破伤风的诊断和治疗.ppt

破伤风的诊断和治疗宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院 破伤风（破伤风（Tetanus）又名又名“强直症强直症”，俗称，俗称“锁口风锁口风”发病率：占伤口污染者发病率：占伤口污染者1%-2%，全球年发病，全球年发病100万例。万例。病死率：病死率：10-50%；重症患者病死率；重症患者病死率15-50%，平均，平均20%。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院定义定义是由破伤风梭菌（是由破伤风梭菌（Clostridiumtetani）经伤口深部感染引起的一种急）经伤口深部感染引起的一种急性中毒性人畜共患病。性中毒性人畜共患病。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院特征：特征：是由破伤风梭菌外毒素引起的一种中是由破伤风梭菌外毒素引起的一种中毒性传染病，全身或部分肌肉群呈现毒性传染病，全身或部分肌肉群呈现强直性痉挛，运动不灵活，四肢僵硬，强直性痉挛，运动不灵活，四肢僵硬，呈呈木马状木马状，和对外界环境刺激反射，和对外界环境刺激反射兴奋增高。兴奋增高。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院一、病原：一、病原：破伤风梭菌破伤风梭菌1、形态：两端钝圆，细长，正直或稍弯曲、形态：两端钝圆，细长，正直或稍弯曲的的G大杆菌，大杆菌，24小时培养为小时培养为G，培养，培养48小时常呈小时常呈G，有鞭毛，能运动，在体内外，有鞭毛，能运动，在体内外能形成位于菌体顶端呈鼓锤状的芽胞。有能形成位于菌体顶端呈鼓锤状的芽胞。有菌体和鞭毛抗原，按鞭毛抗原可分菌体和鞭毛抗原，按鞭毛抗原可分10个血个血清型。各菌株所产生的毒素均能被任一型清型。各菌株所产生的毒素均能被任一型的抗毒素中和。的抗毒素中和。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院2、在在体体内内或或培培养养基基内内均均能能产产生生外外毒毒素素，毒毒性性强强，耐耐热热，易易被被酸酸碱碱破破坏坏，也也易易被被消消化化液破坏，经甲醛处理后可脱毒变成类毒素。液破坏，经甲醛处理后可脱毒变成类毒素。外毒素包括：外毒素包括：痉痉挛挛毒毒素素：是是种种神神经经毒毒，作作用用于于神神经经系系统统，引引起起特特征征性性病病状状。毒毒素素能能被被胃胃液液破破坏坏、耐耐热，很难由粘膜吸收，可产生保护性抗体。热，很难由粘膜吸收，可产生保护性抗体。溶溶血血毒毒素素：溶溶解解马马、兔兔红红细细胞胞，引引起起局局部部组织坏死，为细菌生长创造条件。组织坏死，为细菌生长创造条件。非痉挛性毒素：非痉挛性毒素：对神经末梢有麻痹作用。对神经末梢有麻痹作用。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院3、严严格格厌厌氧氧环环境境中中生生长长，肉肉汤汤中中加加入入少少量量小小肉肉块块，上上面面再再用用石石蜡蜡或或蜡蜡封封闭闭形形成成厌厌氧氧环环境。境。4、芽胞抵抗力极强，可在土壤中生存几十年。、芽胞抵抗力极强，可在土壤中生存几十年。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院二、流行病学：二、流行病学：1、传传染染源源及及途途径径：破破伤伤风风梭梭菌菌广广泛泛分分布布，特特别别是是园园土土内内、腐腐臭臭淤淤泥泥,创创伤伤深深、口口小小，如如针针伤伤、刺刺伤伤、钉钉伤伤。阉阉割割、断断脐脐带带及及大大手手术术等等，能能造造成成厌厌氧氧环环境境的的伤伤口口，最最适合其生长繁殖及产生外毒素。适合其生长繁殖及产生外毒素。2、易易感感动动物物：马马属属动动物物猪猪牛牛、羊羊、人人。单单蹄蹄兽兽最最易易感感，禽禽类类有有抵抵抗抗力力，可可能能与与神经细胞有关。神经细胞有关。3、流行特点：、流行特点：散发性。散发性。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院三、发病机理三、发病机理:所有造成伤口感染的细菌都是侵入组织引所有造成伤口感染的细菌都是侵入组织引起局部变化和全身中毒。但破伤风杆菌与起局部变化和全身中毒。