谭清和：休克的现代治疗ppt课件.ppt

休克的现代治疗l南通市南通市肿瘤医院内科瘤医院内科l谭清和清和1.休克不休克不论是什么原因引起，其是什么原因引起，其结果是循果是循环系系统衰竭，从衰竭，从而不能而不能维持持组织细胞的正常灌注，胞的正常灌注，细胞的胞的营养物养物质和氧气供和氧气供应不足，不足，细胞的代胞的代谢废物不能排出，如持物不能排出，如持续时间较久，久，细胞胞代代谢功能功能发生生严重障碍，最重障碍，最终导致致细胞死亡。胞死亡。休克休克虽然常伴有低血然常伴有低血压，但并不是低血，但并不是低血压的同的同义词。一、休克的分一、休克的分类：维持正常的血持正常的血压，不外乎以下三个主要的因素：，不外乎以下三个主要的因素：1 1、有效循、有效循环血容量，指血管内有适当量的血液。血容量，指血管内有适当量的血液。2 2、心、心脏功能正常，指有适当的心功能正常，指有适当的心脏输出量。出量。3 3、周、周围血管功能正常，指周血管功能正常，指周围血管能保持适当的血管能保持适当的张力。力。上述三种因素若有一种上述三种因素若有一种发生异常，都可生异常，都可导致致发生休克。生休克。2.根据病因及病理生理分根据病因及病理生理分类：1 1、低血容量休克：失血性休克、低血容量休克：失血性休克食道静脉曲食道静脉曲张破裂，肝、破裂，肝、脾破裂，脾破裂，宫外孕破裂。外孕破裂。血血浆丢失失见于大面于大面积烧伤。失水失水严重的呕吐、腹泻。重的呕吐、腹泻。2 2、心源性休克：、心源性休克：心肌收心肌收缩无力：心肌梗塞、无力：心肌梗塞、阵发性室速、室性室速、室颤、房室房室传 导阻滞。阻滞。心室射血障碍：肺梗塞。心室射血障碍：肺梗塞。心室充盈障碍：急性心包填塞。心室充盈障碍：急性心包填塞。3.3 3、血管性休克、血管性休克 因广泛的末梢血管因广泛的末梢血管扩张，血管容，血管容积增大，有效循增大，有效循环血量相血量相对不足；同不足；同时毛毛细血管通透性增加，血管内血管通透性增加，血管内液外渗，故有效循液外渗，故有效循环血量血量绝对不足。如不足。如过敏性休克，敏性休克，感染性休克的某一感染性休克的某一阶段。段。4.根据血根据血压高低及高低及临床表床表现分分类1 1、低血、低血压性休克性休克冷型休克：小冷型休克：小动脉收脉收缩，心，心输出量降低，皮肤出量降低，皮肤苍白，白，湿冷，末梢青紫，此属于低排高阻型。常湿冷，末梢青紫，此属于低排高阻型。常见于低血容量休于低血容量休克、感染中毒性休克，心源性休克。克、感染中毒性休克，心源性休克。暖型休克：小暖型休克：小动脉脉扩张，心，心输出量增加，皮肤温暖、出量增加，皮肤温暖、潮潮红。此属于高排低阻型。常。此属于高排低阻型。常见于感染性休克某一于感染性休克某一阶段。段。2 2、正常血、正常血压性休克：在休克早期，因机体性休克：在休克早期，因机体过度代度代偿，儿，儿茶酚胺分泌茶酚胺分泌过多，可多，可维持正常血持正常血压，但脉，但脉压差差变小，此小，此时实际上上组织灌注已灌注已处于低灌注状于低灌注状态，常，常见于失血性、于失血性、创伤性休克早期。性休克早期。5.二、如何早期二、如何早期识别：在在诊断断处理理时对出出现下列情况下列情况应于注意：于注意：1 1、在、在发现休克同休克同时应对引起休克的病因及早作出引起休克的病因及早作出诊断，特断，特别当患者神智不清又无家属伴送提供当患者神智不清又无家属伴送提供发病情况，体病情况，体表又无明表又无明显外外伤征象征象时，及早找到原，及早找到原发病是病是抢救成救成败的关的关键。2 2、必、必须注意一些不典型的原注意一些不典型的原发病，特病，特别是老年患者是老年患者和免疫功能低下的和免疫功能低下的肿瘤患者瘤患者发生生严重感染重感染时往往体温不升，往往体温不升，白白细胞胞计数又不高。