成人严重感染与感染性休克的综合治疗ppt课件.ppt

成人成人严重感染与感染重感染与感染性休克的性休克的综合治合治疗花都区中医院花都区中医院ICUICU丘文丘文军军1 1.概要血流血流动动力学紊乱是力学紊乱是严严重感染和感染性休克最重感染和感染性休克最突出的表突出的表现现。血流血流动动力学支持是感染性休克重要治力学支持是感染性休克重要治疗疗手段。手段。支持的目的是改善血流支持的目的是改善血流动动力学状力学状态态、改善器、改善器官灌注、逆官灌注、逆转转器官功能器官功能损损害。害。早期目早期目标标性血流性血流动动力学支持治力学支持治疗疗是是严严重感染重感染及感染性休克的关及感染性休克的关键键性内容性内容 ，但除此之外，但除此之外还还需要同需要同时联时联合其他有效的治合其他有效的治疗疗“联联合治合治疗疗套餐套餐”集束化治集束化治疗疗。2 2.概要规规范的治范的治疗疗在于落在于落实实建立在循建立在循证证医学基医学基础础上上的治的治疗疗指南。指南。20062006年我国年我国ICUICU学会出台一系列的指南：学会出台一系列的指南：ICUICU建建设设与管理指南、成人与管理指南、成人严严重感染及感染重感染及感染性休克治性休克治疗疗指南、指南、ALI/ARDSALI/ARDS诊诊断治断治疗疗指南、指南、危重病人危重病人营营养支持指养支持指导导意意见见、ICUICU病人病人镇镇痛痛镇镇静治静治疗疗指南等。指南等。为为我我们们ICUICU的的发发展、展、规规范范治治疗疗行行为为提供了依据。提供了依据。3 3.综合治疗概要早期集束化治早期集束化治疗疗。清除感染源。清除感染源。加加强营强营养养对对症支持治症支持治疗疗。必要必要时时的机械通气及的机械通气及CRRTCRRT治治疗疗。积积极的血糖控制手段。极的血糖控制手段。血管活性血管活性药药物的物的应应用。用。糖皮糖皮质质激素的激素的应应用。用。防治防治应应激性激性溃疡溃疡。必要必要时时的的镇镇静与肌松静与肌松剂剂。活化蛋白活化蛋白C C的的应应用。用。4 4.早期集束化治疗A A、早期、早期测测定血清乳酸水平。定血清乳酸水平。B B、使用抗生素前留取病原学、使用抗生素前留取病原学标标本。本。C C、急、急诊诊在在3h3h内，内，ICUICU在在1h1h内开始广内开始广谱谱抗生素抗生素治治疗疗。DD、如果低血、如果低血压压或血乳酸或血乳酸4mmol/L4mmol/L，立即，立即予液体复予液体复苏苏治治疗疗。在上述在上述4 4点努力点努力实现实现血流血流动动力学力学稳稳定的同定的同时还时还应应：积积极的血糖控制、机械通气患者平台极的血糖控制、机械通气患者平台压压30cmH2O30cmH2O、有条件的医院可以使用活化蛋、有条件的医院可以使用活化蛋白白C C。5 5.早期集束化治疗血流血流动动力学力学监测监测和治和治疗疗是早期集束化治是早期集束化治疗疗中中最重要的最重要的组组成部分；成部分；早期集束化治早期集束化治疗强调时间紧疗强调时间紧迫性，尽可能在迫性，尽可能在1-2h1-2h内放置中心静脉内放置中心静脉导导管，管，监测监测CVPCVP和和ScvO2ScvO2。积积极的液体复极的液体复苏苏，6h6h内达到治内达到治疗疗目目标标，并，并通通过监测过监测和和调调整治整治疗维疗维持血流持血流动动力学的力学的稳稳定。定。6 6.早期集束化治疗目目标标：维维持平均持平均动动脉血脉血压压 65mmHg65mmHg；若；若低血低血压压或血乳酸或血乳酸4mmol/L4mmol/L，液体复，液体复苏苏使使CVP 8mmHgCVP 8mmHg，ScvO270%ScvO270%。