内，由专员负责随访，统计妊娠结局。妊娠结局包含正常活产、流产、早产、引产、死胎死产、低出生体重、出生缺点等。可依据出生医学证实、医学诊疗证实书等医疗文书填写妊娠结局统计表（见附件8）。如有出生缺点，填写或从医疗机构转录出生缺点儿记录表（见附件9）。指导夫妇落实避孕方法，通知产后保健和新生儿保健注意事项。高度重视高风险人群早孕随访和指导，指导高风险人群接收产前筛查及产前诊疗，并立即了解情况，关键做好妊娠结局随访。四、服务机构和人员要求（一）服务机构要求。1孕前优生健康检验由县级计划生育技术服务机构负担，并须取得计划生育技术服务机构执业许可证和医疗机构执业许可证。县级计划生育技术服务机构不含有医疗机构执业许可证，可委托同级医疗卫生机构负担。2乡级计划生育技术服务机构配合指定县级服务机构开展相关服务，关键负担健康教育、采集基础信息、病史问询、通常人群咨询指导、早孕及妊娠结局随访等任务。有条件乡级计划生育技术服务机构能够负担部分临床检验项目。3村级计划生育服务室搜集辖区内计划怀孕夫妇信息，帮助县乡服务机构开展健康教育，组织符合条件计划怀孕夫妇自愿到提供孕前优生健康检验服务机构接收检验。搜集汇报早孕及妊娠结局线索。（二）房屋及设备要求。1从事孕前优生健康检验服务机构应设置健康教育室（人口学校）、咨询指导室、女性检验室、男性检验室、检验室、超声检验室、档案室等科室。女性检验室、男性检验室应分隔为接诊区和检验区，检验室需设置抽血处，合理设置清洁区、半污染区和污染区。各科室配置必需基础设备和设施。重视标本采集、运输、储存和检验所需真空采血管、血液运输箱、加样枪、排枪、医用冰箱等装备配置（见附件10）。2孕前优生健康检验服务环境应整齐、平静、温馨，方便群众，有利于保护服务对象隐私。各科室应布局合理，符合消毒隔离要求，预防交叉感染。（三）人员要求。1. 从事健康教育人员应为接收过相关业务培训医护人员。2从事病史问询、体格检验、B超和咨询指导人员须含有执业医师或执业助理医师资质并经培训合格。3从事风险评定、高风险人群优生咨询指导人员必需取得主治医师及以上技术职称。4临床试验室专业技术人员应该含有对应专业学历和资质，并须接收省级以上人口和计划生育行政部门或卫生行政部门培训合格。5从事孕前优生健康检验服务机构应依据实际需要，配置足够数量、符合要求男、女孕前优生健康检验医师、注册护士、合格临床试验室专业技术人员和经过培训健康教育、风险评定和咨询指导人员。五、服务步骤（一）县乡共同服务步骤。县级计划生育技术服务机构利用计划生育流动服务车携带相关设备深入乡（镇），在乡级计划生育技术服务机构为计划怀孕夫妇提供孕前优生健康检验。服务步骤以下。1村级计划生育专干入户发放健康教育资料，帮助县乡专业技术人员开展健康教育，通知孕前优生健康检验关键意义，组织符合条件计划怀孕夫妇自愿到乡级服务机构接收检验。2乡级计划生育技术服务机构配合县级计划生育技术服务机构开展孕前优生健康检验，为计划怀孕夫妇提供健康教育，签署无偿孕前优生健康检验知情同意书。搜集夫妇基础信息和病史信息，填写孕前优生健康检验技术服务统计册表1，和表2和表3中“通常情况”，和知情同意书一同交县级计划生育技术服务机构。配合县级技术服务人员采集血、尿、阴道分泌物等标本。3县级计划生育技术服务机构在乡级开展健康教育、签署知情同意书、基础信息和病史问询基础上，为计划怀孕夫妇提供体格检验、B超检验，血、尿、白带常规检验和淋球菌、沙眼衣原体感染等检验。将其它血液标本给予对应处理，带回县级服务机构进行相关临床试验室检验。填写完成孕前优生健康检验技术服务统计册表2和表3。4县级计划生育技术服务机构依据检验结果，区分通常人群和高风险人群，填写孕前优生健康检验结果及评定提议通知书。通知书共三联，县、乡服务机构及受检者本人各存一份。通常人群通知书由县或乡级服务机构送交受检者本人签收，并给对应优生咨询指导。高风险人群通知书，由县级服务机构直接送交受检者本人签收，进行面对面优生咨询，指导深入检验、诊疗或转诊。咨询指导人员通知计划怀孕夫妇怀孕后主动联络乡级计划生育技术服务机构接收早孕指导和随访。5开展早孕及妊娠结局随访。