脑血管疾病(七年制).ppt

脑血管疾病(七年制)脑出血脑出血 cerebral hemorrhage 1.是指非外伤性脑实质内的自发性出是指非外伤性脑实质内的自发性出血，又称脑溢血。血，又称脑溢血。2.我国脑出血占脑卒中的我国脑出血占脑卒中的3040，是我国脑卒中死亡率最高的临床类是我国脑卒中死亡率最高的临床类型。型。3.发病年龄比脑梗塞低，中老年多。发病年龄比脑梗塞低，中老年多。病理图示病理图示左壳核出血左壳核出血脑血管病分类（临床病理）脑血管病分类（临床病理）急性脑血管病急性脑血管病急性脑血管病急性脑血管病 TIATIA 脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中 出血性脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中 脑出血脑出血脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中 动脉硬化血栓性脑梗塞动脉硬化血栓性脑梗塞动脉硬化血栓性脑梗塞动脉硬化血栓性脑梗塞 心源性脑栓塞心源性脑栓塞心源性脑栓塞心源性脑栓塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞慢性脑血管病慢性脑血管病慢性脑血管病慢性脑血管病 脑动脉硬化症脑动脉硬化症脑动脉硬化症脑动脉硬化症 脑血管性痴呆脑血管性痴呆脑血管性痴呆脑血管性痴呆病因与发病机制病因与发病机制脑出血绝大多数由高血压小动脉硬化的脑出血绝大多数由高血压小动脉硬化的细小动脉破裂引起，故有人称为高血压细小动脉破裂引起，故有人称为高血压性脑出血。其他少见病因有先天血管畸性脑出血。其他少见病因有先天血管畸形、脑血管淀粉样变、肿瘤、血液病、形、脑血管淀粉样变、肿瘤、血液病、抗凝药、毒品（安非他明、可卡因）等。抗凝药、毒品（安非他明、可卡因）等。小动脉壁纤维素性坏死小动脉壁纤维素性坏死变薄小动脉壁膨出成微动脉瘤变薄小动脉壁膨出成微动脉瘤小动脉壁纤维素性变薄膨出小动脉壁纤维素性变薄膨出微动脉瘤破裂致脑出血微动脉瘤破裂致脑出血脑出血的脑出血的临床表现临床表现 1没有治疗或控制不好的高血压病人没有治疗或控制不好的高血压病人;2常在活动或情绪激动中突然发病常在活动或情绪激动中突然发病;3发病时多有血压明显升高发病时多有血压明显升高;4具有脑卒中的基本症状体征，差别决定具有脑卒中的基本症状体征，差别决定于出血类型（部位）和出血量。意识障于出血类型（部位）和出血量。意识障碍程度是判断病情轻重的主要指标。碍程度是判断病情轻重的主要指标。脑卒中的临床表现脑卒中的临床表现-基本症状、体征基本症状、体征(1)1最大特点最大特点 突然起病突然起病，很快出，很快出 现以下症状、体征。现以下症状、体征。2全脑症状全脑症状 （弥漫、非定位状）：（弥漫、非定位状）：头痛、呕吐、意识障碍。头痛、呕吐、意识障碍。脑卒中的基本症状、体征脑卒中的基本症状、体征(2)3神经系统定位体征神经系统定位体征（1）颈内动脉系统（前循环）颈内动脉系统（前循环）病灶在同侧大脑半球。病灶在同侧大脑半球。1）对侧中枢性面瘫、舌瘫。）对侧中枢性面瘫、舌瘫。2）对侧偏瘫。）对侧偏瘫。3）对侧偏身感觉障碍。）对侧偏身感觉障碍。4）失语（优势半球）。）失语（优势半球）。脑卒中的基本症状、体征脑卒中的基本症状、体征(3)3神经系统定位体征神经系统定位体征（2）椎基动脉系统（后循环）椎基动脉系统（后循环）病灶在同侧脑干、小脑；枕病灶在同侧脑干、小脑；枕叶、叶、颞顶叶后部。颞顶叶后部。l）症状）症状 眩晕、复视、吞咽困难眩晕、复视、吞咽困难 2）体征）体征 交叉性瘫痪（同侧颅神交叉性瘫痪（同侧颅神 经周围性瘫；对侧中枢性偏瘫）；经周围性瘫；对侧中枢性偏瘫）；交叉性感觉障碍；交叉性感觉障碍；小脑共济失调。