目的：目的：1 1、促、促进临进临床医生落床医生落实实重症感染和感染性休重症感染和感染性休克治克治疗疗指南的各指南的各项项措施，措施，规规范治范治疗疗行行为为。2 2、提高感染及感染性休克治、提高感染及感染性休克治疗疗指南的可行指南的可行性和依从性，性和依从性，进进一步达到落一步达到落实实指南、改善病指南、改善病人人预预后的目的。后的目的。7 7.乳酸水平测定的意义乳酸是作乳酸是作为为唯一的唯一的组织组织灌注和氧供不足早期敏感灌注和氧供不足早期敏感生化指生化指标标,也是作也是作为发为发病和死亡病和死亡预预兆的指兆的指标标。乳。乳酸增加的酸增加的严严重程度和持重程度和持续时间续时间与死亡相关与死亡相关,能能够够灵敏反映病死率灵敏反映病死率变变化。化。有研究表明：血乳酸有研究表明：血乳酸浓浓度度2.7mmol2.7mmolL L的患者的患者有有95%95%的存活率，乳酸的存活率，乳酸浓浓度度2.72.73.8mmol3.8mmolL L的患者有的患者有50%50%的存活率，乳酸的存活率，乳酸浓浓度度3.8mmol3.8mmolL L患者存活率患者存活率仅为仅为33%33%。乳酸。乳酸产产生的量与氧生的量与氧债债、低灌注程度及休克的低灌注程度及休克的严严重程度有关。在循重程度有关。在循环环性休性休克患者当血乳酸克患者当血乳酸4mmol4mmolL L的患者的患者仅仅有有11%11%存存活。活。酸中毒越甚，病情越酸中毒越甚，病情越严严重。重。当前我院未有当前我院未有该项该项目目检查检查。8 8.留取病原学标本现现多数在使用抗生素前有留取病原学多数在使用抗生素前有留取病原学标标本，本，但未充分利用此但未充分利用此结结果。果。可充分利用其来分析、研究我可充分利用其来分析、研究我ICUICU的病原菌的病原菌流行学特点，且流行学特点，且对对我我们选们选用抗生素有极好的用抗生素有极好的指指导导作用。作用。病例数少，数据病例数少，数据结结果的可靠性相果的可靠性相对较对较差。差。9 9.合理使用抗生素1 1、急、急诊诊在在3h3h内，内，ICUICU在在1h1h内开始广内开始广谱谱抗生抗生素治素治疗疗。2 2、抗生素的、抗生素的选选用根据用根据ICUICU病原菌流行病学病原菌流行病学情况。同情况。同时时了解患者以往抗生素使用情况。了解患者以往抗生素使用情况。3 3、使用最佳的抗生素、使用最佳的抗生素剂剂量；量；给药给药途径正确，途径正确，确保确保药药物渗透感染部位。物渗透感染部位。(注意区分抗生素注意区分抗生素的的时间时间依依赖赖性和性和浓浓度依度依赖赖性性)4 4、必要、必要时联时联合用合用药药。1010.合理使用抗生素5 5、24-48h24-48h后根据后根据细细菌学菌学检查结检查结果，果，调调整抗整抗生素种生素种类类，限制，限制疗疗程；程；6 6、注意、注意轮轮替替应应用抗生素，不受疾病以外其用抗生素，不受疾病以外其他因素的影响。他因素的影响。7 7、有效控制广、有效控制广谱谱抗生素的使用，尽可能依抗生素的使用，尽可能依细细菌学菌学结结果使用抗生素。果使用抗生素。1111.合理使用抗生素 8 8、使用抗生素、使用抗生素时时注意抗生素的附加注意抗生素的附加损损害作用：害作用：(附附加加损损害指的是抗生素治害指的是抗生素治疗疗造成的生造成的生态态学学负负面影响，面影响，即即选择选择出耐出耐药药菌株以及菌株以及发发生多重耐生多重耐药细药细菌的定殖或菌的定殖或感染。在感染。在临临床床实实践中，使用第三代践中，使用第三代头孢头孢菌素菌素时经时经常常遇遇见见的一种情况是，抗生素初始治的一种情况是，抗生素初始治疗疗有效，但有效，但经过经过一段一段时间时间后，抗生素治后，抗生素治疗疗疗疗效下降。效下降。