STARD抗抑郁序贯疗法-医学课件.ppt

研究背景研究背景由美国国立精神卫生研究所（由美国国立精神卫生研究所（NIMH）资助）资助 Real world 研究研究随机、多中心、前瞻性研究随机、多中心、前瞻性研究门诊病人的临床项目，分多步骤进行门诊病人的临床项目，分多步骤进行研究时段：研究时段：2000年年7月月-2006年年9月月样本量：样本量：4041Rush J et al,Control Clin Trials,2004Rush J et al,Control Clin Trials,2004入组标准入组标准18-75岁岁签署知情同意书签署知情同意书 HAMD14满足满足DSM-IV单次发作、反复发作抑郁症的单次发作、反复发作抑郁症的诊断标准诊断标准:至少一项以下症状至少一项以下症状:兴趣丧失、愉快感缺乏、心兴趣丧失、愉快感缺乏、心境、情绪低落境、情绪低落过去过去2周同时表现周同时表现5种或更多代表功能改变的症种或更多代表功能改变的症状状Rush J et al,Control Clin Trials,2004Rush J et al,Control Clin Trials,2004评估在初级护理以及专科治疗环境下诊断为评估在初级护理以及专科治疗环境下诊断为抑郁症的患者接受抗抑郁治疗的有效性抑郁症的患者接受抗抑郁治疗的有效性,并并寻找对于接受最初抗抑郁治疗补满意时下一寻找对于接受最初抗抑郁治疗补满意时下一步的有效治疗方案步的有效治疗方案研究目的研究目的序贯治疗分级流程序贯治疗分级流程(Am J Psychiatry 2006;163:2840)选择西酞普兰选择西酞普兰作为作为1级治疗方案的原因级治疗方案的原因要求首选的第一个药物必须具有优越的药物要求首选的第一个药物必须具有优越的药物特性：特性：无停药综合征无停药综合征线性药代动力学线性药代动力学,每日每日1次，使用方便、安全、容次，使用方便、安全、容易调节剂量易调节剂量对老年人和体质虚弱的人同样安全对老年人和体质虚弱的人同样安全药物相互作用低药物相互作用低患者可以同时接受其他药物进行治疗患者可以同时接受其他药物进行治疗不影响下阶段合并用药治疗不影响下阶段合并用药治疗(Am J Psychiatry 2006;163:2840)评价指标评价指标完全缓解率完全缓解率定义：定义：17项项HAM-D716项快速抑郁症状调查表（项快速抑郁症状调查表（QIDS)5有效率有效率定义：患者报告的定义：患者报告的QIDS-SR自基线水平下降自基线水平下降50%(Am J Psychiatry 2006;163:2840)西酞普兰治疗方案西酞普兰治疗方案（一级治疗方案）（一级治疗方案）(Am J Psychiatry 2006;163:2840)参研机构与西酞普兰治疗时间 参研机构参研机构23个精神专科门诊个精神专科门诊18个社区保健门诊个社区保健门诊西酞普兰治疗可持续到西酞普兰治疗可持续到14周周西酞普兰平均治疗西酞普兰平均治疗10周或周或70.2天天获得获得HAM-D完全缓解的患者平均治疗时间完全缓解的患者平均治疗时间12周（平均周（平均83.8天）天）93%的患者至少完成的患者至少完成8周的治疗周的治疗(Am J Psychiatry 2006;163:2840)11基线特征基线特征抑郁是常见的抑郁是常见的共病共病2/3的患者至少伴有一种一般内科情况的患者至少伴有一种一般内科情况2/3的患者至少伴有一种其他精神病障碍的患者至少伴有一种其他精神病障碍 50%的患者伴随有焦虑的患者伴随有焦虑慢性慢性40%的患者第一次抑郁发作发生在的患者第一次抑郁发作发生在 2年年家族性家族性 50%患者的一级亲属伴有一种情感障碍患者的一级亲属伴有一种情感障碍Fava et al.Psychol Med 2004;34:1299-1309Fava et al.Can J Psychiatry 2006;51:823-835.12初级卫生机构与精神医疗机构中的抑郁症初级卫生机构与精神医疗机构中的抑郁症患者情况相似，除外以下内容：患者情况相似，除外以下内容：初级卫生机构中的一般内科疾病发生率略高初级卫生机构中的一般内科疾病发生率略高初级卫生机构中患者出现的自杀意念的比率初级卫生机构中患者出现的自杀意念的比率略低略低 初级卫生机构和精神医疗机构中的严重、慢初级卫生机构和精神医疗机构中的严重、慢性和精神病性共病情况非常近似性和精神病性共病情况非常近似Gaynes et al.Gen Hosp Psychiatry 2005;27:87-96.