但破伤风杆菌与其他病原菌不同，无论菌体或其产生的外其他病原菌不同，无论菌体或其产生的外毒素，在伤口均不产生明显的病理改变，毒素，在伤口均不产生明显的病理改变，它是通过分泌出和扩散到全身的毒素而导它是通过分泌出和扩散到全身的毒素而导致发病，其产生的外毒素毒力强，对神经致发病，其产生的外毒素毒力强，对神经有特别的亲和力，经吸收后，分布于脊髓、有特别的亲和力，经吸收后，分布于脊髓、脑干等处，易危及生命。脑干等处，易危及生命。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前统，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。到达中枢角灰质或脑干的运动神经核。到达中枢神经系统后的毒素，主要结合在灰质中神经系统后的毒素，主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致以致运动神经系统失去正常的抑制性，运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等。导致大汗、血压不稳定和心率增速等。所以，破伤风是一种毒血症。所以，破伤风是一种毒血症。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院四、病状：四、病状：1、潜潜伏伏期期：一一般般714天天，长长可可达达数数月月。创创伤伤深深，组组织织损损坏坏严严重重，创创伤伤距距头头部部近近则较短。则较短。2、马：、马：骨骼肌强直性痉挛及反射光奋性增骨骼肌强直性痉挛及反射光奋性增高，痉挛常从头部开始及于体肌。高，痉挛常从头部开始及于体肌。牙关牙关紧闭，耳尖竖立，四肢强直，呈紧闭，耳尖竖立，四肢强直，呈“木马木马状状”，瞬膜外露，眼睛清亮，瞬膜外露，眼睛清亮，头颈伸直，头颈伸直，背部强直，尾根高举，肚腹收紧，肋骨背部强直，尾根高举，肚腹收紧，肋骨突出，神态清醒，突出，神态清醒，应激性高，惊恐不安，应激性高，惊恐不安，体温正常，呼吸浅表，次数增加，倒地体温正常，呼吸浅表，次数增加，倒地死亡。死亡。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院其它动物：其它动物：牛牛：多多发发生生于于分分娩娩、断断角角、去去势势、带带鼻鼻环环之之后后，并并发发瘤瘤胃胃臌臌胀胀，反反射射光光奋奋不不明明显，死亡率较低。显，死亡率较低。猪猪：多多由由于于阉阉割割感感染染，头头颈颈肌肌肉肉痉痉挛挛，牙牙关关紧紧闭闭，流流涎涎，四四肢肢僵僵硬硬，呼呼吸吸困困难难，死亡率高。死亡率高。人人：病病初初咀咀嚼嚼肌肌及及面面肌肌痉痉挛挛，牙牙关关紧紧闭闭，继而颈、背、躯干肌肉强直性痉挛继而颈、背、躯干肌肉强直性痉挛。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院五、破伤风并发症五、破伤风并发症 除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：下并发症：窒息：窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；堵塞气管所致；肺部感染：肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；不张的原因；酸中毒：酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；循环衰竭：循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。的重要原因，应加强防治。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院 六、诊断依据诊断依据 1.1.患者有开放性损伤感染史，或新生儿脐带消毒患者有开放性损伤感染史，或新生儿脐带消毒不严，产后感染，外科手术史。不严，产后感染，外科手术史。2.2.前驱期表现乏力，头痛，舌根发硬，吞咽不便前驱期表现乏力，头痛，舌根发硬，吞咽不便及头颈转动不自如等。及头颈转动不自如等。3.3.典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐，典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐，最初出现咀嚼不便，咀嚼肌紧张，疼痛性强直，最初出现咀嚼不便，咀嚼肌紧张，疼痛性强直，张口困难，苦笑面容，吞咽困难，颈项强直，角张口困难，苦笑面容，吞咽困难，颈项强直，角弓反张，呼吸困难，紧张，甚至窒息。