这这是一种由第是一种由第三代三代头孢头孢菌素引起耐菌素引起耐药选择药选择的的现现象象)适当限制三代适当限制三代头孢头孢及及喹诺酮类药喹诺酮类药。9 9、注意病原体在患者之、注意病原体在患者之间传间传播：医播：医护护人人员员勤洗手；勤洗手；器械器械专专用、注意消毒；若出用、注意消毒；若出现现耐耐药药菌患者注意隔离；菌患者注意隔离；污污染物染物严严格格处处理；空气定期消毒。理；空气定期消毒。1212.合理使用抗生素部位：呼吸道感染部位：呼吸道感染(占大部分占大部分)、伤伤口感染、口感染、少少见见泌尿感染、血行感染及中枢神泌尿感染、血行感染及中枢神经经系系统统感感染。染。病原菌：杆菌以病原菌：杆菌以铜绿铜绿假假单单胞菌、肺炎克雷伯胞菌、肺炎克雷伯菌多菌多见见，对对泰能或特治星敏感；球菌以金黄泰能或特治星敏感；球菌以金黄色葡萄球菌、凝固色葡萄球菌、凝固酶酶阴性葡萄球菌及表皮葡阴性葡萄球菌及表皮葡萄球菌萄球菌为为主，主，对稳对稳可信敏感。未可信敏感。未发现发现特殊耐特殊耐药药菌。菌。1313.液体复苏诊诊断明确即断明确即应应开始开始进进行液体复行液体复苏苏。6h6h内的液体复内的液体复苏苏目目标标：(早期目早期目早期目早期目标标血流血流血流血流动动力力力力学治学治学治学治疗疗)CVP 8-12cmH2O CVP 8-12cmH2O。SBP90mmHgSBP90mmHg及及Map65mmHgMap65mmHg。尿量尿量 0.5ml/Kg/h0.5ml/Kg/h。中心静脉氧中心静脉氧饱饱和度和度(ScvO2)70%(ScvO2)70%。Grade BGrade B1414.液体复苏在感染性休克在感染性休克时时有低血有低血压压或血乳酸或血乳酸4mmol/L4mmol/L，即予液体复，即予液体复苏苏，量，量约约20ml/Kg20ml/Kg。根据根据对临对临床和床和实验资实验资料的全面分析，目前多料的全面分析，目前多数学者主数学者主张对张对失血性休克采取失血性休克采取“低度干低度干预预”的策略：采取小容量复的策略：采取小容量复苏苏(限制性复限制性复苏苏)、使、使血血压维压维持于低于正常的水平持于低于正常的水平(可允可允许许性低血性低血压压)、在止血手、在止血手术术前开始前开始进进行完全复行完全复苏苏。1515.液体复苏液体的液体的选择选择：晶体与胶体各有：晶体与胶体各有优优缺点，最恰缺点，最恰当的方式当的方式应该应该是是结结合使用：合使用：1 1、晶体、晶体为为开始复开始复苏苏的首的首选选及主要及主要选择选择(类证类证据据)；2 2、胶体可在、胶体可在对对晶体复晶体复苏苏反反应应不良不良时时加用加用(类证类证据据)；3 3、从、从经济经济方面考方面考虑虑，应优应优先使用非蛋白先使用非蛋白类类胶体胶体(类证类证据据)；1616.液体复苏终点5050年前年前 纠纠正血正血压压作作为终为终点点 肾肾衰、出衰、出血的可能。血的可能。多数医生：多数医生：血血压压正常、心率下降、尿量恢复、四肢正常、心率下降、尿量恢复、四肢温暖温暖 仍存在内仍存在内脏脏缺氧、可能缺氧、可能发发生生MODSMODS。目前：目前：纠纠正正组织组织缺氧、消除氧缺氧、消除氧债债。1717.清除感染源1 1、加、加强强翻身拍背。翻身拍背。2 2、腹腔开放、腹腔开放术术。3 3、开放引流、开放引流术术。1818.营养支持目的：供目的：供给细给细胞代胞代谢谢所需的能量与所需的能量与营营养底物，养底物，维维持持组织组织器官器官结结构与功能；构与功能；调调理代理代谢谢紊乱，紊乱，调节调节免疫功能，增免疫功能，增强强机体抗病能力。机体抗病能力。