村级计划生育专干搜集妇女早孕及妊娠结局线索，汇报乡级计划生育技术服务机构进行随访。乡级服务机构依据随访结果填写早孕随访统计表及妊娠结局统计表、出生缺点儿记录表，全部完成后交至县级计划生育技术服务机构。乡级服务机构将异常早期妊娠、不能确定疑似不良妊娠结局汇报县级计划生育技术服务机构，由县级技术服务人员随访统计，必需时组织教授会诊核实或转到医疗机构确诊。6孕前优生健康检验统计应做到一家一档。全部孕前优生健康检验服务统计文书，包含无偿孕前优生健康检验知情同意书、孕前优生健康检验技术服务统计册、孕前优生健康检验结果及评定提议通知书、早孕随访统计表、妊娠结局统计表和出生缺点儿记录表均由县级计划生育技术服务机构统一保留。县乡共同服务步骤图见附件11。（二）县级直接服务步骤。计划怀孕夫妇直接到县级计划生育技术服务机构接收孕前优生健康检验，服务步骤以下。县级计划生育技术服务人员为计划怀孕夫妇提供健康教育，签署知情同意书。搜集夫妇基础信息和病史信息，提供体格检验、临床试验室检验、B超等孕前医学检验。综合分析问诊和医学检验结果，评定风险原因，区分高风险人群和通常人群。填写相关医学文书。县级计划生育技术服务人员负责高风险人群优生咨询指导，通常人群转由乡级计划生育技术服务人员给对应优生咨询指导。乡级计划生育技术服务机构在村级计划生育专干配合下，负担早孕随访及妊娠结局随访。发觉异常早期妊娠、不能确定疑似不良妊娠结局，汇报县级计划生育技术服务机构进行对应处理。县级直接服务步骤图见附件12。 六、质量管理（一）服务质量管理。从事孕前优生健康检验服务机构要建立健全各项质量管理制度，制订岗位职责。定时开展人员培训、业务学习、特殊案例讨论和质量检验，对业务数据和指标进行分析总结，加强质量控制，提升健康教育、病史问询、医学检验、风险评定和咨询指导正确性。建立转诊制度，将经孕前优生健康检验不能确诊对象，转至上级计划生育技术服务机构或医疗卫生机构。（二）试验室质量管理。1从事孕前优生健康检验临床试验室应该建立检验前质量确保方法，制订受检者准备、标本采集、标本储存、标本运输、标本接收等标准操作规程。尽可能使用有盖容器采集、运输标本，预防运输途中标本外溢、蒸发和污染。血液标本应配置冷藏设备，在28条件下运输。标本运输和接收由专员负责。2临床检验项目应按规范检验方法进行，使用仪器、试剂和耗材应该经食品药品监督管理部门同意。临床检验人员应严守操作规程，出具规范检验汇报。建立临床检验汇报发放制度，确保临床检验正确、立即和信息完整，保护受检者隐私。临床检验汇报内容包含：（1）试验室名称、受检者姓名、性别、年纪；（2）检验项目、检验结果及单位、参考范围；（3）操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、汇报时间等。3设专员负责临床检验质量管理。根据临床试验室定量测定室内质量控制指南（GB/T 20468-）开展室内质量控制，根据临床试验室室间质量评价要求（GB/T 20470-）定时参与室间质量评价。建立质量管理统计，包含标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、汇报发放等内容。质量管理统计保留期限最少为2年。4重视试验室生物安全，设专员负责临床试验室安全管理。根据病原微生物试验室生物安全管理条例、生物安全试验室建筑技术规范（GB 50346-）、微生物和生物医学试验室生物安全通用准则（WS233-）设定试验室环境、空间、步骤。建立并严格遵守生物安全管理制度和安全操作规程。（三）医疗废物管理。根据医疗废物管理条例妥善处理医疗废物。医疗废物应根据类别分置于防渗漏、防锐器穿透专用包装物或密闭容器内，并有显著警示标识和警示说明。医疗废物中生物标本应消毒后送专业机构集中处理或集中填埋。使用后一次性医疗器械应立即焚烧，不能焚烧应消毒并做毁形处理后送专业机构集中处理或集中填埋。产生污水应经消毒处理后方可排放。安排专员做好医疗废物管理和转运工作，统计医疗废物起源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向等内容，登记资料最少保留3年。