内科常见病诊疗思路经验总结PPT优质课件.ppt

内科常见病诊疗思路经内科常见病诊疗思路经验总结验总结消化系统4种病胃食管反流病消化性溃疡炎症性肠病肝硬化夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常考虑反流性食管炎反流性食管炎图片胃食管反流病治疗：1促使胃肠运动。2抑酸：H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂。消化性溃疡胃溃疡十二指肠溃疡消化性溃疡图片消化性溃疡治疗：无酸无溃疡；无幽门螺杆菌无复发。质子泵抑制剂40毫克/天阿莫西林2克/天（常规剂量倍量）克拉霉素胶囊0.5-1/天枸橼酸铋480毫克/天甲硝唑0.8天/天(任选一种）左氧氟沙星片消化性溃疡治疗消化性溃疡治疗炎症性肠病溃疡性结肠炎克罗恩病炎症性肠病溃疡性结肠炎和克罗恩病一种病因尚未明确的，以侵犯一种病因尚未明确的，以侵犯大肠大肠(直肠和结肠直肠和结肠)黏膜黏膜与与黏膜下层黏膜下层为主为主的炎症性病变；呈的炎症性病变；呈连续性连续性分布。分布。一种一种慢性肠道透壁性炎症慢性肠道透壁性炎症，累及全消，累及全消化道，呈化道，呈节段性、非连续性节段性、非连续性分布。分布。TherapyofInflammatoryBowelDisease生物制剂治疗生物制剂治疗10-20%20-40%50-70%免疫抑制剂免疫抑制剂基础治疗：基础治疗：皮质激素皮质激素 5-ASA 5-ASA肝硬化肝硬化无特效治无特效治疗，不能逆，不能逆转。延延缓失代失代偿、预防肝癌。防肝癌。失代失代偿时：改善肝功能、：改善肝功能、防治并防治并发症，延症，延缓减少肝减少肝移植。移植。肝硬化图片三、腹水的治疗三、腹水的治疗l一般治疗为基础一般治疗为基础 （一）限制钠、水的摄入（一）限制钠、水的摄入每日摄入钠盐每日摄入钠盐500800mg500800mg（氯化钠（氯化钠1.22.0g1.22.0g）每日进水量每日进水量1000ml1000ml左右左右（二）利尿药（二）利尿药应用原则：循序渐进，先温和、后强烈；先单用、后联合；先小量、应用原则：循序渐进，先温和、后强烈；先单用、后联合；先小量、逐渐增量；逐渐停药。逐渐增量；逐渐停药。种类种类:螺内酯（安体舒通）：螺内酯（安体舒通）：400mg400mg 呋塞米呋塞米(速尿速尿):160mg):160mg 螺内酯和呋塞米比例为螺内酯和呋塞米比例为100mg:40mg100mg:40mg仅有腹水，每日体重减轻仅有腹水，每日体重减轻0.5kg;0.5kg;伴有外周组织水肿，每日体重减伴有外周组织水肿，每日体重减轻轻1.0kg 1.0kg 治 疗（三）放腹水加输注白蛋白（三）放腹水加输注白蛋白 姑息治疗：姑息治疗：1000ml腹水补腹水补80g白蛋白液白蛋白液（四）提高血浆胶体渗透压（四）提高血浆胶体渗透压（五）腹水浓缩回输（五）腹水浓缩回输（六）腹腔（六）腹腔-颈静脉引流（颈静脉引流（Le Le VeenVeen引流法）引流法）治 疗（七）经颈静脉肝内门体分（七）经颈静脉肝内门体分流术流术（trans-jugular trans-jugular intrahepatic intrahepatic portosystemic portosystemic shunt,TIPSshunt,TIPS）治 