合理的合理的营营养支持：减少养支持：减少净净蛋白的分解及增加蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已合成，改善潜在和已发发生的生的营营养不良状养不良状态态，防治其并防治其并发发症。症。1919.营养支持原原则则：1 1、重症病人常合并代、重症病人常合并代谢谢紊乱与紊乱与营营养不良，养不良，需要需要给给予予营营养支持；养支持；2 2、重症病人的、重症病人的营营养支持养支持应应尽早开始。尽早开始。3 3、重症病人的、重症病人的营营养支持养支持应应充分考充分考虑虑到到受受损损器官的耐受能力。器官的耐受能力。4 4、对对危重病人来危重病人来危重病人来危重病人来说说，维维持机体水、持机体水、持机体水、持机体水、电电解解解解质质平衡平衡平衡平衡为为第一需要。第一需要。第一需要。第一需要。2020.营养支持分分为肠为肠内内营营养支持养支持(EN)(EN)及及肠肠外外营营养支持养支持(PN)(PN)。只要胃只要胃肠肠道解剖与功能允道解剖与功能允许许并能安全使用，并能安全使用，就就应积应积极采用极采用肠肠内内营营养支持。养支持。任何原因任何原因导导致胃致胃肠肠道不能使用或道不能使用或应应用不足，用不足，应应考考虑肠虑肠外外营营养或养或联联合合应应用用肠肠内内营营养支持养支持(PN(PN，PN+EN)PN+EN)。2121.营养支持能量能量补补充原充原则则：急性：急性应应激期激期营营养支持养支持应应掌握掌握“允允许许性低性低热热卡卡”原原则则(20-25kcal/kgd)(20-25kcal/kgd)；应应激与代激与代谢谢状状态稳态稳定后，能量供定后，能量供给给量需要量需要适当的增加适当的增加(30-35kcal/kgd)(30-35kcal/kgd)。可避免可避免营营养支持相关的并养支持相关的并发发症，如：高血糖、症，如：高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积积等。等。对对ICUICU病人来病人来说说，营营养供养供给时应给时应考考虑虑至危重至危重机体的器官功能、代机体的器官功能、代谢谢状状态态及其及其对补对补充充营营养养底物的代底物的代谢谢、利用能力。、利用能力。2222.营养支持热热卡（非蛋白卡（非蛋白热热卡）：卡）：20-25kcal/kgd20-25kcal/kgd。糖脂比：糖脂比：6 6：4 4或或5 5：5 5。糖量：糖量：总总量量200g200g，滴入速度，滴入速度4mg/kgmin4mg/kgmin。脂肪乳：脂肪乳：1.15g/kgd1.15g/kgd，LCT/MCTLCT/MCT。氨基酸：氨基酸：1.2-1.5g/kgd(1.2-1.5g/kgd(约约相当于氮相当于氮0.20.20.25g/kgd)0.25g/kgd)，高支，高支链链氨基酸。氨基酸。热热氮比：氮比：100-150kcal100-150kcal：1gN1gN。2323.营养支持 维维生素与微量元素生素与微量元素应应作作为为重症病人重症病人营营养支持的养支持的组组成成分。成成分。创伤创伤、感染及、感染及ARDSARDS病人病人应应适当增加抗适当增加抗氧化氧化维维生素及硒的生素及硒的补补充量。充量。谷氨谷氨酰酰胺（胺（Gln)Gln)有助于降低急性胰腺炎、多有助于降低急性胰腺炎、多发发性性创伤创伤、急性腹膜炎和外科大手、急性腹膜炎和外科大手术术后感染性并后感染性并发发症症的的发发生率。接受生率。接受肠肠外外营营养的重症病人养的重症病人应应早期早期补补充充药药理理剂剂量的谷氨量的谷氨酰酰胺。胺。烧伤烧伤、创伤创伤及合并及合并肠肠屏障功能受屏障功能受损损的重症病人，的重症病人，经肠经肠道道补补充谷氨充谷氨酰酰胺可使其胺可使其获获益。