G及治疗药物ppt课件.ppt

广州广州军区武区武汉总医院医院吴笑春吴笑春革革兰阳性球菌及其治阳性球菌及其治疗药物物5/27/20241.提提纲重要的革重要的革兰阳性球菌及其耐阳性球菌及其耐药性性重要的革重要的革兰阳性球菌感染治阳性球菌感染治疗药物物5/27/20242.简单复复习一下吧！一下吧！5/27/20243.临床重要的革床重要的革兰阳性需氧球菌阳性需氧球菌5/27/20244.葡萄球菌属（葡萄球菌属（Staphylococcus）凝固凝固酶甲氧甲氧西林西林MSSAMRCNSMSCNSMRSA5/27/20245.链球菌属球菌属（Streptococcus）溶血溶血A组：化：化脓性性链球菌球菌B组：无乳：无乳链球菌球菌溶血溶血肺炎肺炎链球菌球菌（肺炎、（肺炎、脑膜炎）（儿童多膜炎）（儿童多见，如，如大叶肺炎）大叶肺炎）草草绿色色链球菌球菌（心内膜炎（心内膜炎50%、龋齿）5/27/20246.肠球菌球菌（Enterococcus）粪肠球菌球菌屎屎肠球菌球菌5/27/20247.看看耐看看耐药情况吧！情况吧！5/27/20248.2011年年CHINET监测网网报告的分离率告的分离率细 菌菌百分率百分率金葡菌金葡菌35.56肠球菌球菌27.22凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌19.87肺炎肺炎链球菌球菌6.66溶血性溶血性链球菌球菌7.28草草绿色色链球菌（无菌体液）球菌（无菌体液）1.235/27/20249.15家医院（家医院（2011CHINET）金葡菌：平均耐金葡菌：平均耐药株株检出率出率50.6%CNS：平均耐：平均耐药株株检出率出率74.6%5/27/202410.MSSA耐耐药率（率（2009-2011，CHINET)）5/27/202411.MRSA耐耐药率（率（2009-2011）5/27/202412.MSCNS耐耐药率（率（2009-2011）5/27/202413.MRCNS耐耐药率（率（2009-2011）5/27/202414.粪肠球菌耐球菌耐药率（率（2009-2011）5/27/202415.肠球菌天然耐球菌天然耐药的的药物物青霉素青霉素类（青、氨（青、氨苄、阿莫、阿莫、哌拉除外）拉除外）头孢类（1-4代、代、头霉素霉素类）氨基苷氨基苷类（庆大、大、链，低，低浓度）度）林可霉素林可霉素类、四、四环素素类、氯霉素、霉素、SMZ莫匹莫匹罗星星5/27/202416.为什么要什么要测定高定高浓度度庆大霉素大霉素肠球菌是否能采用氨球菌是否能采用氨苄西林和氨基苷西林和氨基苷联合合治治疗肠球菌引起的球菌引起的严重感染重感染如果如果庆大霉素低大霉素低浓度耐度耐药，高，高浓度敏感仍度敏感仍可可联合用合用药5/27/202417.屎屎肠球菌耐球菌耐药率（率（2009-2011）5/27/202418.A组链球菌耐球菌耐药率（率（2009-2011）5/27/202419.B组链球菌耐球菌耐药率（率（2009-2011）5/27/202420.草草绿色色链球菌耐球菌耐药率（率（2009-2011）5/27/202421.PSSP耐耐药率（率（2009-2011）5/27/202422.PISP耐耐药率（率（2009-2011）5/27/202423.PRSP耐耐药率（率（2009-2011）5/27/202424.CLSI推荐推荐G+细菌可推菌可推导应用用药物物试验药细菌菌推推测药敏敏磺胺异磺胺异恶唑敏感或耐敏感或耐药所有菌所有菌属属所有磺胺所有磺胺类敏感或耐敏感或耐药青霉素敏感青霉素敏感链球菌球菌氨氨苄、阿莫、阿莫、阿莫、阿莫/棒酸、棒酸、氨氨苄/舒巴坦、克舒巴坦、克罗、唑林、地尼、吡林、地尼、吡肟、丙、丙烯、噻肟、布、布烯、曲松、曲松、呋辛、泊辛、泊肟、噻吩、匹林、吩、匹林、拉定、泰能、拉定、泰能、氯碳碳头孢、美平美平25.CLSI推荐推荐G+细菌可推菌可推导应用用药物物试验药细菌菌推推测药敏敏青霉素敏感青霉素敏感葡萄球菌葡萄球菌所有青霉素、所有青霉素、头孢菌素、菌素、酶抑制抑制剂、碳青霉碳青霉烯敏感敏感青霉素敏感或耐青霉素敏感或耐药肠球菌球菌氨氨苄、氨、氨苄/舒巴坦、舒巴坦、阿莫西