疗慢性胃炎腺体完整：慢性浅表性胃炎；腺体减少：慢性萎缩性胃炎；组织活检见浆细胞、淋巴细胞：炎症静止；组织活检见中性粒细胞：炎症活动；慢性萎缩性胃炎常伴贫血；夜间突然腹痛第一次腹痛考虑阑尾炎第二次或多次腹痛考虑胆石症或肾结石肠结核回盲部最多；溃疡浅，边不整，底部血管闭塞肠结核细菌性痢疾菌性痢疾乙状结肠和直肠为重；溃疡呈地图状，大小不一细菌性痢疾肠阿米巴病阿米巴病盲盲肠最重，最重，溃疡呈呈口小底大的口小底大的烧瓶状，瓶状，边缘呈潜行性呈潜行性阿米巴痢疾肥胖伴肝功能异常：脂肪性肝炎高热、寒战、肝区疼痛要想到肝脓肿阿米巴肝脓肿有乙肝出现肝大想到原发性肝癌肝癌病人胸壁长包块：肋骨转移肝大CT显示多发性病灶：转移癌发热右上腹疼痛：胆囊炎气肿性胆囊炎中老年昏厥患者优先考虑心源性（恶性心律失常）中青年出现恶心呕吐等消化道症状，腹部无压痛首先考虑重度心肌炎感染性心内膜炎急金亚草；急性感染：金黄色葡萄球菌；亚急性：草绿色链球菌；感染性心内膜炎心瓣膜病伴发热心脏杂音改变高度怀疑心内膜炎；AustinFlint杂音GrahamSteell杂音）主闭奥；二狭格。右心衰一怒一肿二大二水高压和发绀。一怒（颈静脉怒张）一肿（双下肢水肿）二大（肝大右心室大）二水（腹水胸水）肺动脉高压、口唇发绀右心衰竭心脏大右心衰竭下肢水肿阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速急性心肌梗死心电图表现心梗的并发症栓塞，破裂；断裂，室瘤，综合症。肺栓塞图片肺栓塞图片肺栓塞图片心脏破裂室壁瘤室壁瘤心肌梗死伴心律失常1.急性心梗室早、室速利多；陈旧心肌梗死室早阻2.心梗室颤非同步直流电除颤；心梗房颤血流动力学改变同步。3.窦缓度型房室传导阻滞阿托品心肌梗死伴心律失常4.度型血流动力学障碍临时起搏器5.室上速：维拉帕米6.心梗窦速室早普鲁帕酮洋地黄类药物的禁忌症梗阻心肌病二狭预激室速室颤慎用：急梗阻滞心肌炎肾损害心房颤动心房颤动三不等：节律不等；心音不等；率脉不等急性左心衰治疗坐起来吸氧，打三针（吗啡、茶碱和速尿）；多巴胺的用量（成人60公斤）每小时2-7毫克，是兴奋多巴胺受体，扩张肾血管起到利尿作用。每小时7-30毫克，是兴奋1受体，引起升心率。每小时30-60毫克，是兴奋受体，升血压。2、7、30尿心血。降压药物分类抑利倍钙阻抑：血管紧张素转氨酶抑制剂利：利尿剂倍：倍他受体阻滞剂钙：钙离子阻滞剂阻：阿尔法受体阻滞剂扩张型心肌病大薄弱小；大：心室腔大；薄：心室腔薄；弱：心室收缩力弱；小:二尖瓣口开放小；主动脉瓣狭窄晕厥绞痛呼吸困难；法洛氏四联症奇缺大侠：骑缺大狭4.肺动脉狭窄3.右心室肥大2.室间隔缺损1.主动脉骑跨气促、头晕、肢体麻木首先考虑碱中毒原因：低血钙症眩晕、呕吐考虑小脑出血、梗死反复头痛头部MRI或CT显示脑梗塞；一定不要只考虑这种病。还要考虑有其他疾病的可能。如动脉瘤脑动脉瘤图片2脑动脉瘤图片饮酒后面红心悸反应明显首先考虑双硫仑样反应下颌以下、脐部以上疼痛一律做心电图，排除急性冠脉综合症突发辗转不安难以忍受伴心率血压变化（增高）背部不适首先考虑：主动脉夹层主动脉夹层病例男，80岁，高血压病10年；因急性胸痛7小时急诊入院；入院检查：血压220/120毫米汞柱；面色苍白，大汗淋淋，心界不大，心率110次/分；主动脉瓣听诊区可闻及哈气样杂音；心电图：广泛ST段压低；心肌酶CK-MB20单位/升；该病最可能的诊断是：不稳定型心绞痛心包炎急性心肌梗死气胸主动脉夹层中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显要想到血管因素如肠系膜血管血栓形成门静脉血栓形成门脉主干、脉主干、门左支、右支、脾静脉、左支、右支、脾静脉、肠系膜上静脉及其属支内多系膜上静脉及其属支内多发充盈缺充盈缺损50岁以上病人首次以呼吸困难就诊首先考虑心源性呼吸困难！