益。2424.营养支持添加精氨酸的添加精氨酸的肠肠内内营营养养对创伤对创伤和手和手术术后病人后病人有益。有益。严严重感染的病人，重感染的病人，肠肠内内营营养不养不应应添加精氨酸。添加精氨酸。对对ARDSARDS、创伤创伤与腹部感染的重症病人，与腹部感染的重症病人，营营养支持养支持时时可添加可添加药药理理剂剂量（量（0.1-0.1-0.2g/kgd0.2g/kgd）的）的鱼鱼油。油。2525.营养支持存在以下情况存在以下情况时时不宜不宜给给予予肠肠外外营营养：养：早期复早期复苏阶苏阶段、血流段、血流动动力学尚未力学尚未稳稳定或定或存在存在严严重水重水电电解解质质与酸碱失衡；与酸碱失衡；严严重的肝功能衰竭，肝性重的肝功能衰竭，肝性脑脑病；病；急性急性肾肾功能衰竭，存在功能衰竭，存在严严重氮重氮质质血症；血症；严严重高血糖尚未控制。重高血糖尚未控制。2626.营养支持2727.营养支持2828.营养支持2929.营养支持肠肠内内营营养特点：养特点：营营养养经肠经肠道吸收，能自控需要；道吸收，能自控需要；营营养更全面；促养更全面；促进进胃胃肠肠蠕蠕动动，增，增进门进门静脉系静脉系统统的血流；促的血流；促进释进释放胃放胃肠肠道激素，道激素，维护肠维护肠粘膜屏粘膜屏障。障。减少并减少并发发症的手段：抬高床症的手段：抬高床头头30-4530-45，减少，减少吸入性肺炎的吸入性肺炎的发发生；加用胃生；加用胃肠动肠动力力药药如胃复安如胃复安或或吗吗叮啉；合用空叮啉；合用空肠营肠营养管或胃减养管或胃减压压空空肠营肠营养养管代替胃管；控制管代替胃管；控制营营养液的速度（养液的速度（10ml/h10ml/h起）起）、浓浓度和温度。度和温度。重症病人在条件允重症病人在条件允许许的情况的情况时应时应尽早开始尽早开始肠肠内内营营养。养。3030.机械通气 肺保肺保护护性通气：性通气：1 1、允、允许许性高碳酸血症：小潮气量（性高碳酸血症：小潮气量（3-6ml/kg3-6ml/kg）；非；非COPDCOPD病人病人PCOPCO维维持在持在70mmHg70mmHg左右，血左右，血PHPH维维持在持在7.2-7.257.2-7.25，机体可以耐受。，机体可以耐受。减少容量减少容量伤伤与与压压力力伤伤。2 2、利用、利用压压力容量力容量环环（P-VP-V环环）选择选择PEEPPEEP与与PIPPIP来来打开萎陷肺泡与打开萎陷肺泡与维维持开放肺泡。持开放肺泡。提高氧合与氧提高氧合与氧输输送及尽量减少肺的剪力送及尽量减少肺的剪力伤伤。3 3、保持病人自主呼吸，要求呼吸机的、保持病人自主呼吸，要求呼吸机的设设置去置去满满足足病人呼吸的需要，并尽量减少呼吸机病人呼吸的需要，并尽量减少呼吸机对对肺的肺的损伤损伤。3131.CRRT-适适应症症：1 1、急性、急性肾肾功能障碍；功能障碍；2 2、SIRSSIRS、ARDSARDS、SAPSAP、SEPSISSEPSIS、MODSMODS；3 3、肝功能衰竭、肝性、肝功能衰竭、肝性脑脑病；病；4 4、挤压综挤压综合征及下肢血管栓塞；合征及下肢血管栓塞；5 5、重症肌无力；、重症肌无力；6 6、严严重的水重的水电电解解质质或酸碱平衡紊乱、急性或酸碱平衡紊乱、急性组织间组织间隙水隙水肿肿、充血性心力衰竭等、充血性心力衰竭等经经常常规规治治疗疗无效可考无效可考虑虑。