林、阿莫阿莫西林、阿莫/棒棒酸、酸、哌拉西林拉西林/他他唑巴坦敏感或耐巴坦敏感或耐药26.CLSI推荐推荐G+细菌可推菌可推导应用用药物物试验药物物菌名菌名推推测药敏敏苯苯唑西林或西林或头孢西丁耐西丁耐药葡萄球菌葡萄球菌所有所有B-内内酰胺胺类、酶抑抑制制剂、碳青霉、碳青霉烯报告耐告耐药四四环素敏感素敏感所有所有细菌菌多西多西环素、米素、米诺环素敏感素敏感红霉素敏感或耐霉素敏感或耐药链球菌属球菌属罗红、克拉、阿奇、地、克拉、阿奇、地红霉素敏感或耐霉素敏感或耐药氨氨苄西林敏感或西林敏感或耐耐药肠球菌属球菌属阿莫西林、阿莫西林、哌拉西林、含拉西林、含酶抑制抑制剂敏感或耐敏感或耐药氨氨苄西林敏感西林敏感粪肠球菌球菌亚胺培南敏感胺培南敏感27.怎么怎么经验用用药呢？呢？5/27/202428.抗抗G+菌菌药物物内内酰胺胺类糖糖肽类喹诺酮类氨基苷氨基苷类四四环素素类大大环内内酯类林可霉素林可霉素类利福霉素利福霉素类恶唑烷酮类环脂脂肽类（达（达托霉素）托霉素）酮内内酯类（泰（泰利霉素）利霉素）链阳菌素阳菌素类（奎奴普丁（奎奴普丁-达福普汀）达福普汀）氯霉素霉素磷霉素磷霉素SMZ-TMP夫西地酸夫西地酸5/27/202429.葡萄球菌葡萄球菌MSSA：糖：糖肽、利奈、利奈唑胺、胺、头孢（1,2）、）、氨氨苄西林舒巴坦、利福平、西林舒巴坦、利福平、磷霉素、磷霉素、SMZ-TMP、喹诺酮类根据自己根据自己单位位青霉素、青霉素、红霉素、克林霉素霉素、克林霉素MRSA：糖：糖肽、利奈、利奈唑胺、磷霉素、胺、磷霉素、SMZ-TMP头孢喹诺酮氨苷氨苷5/27/202430.MRSA（超（超级细菌）菌）可可选药物：物：稳斯适，斯适，SMZ-TMP（依据（依据药敏），敏），多西多西环素及米素及米诺环素素（如（如CA-MRSA）。重症感。重症感染染还可用可用联用夫西地酸、磷霉素、利福平用夫西地酸、磷霉素、利福平联合用合用药方案：糖方案：糖肽类+磷霉素磷霉素利福平，利福平，糖糖肽类+氨基糖苷氨基糖苷类，糖，糖肽类+夫西地酸夫西地酸5/27/202431.MSCNS：头孢唑啉、啉、头孢呋辛、氨辛、氨苄西林西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、素、喹诺酮类（根据（根据药敏）敏）青霉素、青霉素、红霉素霉素MRCNS：糖：糖肽、利奈、利奈唑胺、利福平、磷霉胺、利福平、磷霉素素（根据（根据药敏）敏）5/27/202432.链球菌球菌A组链球菌：青霉素、球菌：青霉素、头孢菌素菌素类、喹诺酮类、万古霉素、替考拉宁、利奈、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺胺红霉素、克林霉素霉素、克林霉素B组链球菌：不球菌：不选红霉素、克林霉素、霉素、克林霉素、喹诺酮类（药敏）敏），余可，余可草草绿色色链球菌：不球菌：不选红霉素、克林霉素，余霉素、克林霉素，余可可PSSP与与PISP：不：不选红霉素、克林霉素霉素、克林霉素5/27/202433.链球菌球菌（小（小结）可可选青霉素青霉素类、头孢菌素菌素类、喹诺酮类（根据（根据药敏）敏），但不可以，但不可以选红霉素、克林霉霉素、克林霉素素PRSP不可以不可以选青霉素青霉素氨基苷天然耐氨基苷天然耐药所有的所有的链球菌都不球菌都不产内内酰胺胺酶，故不用，故不用酶抑制抑制剂复合制复合制剂5/27/202434.肠球菌球菌粪肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、磷霉素、氨胺、磷霉素、氨苄西林、西林、呋喃妥因喃妥因屎屎肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、胺、氯霉素、磷霉素（霉素、磷霉素（药敏敏）5/27/202435.肠球菌球菌首首选：青霉素或氨：青霉素或氨苄西林西林氨基糖苷氨基糖苷类（全身（全身感染），感染），磷霉素、磷霉素、呋喃妥因喃妥因（仅用于用于UTI）青霉素耐青霉素耐药或或过敏：糖敏：糖肽类、喹诺酮类、氯霉素霉素（屎）（屎）或多西或多西环素素（根据（根据药敏）敏）、必要必要时联合磷霉素、利福平合磷霉素、利福平糖糖肽类耐耐药或或过敏：利奈敏：利奈唑胺、奎奴普丁胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素，替加达福普汀、达托霉素，替加环素素头孢菌素无效！