介入手术同意书.doc

株洲市中心医院介入手术同意书姓名 _ 性别_ 年龄_ 科别_ 床号_ 住院号_ 门诊号_ 术前诊断：_手术名称：_ 介入手术适应症:_术中及术后可能出现的意外及并发症：1.穿刺部位出血或血肿 2.血管内膜损伤、假性动脉瘤、血管破裂出血3.血管内斑块脱落 4.急性动脉血栓形成及栓塞5.血管痉挛致功能障碍 6.肝肾功能减退或衰竭 7.肝肾综合症、肝性昏迷 8.消化道溃疡或出血 9.肿瘤破裂出血 10.咯血 11.脊髓损伤、截瘫及周围神经损伤 12.脾梗死或脾脓肿形成 13.胆囊无菌性坏死、急性局限性缺血性胰腺炎 14.栓塞后综合症：恶心、呕吐、发热、疼痛、肠麻痹15.气胸、胸膜炎 16.食管穿孔、食管气管瘘、食管破裂出血、纵隔炎乃至生命危险17.急性血栓性静脉炎 18.支架移位、断裂、扭曲、脱落及管壁破裂 19.支架内急性血栓形成 20.导管导丝扭结及折断 21.严重心律失常、心机梗塞、呼吸、心跳意外骤停 22.碘、抗癌药或其它药物过敏反应、毒副作用23.急性心衰、肺水肿、休克、DIC形成 24.伤口感染及脏器继发性感染或脓肿形成25.麻醉意外 26.由于解剖变异或患者耐受性差等客观原因不能完成诊断操作27.治疗效果不佳或所患病情加重 28.非医疗因素造成意外，包括设备故障、停电等29.栓子脱落、栓塞及异位栓塞致肺梗死、皮肤缺血坏死 、 30.其它脑梗塞、心肌梗塞、截瘫、瘫痪、失明、肠系膜上下动脉栓塞致肠坏死、下肢动脉栓塞、膀胱、子宫梗死等。 其中有些并发症可致残，甚至致命。我们将在术前做好充分准备，术中精心操作和监护，努力避免和减少这些意外的发生。倘若发生，我们将尽全力抢救。以上情况均与家属详谈。 谈话医生签名： 日期： 年 月 日我的签字证明：1.我已看过本知情同意书所述 2.我已明白所患疾病情况及需介入手术诊断、治疗的必要性、危险性3.我同意进行手术并签字确认 4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案6.我不让患者本人明白病情并签字同意手术 （签字： ）7.我授权医师，为保障患者疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，希望达到预期效果，万一达不到手术的理想要求或出现意外及并发症，本人没有意见，因此希望院方大胆手术。患者签字：患者家属签字：与患者关系：日期： 年 月 日患者家属签字：与患者关系：日期： 年 月 日注：1.如果你未详细阅看本知情同意书或对本知情同意书所述不理解，请不要签字，对不理解部分请向谈话医师咨询。2.你在手术开始前，可以随时取消本知情同意书的决定。3.医学是一门不断发展探索的科学，还有许多未被发现或者可以预料但不能完全避免的并发症，还可能会有未被列入的情况出现，请理解。