3232.CRRT-治疗时机1 1、少尿（少于、少尿（少于200ml/12h200ml/12h）;2 2、无尿（少于、无尿（少于50ml/12h50ml/12h）；）；3 3、严严重的代酸（重的代酸（PHPH7.17.1）；）；4 4、氮、氮质质血症（血症（BUNBUN30mmol/L30mmol/L）；）；5 5、高、高钾钾血症（血症（K K6.5mmol/L)6.5mmol/L)；6 6、可疑尿毒症的多器官并、可疑尿毒症的多器官并发发症（心包炎症（心包炎/脑脑病病/神神经经病病变变/肌病）；肌病）；3333.CRRT-治疗时机 7 7、严严重的重的钠钠失衡（失衡（NaNa160160或或115mmol/L115mmol/L）；）；8 8、高、高热热（体温大于（体温大于39.539.5）；）；9 9、临临床表床表现现明明显显的的脏脏器水器水肿肿（特（特别别是急性肺水是急性肺水肿肿）；1010、可、可滤过滤过或透析的或透析的药药物物过过量；量；1111、在有肺水、在有肺水肿肿/ARDS/ARDS危危险时险时需要需要输输入大量血制入大量血制品。品。临临床表床表现现符合上述一符合上述一项应项应开始开始CRRTCRRT；符合两；符合两项项应应立即开始治立即开始治疗疗。3434.CRRT-剂量治疗液的选择剂剂量量应应根据患者的具体病情决定，根据患者的具体病情决定，单纯单纯急性急性肾肾功能不全患者可予替代功能不全患者可予替代肾肾的的剂剂量；而大部量；而大部分高分解代分高分解代谢谢状状态态的患者需要的患者需要较较大的治大的治疗剂疗剂量。量。超超滤滤率率20-35ml/h/kg20-35ml/h/kg传统剂传统剂量。量。超超滤滤率率42.8ml/h/kg42.8ml/h/kg大大剂剂量。量。危重病人病情复危重病人病情复杂杂，对对治治疗疗液的要求不尽相液的要求不尽相同，根据病人情况配置液体效果同，根据病人情况配置液体效果较较好。好。3535.CRRT-抗凝技术外科外科围围手手术术期：不能常期：不能常规规抗凝，早期多抗凝，早期多盐盐水水冲管方法，亦可采用体外枸冲管方法，亦可采用体外枸橼橼酸抗凝；酸抗凝；无出血危无出血危险险：体外肝素抗凝或部分肝素化抗：体外肝素抗凝或部分肝素化抗凝。凝。体外肝素抗凝：体外肝素抗凝：动动脉端脉端给给肝素静脉端肝素静脉端给鱼给鱼精精蛋白，比例一般蛋白，比例一般为为1 1：1.25-1.51.25-1.5。部分且素化抗凝：首量肝素部分且素化抗凝：首量肝素0.5mg/kg0.5mg/kg，IVIV，予，予0.1-0.2mg/kg/h0.1-0.2mg/kg/h泵泵入入维维持；也可用低持；也可用低分子肝素。分子肝素。注意注意监测监测凝血功能，凝血功能，观观察病人的引流和出血察病人的引流和出血情况。随情况。随时调时调整抗凝整抗凝剂剂剂剂量。量。3636.CRRT-并发症 1 1、血管通路相关：血管穿刺相关并、血管通路相关：血管穿刺相关并发发症、血管通症、血管通路不路不畅畅或凝血、管路或凝血、管路连连接接问题问题；2 2、机器故障；、机器故障；3 3、生物相容性和、生物相容性和过过敏反敏反应应 4 4、气栓和血栓；、气栓和血栓；5 5、水、水电电解解质质平衡障碍；平衡障碍；6 6、出血；、出血；7 7、感染；、感染；8 8、低温；、低温；9 9、营营养养丢丢失；失；1010、药药物物丢丢失。失。CRRTCRRT（CBPCBP）作）作为为一种新技一种新技术术，与机械通气、，与机械通气、营营养支持已成养支持已成为为危重病急救危重病急救领领域的三大支柱技域的三大支柱技术术。3737.血糖控制手段 目目标标血糖控制在血糖控制在 6.1-8.3mmol/L6.1-8.3mmol/L范范围围可可获获得得较较好的改善好的改善优优生症生症预预后的效果，同后的效果，同时时可降低低血糖可降低低血糖的的发发生率。生率。1 1、外源性胰、外源性胰岛岛素：素：10-20U10-20U单单次或次或4-6u/h4-6u/h，维维持持量量1-2u/h1-2u/h。