弓反张，呼吸困难，紧张，甚至窒息。4.4.轻微的刺激（强光、风吹，声响及震动等），轻微的刺激（强光、风吹，声响及震动等），均可诱发抽搐发作。均可诱发抽搐发作。5.5.局部型破伤风，肌肉的强直性收缩仅限于创伤局部型破伤风，肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢，一般潜伏期较长，症状较轻，预后附近或伤肢，一般潜伏期较长，症状较轻，预后较好。较好。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院七、诊断：七、诊断：1、有有创创伤伤史史加加上上特特殊殊病病状状，体体温温正正常常，即即基基本本可可诊断。诊断。2、可疑病料、创伤分泌物、坏死组织，厌气培养。、可疑病料、创伤分泌物、坏死组织，厌气培养。3、病畜血接种小白鼠，、病畜血接种小白鼠，18小时后出现症状。小时后出现症状。4、鉴别：、鉴别：急急性性肌肌肉肉风风湿湿：无无创创伤伤史史，体体温温升升高高1以以上上，牙牙关关不不关关闭闭，缺缺乏乏兴兴奋奋性性。水水杨杨酸酸制制剂剂治治疗疗有有效。效。脑炎：抽搐痉挛呈间隙性，意识障碍、昏迷。脑炎：抽搐痉挛呈间隙性，意识障碍、昏迷。马钱子中毒：痉挛有间隔期，急性病程短，马钱子中毒：痉挛有间隔期，急性病程短，水合氯醛有明显拮抗作用。水合氯醛有明显拮抗作用。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院破伤风容易与哪些疾病混淆：破伤风容易与哪些疾病混淆：1.化脓性脑膜炎。虽有化脓性脑膜炎。虽有“角弓反张角弓反张”状和颈状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛，病人有项强直等症状，但无阵发性痉挛，病人有剧烈头痛、高热喷射性呕吐等，神志有时剧烈头痛、高热喷射性呕吐等，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高，白细胞计不清，脑脊液检查有压力增高，白细胞计数增多等。数增多等。2.狂犬病。有被疯狗猫咬伤史，以吞咽肌狂犬病。有被疯狗猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见水抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水咽骨立即发生痉挛，剧痛喝水声或看见水咽骨立即发生痉挛，剧痛喝水不能下咽，并流大量口涎。不能下咽，并流大量口涎。3.其他。如颞颌关节炎、子痫、癔病等。其他。如颞颌关节炎、子痫、癔病等。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院八、分型八、分型临床常根据患者的特点将破伤风分为轻、中、重三型。临床常根据患者的特点将破伤风分为轻、中、重三型。轻型：轻型：潜伏期超过潜伏期超过10天，全身肌强直程度较轻。可在起病后天，全身肌强直程度较轻。可在起病后47天出现肌肉痉挛性收缩，但持续时间很短，一般数天出现肌肉痉挛性收缩，但持续时间很短，一般数秒钟即停止。秒钟即停止。中型：中型：潜伏期潜伏期710天，初痉期天，初痉期24天。临床肌肉强直显著，天。临床肌肉强直显著，具有典型的牙关紧闭及角弓反张。阵发性痉挛持续时间延具有典型的牙关紧闭及角弓反张。阵发性痉挛持续时间延长，持续长，持续10s以上，且发作频率增加，但尚无呼吸困难和以上，且发作频率增加，但尚无呼吸困难和喉痉挛发生。喉痉挛发生。重型：重型：潜伏期短于潜伏期短于7天，初痉期多短于天，初痉期多短于48h。全身肌肉强直。全身肌肉强直明显，频繁发生痉挛性肌肉收缩，持续时间长，常致患者明显，频繁发生痉挛性肌肉收缩，持续时间长，常致患者发绀，并易致喉痉挛窒息。患者常有高热及肺部感染，或发绀，并易致喉痉挛窒息。患者常有高热及肺部感染，或因频繁抽搐缺氧而发生脑水肿。严重者发生昏迷，最终死因频繁抽搐缺氧而发生脑水肿。严重者发生昏迷，最终死于呼吸衰竭和全身衰竭。于呼吸衰竭和全身衰竭。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院九、预防：九、预防：一、凡开放性伤口均需进行早期彻底的清创。提一、凡开放性伤口均需进行早期彻底的清创。提倡新法接生，正确处理脐带。倡新法接生，正确处理脐带。