小脑共济失调。辅助检查辅助检查 1.1.首首首首选选选选CTCT（优优优优于于于于MRIMRI）。CTCT的的的的临临临临床床床床应应应应用用用用是是是是脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中诊诊诊诊断断断断的的的的革革革革命命命命。CTCT可可可可瞬瞬瞬瞬时时时时显显显显示示示示与与与与临临临临床床床床表表表表现现现现相相相相应应应应位位位位置置置置有有有有高密度的出血灶高密度的出血灶高密度的出血灶高密度的出血灶。2.2.对对对对有有有有昏昏昏昏迷迷迷迷、明明明明显显显显脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿、颅颅颅颅高高高高压压压压的的的的脑脑脑脑出出出出血血血血病病病病人人人人不不不不宜作腰穿，以免诱发脑疝。宜作腰穿，以免诱发脑疝。宜作腰穿，以免诱发脑疝。宜作腰穿，以免诱发脑疝。多数脑出血可根据典型临床表现作出诊断。小量出多数脑出血可根据典型临床表现作出诊断。小量出多数脑出血可根据典型临床表现作出诊断。小量出多数脑出血可根据典型临床表现作出诊断。小量出血与脑梗塞鉴别；大片脑梗塞与脑出血相似血与脑梗塞鉴别；大片脑梗塞与脑出血相似血与脑梗塞鉴别；大片脑梗塞与脑出血相似血与脑梗塞鉴别；大片脑梗塞与脑出血相似,均需均需均需均需作脑作脑作脑作脑CTCT检查才能确诊。检查才能确诊。检查才能确诊。检查才能确诊。脑出血分型脑出血分型常见亚型（部位）：常见亚型（部位）：1壳核出血壳核出血 60 2.丘脑出血丘脑出血 10 3.脑叶出血脑叶出血 15 4.桥脑出血桥脑出血 105.小脑出血小脑出血 10 6.脑室出血脑室出血 35%诊断诊断 临床表现临床表现CT 腰穿：禁忌腰穿：禁忌CT图示图示左基底节出左基底节出血血CT图示图示右丘脑出血右丘脑出血并破入脑室并破入脑室CT图示图示右脑叶出血右脑叶出血CT图示图示桥脑出血桥脑出血CT图示图示右小脑出血右小脑出血脑出血（脑出血（3）治疗治疗 脑出血是我国脑卒中主要死亡原因，采取有效脑出血是我国脑卒中主要死亡原因，采取有效对策挽救脑出血患者的生命是临床医生的职责。对策挽救脑出血患者的生命是临床医生的职责。脑内血肿压迫脑组织引起脑水肿、颅内高压导脑内血肿压迫脑组织引起脑水肿、颅内高压导致脑疝是急性期的主要死因；脑水肿、颅高压引致脑疝是急性期的主要死因；脑水肿、颅高压引致昏迷并发呼吸道和泌尿道感染是早期死亡的主致昏迷并发呼吸道和泌尿道感染是早期死亡的主要原因，因此，控制脑水肿、颅高压是降低死亡要原因，因此，控制脑水肿、颅高压是降低死亡率的关键。率的关键。脑出血治疗（脑出血治疗（1）1基础治疗基础治疗 a.a.保持呼吸道通畅和氧供。保持呼吸道通畅和氧供。保持呼吸道通畅和氧供。保持呼吸道通畅和氧供。b.b.保持心肺功能和血压稳定。保持心肺功能和血压稳定。保持心肺功能和血压稳定。保持心肺功能和血压稳定。c.c.保持血容量稳定和水电解质平衡保持血容量稳定和水电解质平衡保持血容量稳定和水电解质平衡保持血容量稳定和水电解质平衡（避免过分脱水、扩容）。（避免过分脱水、扩容）。（避免过分脱水、扩容）。（避免过分脱水、扩容）。d d治疗和预防感染。上消化道出血等合并症。治疗和预防感染。上消化道出血等合并症。治疗和预防感染。上消化道出血等合并症。治疗和预防感染。上消化道出血等合并症。注意：注意：一般一般一般一般不用止血药。不用止血药。2脱水降颅压治疗脱水降颅压治疗 甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇 速尿速尿速尿速尿 甘油甘油甘油甘油 有脑水肿、颅高压者使用有脑水肿、颅高压者使用有脑水肿、颅高压者使用有脑水肿、颅高压者使用 脑出血治疗（脑出血治疗（2）3.