RA诊疗评估体系讲义.ppt

RARA诊疗评估体系诊疗评估体系定义LOGO一种慢性的以侵犯关节方式为主要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病。临床表现(1)一般症状典型表现关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限急性，慢性单关节，少关节，多关节对称每个动关节均可受累受累关节受累关节临床表现(2)关节外表现类风湿结节血管炎心脏肺肾：注意药物损伤神经病变眼关节外表现的类型与发病率Affected tissue or organEAMPublished PrevalenceEstimatesTotal EAM-Total：17.8-40.9%，Severe：7.5-21.5%HematologicAnemia,thrombocytosis,leucocytosis,lymphadenopathyFeltys syndrom30-70%1%Constitutional symptomsFatigue80-93%BoneOsteoporosis(Tscore2.5)/Osteopenia22%CardiacMyocardial infarctionStroke，Pericarditis Heart failure/cardiomyopathy/leftventricular failure18%,30%,35%PulmonaryILD，5%Skin Rheumatoid nodules,vasculitis32-65%,Vascula Vasculitis1-5%，尸，尸检为检为15-31%Moreland LW,et al.Semin Arthritis Rheum.2009;39(2):132-43.Lee DM,et al.Lancet.2001:358(9285):903-11.Dedhia HV,et al.Crit Care Clin.2002;18(4):841-54.皮下结节皮下结节多见于RF阳性的RA患者，而很少见于RF阴性的患者，其存在往往提示病情活动且较严重结节多见于关节伸面受压部位，如肘、指间关节、坐骨和骶骨的凸出部位、枕部头皮以及足后跟腱处。经过DMARDs治疗，RA患者的类风湿结节可以逐渐消退。血液系统异常 贫血：正细胞正色素，通常和病情活动度相关 血小板增多：其增高的程度和滑膜炎活动的关节数正相关，并受关节外表现的影响 白细胞减少：Feltys 白细胞下降伴脾肿大，还可以出现血小板降低 呼吸系统胸膜炎：胸腔积液可以是漏出液，但更常见是渗出液 弥漫性肺间质病：肺部表现与特发性肺间质病变相似 心血管系统心包炎瓣膜病变RA本身是发生心血管事件的独立危险因素，有心血管受累的RA患者应给予适当的治疗 神经系统 关节病变压迫所致：最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经 肾脏受累RA患者很少累及肾脏，偶尔有轻微膜型肾病、肾小球肾炎、血管炎以及肾脏的淀粉样变等报道。血管炎 小血管的血管炎：和RA的很多临床症状密切相关累及皮肤和肢端小动脉的血管炎可以出现甲下梗死、肢端坏疽以及溃疡，病可以累及肢端的感觉神经 少见系统性血管炎血管炎RA患者的甲下梗死血管炎RA患者下肢坏疽实验室检查血液常规ESR，CRPRF,抗CCP滑液粘蛋白试验降低WBC 5,000-20,000/mm3,多核为主蛋白 3.5 g/dl滑膜活检放射学检查骨质疏松囊性变侵蚀性改变关节僵直融合类风湿关节炎X线分级标准I期：正常或关节端骨质疏松。II期：有骨质疏松，并偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀。III期：明显软骨下囊性破坏，出现关节半脱位IV期：除II，III期的改变外，并有关节融合，关节纤维化或骨强直。诊断：断：19198787年美国年美国风湿病学会（湿病学会（ACAACA）诊断断标准准(1)(1)晨僵-关节及其关节周围晨僵持续至少1小时3个或3个以上的关节炎-医生所观察到的14个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中，至少3个关节区有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）手关节炎-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀对称性关节炎-同时累及左右两侧相同的关节区类风湿结节-位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节血清RF阳性-无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照组中阳性率小于5X线改变-前后位手和腕X线有典型的类风湿关节炎改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA，其中第14条至少持续6周诊断：诊断：19198787年美国风湿病学会（年美国风湿病学会（ACAACA）诊断标准诊断标准(2 2)标标准准定定义义受累关受累关节节数数(0-5分分)：1个中大关个中大关节节0分；分；210个中大关个中大关节节1分；分；13个小关个小关节节2分；分；410个小关个小关节节3分；分；10个，至少个，至少1个个为为小关小关节节5分。分。血清学抗体血清学抗体检测检测(0-3分分)类风类风湿因子湿因子(RF)或抗或抗环环瓜氨酸瓜氨酸肽肽(CCP)抗体均阴性抗体均阴性0分；分；RF或抗或抗CCP至少至少1项项低滴度阳性低滴度阳性2分；分；RF或抗或抗CCP至少至少1项项高滴度阳性高滴度阳性3分分滑膜炎持滑膜炎持续时间续时间(0-1分分)2.4且3.7高活动性 3.7临床缓解 1.6均值均值=3.1SD=1.2DAS在在RA人群的高斯分布图人群的高斯分布图ACR,Br J Rheumatol 1996DAS的产生1.