（四）信息资料管理。1建立孕前优生健康检验资料档案。各试点县、乡均要指定项目信息员，专题负责孕前优生健康检验全程信息数据录入及信息管理工作。定时统计分析孕前优生健康检验人数、检验结果、早孕及妊娠结局追踪随访等全程数据信息，依据要求签章上报。试点地域服务机构应立即实施电子化管理。国家人口计生委统一组织设计国家无偿孕前优生健康检验服务信息管理系统等软件,统一建立数据库。各级服务机构要加紧信息化建设水平，提升信息化管理能力。2从事孕前优生健康检验服务机构应建立“优生健康教育活动登记本”、“孕前优生健康检验登记本”、“高风险人群评定及咨询指导统计本”、“孕前优生健康检验转诊登记本”、“早孕随访登记本”、“妊娠结局随访统计本”等原始本册，并依据统计，立即总结经验，查找问题。3孕前优生健康检验技术服务统计册、孕前优生健康检验结果及评定提议通知书是提供孕前优生健康检验服务过程原始统计，应逐项完整认真填写，妥善保留，并注意保护个人隐私。无偿孕前优生健康检验知情同意书、孕前优生健康检验技术服务统计册、孕前优生健康检验结果及评定提议通知书、早孕随访统计表、妊娠结局统计表、出生缺点儿记录表等应最少保留。附件: 1基础服务内容2. 服务内容示意图3优生知识讲座统计表4知情同意书5技术服务统计册6. 检验结果及评定提议通知书7早孕随访统计表8妊娠结局统计表9出生缺点儿记录表10科室及设备一览表11县乡共同服务步骤图12县级直接服务步骤图13技术服务文书使用说明附件1 孕前优生健康检验基础服务内容序号项目女性男性目 意 义1*优生健康教育建立健康生活方法，提升风险防范意识和参与自觉性规避风险原因2*病史问询 (了解孕育史、疾病史、家族史、用药情况、生活习惯、饮食营养、环境危险原因等)评定是否存在相关风险降低不良生育结局风险3*体格检验常规检验（包含身高、体重、血压、心率、甲状腺触诊、心肺听诊、肝脏脾脏触诊、四肢脊柱检验等）评定健康情况，发觉影响优生相关原因降低影响受孕及造成不良妊娠结局发生风险女性生殖系统检验检验双方有没有生殖系统疾病男性生殖系统检验4实验室检查9项阴道分泌物白带常规检验筛查有没有阴道炎症降低宫内感染淋球菌检测筛查有没有感染降低流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓等沙眼衣原体检测5血液常规检验（血红蛋白、红细胞、白细胞及分类、血小板）筛查贫血、血小板降低等降低因重症贫血造成胎儿宫内发育迟缓；降低因血小板降低造成新生儿出血性疾病6尿液常规检验筛查泌尿系统及代谢性疾患降低生殖道感染、宫内感染、胎儿死亡和胎儿宫内发育迟缓7血型（包含ABO血型和Rh阳/阴性）预防血型不合溶血降低胎儿溶血造成流产、死胎死产、新生儿黄疸等8血清葡萄糖测定糖尿病筛查降低流产、早产、胎儿畸形等风险9肝功效检测（谷丙转氨酶）评定是否感染及肝脏损伤情况指导生育时机选择；降低母婴传输10乙型肝炎血清学五项检测11肾功效检测（肌酐）评价肾脏功效指导生育时机选择；降低胎儿宫内发育迟缓12甲状腺功效检测（促甲状腺激素）评价甲状腺功效指导生育时机选择；降低流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、死胎死产、子代内分泌及神经系统发育不全、智力低下等13病毒筛查4项梅毒螺旋体筛查筛查有没有梅毒感染降低流产、死胎死产、母婴传输14风疹病毒IgG抗体测定发觉风疹病毒易感个体降低子代先天性风疹综合征：先天性心脏病、耳聋、白内障、先天性脑积水等15巨细胞病毒IgM抗体和IgG抗体测定筛查巨细胞病毒感染情况降低新生儿耳聋、智力低下、视力损害、小头畸形等16弓形体IgM和IgG抗体测定筛查弓形体感染情况降低流产、死胎、胎儿宫内发育迟缓等 17影像1项妇科超声常规检验筛查子宫、卵巢异常降低不孕、流产及早产等不良妊娠结局18*风险评定和咨询指导评定风险原因，健康促进，指导落实预防方法，降低风险降低出生缺点发生，提升出生人口素质19*早孕和妊娠结局追踪随访了解早孕及妊娠结局相关信息，做好相关指导和服务降低出生缺点发生风险附件2 孕前优生健康检验服务内容示意图追踪随访咨询指导健康教育健康检验普遍性指导1.