菌素无效！固有耐固有耐药！5/27/202436.怀疑存在疑存在G+菌感染菌感染时经验治治疗链球菌感染：可以球菌感染：可以选用青霉素，用青霉素，头孢菌素菌素葡萄球菌感染：不可葡萄球菌感染：不可选青霉素，青霉素，红霉素霉素肠球菌感染：球菌感染：经验治治疗应该推荐用糖推荐用糖肽类，因因肠球菌球菌对青霉素、氨青霉素、氨苄西林有一定的耐西林有一定的耐药率，尤其是屎率，尤其是屎肠球菌耐球菌耐药率非常高率非常高 5/27/202437.这些些药还能不能用？能不能用？红霉素：耐霉素：耐药率高（葡萄球菌、率高（葡萄球菌、肠球菌、球菌、链球菌）球菌）克林霉素：耐克林霉素：耐药率率较高（非耐高（非耐药葡萄尚葡萄尚可）可）CHINET的数据是否高估？的数据是否高估？5/27/202438.不推荐克林霉素不推荐克林霉素单独用于治独用于治疗呼吸道感染呼吸道感染肺炎肺炎链球菌球菌对其耐其耐药率率50%，且均，且均为高高度耐度耐药；对溶血溶血链球菌、葡萄球菌作用差；球菌、葡萄球菌作用差；对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等杆菌科等G-菌无抗菌活性；菌无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌活不典型病原体无抗菌活性；性；仅可作可作为抗抗厌氧菌氧菌药物与其他物与其他药物合用于物合用于呼吸道感染呼吸道感染5/27/202439.磷霉素磷霉素（磷酸衍生物）（磷酸衍生物）l繁殖期繁殖期杀菌菌剂，作用于，作用于细胞壁合成的第胞壁合成的第一步，抗菌一步，抗菌药物中唯一作用于此靶位的物中唯一作用于此靶位的药物（先用）物（先用）l几乎不与其它几乎不与其它药物物产生交叉耐生交叉耐药l+内内酰胺胺类、氨苷、氨苷类、万古、万古、喹诺酮类l+甲硝甲硝唑（围术期期预防感染）防感染）5/27/202440.分子量小分子量小不与血不与血浆蛋白蛋白结合合易于弥散易于弥散进入各种入各种组织和体液内，在和体液内，在体内分布广泛体内分布广泛磷霉素磷霉素5/27/202441.磷霉素（磷霉素（CHINET2011)多数多数肠杆菌科杆菌科细菌菌对磷霉素的耐磷霉素的耐药率率21%，敏感率，敏感率为77-92%对尿尿标本分离的大本分离的大肠埃希菌和埃希菌和粪肠球菌球菌的敏感率均的敏感率均90%磷霉素可能作磷霉素可能作为治治疗各种耐各种耐药G+菌和菌和G-菌感染的替代菌感染的替代选用用药5/27/202442.磷霉素磷霉素钠（粉（粉针剂）敏感菌引起的敏感菌引起的轻中度感染中度感染适合于适合于联合合应用用每天静滴每天静滴2-3次，每次静滴次，每次静滴时间1-2h引起高引起高钠血症，高血血症，高血压，心，心脏病以及水病以及水肿的患者需慎用的患者需慎用含含钠25%5/27/202443.磷霉素磷霉素钙（口服制（口服制剂）生物利用度低生物利用度低（30-40%），血，血药浓度低度低每天需要每天需要3-4次用次用药最佳适最佳适应症症为肠道感染道感染5/27/202444.磷霉素磷霉素氨丁三醇（口服制氨丁三醇（口服制剂）生物利用度是磷霉素生物利用度是磷霉素钙的的4倍倍每天只需服每天只需服药1次，患者依从性好次，患者依从性好一次口服一次口服3g，尿液中可，尿液中可维持磷霉素持磷霉素浓度度128mg/L长达达48h以上以上最佳适最佳适应症症为尿路感染尿路感染5/27/202445.夫西地酸夫西地酸肖永肖永红：我国：我国临床治床治疗MRSA感染的抗菌感染的抗菌药物物仅有万古霉素与替考拉宁两种，有万古霉素与替考拉宁两种，长期期频繁繁的的应用用势必造成必造成细菌耐菌耐药发生；生；为此此应该积极开极开发新的抗菌新的抗菌药物和重新物和重新评估既有的抗菌估既有的抗菌药物，物，使使临床治床治疗有更多有更多选择，避免避免单纯应用糖用糖肽类药物所物所导致的耐致的耐药选择压力，力，减减低耐糖低耐糖肽类药物葡萄球菌物葡萄球菌发生机会。生机会。5/27/202446.