PPT医学课件脑小血管病与头晕及平衡障碍讲义.ppt

皮层软脑膜动脉分支大动脉发出的穿支动脉脑小血管病概述小血管病概述脑小血管病（小血管病（CSVD）：）：脑小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征。累及的血管直径为40-200m包括终末小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉及其动静脉吻合、终末小静脉来源：软脑膜血管网的中等大小动脉的终末分支及脑基底部大血管发出的穿支动脉卒中无症状性卒中痴呆/认知障碍（20-40%）抑郁（10-？%）白质病变：平衡障碍（30+%）认知障碍（30+%）抑郁（20%）脑出血腔梗临床表现1脑小血管病与小血管病与头晕/平衡障碍平衡障碍脑小血管病卒中无症状性卒中痴呆/认知障碍（20-40%）抑郁（10-？%）白质病变：平衡障碍（30+%）认知障碍（30+%）抑郁（20%）脑出血腔梗头晕/眩晕？白质病变/卒中姿势步态异常/平衡障碍？2内容提内容提纲3约约有有27.8%CSVD患者有平衡障碍，患者有平衡障碍，17%有眩有眩晕晕症状症状德国的一项单中心回顾性研究，入组223例CSVD患者，年龄45-95岁CSVD的的诊断（断（仅采用影像学采用影像学评价）价）3T头MRI或CT发现任何程度的脑白质病变（WML）或腔隙考虑非血管源性脑白质病变者被排除l进行性认知下降（38.1），步态异常/平衡障碍（27.8），卒中相关症状和癫痫发作（24.2），TIA症状（22）和眩晕（17）是常见症状。SandraOkroglic,etal.PLoSONE8(2):e53455.4眩眩晕患者的患者的脑白白质病病变和腔隙最常和腔隙最常见于于额叶叶5LADIS研究：研究：脑脑白白质质病病变变与步与步态态及平衡及平衡障碍障碍研究研究对象与方法象与方法入入组标准：准：年龄65-84岁头MRI上发现脑白质病变（排除非血管源性者）根据IADL评分没有残障步步态及平衡障碍的及平衡障碍的评价：价：简易体能状况量表（SPPB）、行走速度、单腿站立时间LADIS是多中心前瞻性研究，但本文为横断面分析The Leukoaraiosis and Disability prospective multinational European study The LADIS studyA.Verdelho,etal.Neurology,2010;75:1601676步步态及平衡障碍与及平衡障碍与脑白白质病病变严重程度相重程度相关关结果果步态及平衡障碍与脑白质病变严重程度相关行走速度下降与脑白质病变严重程度相关与中重度组相比，轻度脑白质病变组平衡功能最好A.Verdelho,etal.Neurology,2010;75:1601677LADIS：脑脑白白质质病病变变与跌倒与跌倒结果果脑白质病变的严重程度与入组前1年内跌倒相关重度白质病变组37.3%患者1年内经历过跌倒校正危险因素后，脑室周围（OR4.06）和额叶深部（OR3.77）白质病变与跌倒相关C Blahak,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2009;80:608613.8脑脑白白质质病病变变与与头晕头晕回顾性病例研究，入组患者来自伦敦和比萨两个神经耳科三级医疗中心122例CSVD患者，平均年龄72岁头晕的定的定义：旋转性眩晕、头重脚轻感、非特异性不稳感脑白白质病病变的的评价：价：3T头MRIT2及FLAIR序列，Fazekas分级AhmadH,etal.JNeurolSci.2015(358):428-31.9未知病因的未知病因的头晕头晕患者存在患者存在严严重重脑脑白白质质病病变变结果果已知和未知病因头晕组脑白质病变分级的分布不同(p=0.011)未知病因未知病因头晕组严重重脑白白质病病变比例明比例明显高于已知病因高于已知病因头晕组（22%VS5%，P=0.003）AhmadH,etal.JNeurolSci.2015(358):428-31.10视觉性眩性眩晕（VV）：）：对空间位置、运动性环境不耐受，对运动刺激、复杂视觉刺激高度敏感采用MRI评价12例VV组和8例对照组患者的颅内病变情况结果：果：视觉性眩晕组的患者，非特异性脑白质病变比例明显高于对照组视觉性眩性眩晕组非特异性非特异性脑白白质病病变比例高比例高LeaPollak,etal.BrainandBehavior,2015;5(11),e0040211脑小血管病小血管病严重程度与重程度与头晕单中心前瞻性研究，入组患者来自三级医疗中心，主诉慢性头晕/不稳感，头MRI发现脑白质病变入组60例患者，平均年龄72岁患者分患者分组：轻度SVD组（L-SVD）：Fazekas分级0或1重度SVD组（H-SVD）：Fazekas分级2或3盲法接受前庭功能检查和评价Niccol Cerchiai,et al.Front.Neurol.8:241.SVD：脑小血管病13未明确病因的未明确病因的头晕患者存在患者存在严重重SVD结果果整体研究人群中发现前庭周围性异常的比例为35.0%轻度SVD和重度SVD两组前庭周围性异常的比例有统计学差异重度SVD组未发现明确病因的头晕比例达82.8%轻度SVD组考虑前庭周围性疾病的比例达52.0%Niccol Cerchiai,et al.Front.Neurol.8:241.14脑脑小血管病与小血管病与认认知及平衡障碍知及平衡障碍单中心横断面研究连续入组1387名50岁以上的体检健康人群平衡障碍的平衡障碍的评价：价：单腿站立时间（OLST）姿势描记图无症状性无症状性CSVD的的评价：价：头3TMRI记录腔隙脑室旁高信号微出血Yasuharu