制订妊娠计划2.合理营养，保持正常体重3.主动预防慢性疾病和感染性疾病4.谨慎用药5.避免接触生活及职业环境中有毒有害物质、家畜宠物等6.保持健康生活方法和行为7.保持心理健康8.通知早孕征象和孕早期保健关键点9.通知随访事项向计划怀孕夫妇传输优生科学知识，和她们沟通，了解需求，建立良好关系。1.生育相关心理、生理基础知识2.计划妊娠关键性和基础方法，孕前准备关键内容3.疾病、药品、遗传、生活习惯、肥胖、营养不均衡和环境有害原因等对孕育影响4.预防出生缺点等不良妊娠结局关键方法5.孕前优生健康检验关键目标、内容等体格检验1.常规体检（包含身高、体重、血压、心率、甲状腺触诊、心肺听诊、肝脏脾脏触诊、四肢脊柱检验等）2.生殖系统检验早孕随访和指导1.统计末次月经日期尿妊娠试验结果B超检验结果2.优生相关指导3.提议定时接收孕期保健等病史问询1.孕育史、疾病史、家族史、用药情况2.生活习惯、饮食营养3.职业情况、工作及生活环境4.社会心理、人际关系及其它风险评估试验室检验（9项）血常规、尿常规、阴道分泌物检验，血型、血糖、肝功效、乙型肝炎血清学五项检测，肾功效、甲状腺功效检验妊娠结局随访1.统计妊娠结局2.指导落实避孕方法病毒筛查（4项）风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体筛查个性化指导1.针对识别出风险原因给具体指导，提出提议或对疾病处理意见2.预防可能出生缺点和其它不良妊娠结局3.其 她 其它检验影像学检验（1项）妇科B超检验附件3 优生知识讲座统计表（第 期）填表机构： 时间： 年 月 日 地点：主讲人：专题及内容： 参与人数：保留档案种类（打“”，存档材料请附后）：c计划怀孕夫妇签到表 c讲义 c优生知识答卷c优生科普专题片 c优生知识读本 c活动现场照片 c其它 填表人（签字）： 填表时间： 年 月 日附件4 无偿孕前优生健康检验知情同意书为了您未来宝宝愈加健康、您家庭愈加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕农村夫妇无偿提供一次孕前优生健康检验。孕前优生健康检验提议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包含优生健康教育、病史问询、体格检验、临床试验室检验、影像学检验、风险评定、咨询指导等服务，关键目标是查找可能造成出生缺点等不良妊娠结局风险原因，有利于夫妇了解双方健康情况，得到较为全方面健康指导，使计划怀孕夫妇在良好心理、生理状态下受孕，主动预防出生缺点发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝美好愿望。孕前优生健康检验针对众多孕前风险原因中较关键或较常见原因进行检验，各项检验结果反应是夫妇双方现阶段身体情况。因为怀孕、胎儿生长发育是一个复杂生理过程，还会存在其它不确定原因，所以尽管此次检验结果正常，或发觉风险原因采取相关预防方法后，仍有生育出生缺点儿及发生其它不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）可能，怀孕后仍需定时接收孕期检验和保健。 假如您愿意参与此次检验，请在知情同意书上署名。您个人信息将会得到严格保密。对上述情况，本人完全了解。经认真考虑，本人同意接收无偿孕前优生健康检验，并愿意和能够按要求接收随访服务。