2 2、葡萄糖、葡萄糖输输入速度入速度4mg/kgmin4mg/kgmin。3 3、减少外源性葡萄糖的、减少外源性葡萄糖的总总入量入量200g/d200g/d。4 4、营营养液的养液的输输入入应应当注意持当注意持续续、匀速、匀速输输注，避免注，避免血糖波血糖波动动。5 5、注意、注意监测监测血糖（血糖（qh-q6hqh-q6h）。）。3838.血管活性药物多巴胺多巴胺具有具有剂剂量相关的多巴胺源性（量相关的多巴胺源性（5ug/kg/min5ug/kg/min），），（5-10ug/kg/min5-10ug/kg/min），），（10ug/kg/min10ug/kg/min）肾肾上腺上腺兴奋兴奋活性。活性。3939.血管活性药物多巴酚丁胺多巴酚丁胺对对心肌的正性肌力作用心肌的正性肌力作用较较多巴胺多巴胺强强，能增加心排出量，降低肺毛能增加心排出量，降低肺毛压压，改，改善心善心泵泵功能。功能。4040.血管活性药物去甲去甲肾肾上腺素上腺素主要是主要是兴奋兴奋 受体、受体、轻轻度度兴奋兴奋 受体，能受体，能兴兴奋奋心肌，收心肌，收缩缩血管升高血血管升高血压压，井架冠脉血流，井架冠脉血流，作用作用时间时间短；短；对对胃胃肠肠道和道和肾肾血管血管产产生生强强烈收烈收缩缩作用央低血容量作用央低血容量时应时应用是相用是相对对禁忌症，然禁忌症，然而在而在脓脓毒症能改善毒症能改善肾肾血流增加尿量；血流增加尿量；严严重低重低血血压压（70mmHg70mmHg）、多巴胺等无效）、多巴胺等无效时时可可应应用。用。4141.血管活性药物硝酸甘油硝酸甘油对对任何任何类类型的充血性心力衰竭都是有效措施，型的充血性心力衰竭都是有效措施，对对高血高血压压急急诊诊也有效，特也有效，特别别是与容量是与容量负负荷荷过过重有关的。重有关的。应应持持续泵续泵入，小入，小剂剂量（量（30-40ug/min30-40ug/min）主主要要扩张扩张静脉，大静脉，大剂剂量（量（150ug/min150ug/min）主要主要扩张动扩张动脉。不脉。不间间断使用（断使用（24h24h以上）可以上）可产产生生耐受性。耐受性。4242.血管活性药物硝普硝普钠钠是一种是一种强强力、快速起效直接力、快速起效直接扩张扩张外周血管的外周血管的药药物，物，对严对严重心力衰竭、高血重心力衰竭、高血压压急急诊诊很有效，很有效，对对降低肺降低肺动动脉高脉高压压可能有效，它能逆可能有效，它能逆转转肺部肺部疾病（肺炎、疾病（肺炎、ARDSARDS）病人的低氧性肺）病人的低氧性肺动动脉脉收收缩缩。推荐。推荐剂剂量量0.15-0.5ug/kg/min0.15-0.5ug/kg/min，也可，也可以更大。以更大。4343.血管活性药物-莨菪类1.1.调节调节自主神自主神经经功能功能2.2.活活跃跃和疏通微循和疏通微循环环3.3.改善血液流改善血液流变变性性4.4.细细胞保胞保护护5.5.改善心功能和抗心律失常改善心功能和抗心律失常6.6.调节调节免疫功能免疫功能7.7.兴奋兴奋呼吸中枢呼吸中枢8.8.解除全身平滑肌解除全身平滑肌痉挛痉挛，封，封闭闭MM和和 受体受体9.9.类肾类肾上腺皮上腺皮质质激素作用激素作用4444.血管活性药物阿托品阿托品 0.5mg0.5mg1.0mg/ml1.0mg/ml山莨菪碱（山莨菪碱（654-2654-2）5mg5mg、10mg10mg、20mg/20mg/支支东东莨菪碱莨菪碱 0.3mg0.3mg、0.5mg/ml0.5mg/ml长长托宁托宁 1mg/ml1mg/ml莨菪莨菪莨菪莨菪类药类药的的的的应应用：用：用：用：应应在使用中在使用中在使用中在使用中观观察，察，察，察，观观察中察中察中察中使用使用使用使用4545.