外科治疗外科治疗（1）目的）目的 挽救生命，减轻残废挽救生命，减轻残废（2）适应症：根据以下几点综合考虑：）适应症：根据以下几点综合考虑：1）意识状态）意识状态 2）出血类型）出血类型 3）出血量）出血量 4）病情演变）病情演变（3）方法）方法 开颅血肿清除术，开颅血肿清除术，锥颅（微创）血肿抽吸术锥颅（微创）血肿抽吸术 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）定义定义原发与继发原发与继发病因及发病机制病因及发病机制 先天动脉瘤，脑血管畸形先天动脉瘤，脑血管畸形 高血压动脉硬化高血压动脉硬化CT图示图示蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（2）临床表现临床表现 1 1以青壮年多见。以青壮年多见。以青壮年多见。以青壮年多见。2 2突然起病，以剧烈头痛开始，并持续难突然起病，以剧烈头痛开始，并持续难突然起病，以剧烈头痛开始，并持续难突然起病，以剧烈头痛开始，并持续难 以缓解。以缓解。以缓解。以缓解。3 3少数动脉瘤破裂大出血，剧烈头痛、呕少数动脉瘤破裂大出血，剧烈头痛、呕少数动脉瘤破裂大出血，剧烈头痛、呕少数动脉瘤破裂大出血，剧烈头痛、呕 吐、昏迷，甚至死亡。吐、昏迷，甚至死亡。吐、昏迷，甚至死亡。吐、昏迷，甚至死亡。4 4发病时除脑膜刺激征外多无其他定位状；发病时除脑膜刺激征外多无其他定位状；发病时除脑膜刺激征外多无其他定位状；发病时除脑膜刺激征外多无其他定位状；5 5少数出血量多者可见玻璃体下（视网膜少数出血量多者可见玻璃体下（视网膜少数出血量多者可见玻璃体下（视网膜少数出血量多者可见玻璃体下（视网膜 前）出血。前）出血。前）出血。前）出血。辅助检查辅助检查1.腰穿多呈均匀血性脑脊液。腰穿多呈均匀血性脑脊液。2.CT 在出血在出血5天内能确诊（越早检查阳性天内能确诊（越早检查阳性率越高）。率越高）。诊断诊断 与急性脑膜炎、脑叶出血导致的继发与急性脑膜炎、脑叶出血导致的继发性蛛网膜下胜出血鉴别。对少数持续剧烈性蛛网膜下胜出血鉴别。对少数持续剧烈头痛而早期脑膜刺激征不明显的病例，应头痛而早期脑膜刺激征不明显的病例，应密切观察，及时作密切观察，及时作CT或腰穿。或腰穿。蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（3）蛛网膜下腔出血治疗蛛网膜下腔出血治疗内科对症治疗内科对症治疗 1.绝对卧床绝对卧床46周，避免用力周，避免用力 2.有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压 3.止痛、镇静止痛、镇静针对性治疗针对性治疗 外科手术或介入治疗外科手术或介入治疗 1.防治再出血防治再出血 止血药应用有争议止血药应用有争议 2.防治脑血管痉挛关键在预防。防治脑血管痉挛关键在预防。3.防治脑积水防治脑积水脑血管病的预防脑血管病的预防关键是防治高血压、心脏病。关键是防治高血压、心脏病。其次是糖尿病、高血脂。其次是糖尿病、高血脂。养成健康的生活方式：养成健康的生活方式：戒烟限酒，均衡饮食戒烟限酒，均衡饮食 运动减肥，心理平衡运动减肥，心理平衡头痛头痛 1 1 1 1临床最常见症状之一；临床最常见症状之一；临床最常见症状之一；临床最常见症状之一；2 2 2 2最重要是识别严重疾病先兆的症状性头痛最重要是识别严重疾病先兆的症状性头痛最重要是识别严重疾病先兆的症状性头痛最重要是识别严重疾病先兆的症状性头痛（卒中、外伤、感染、肿瘤）。（卒中、外伤、感染、肿瘤）。（卒中、外伤、感染、肿瘤）。