又如不典型心肌梗死往往以气急、数又不高。又如不典型心肌梗死往往以气急、晕厥、腹痛、厥、腹痛、恶心、呕吐等心、呕吐等为主要表主要表现，而没有典型的心前，而没有典型的心前区疼痛。要十分注意只重区疼痛。要十分注意只重视体表外体表外伤而忽略潜在的内出血、而忽略潜在的内出血、消化道穿孔。消化道穿孔。6.3 3、应重重视休克的早期体症，特休克的早期体症，特别是患者的脉是患者的脉细、心音、心音低低钝、心率加快、呼吸急促、表情、心率加快、呼吸急促、表情紧张、四肢厥冷、尿量、四肢厥冷、尿量减少等，因减少等，因为这些症状往往些症状往往发生在微循生在微循环障碍或血障碍或血压下降下降之前。必之前。必须记住血住血压为休克的重要的物理体症，但并不是休克的重要的物理体症，但并不是休克的同休克的同义词。心。心电监护仪氧氧饱和度和度监测和血气分析有助和血气分析有助于了解病人缺氧情况。于了解病人缺氧情况。4 4、要提高、要提高对重要重要脏器功能衰竭的早期器功能衰竭的早期认识，以便及，以便及时采取采取抢救措施，休克病人要根据需要及救措施，休克病人要根据需要及时做以下做以下检查：中：中央静脉央静脉压（CVPCVP）、血尿素氮、肌）、血尿素氮、肌酐、胆、胆红素、各种素、各种酶学学（CPKCPK、LDHLDH、GOTGOT、-GT-GT）、肌）、肌钙蛋白蛋白、凝血三、凝血三项。7.三、三、诊断与分期断与分期1 1、诱发休克病因；休克病因；2 2、意、意识异常；异常；3 3、脉搏、脉搏细速速100100次次/分或不能触知；分或不能触知；4 4、四肢湿冷，胸骨部位皮肤指、四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压征阳性（征阳性（压后再充血后再充血时间2 2秒）、皮肤花秒）、皮肤花纹、粘膜、粘膜苍白白或紫或紫绀，尿量，尿量30ml/h30ml/h；5 5、收、收缩压80mmHg80mmHg；6 6、脉、脉压差差20mmHg20mmHg；7 7、原有高血、原有高血压者，收者，收缩压较原水平下降原水平下降30mmHg30mmHg以上。以上。凡符合上述第凡符合上述第1 1条条+2+2、3 3、4 4条中的条中的2 2项 第第1 1条条+5+5、6 6、7 7条中的条中的1 1项，即可，即可诊断。断。8.休克早、中、晚三期休克早、中、晚三期诊断断标准：准：1 1、早期：、早期：交感神交感神经功能亢功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的及儿茶酚胺分泌增多的临床征象：床征象：苍白微紫白微紫绀，手足湿冷，脉速有力，手足湿冷，脉速有力，烦燥激燥激动，恶心呕吐，心呕吐，意意识清楚，尿量减少，血清楚，尿量减少，血压不正常或稍低，收不正常或稍低，收缩压80mmHg80mmHg，脉，脉压差差20mmHg20mmHg。2 2、中期：、中期：意意识虽清楚，但表情淡漠，反清楚，但表情淡漠，反应迟纯，口干渴，脉，口干渴，脉细速，浅静脉萎陷，呼吸浅促，尿量速，浅静脉萎陷，呼吸浅促，尿量20ml/h20ml/h，收，收缩压60-60-80mmHg80mmHg。3 3、晚期：、晚期：面唇青灰，手足面唇青灰，手足发绀，皮肤花斑且湿冷，脉，皮肤花斑且湿冷，脉细弱不清，弱不清，收收缩压60mmHg60mmHg或或测不清，脉不清，脉压差很小，嗜睡、昏迷、尿差很小，嗜睡、昏迷、尿闭、呼吸急促、酸中毒表、呼吸急促、酸中毒表现。9.