介入手术同意书.doc

株洲市中心医院介入手术同意书
姓名 _____ 性别_____ 年龄_____ 科别_____ 床号_____ 住院号_____ 门诊号_____
术前诊断：_____________________________________________________________________
手术名称：_____________________________________________________________________ 介入手术适应症:________________________________________________________________
术中及术后可能出现的意外及并发症：
1.穿刺部位出血或血肿 2.血管内膜损伤、假性动脉瘤、血管破裂出血
3.血管内斑块脱落 4.急性动脉血栓形成及栓塞
5.血管痉挛致功能障碍 6.肝肾功能减退或衰竭
7.肝肾综合症、肝性昏迷 8.消化道溃疡或出血
9.肿瘤破裂出血 10.咯血
11.脊髓损伤、截瘫及周围神经损伤 12.脾梗死或脾脓肿形成
13.胆囊无菌性坏死、急性局限性缺血性胰腺炎 14.栓塞后综合症：恶心、呕吐、发热、疼痛、肠麻痹
15.气胸、胸膜炎 16.食管穿孔、食管气管瘘、食管破裂出血、纵隔炎乃至生命危险
17.急性血栓性静脉炎 18.支架移位、断裂、扭曲、脱落及管壁破裂
19.支架内急性血栓形成 20.导管导丝扭结及折断
21.严重心律失常、心机梗塞、呼吸、心跳意外骤停 22.碘、抗癌药或其它药物过敏反应、毒副作用
23.急性心衰、肺水肿、休克、DIC形成 24.伤口感染及脏器继发性感染或脓肿形成
25.麻醉意外 26.由于解剖变异或患者耐受性差等客观原因不能完成诊断操作
27.治疗效果不佳或所患病情加重 28.非医疗因素造成意外，包括设备故障、停电等
29.栓子脱落、栓塞及异位栓塞致肺梗死、皮肤缺血坏死 、 30.其它
脑梗塞、心肌梗塞、截瘫、瘫痪、失明、肠系膜上下动
脉栓塞致肠坏死、下肢动脉栓塞、膀胱、子宫梗死等。
其中有些并发症可致残，甚至致命。我们将在术前做好充分准备，术中精心操作和监护，努力避免和减少这些意外的发生。倘若发生，我们将尽全力抢救。以上情况均与家属详谈。

谈话医生签名：
日期： 年 月 日
我的签字证明：
1.我已看过本知情同意书所述 2.我已明白所患疾病情况及需介入手术诊断、治疗的必要性、危险性
3.我同意进行手术并签字确认 4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险
5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案
6.我不让患者本人明白病情并签字同意手术 （签字： ）
7.我授权医师，为保障患者疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，希望达到预期效果，万一达不到手术的理想要求或出现意外及并发症，本人没有意见，因此希望院方大胆手术。
患者签字：
患者家属签字：
与患者关系：
日期： 年 月 日 患者家属签字：
与患者关系：
日期： 年 月 日

注：1.如果你未详细阅看本知情同意书或对本知情同意书所述不理解，
请不要签字，对不理解部分请向谈话医师咨询。
2.你在手术开始前，可以随时取消本知情同意书的决定。
3.医学是一门不断发展探索的科学，还有许多未被发现或者可以预料
但不能完全避免的并发症，还可能会有未被列入的情况出现，请理解。