二、被动免疫二、被动免疫伤后应及早肌肉注射伤后应及早肌肉注射1500U破伤风破伤风抗毒素，创伤严重者，抗毒素，创伤严重者，1周后可重复肌肉注射周后可重复肌肉注射1次。次。注射前均应作皮内过敏试验，阳性者脱敏后方能注射前均应作皮内过敏试验，阳性者脱敏后方能应用。应用。三、主动免疫三、主动免疫为最可靠的方法。分为最可靠的方法。分3次皮下注射次皮下注射破伤风类毒素，每次破伤风类毒素，每次1ml，间隔为，间隔为68周，以周，以后每年再强化注射一次效果更佳。后每年再强化注射一次效果更佳。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院十、治疗十、治疗一、患者须隔离护理，尽可能减少外界刺激一、患者须隔离护理，尽可能减少外界刺激（声、光、吸痰、翻身等刺激），保持其安（声、光、吸痰、翻身等刺激），保持其安静。静。二、伤口处理：二、伤口处理：用用3%过氯化氢溶液冲洗伤口，过氯化氢溶液冲洗伤口，保持引流通畅。已愈合的伤口，如有异物或保持引流通畅。已愈合的伤口，如有异物或炎性肿块者应切开处理、抗毒素的治疗炎性肿块者应切开处理、抗毒素的治疗三、破伤风抗毒素（三、破伤风抗毒素（TAT）能中和处于被吸收）能中和处于被吸收过程中的毒素，为保证疗效，治疗时必须给过程中的毒素，为保证疗效，治疗时必须给予大剂量的抗毒素。入院当日静脉滴注予大剂量的抗毒素。入院当日静脉滴注5万万U破伤风抗毒素，此后每日静脉滴注破伤风抗毒素，此后每日静脉滴注1万万U，总，总量可用到量可用到20万万U。过敏时用破伤风免疫球蛋过敏时用破伤风免疫球蛋白多点肌注白多点肌注5000U左右。左右。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院四、抗痉挛治疗四、抗痉挛治疗（镇静、镇痛、止抽）（镇静、镇痛、止抽）1、轻型：肌注安定、轻型：肌注安定+苯巴比妥钠。咪达唑苯巴比妥钠。咪达唑仑仑+芬太尼芬太尼+苯巴比妥钠苯巴比妥钠2、中型：肌注安定、中型：肌注安定+苯巴比妥钠。咪达唑苯巴比妥钠。咪达唑仑仑+芬太尼芬太尼+苯巴比妥钠。咪达唑仑苯巴比妥钠。咪达唑仑+芬太尼芬太尼+硫酸镁。丙泊酚硫酸镁。丙泊酚+芬太尼芬太尼+硫酸镁。维库溴硫酸镁。维库溴铵铵+芬太尼芬太尼+硫酸镁。硫酸镁。3、重型：咪达唑仑、重型：咪达唑仑+芬太尼芬太尼+苯巴比妥钠。苯巴比妥钠。咪达唑仑咪达唑仑+芬太尼芬太尼+硫酸镁。丙泊酚硫酸镁。丙泊酚+芬太尼芬太尼+硫酸镁。维库溴铵硫酸镁。维库溴铵+芬太尼芬太尼+硫酸镁。硫酸镁。冬冬眠合剂。眠合剂。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院肌松药肌松药+硫酸镁硫酸镁+重症技术重症技术1、持续泵入肌松剂控制强制性肌痉挛；、持续泵入肌松剂控制强制性肌痉挛；2、持续泵入硫酸镁注射液治疗自主神经、持续泵入硫酸镁注射液治疗自主神经（交感神经）自律性增高表现（高血压、（交感神经）自律性增高表现（高血压、心律失常等），并协同解痉；心律失常等），并协同解痉；3、重症技术：呼吸机支持、镇静、镇痛；、重症技术：呼吸机支持、镇静、镇痛；彻底清创、大剂量人破伤风免疫球蛋白彻底清创、大剂量人破伤风免疫球蛋白/精精制破伤风抗毒素使用、抗感染、营养支持；制破伤风抗毒素使用、抗感染、营养支持；4、重症监护、单间安静病房、特护等。、重症监护、单间安静病房、特护等。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院五、抗感染治疗五、抗感染治疗使用抗生素预防肺部感染使用抗生素预防肺部感染青霉素青霉素10004000万万U/d，分次静脉滴注。，分次静脉滴注。六、保持呼吸道通畅六、保持呼吸道通畅呼吸道分泌物多且排出困难者、痉呼吸道分泌物多且排出困难者、痉挛时间长或已发生窒息者应及早行气管挛时间长或已发生窒息者应及早行气管切开，注意吸痰。切开，注意吸痰。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院七、补充营养、水及电解质七、补充营养、水及电解质对营养与水、电解质平衡必须注意。对营养与水、电解质平衡必须注意。尤其当牙关紧闭和咽部痉挛常使进食发生尤其当牙关紧闭和咽部痉挛常使进食发生困难时，需要用流质饮食进行鼻饲，或给困难时，需要用流质饮食进行鼻饲，或给予静脉高营养。予静脉高营养。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