糖皮质激素 对对于于经经足足够够的液体复的液体复苏苏仍需升仍需升压药压药来来维维持血持血压压的的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质质激素，激素，氢氢化可的松化可的松200300 mg/d200300 mg/d，分，分3434次或持次或持续给药续给药，持持续续7 d7 d。每日每日氢氢化可的松化可的松剂剂量不高于量不高于300 mg300 mg。无休克的全身性感染患者，不推荐无休克的全身性感染患者，不推荐应应用糖皮用糖皮质质激激素。但素。但对对于于长长期服用激素或有内分泌疾病者，可期服用激素或有内分泌疾病者，可继续应继续应用用维维持量或持量或给给予冲予冲击击量。量。4646.应激性溃疡的防治一般用抑酸一般用抑酸剂剂：如：如H2H2受体阻滞受体阻滞剂剂或或质质子子泵泵抑制抑制剂剂。多用洛多用洛赛赛克克:用法：一般用法：一般40mg,IV,Qd40mg,IV,Qd；略重略重40mg,IV,Bid40mg,IV,Bid；严严重重40mg,IV,Q6-8h40mg,IV,Q6-8h；或或80mg,IV80mg,IV后后8mg,8mg,静脉静脉泵泵入入72h72h4747.镇静与肌松剂 1 1、当机械通气的重危病人需要、当机械通气的重危病人需要镇镇静静时应时应有一有一镇镇静治静治疗计疗计划。划。这这一一计计划划应应包括由包括由标标准的主准的主观镇观镇静静计计划划评评判的判的镇镇静目的。静目的。(分分级级B)B)2 2、无、无论论是是间间歇注射歇注射还还是持是持续续注射注射,结结合每日持合每日持续续注注射的中断或减量来达到射的中断或减量来达到间间歇清醒是歇清醒是镇镇静管理的首静管理的首选选方法。方法。(分分级级B)B)3 3、由于停、由于停药药后肌松持后肌松持续时间较长续时间较长的的风险风险存在存在,在感在感染病人染病人应应量避免使用肌松量避免使用肌松药药。如果在开始机械通气。如果在开始机械通气后后1h 1h 仍需仍用肌松仍需仍用肌松药药,无无论论是是间间断断给给予予还还是持是持续给续给予予,都都应应全面全面监测监测 肌松的的深度。肌松的的深度。(分分级级E)E)4848.活化蛋白C 1 1、活化蛋白、活化蛋白C C在在辅辅因子蛋白因子蛋白S S并存的条件下，可抑制凝血并存的条件下，可抑制凝血因子因子和和的功能，具有明的功能，具有明显显的抗凝作用。的抗凝作用。2 2、活化蛋白、活化蛋白C C是一个是一个强强有力的抗炎分子，可抑制有力的抗炎分子，可抑制单单核核细细胞胞产产生促炎因子生促炎因子TNFTNF、ILIL1 1、IL-6IL-6等，减少中性粒等，减少中性粒细细胞与内皮胞与内皮细细胞的黏附，增胞的黏附，增强纤维强纤维蛋白的溶解活性。蛋白的溶解活性。3 3、活化蛋白、活化蛋白C C具有具有细细胞信号胞信号传导传导和保和保护护性基因性基因转录转录作用。作用。脓脓毒症患者蛋白及蛋白大量消耗，其血毒症患者蛋白及蛋白大量消耗，其血浆浆含量含量显显著降著降低，内皮低，内皮细细胞血栓胞血栓调节调节素表达也素表达也显显著下著下调调，致使活化蛋白，致使活化蛋白C C生成减少，减少的程度与病人的不良生成减少，减少的程度与病人的不良转归转归密切相关。密切相关。4949.5050.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析5151.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field5252.