夫西地酸夫西地酸吕媛媛对2009-2010年年CHINET收集的葡萄球收集的葡萄球菌也菌也进行了研究行了研究夫西地酸独特的作用机制，夫西地酸独特的作用机制，40年仍年仍对葡萄球葡萄球菌（包括菌（包括MR）具有高效抗菌作用）具有高效抗菌作用抗菌抗菌谱窄，不易引起其他菌株耐窄，不易引起其他菌株耐药，组织、体液分布好，半衰期体液分布好，半衰期长，耐受性好，已成，耐受性好，已成为抗葡萄球菌的又一抗葡萄球菌的又一选择5/27/202447.夫西地酸夫西地酸MIC50MIC90耐耐药率率MIC50MIC90耐耐药率率MSSA0.25100.120.124.4MRSA0.25260.1415.2MSSE0.5120.513.0MRSE0.5814.00.51616.2过去去认为夫西地酸容易耐夫西地酸容易耐药，现在在发现其耐其耐药主要主要发生在生在长时间单用之后，而且停用一用之后，而且停用一段段时间耐耐药性会消失，恢复敏感性性会消失，恢复敏感性5/27/202448.夫西地酸夫西地酸半衰期半衰期10h，2/日日脂溶性、高脂溶性、高扩散性、易透散性、易透细胞胞肝代肝代谢，部分代，部分代谢物存在弱于母体的活物存在弱于母体的活性性5/27/202449.万古霉素万古霉素2009年美国年美国万古霉素治万古霉素治疗成人金黄色成人金黄色葡萄球菌感染的治葡萄球菌感染的治疗监测实践指南践指南严重金葡菌感染治重金葡菌感染治疗成成败与万古霉素血清与万古霉素血清浓度有关度有关5/27/202450.万古霉素万古霉素万古霉素治万古霉素治疗MIC值为4mg/L的金葡的金葡菌感染，失菌感染，失败率率60%美国美国临床和床和实验室室标准准协会（会（CLSI）在在2006年将万古霉素敏感折点由年将万古霉素敏感折点由4mg/L下下调至至2mg/L（2008年年获FDA批准）批准）治治疗失失败与与MRSA的的MIC=2mg/L有关有关 SIR24-8165/27/202451.非非浓度依度依赖型型预期期PK/PD参数是参数是AUC/MIC=400万古霉素万古霉素5/27/202452.万古霉素万古霉素初始初始剂量量应依据体重精确依据体重精确计算算病情病情严重：重：负荷荷剂量量2530mg/kg其后其后应依据血清依据血清浓度度调整整剂量，以达到期量，以达到期望谷望谷浓度度1520mg/L5/27/202453.肾功能正常功能正常MIC400万古霉素万古霉素5/27/202454.万古霉素万古霉素超超过1克克时（例如（例如1.52g），），输注注时间应超超过1.52小小时。5/27/202455.监测血清谷血清谷浓度：最准确、度：最准确、实用用谷谷浓度度10mg/L金葡菌暴露于谷金葡菌暴露于谷浓度度400选择其他其他药物替代物替代万古霉素万古霉素5/27/202459.血清肌血清肌酐浓度持度持续升高（增加升高（增加50%）不能用其他原因解不能用其他原因解释应考考虑万古霉素万古霉素诱导的的肾毒性毒性万古霉素万古霉素5/27/202460.谷谷浓度度监测肾功能不功能不稳定定长程治程治疗（35天）天）第第4剂之前之前万古霉素万古霉素5/27/202461.两个两个误区区万古霉素治万古霉素治疗MRS感染一定有效感染一定有效一旦万古霉素治一旦万古霉素治疗失失败全全盘否定否定5/27/202462.替加替加环素素葡萄球菌（我院敏感率葡萄球菌（我院敏感率100%）肠球菌（我院敏感率球菌（我院敏感率100%）链球菌（未球菌（未测，属适，属适应）5/27/202463.学学习体会！体会！欢迎指正！迎指正！5/27/202464.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用5/27/202465.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！5/27/202466.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求5/27/202467.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field5/27/202468.