基线基线特征特征13西酞普兰用法西酞普兰用法西酞普兰西酞普兰20mg/d开始，四周末到开始，四周末到40md/d，六周六周末到末到60mg/d出现以下情况可在出现以下情况可在12周以前停用西酞普兰周以前停用西酞普兰无法耐受的不良反应无法耐受的不良反应因为副反应或受试者自己的选择而无法增加至最适剂量因为副反应或受试者自己的选择而无法增加至最适剂量用到最大耐受剂量用到最大耐受剂量9周后症状依然明显（周后症状依然明显（QIDS-C9分）分）西酞普兰治疗剂量西酞普兰治疗剂量西酞普兰平均剂量西酞普兰平均剂量41.8mg/天天社区保健（社区保健（40.6mg/天）和精神专科门诊（天）和精神专科门诊（42.5mg/天天)剂量相似剂量相似(Am J Psychiatry 2006;163:2840)16研究结束时西酞普兰的研究结束时西酞普兰的QIDS-SR评分的分布评分的分布研究结束时，大部分患者的研究结束时，大部分患者的QIDS-SR评分下降到无评分下降到无轻度，轻度，表明西酞普兰缓解了大多数患者的抑郁症状表明西酞普兰缓解了大多数患者的抑郁症状(Am J Psychiatry 2006;163:2840)西酞普兰治疗的临床缓解率西酞普兰治疗的临床缓解率(Am J Psychiatry 2006;163:2840)西酞普兰治疗重症抑郁的临床缓解率为西酞普兰治疗重症抑郁的临床缓解率为:HAM-D评分评分:28%QIDS-SR评分评分33%有效率为有效率为47%（QIDS-SR评分）评分）18西酞普兰治疗抑郁的结果西酞普兰治疗抑郁的结果1级治疗方案级治疗方案27.5%(HAMD)和和33%(QIDS-SR)的患者达到缓解标的患者达到缓解标准。（这个结果优于以往准。（这个结果优于以往nefazodonenefazodone治疗慢性抑郁症治疗慢性抑郁症22%22%的缓解率）的缓解率）10-15%患者有效，但未达到完全缓解标准患者有效，但未达到完全缓解标准平均平均6周治疗有效，周治疗有效，7周可达到完全缓解周可达到完全缓解(QIDS-SR)9%的患者由于副作用停药。无自杀者。的患者由于副作用停药。无自杀者。19Level 1的启示的启示抑郁症各种共病常见，选择抗抑郁药物时应注意抑郁症各种共病常见，选择抗抑郁药物时应注意到避免发生药物不良相互作用到避免发生药物不良相互作用强调临床治愈强调临床治愈抗抑郁药物剂量要足够抗抑郁药物剂量要足够急性期治疗疗程足，至少急性期治疗疗程足，至少8周以上周以上初次抗抑郁药的选择应考虑整体初次抗抑郁药的选择应考虑整体以后治疗是否会合并用药以后治疗是否会合并用药长期治疗的安全性长期治疗的安全性Level II：增效治疗方案增效治疗方案N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006Rush J et al,Control Clin Trials,2004Rush J et al,Control Clin Trials,2004舍曲林舍曲林丁氨苯丙酮丁氨苯丙酮-SR文拉法辛文拉法辛-XR西酞普兰西酞普兰+缓缓释安非他酮释安非他酮西酞普兰西酞普兰+丁螺环酮丁螺环酮转换治疗转换治疗合并增效治疗合并增效治疗病人未获临床痊愈病人未获临床痊愈/不能耐受不能耐受西酞普兰开放治疗西酞普兰开放治疗20-60 mg/d x 12 