夫妇署名：丈夫 日期 年 月 日 妻子 日期 年 月 日服务人员署名： 日期 年 月 日附件5 编号：c c c c c c c c c c c c c孕前优生健康检验技术服务统计册县级服务机构： 省 县（市、区） 乡级服务机构： 省 县（市、区） 乡（镇） 表1 基础信息丈夫姓名 民族 出生年月 年纪 文化程度 身份证号码 c c c c c c c c c c c c c c c c c c职业 c 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6老师/公务员/职员 7其它 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居）户口性质 c 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子姓名 民族 出生年月 年纪 文化程度 身份证号码 c c c c c c c c c c c c c c c c c c职业 c 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6老师/公务员/职员 7其它 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居）户口性质 c 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子现住址 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 邮编 结婚时间 联络电话 填写日期： 年 月 日 医师署名： 表2 孕前检验表（妻子） 通常情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）否贫血高血压心脏病糖尿病癫痫 甲状腺疾病慢性肾炎肿瘤结核乙型肝炎淋病/梅毒/衣原体感染等精神心理疾患等是否患有出生缺点,如先天畸形、遗传病等：无有,注明具体病名 是否有以下妇科疾病（可多选）否子宫附件炎症不孕不育症其它 用药史现在是否服药否是，药品名称 是否注射过疫苗（可多选）否风疹疫苗乙肝疫苗其它 现用避孕方法或现在终止避孕者原避孕方法从未采取宫内节育器皮下埋植剂口服避孕药避孕套外用药自然避孕其它 避孕方法连续使用时间： 月现在终止避孕者原避孕方法停用时间 年 月孕育史初潮年纪 岁 末次月经 年 月 日月经周期是否规律 否 是（经期 天 周期 天）月经量 多 中 少 痛 经 无 轻 重是否曾经怀孕无有：怀孕 次 活产 次 （足月活产 次，早产 次）是否有以下不良妊娠结局（可多选）无死胎死产 次自然流产 次人工流产 次是否分娩过出生缺点儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）无是，病种 具体情况 现有儿女数 人 儿女身体情况 健康 疾病,注明具体病名 家族史夫妻是否近亲结婚无是，请注明何种血缘关系 祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史无是，请注明何种血缘关系 家族组员是否有些人患以下疾病（可多选）无地中海贫血白化病血友病G6PD缺乏症先天性心脏病唐氏综合征糖尿病先天性智力低下听力障碍（10岁以内发生）视力障碍（10岁以内发生）新生儿或婴幼儿死亡其它出生缺点 患者和本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食蔬菜 否 是是否有食用生肉癖好 否 是是否吸烟 否 是（天天 支）是否存在被动吸烟 否 偶然 常常（平均天天被动吸烟时间： 分钟）是否饮酒 否 偶然 常常（天天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（请注明名称 ）是否口臭 否 是是否牙龈出血 否 是生活或工作环境中是否接触以下原因（可多选）否放射线高温噪音有机溶剂（如新装修、油漆）亲密接触猫狗等家畜、宠物震动重金属（铅、汞等）农药其它 社会心理原因是否感到生活/工作压力 无 极少 有一点 比较大 很大和亲友、同事关系是否担心 无 极少 有一点 比较大 很大是否感到经济压力 无 极少 有一点 比较大 很大是否做好怀孕准备 否 是其 她（请描述） 问询日期： 年 月 日 医师署名： 体格检验身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHgc精神状态 0正常 1异常（请描述