肺水肿图片顽固性的咳嗽一定要问问患者有无在服用：降压药物晕厥伴尼加拉瓜T波T波形态倒置并严重增宽。考虑：恶性心律失常伴脑缺血综合征尼加拉瓜T呼吸衰竭呼吸衰竭型：缺氧而无二氧化碳潴留（PaO260mmHg，PaCO2降低或正常）。2.型：既有缺氧又有二氧化碳潴留缺氧伴CO2潴留（PaO260mmHg，PaCO250mmHg）换通低氧6高碳5突发呼吸困难首先考虑：气胸气胸图片1气胸图片2咯痰铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样粘痰见于克雷白杆菌肺炎；粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎；粉红色浆液性泡沫样血痰则提示左心衰竭肺水肿。（铁球，球，砖杆，葡乳，左水杆，葡乳，左水泡泡）。呼吸道合胞病毒肺炎喘憋；呼吸困难；满肺哮鸣音；腺病毒肺炎高热、早罗、晚实变；抗生素无效支气管扩张慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。刺激性咳嗽气管异物吸气性呼吸困难上呼吸道梗阻；多见于喉痉挛、喉水肿，大气管异物等外观表现：三凹征支气管哮喘支气管哮喘高反应,可逆气流受限。呼气性呼吸困难。扩张试验阳性.治疗；二素二碱色甘酸；扎鲁酮激氧平衡。二素（皮质激素抗生素）二碱（茶碱和胆碱酯酶受体拮抗剂）色（色甘酸二钠）酮（酮替芬）激（受体激动剂）扎鲁（扎鲁司特）平衡（水电解质酸碱平衡）大叶性肺炎大叶性肺炎胸痛咳嗽铁锈痰铁锈色痰大叶性肺炎支气管肺炎慢阻肺和支气管哮喘慢阻肺：气流受阻不可逆；支气管哮喘：气流受阻可逆；支原体肺炎阵发性干咳，冷凝集试验阳性。首选阿奇霉素或红霉素。克雷白杆菌肺炎全身衰弱，咯砖红色胶冻状痰，肺叶间隙下坠。首选氨基糖甙类。肺脓肿高热、咳嗽、咳脓臭痰。X线空洞液平。疗程812周。停药指征：X线空洞和炎症消失或仅留少许纤维条索影。继发性高血压的病因二肾原醛瘤，皮质动脉高二肾（肾炎、肾动脉狭窄）原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤；皮质（皮质醇增多症）动脉（主动脉狭窄）、妊高症糖尿病患者突然食欲下降考虑患有：酮症酸中毒麻疹三个三：三天发热、三天出疹、三天疹退。出血热三红三痛：面红颈红上胸红；头痛腰痛眼眶疼必需氨基酸苯丙氨酸，蛋氨酸，赖氨酸，苏氨酸，色氨酸，亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸。笨蛋来宿舍晾一晾鞋对于婴儿，组氨酸精氨酸也是必需氨基酸关于氨基酸18aa-1没有过量的蛋氨酸，不会发生高氨血症。18aa-5含木糖醇；每日小于100克；17AA丙氨酸脯氨酸含量高加快伤口愈合。9AA不产生氨的终末产物，用于肾病，叫肾安。6AA含有亮氨酸，异亮氨酸及缬氨酸；又叫肝安。6肝9肾17伤18营。