（卒中、外伤、感染、肿瘤）。3 3 3 3最常见原发性头痛：紧张性头痛；精神性头最常见原发性头痛：紧张性头痛；精神性头最常见原发性头痛：紧张性头痛；精神性头最常见原发性头痛：紧张性头痛；精神性头痛；偏头痛。痛；偏头痛。痛；偏头痛。痛；偏头痛。4.4.4.4.五官疾病引起的头痛。五官疾病引起的头痛。五官疾病引起的头痛。五官疾病引起的头痛。4 4 4 4诊断：病史、体检、必要的辅助检查。诊断：病史、体检、必要的辅助检查。诊断：病史、体检、必要的辅助检查。诊断：病史、体检、必要的辅助检查。偏头痛偏头痛 migraine 偏头痛是一组常见的头痛类型，以反复发作偏头痛是一组常见的头痛类型，以反复发作偏侧或双侧搏动性头痛为特征。偏侧或双侧搏动性头痛为特征。通过学习偏头痛，掌握头痛诊治方法。通过学习偏头痛，掌握头痛诊治方法。病因和发病机制病因和发病机制 可能为发作性神经一血管调节功能障碍的结可能为发作性神经一血管调节功能障碍的结果。果。神经递质神经递质5-HT水平降低。水平降低。偏头痛的临床表现偏头痛的临床表现(1)多在青年发病，女性多于男性；多有家族史。多在青年发病，女性多于男性；多有家族史。多在青年发病，女性多于男性；多有家族史。多在青年发病，女性多于男性；多有家族史。一、一、一、一、伴先兆偏头痛伴先兆偏头痛伴先兆偏头痛伴先兆偏头痛（典型偏头痛）约占（典型偏头痛）约占（典型偏头痛）约占（典型偏头痛）约占 15-20 15-20 1 1前驱症状：先兆发生前数小时前驱症状：先兆发生前数小时前驱症状：先兆发生前数小时前驱症状：先兆发生前数小时 数日出现。数日出现。数日出现。数日出现。2 2先兆期：多为视觉先兆。持续数分先兆期：多为视觉先兆。持续数分先兆期：多为视觉先兆。持续数分先兆期：多为视觉先兆。持续数分11小时。小时。小时。小时。3 3头痛：（头痛：（头痛：（头痛：（1 1）部位）部位）部位）部位:偏侧偏侧偏侧偏侧 （2 2）性质）性质）性质）性质:发作性、发作性、发作性、发作性、搏动性搏动性搏动性搏动性 （3 3）程度）程度）程度）程度:中重度（影响日常生活）中重度（影响日常生活）中重度（影响日常生活）中重度（影响日常生活）（4 4）伴随症状）伴随症状）伴随症状）伴随症状:恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐;畏声光。畏声光。畏声光。畏声光。（5 5）持续时间：多在）持续时间：多在）持续时间：多在）持续时间：多在1 1天内。天内。天内。天内。（6 6）诱发和缓解因素。）诱发和缓解因素。）诱发和缓解因素。）诱发和缓解因素。4.4.发作间期：完全正常。发作间期：完全正常。发作间期：完全正常。发作间期：完全正常。偏头痛的临床表现偏头痛的临床表现(2)二、无先兆的偏头痛（普通型偏头痛）：约二、无先兆的偏头痛（普通型偏头痛）：约占占80。三、特殊类型：少见。三、特殊类型：少见。诊断诊断 1.根据典型头痛病史，体检无阳性体征，根据典型头痛病史，体检无阳性体征，发作间期完全正常。发作间期完全正常。2.排除器质性头痛。排除器质性头痛。偏头痛的治疗偏头痛的治疗 一、发作时治疗：一、发作时治疗：1消炎镇痛药：阿斯匹林、奈普生等。消炎镇痛药：阿斯匹林、奈普生等。2咖啡因麦角胺、麦角胺。咖啡因麦角胺、麦角胺。3英明格（英明格（Imigran,sumatriptan)，佐米格等佐米格等 5HTlD受体激动剂。受体激动剂。二、预防治疗：二、预防治疗：1受体拮抗剂：如受体拮抗剂：如Batiloc 2钙通道阻滞剂：氟桂嗪，尼莫地平钙通道阻滞剂：氟桂嗪，尼莫地平 3抗组胺药：赛庚啶抗组胺药：赛庚啶资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