Tabara,et al.Stroke.2015;46:16-2215平衡障碍与无症状性平衡障碍与无症状性CSVD及及认知障碍相知障碍相关关结果果1随着无症状性CSVD严重程度增加，OLST时间短（20S）的人数线性增加Yasuharu Tabara,et al.Stroke.2015;46:16-2216平衡障碍与无症状性平衡障碍与无症状性CSVD及及认知障碍相知障碍相关关结果果2校正危险因素因素后，OLST时间短与腔隙及微出血个数相关Yasuharu Tabara,et al.Stroke.2015;46:16-2217平衡障碍与无症状性平衡障碍与无症状性CSVD及及认知障碍相知障碍相关关结果果3校正危险因素因素后，OLST时间短与认知功能下降相关Yasuharu Tabara,et al.Stroke.2015;46:16-2218运运动认动认知知风险综风险综合征（合征（MCR）运动认知风险综合征Motoriccognitiverisksyndrome，MCR存在认知障碍主诉或客观证据步态缓慢没有痴呆和行动残障Joe Verghese,et al.Neurology,2014;83:71872619脑脑小血管病与小血管病与MCR印度的一项单中心横断面研究，入组139例没有痴呆的60岁以上的人群，平均年龄66.6岁认知知评价：价：采用15项老年抑郁量表（GDS）中的记忆部分步步态评价：价：16-footcomputerizedwalkway(GAITRite)CSVD诊断：断：头MRI记录脑白质病变、腔隙和微出血结果果额叶的腔隙与MCR相关（OR4.67，95%CI1.69-12.94）Nan Wang,et al.Alzheimers Dis.2016;50(3):699707.20内容提内容提纲21脑脑小血管病与小血管病与头晕头晕/眩眩晕晕可能机制可能机制YuliyaNigmatullina,etal.CerebralCortex,2015;25:554562.22脑小血管病与小血管病与头晕/眩眩晕可能机制可能机制IvanLopez,etal.JournalofVestibularResearch,1997;7(1):77-85.BalohRW,etal.ExpBrainRes,1993;9:50916.23脑小血管病与小血管病与头晕/眩眩晕可能机制可能机制Chun-ChingWu,etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2007;133(3):245-9.24脑白白质病病变与与视觉性眩性眩晕可能的机制可能的机制前庭皮层白质结构受损导致前庭反应的抑制环路被打破表现出对视觉刺激的敏感反应前庭皮层前庭器官视觉听觉等（+）（+）（-）（-）LeaPollak,etal.BrainandBehavior,2015;5(11),e0040225内容提内容提纲26综合合评估估27病史病史既往有无眩晕史（可能需要追溯到很早）既往头晕/眩晕发作的具体表现是否有行走不稳、踩棉感、漂浮感等是否曾有跌倒或几近跌倒症状的诱发因素伴随症状既往病史，如血管性危险因素用药史、饮酒史病史采集病史采集Klaus Jahn,et al.Dtsch Arztebl Int 2015;112:3879328全面全面评估病因估病因头晕/眩晕感觉异常：如周围神经病运动功能减退：如帕金森病共济失调：如小脑退行性变恐惧感：如对跌倒的恐惧其他：骨关节病、颈椎病、腰椎病等老年人跌倒老年人跌倒Klaus Jahn,et al.Dtsch Arztebl Int 2015;112:3879329体格体格检查Klaus Jahn,et al.Dtsch Arztebl Int 2015;112:3879330体格体格检查Klaus Jahn,et al.Dtsch Arztebl Int 2015;112:3879331辅助助检查眼震电图纯音测听头影像学检查颈椎影像学检查诱发电位辅助助检查32头晕/眩晕患者接受影像学检查的适应症？影像学检查发现异常的合理解读？QUESTION？33头晕与急与急诊CT扫描描前瞻性研究，连续入组就诊于急诊科主诉急性头晕/眩晕的患者，排除存在新发神经功能缺损者入组200例患者，年龄10-93岁（平均68岁）结果果没有没有急性的异常发现没有没有可解释症状的异常发现作者认为对于神经科查体正常的头晕/眩晕患者急诊头CT的阳性率很低，不建议常规行头CT检查。M Wasay,et al.Emerg Med J 2005;22:312.百分比34前庭周前庭周围性异常漏性异常漏诊率高率高前庭周前庭周围性异常性异常包括位置性眼震、半规管功能下降、甩头试验阳性等既往漏诊BPPV的比例高达10%Niccol Cerchiai,et al.Front.Neurol.8:241.35接受影像学接受影像学检查检查的情况的情况Nancy Chawla,et al.Med Clin N Am,2006(90):291304.赵性泉.北京医学,2017;39(8).36影像学影像学检查结果的合理解果的合理解读仔仔细的病史的病史询问+恰当的体格恰当的体格检查重中之重重中之重Niccol Cerchiai,et al.Front.Neurol.8:241.Ahmad H,et al.J Neurol Sci.2015(358):428-31.37综合治合治疗Klaus Jahn,et al.Dtsch Arztebl Int 2015;112:3879338谢谢39