常用配伍禁忌青霉素不能和糖水配伍；青霉素在糖水的酸性环境中容易失效。奥美拉唑和糖水：奥美拉唑容易在酸性环境中失效；头孢曲松和葡萄糖酸钙：二者相见，容易结晶；地塞米松磷酸钠注射液和维生素B6：碱性的地塞米松磷酸钠注射液和酸性的维生素B6相见，产生沉淀。奥美拉唑和维生素C：碱性奥美拉唑和酸性维生素C产生沉淀。青糖奥糖奥c地6胺碘盐曲钙甲状腺机能减退怕冷乏力皮肤黄；脱发落眉不出汗；T3、T4低正常。补液原则先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。碱性氨基酸赖氨酸、精氨酸及组氨酸；酸性氨基酸天门冬氨基酸谷氨酸。天上一只布谷鸟排泄物是酸的支链氨基酸凉一凉鞋亮氨酸异亮氨酸缬氨酸芳香族氨基酸酪氨酸、苯胺酸及色氨酸芳香老本色；（英雄本色）老：酪氨酸本：苯胺酸色：色氨酸肾炎的临床分型急性肾炎；急进型肾炎；慢性肾炎；隐匿性肾炎；肾病综合症；血管炎相关性肾炎抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。系统性红斑狼疮肾炎抗核抗体敏感性最高抗sm抗体特异性最高抗dsDNA抗体与疾病活动急性链球菌感染后肾炎血清补体下降系统性硬化性肾炎抗Scl抗体阳性肺的下界锁中六，腋中八；肩胛十心电轴偏移左一右三；谁向上偏哪边烧伤面积计算法三三三五六七，十三，三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十占五会阴一，小腿十三双足七。三双足七。激素的一般特征无管、有靶、量少、效高；糖皮质激素对代谢作用升糖、移脂、解蛋。醛固酮的生理作用排排钾、保、保钠、保水。保水。心室肌细胞的电活动特点与机制01234，钠钾钙钾原，内外内外泵动作电位钠钾钾钙钾出血点2mm叫瘀点，35mm紫癜，5mm瘀斑，片状出血伴有皮肤显著隆起叫血肿。肺结核分型原发肺结核；继发肺结核；血型播散型肺结核；结核性胸膜炎；菌阴性肺结核；肺外肺结核；常见关节炎风湿性关节炎类风湿性关节炎强直性脊柱炎痛风性关节炎反应性关节炎感染性关节炎系统性红斑狼疮肾炎风湿性关节炎特点大关节炎对称性游走性关节炎无畸形风湿性关节炎类风湿性关节炎的病理类型滑膜炎类风湿性关节炎特点1晨僵2关节肿3畸形4类风湿因子阳性类风湿性关节炎x线痛风性关节炎尿酸增高引起骨质虫食性破坏痛风性关节炎强直性脊柱炎的病理类型附着点炎强直性脊柱炎强直性关节炎早期表现骨性关节炎软骨退行变骨性关节炎反应性关节炎：与感染有关感染性关节炎干燥综合症外分泌腺发炎：如腮腺炎结核性腹膜炎腹壁柔韧有结节感；有压痛；特发性血小板减少紫瘢广泛皮肤粘膜内脏出血，巨核增多但成熟障碍。1.多次化验检查血小板计数减少；2.脾脏不增大或仅轻度增大；3.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。过敏性紫癜血管壁变态反应。腹型：腹痛，腹泻；关节型：关节游走性疼痛，肿胀。肾型：血尿，蛋白尿。腺垂体功能减退腺垂体功能减退最早表现：促性腺激素缺乏：闭经。其次：促甲状腺激素缺乏：甲减。最后：促肾上腺皮质激缺乏：心音弱、心率慢。甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症表现：肿大；眼突；代谢亢进。分型原发：T3T4高、TSH低；继发：T3T4高、TSH高；治疗：药物；放射碘；手术。