主动脉夹层专业医学知识宣讲课件.ppt

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概 述主动脉夹层(AorticDissecction AD)l系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层发病率l的平均年发病率为0.51万/10万人口,在美国每年至少发病2000例l最常发生在5070岁的男性,男女性别比约 31,40岁以下的比较罕见,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下的患者50%发生于妊娠妇女文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病机制发病机制 本病主要表现为主动脉中层的退行性变,任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。主要易患因素l高血压，主动脉粥样硬化：约占 70%9 0%l主动脉中层病变l内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄l壁中血肿蔓延l妊娠，主动脉炎，创伤等文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病理分型病理分型 分类方法l对受累主动脉的部位及范围进行定义lDeBakey法的、型lStanford法和型l解剖分类法l根据病程分类文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DeBakey分 型DeBakey 型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓型夹层仅累及升主动脉型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。解剖示意图 型 型 型DeBakey 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Stanford分 型Stanford和型l型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型 l型 未累及升主动脉的夹层为型 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。解剖分类解剖分类为近端夹层和远端夹层。l近端夹层包括DeBakey 和型或Stanford型l远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病程分类 急性期l起病2周以内为急性期慢性期l起病超过2月为慢性期亚急性期l主动脉夹层 2周2月以内 未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现临床表现 特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊l疼痛l出血症状l缺血症状l压迫症状l心功能不全症状文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疼痛l74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。l疼痛的位置反映了主动脉的受累部位l胸痛可见于、型l腹部剧痛 常见于型 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主动脉瓣关闭不全l突发主动脉反流 是型AD常见并发症l目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致l易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性心肌梗塞l冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见l这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心包填塞l积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血l临床易误诊为心包炎文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。休克l多由于型并发外膜破裂所致l易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。神经系统病变l神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等l易误诊为脑血管意外。l发病机制 l无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外l夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。严重的肾血管性高血压、肾衰竭l常见于型,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭l临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。其它罕见的临床表现声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体征血压与脉搏心脏体征胸部体征腹部体征神经系统体征文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。影像学诊断影像学诊断 常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸部平片仅有辅助诊断价值目前可用于此的诊断方法包括l主动脉造影术l计算机体层摄影(CT)l磁共振(MRI)l经胸或经食管的超声心动图(UCG)l血管内超声。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主动脉造影突出优点l是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点l属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CTCT、MRIMRICT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%MRI:其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为59%85%,特异性为77%食管超声心动图(TEE)l目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术l其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管内超声血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。几种影像检查对AD诊断作用的评估文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。几种影像检查对AD实用性的评估文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断要点诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解疼痛伴休克样证候,而血压反而升高或正常或稍降低短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等胸片显示主动脉增宽或外形不规则本病确诊有赖于影像学诊断技术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗治疗 药物治疗手术血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药 物 治 疗的药物治疗的必要性l药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗l对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗.l长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。的药物治疗有二个主要目标l一是降低血压至患者能耐受的最低水平,使主动脉壁压力尽可能低l二是抑制心脏左室收缩,降低/,使搏动性张力下降。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物治疗较理想的药物为l受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物l抗高血压作用的药物l钙通道阻滞剂l利尿剂控制血压l血管紧张素转换酶抑制剂l血管紧张素受体拮抗剂l镇静剂l通便药l对症、支持治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物治疗 药物治疗指征:无并发症的D型稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术手术治疗指征l近端夹层分离首选手术治疗l远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗l进展的重要脏器损害l局部压迫症状l直径大于5厘米l动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成)l主动脉瓣反流l逆行进展至升主动脉l马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。l急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分型患者经血管腔内介入疗法治愈。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、同种带瓣主动脉替换升主动脉替换：Wheat术弓部替换及象鼻手术：Elephanttrunk胸主动脉替换：腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换：全替换主动脉替换：主动脉夹层内膜开窗术：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管内导管介入治疗优点l导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受l避免了外科手术过程可能导致的一些并发症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。导管介入治疗方法对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取l近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通l夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管,重建血运l近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大对于有远端并发症的型夹层患者l可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AD 护理措施疼痛与休克观察护理 突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状，约90%以上患者从疼痛发作一开始即极为剧烈，往往为难以忍受的搏动样、撕裂样疼痛。剧烈疼痛约有1/3的患者出现颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克现象，血压却表现为不下降，反而升高，血压和休克呈不平行关系。有效地降压、止痛是治疗疼痛性休克的关键。疼痛与休克的加重与缓解都是病情变化的标志重要指标之一。应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善。缓解疼痛常用吗啡或哌替定，需注意两药均有降低血压和抑制呼吸等不良反应。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血压的观察和护理降低血压过程中须密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。快速降压以硝普钠静脉滴注最有效和最常用。硝普钠属血管平滑肌松弛剂，能快速降低收缩压和舒张压，停药后5min内血压即回升至原水平，所以在应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速、准确。硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过6h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。生活基础护理嘱患者严格卧床休息，避免用力过度（如排便用力、剧烈咳嗽）；协助患者进餐、床上排便、翻身；饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；鼓励饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤维食物；常规使用缓泻剂，如果导片、乳果糖、开塞露等，保持大便通畅。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心理护理剧烈的疼痛使患者容易产生恐惧和焦虑心理，烦躁不安、精神紧张、焦虑恐惧等心理状态不利于病情控制。因此，在镇静止痛和控制血压、心率的同时，不能忽视患者心理感受，应加强心理护理，根据患者不同的心理感受，给患者提供情感支持，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理；给予患者信息支持，使他们获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理，帮助他们形成新的生活方式，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好的基础。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。夹层累及相关系统的观察和护理AD在发病和扩展过程中，可引起相关脏器供血不足、夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支，可引起相应器官系统，如心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等受损的表现。因此应严密观察有无呼吸困难、咳嗽、咯血；有无头痛、头晕、晕厥；有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无力、大小便失禁、意识丧失等征象以及双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏动情况，持续心电血压监护，观察心率、心律、血压、血氧饱和度等变化，严格记录液体出入量。早期发现、及时处理。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。围手术期的护理术前训练患者床上排尿、排便，注意观察患者的情绪变化及心理需求，介绍手术大致过程，消除或减轻焦虑，主动配合手术。术前3天给予软食，术晨禁食水，术前1天常规药物过敏试验、备皮、配血、测体重。术后严密监测生命体征的变化，特别是血压、心率、血氧饱和度、尿量等。严密观察切口渗血情况，有无血肿或淤斑。应密切注意监测患者上下肢的血压、动脉搏动（桡动脉、足背动脉）、皮肤颜色及温度，同时注意患者的肢体感觉、运动及排便情况。术后当天床上足背屈曲运动，术后第1天床边适量运动。以后每天逐渐增加活动量和时间。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。出院指导（1）指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；（2）嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；（3）指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；（4）按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；（5）教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；（6）定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；（7）患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。检测题 确诊主动脉夹层最可靠、安全的首选方法是：()A心电图BDSAC选择性动脉造影D经胸超声心动图EMRI或CT文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主动脉夹层最常见的临床表现是：()A突发剧烈胸痛B休克C头痛D昏迷E无脉症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主动脉夹层紧急处理中的降压治疗首选：()AACEIB肼苯哒嗪C硝普钠+受体阻滞剂D速尿E硝苯地平