通过大量数理统计的方法将能影响医生采取改变DMARD应用的临床和实验室变量进行分析，最终发展出DAS2.最终选择了4个指标，避免信息的重复计算3.增加权重，也是避免信息的重复计算4.通过开根号、取对数的变换，使最终DAS符合RA人群的正态分布DAS28(0-9.4)临床意义低活动性：3.2中度活动性：3.2 且 5.1，高活动性：5.1临床缓解：2.6DAS28Rheumatology 2004;43:1252-5几乎所有几乎所有RA缓解病人缓解病人DAS282.6但但DAS282.6并非所有病人得到缓解并非所有病人得到缓解DAS28=0.56*(TJC28)+0.28*(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*总体评价 DAS44和DAS28的参数RAI=Ritchie articular index -53 joints in 26 units,graded for tenderness on pressure;maximum score=78SW44 -Ungraded count of joints with swelling due to synovitis;maximum score=44InESR -Natural log of ESR(mm/h)GH=general health -100mm VASVan Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850.2.Van der Heijde DMFM.et al.J Rheumetol.1993,20:579-581.3.Van Gestel AM.et al.J Rheumetol.1999,26:705-711.DAS28=0.56*(TJC28)+0.28*(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*总体评价DAS评分系统(Disease Activity Score,DAS)临床缓解：DAS28 2.6简化的疾病活动性评分（SDAI)SDAI=SJC+TJC+PtGA+PhGA+CRP临床缓解：SDAI 3.3临床疾病活动性评分（CDAI)CDAI=SJC+TJC+PtGA+PhGA 临床缓解：CDAI 50%区域间隙存在区域间隙存在3=广泛，但广泛，但50%间隙存在间隙存在 或或 关节半脱位关节半脱位4=关节间隙完全消失、强直或脱位关节间隙完全消失、强直或脱位Sharp-van der Heijde评分方法分方法基于Sharp-van der Heijde评分方法计数侵蚀和狭窄关节数，方法1个骨侵蚀存在时，该关节计数为1间隙狭窄、(半)脱位、强直存在时，该关节计数为1总分0-86骨侵蚀（32个手关节，12个脚关节）关节间隙狭窄（30个手关节，12个脚关节）临床方便可行简化骨侵化骨侵蚀和和间隙狭窄隙狭窄评分分van der Heijde et al Rheumatology 1999;38:941-7（Simple Erosion Narrowing Score，SENS）间隙狭窄间隙狭窄骨侵蚀骨侵蚀SENS在在预测关关节损伤中的敏感性中的敏感性在最初在最初5年中年中SENS可以有效评价可以有效评价RA病人的关节损伤病人的关节损伤van der Heijde et al.Rheumatology 1999;38:941-7(SHS/SENS Score)关关节节损损伤伤RA自然影像学进展，大约7 单位/年完全正常关节几乎完全破坏和狭窄关节评分分值的改的改变意味着什么意味着什么?Strand V,Sharp JT.Arthritis Rheum.2003;48:21-34.评分增加1个单位：完全正常关节轻度异常关节评分分值的改的改变意味着什么意味着什么?Strand V,Sharp JT.Arthritis Rheum.2003;48:21-34.标准技术标准技术广泛应用广泛应用无需预约等待无需预约等待费用低费用低快速快速很多关节很多关节风湿科医生可以自己读片风湿科医生可以自己读片X线检查的的优势RA主要病变部位病理改变发生早在几张片子中包括尽量多的关节作为代表性关节.为什么什么仅手和脚手和脚?大小关大小关节影像学改影像学改变的相关性的相关性 前瞻性研究 12年随访 相关系数0.76Drossaers et al Rheumatology 2000;39:998-1003Scott,et al.Ann Rheum Dis.1986;45:375-6手的正确摆位手的正确摆位正确正确错误错误首次就诊确诊时通常每年一次，或为调整治疗方案每半年一次持续活动性RA，每6个月重复一次推荐：推荐：摄照照时间It is all about measurement“When you can measure what you are speaking about,and express it in numbers,you know something about it;but when you cannot measure it and express it in numbers,your knowledge is of meager and unsatisfactory kind.”“If you cannot measure it,you cannot improve it.”Lord Kelvin quoted by:Buchanan W,Smythe H.J Rheumatol 1982;9:653-4谢 谢！