周周心理心理治疗治疗西酞普兰西酞普兰+心理治疗心理治疗分组分组 接受第一阶段治疗没有达到临床痊愈接受第一阶段治疗没有达到临床痊愈或不能耐受的患者或不能耐受的患者随机入选随机入选565例例279例例:西酞普兰西酞普兰+缓释安非他酮缓释安非他酮286例例:西酞普兰西酞普兰+丁螺环酮丁螺环酮(Am J Psychiatry 2006;163:2840)2组药物联合治疗的临床痊愈率相似组药物联合治疗的临床痊愈率相似N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006联合缓释安非他酮的减分率更高联合缓释安非他酮的减分率更高西酞普兰联合缓释安非他酮自基线至终点的评分下降更大西酞普兰联合缓释安非他酮自基线至终点的评分下降更大N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006联合缓释安非他酮组研究终点时联合缓释安非他酮组研究终点时QIDS-SR-16评分更低评分更低西酞普兰联合缓释安非他酮组研究终点时西酞普兰联合缓释安非他酮组研究终点时QIDS-SR-16评分更低评分更低联合缓释安非他酮组退出率更低联合缓释安非他酮组退出率更低退出率（%）西酞普兰联合缓释安非他酮由于药物不良反应的西酞普兰联合缓释安非他酮由于药物不良反应的退出率低于西酞普兰联合丁环螺酮组退出率低于西酞普兰联合丁环螺酮组!N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,200627Level2Level2增效治疗方案的临床意义增效治疗方案的临床意义西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮、丁螺环酮的联西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮、丁螺环酮的联合应用可增加抗抑郁治疗的疗效合应用可增加抗抑郁治疗的疗效西酞普兰增效治疗方案大概可使西酞普兰增效治疗方案大概可使30%30%患者获患者获得完全缓解得完全缓解与缓释丁胺苯丙酮的联合应用优于丁环螺酮与缓释丁胺苯丙酮的联合应用优于丁环螺酮的联用的联用症状缓解程度更大，自基线至终点的下降水平症状缓解程度更大，自基线至终点的下降水平更低更低不良反应更低不良反应更低28Level II：换药治疗方案换药治疗方案N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,200629Level2换药方案分组换药方案分组727例患者（选药理由）例患者（选药理由）舍曲林：舍曲林：238例例缓释文拉法新：缓释文拉法新：250例例缓释安非他酮：缓释安非他酮：239例例31 Level2换药方案药物剂量换药方案药物剂量727例患者例患者舍曲林（舍曲林（238例，剂量：例，剂量：135.557.4，最大，最大200mg)缓释文拉法新（缓释文拉法新（250例，剂量：例，剂量：193.6106.2，最大，最大375mg)缓释安非他酮（缓释安非他酮（239例，剂量：例，剂量：282.7104.4，最大，最大400mg)N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,200632HRSD-17完全缓解率完全缓解率3组相似组相似HRSD-17完全缓解率（%）N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,200633QIDS-SR-16完全缓解率完全缓解率3组相似组相似QIDSSR-16完全缓解率（%）N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,200634QIDS-SR-16有效率有效率3组相似组相似QIDSSR-16有效率（%）N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,200635达完全缓解的时间达完全缓解的时间-各组相似各组相似舍曲林舍曲林 