原发性醛固酮增多症高血压；低血钾；低肾素；低血管紧张素Addison病肾上腺本身病变致皮质激素分泌不足所致。继发性：下丘脑-垂体病变引起ACTH不足所致；表现：皮质醇缺乏；醛固酮缺乏。库欣库欣综合征：各种原因引起的皮质醇增多；库欣病：垂体释放ACTH过多引起皮质醇增多；糖尿病黎明是拮抗；Somogyi效应是反跳。皮肤痛觉过敏考虑：早期带状疱疹带状疱疹图片1带状疱疹图片2心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者考虑氰化物中毒可达龙：胺碘酮不盐：不能与盐水混合；可发生脉管炎碘解离。不慢：不能与快慢综合征见面；可出现阿斯综合征。不尖：不能用于尖端扭转型室速；可致室速加重、室颤。不颤：不能用于超过两天的房颤；可致血栓形成。不亢：不能用于甲亢；可致甲亢复发、心律失常和危象。不减：不能用于甲减；可致甲减加重不肝：不能用于肝病；可致肝功能恶化病例欣赏患者，女，60岁，因和别人吵架出现胸痛3天入院，伴头晕、面色苍白、气促、心悸、发热和出汗等症状。既往史：高脂血症和颈椎病。胸部X线检查未见异常。心电图检查结果为窦性心律，下壁导联T波倒置，前壁导联病理性Q波形成。肌钙蛋白T峰值为0.20ug/L，（参考值范围0-0.03ug/L）。白细胞数量为15.3109/L（参考值范围3.511.0109/L），C反应蛋白158mg/L。病例欣赏冠脉造影显示无阻塞性冠脉疾病，左前降支中部狭窄45%，右冠狭窄30%。左心室造影显示中度左室收缩功能不全，心尖呈球形。超声心动图检查结果显示左室轻度扩张，射血分数41%，心尖运动明显受损，心脏基底部收缩良好，中度主动脉瓣返流和轻度二尖瓣返流。诊断和鉴别诊断根据患者存在明确应激事件以及冠脉造影和心室造影结果，排除非ST段抬高型心肌梗死诊断，诊断为TCM（应激性心肌病也叫心碎病）心尖球形综合征：急性扩张性心肌病。起始治疗按照急性冠脉综合征（ACS）治疗原则，予双联抗血小板治疗，低分子肝素和他汀治疗，另外静脉注射利尿剂和硝酸甘油治疗肺水肿，症状缓解后加用ACEI和受体阻滞剂。确诊TCM之后停止ACS治疗，医嘱予出院，并服用阿司匹林、他汀、利尿剂、伊伐布雷定、ACEI、长效硝酸酯类药物和受体阻滞剂等药物。容易惹上官司的胺碘酮胺碘酮在抗心律失常药物中，占主要地位尚无更有效、更安全、更合理的药物代替最大程度获益、合理应用仍是主题只要没有QT延长；不管是单形室速、多形室速，以及无明原因的宽QRS波室速，都可首选应用。但血液动力学不稳定者，要首选电复律。容易惹上官司的胺碘酮60岁女性病号，既往风心病史5年反复心悸3日，乏力食欲差，下肢水肿入院，血压88/50毫米汞柱；心电图心房纤颤；化验：血清钾3.4毫摩尔/升；ECG:QT间期0.45。予以150mg胺碘酮加入20mlNS缓慢静推，然后300mg加入NS50ml微量泵5ml/h泵入维持6小时后改2.5ml/h。治疗出现差错，错在哪里？错误1胺碘酮既是复律药物，也是维持心率的药物，那么房颤超过48h，可以直接复律吗？病人复律了，但是脑栓塞了错误2胺碘酮可以加在NS里面吗？不可以，说明书甚至写了用5%等渗GS，禁用NS配置。错误3化验电解质低钾血症，可诱发室颤错误4看心电图QTC明显延长，可诱发室颤错误5本来血压就低，应用胺碘酮可使血压更低。纯属自己总结，欢迎批评指正愿望：我们与二院一起飞愿望：我们与二院一起飞