到达完全缓解（到达完全缓解（QIDS-SR-16）时间：时间：6.25.0周周缓释文拉法新缓释文拉法新 到达完全缓解（到达完全缓解（QIDS-SR-16）时间：时间：5.54.7缓释安非他酮缓释安非他酮 到达完全缓解（到达完全缓解（QIDS-SR-16）时间：时间：5.44.5周周36Level 2 换药方案的临床意义换药方案的临床意义一级方案治疗无效的情况下，换用二级方案治疗，一级方案治疗无效的情况下，换用二级方案治疗，有有25%的患者可获完全缓解的患者可获完全缓解3种治疗方案种治疗方案-舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非他酮的疗效相似他酮的疗效相似未能证明多通道药物优于单通道药物这一假设未能证明多通道药物优于单通道药物这一假设在同一类别药物之间进行转换是可行的在同一类别药物之间进行转换是可行的37Level 2的启示的启示不管是换药还是增效，都应是足量不管是换药还是增效，都应是足量增效方案的数据结果优于换药方案增效方案的数据结果优于换药方案 总总 结结 无停药综合征无停药综合征线性药代动力学线性药代动力学,每日每日1次，使用方便、安全、次，使用方便、安全、容易调节剂量容易调节剂量对老年人和体质虚弱的人同样安全对老年人和体质虚弱的人同样安全药物相互作用低药物相互作用低患者可以同时接受其他药物进行治疗患者可以同时接受其他药物进行治疗不影响下阶段合并用药治疗不影响下阶段合并用药治疗1.西酞普兰由于具有优越的药物特性，西酞普兰由于具有优越的药物特性，所以被选入作为首选用药所以被选入作为首选用药 西酞普兰治疗抑郁症的临床痊愈率为西酞普兰治疗抑郁症的临床痊愈率为28%（HAM-D评分）、评分）、33%（QIDS-SR评分）评分），有效率为，有效率为47%（QIDS-SR评分）评分）研究结束时，大部分患者的研究结束时，大部分患者的QIDS-SR评分下降到评分下降到无无轻度，表明西酞普兰缓解了大多数患者的抑轻度，表明西酞普兰缓解了大多数患者的抑郁症状郁症状2.西酞普兰治疗抑郁症：起效快，疗效好西酞普兰治疗抑郁症：起效快，疗效好3.西酞普兰联合用药安全有效西酞普兰联合用药安全有效西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮、丁螺环酮的联西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮、丁螺环酮的联合应用可增加抗抑郁治疗的疗效合应用可增加抗抑郁治疗的疗效与缓释丁胺苯丙酮的联合应用优于丁环螺酮与缓释丁胺苯丙酮的联合应用优于丁环螺酮的联用的联用症状缓解程度更大，自基线至终点的下降水平症状缓解程度更大，自基线至终点的下降水平更低更低不良反应更低不良反应更低4.西酞普兰的临床痊愈率达到西酞普兰的临床痊愈率达到46.8%从累计临床痊愈率的数据来看，从累计临床痊愈率的数据来看，西酞普兰单药治疗和联合用药方案西酞普兰单药治疗和联合用药方案的累计临床痊愈率达到的累计临床痊愈率达到46.8%，而整个而整个Star*D研究的完全缓解率为研究的完全缓解率为67%Am J Psychiatry 163:11,November 2006抑郁症序贯治疗研究抑郁症序贯治疗研究（STAR*D-Real World）的意义）的意义真正意义的日常临床实践真正意义的日常临床实践能够更好的帮助临床选择用药能够更好的帮助临床选择用药西酞普兰是安全、有效的首选治疗药物西酞普兰是安全、有效的首选治疗药物西酞普兰的安全性特点为后续的强化治疗、合西酞普兰的安全性特点为后续的强化治疗、合并治疗等联合用药方式提供了更大的选择余地并治疗等联合用药方式提供了更大的选择余地为临床实践指南提供依据为临床实践指南提供依据谢 谢!