四、治四、治疗原原则虽然休克病因各异，但共同收治原然休克病因各异，但共同收治原则是：抓住主要是：抓住主要矛盾，就地矛盾，就地抢救，不宜搬救，不宜搬动，吸氧保暖，休克体位（平，吸氧保暖，休克体位（平卧或下肢抬高卧或下肢抬高3030度），消除病因，度），消除病因，补液液扩容，正确使用容，正确使用血管活性物血管活性物质，防止水、，防止水、电解解质、酸碱失衡，支持、酸碱失衡，支持疗法，法，防止并防止并发症等症等综合治合治疗。10.1 1、强调休克治休克治疗的的时间性性无无论患者自身怎患者自身怎样代代偿，休克必有后果，休克必有后果，这就是多器就是多器官功能障碍官功能障碍综合征（合征（MODSMODS），），这种种联系是通系是通过生理学中生理学中“半数半数细胞死亡胞死亡时间”概念建立的。休克早期若程度概念建立的。休克早期若程度轻微，微，组织细胞胞损伤或死亡的数量尚少，例如在或死亡的数量尚少，例如在50%50%以内，以内，则脏器功能器功能损害害还可能限制在一定范可能限制在一定范围内，病程可以是可逆的。内，病程可以是可逆的。随着休克的持随着休克的持续，细胞缺氧胞缺氧损伤程度加重，范程度加重，范围扩大，最大，最终将不可避免地造成将不可避免地造成脏器功能的不可逆器功能的不可逆损害，不害，不论是可逆是可逆还是不可逆，是不可逆，临床表床表现都是都是MODSMODS，因此，因此现代休克治代休克治疗要求要求争分争分夺秒尽快恢复秒尽快恢复组织细胞的供氧，要点有二：胞的供氧，要点有二：立即大立即大流量吸氧，必要流量吸氧，必要时上呼吸机；上呼吸机；立即建立大静脉通路，早立即建立大静脉通路，早期液体管理的患者能明期液体管理的患者能明显降低病死率。降低病死率。11.2 2、首先、首先调整前整前负荷的原荷的原则病理生理学中的病理生理学中的StarlingStarling定律定律显示左心功能曲示左心功能曲线呈呈S S型，其型，其中斜率中斜率较大的上升段中，能以大的上升段中，能以较小的代价（心肌耗氧量的增小的代价（心肌耗氧量的增加）来加）来换取取较大的治大的治疗效果（心排血量的增加），所以休克效果（心排血量的增加），所以休克治治疗的第一步是了解和的第一步是了解和调整前整前负荷，荷，应用液体用液体疗法可增加前法可增加前负荷，荷，应用血管用血管扩张剂或利尿或利尿剂可降低前可降低前负荷，荷，总之要使前之要使前负荷相荷相应的心肌收的心肌收缩力力处于最佳状于最佳状态。休克治休克治疗时，临床常需要床常需要积极的液体极的液体疗法，由于法，由于时间性性的要求，治的要求，治疗强调力度，力度，输液速度要快，液体种液速度要快，液体种类的搭配要的搭配要得当，快速大量的得当，快速大量的扩容要考容要考虑以下三点：以下三点：丢失的液体量；失的液体量；血管血管扩张导致循致循环血容量相血容量相对不足；不足；毛毛细血管通透性增血管通透性增加形成的循加形成的循环容量向容量向组织间移移动，应该指出，即便指出，即便发生一定生一定程度的程度的组织水水肿（如（如脑水水肿），也要），也要坚决决维持有效循持有效循环血量，血量，此此时，让一些一些脏器做出一定器做出一定牺牲是无法避免的。牲是无法避免的。12.3 3、调整前整前负荷与荷与药物物疗法兼用的原法兼用的原则单纯调整前整前负荷效果有限，休克救治中常荷效果有限，休克救治中常须兼用心兼用心血管活性物血管活性物质，如正性肌力，如正性肌力药，血管，血管扩张剂和血管收和血管收缩剂。每种。每种药物都有局限性和副作用，物都有局限性和副作用，为扬长避短，每种避短，每种都尽量从小都尽量从小剂量用起，可同量用起，可同时联用几种，种用几种，种类配伍根据配伍根据需要需要选择。13.例如：例如：为了加了加强心肌收心肌收缩力常合并使用小力常合并使用小剂量多巴胺和多量多巴胺和多巴酚丁胺。巴酚丁胺。对左室后向性衰竭，急性肺水左室后向性衰竭，急性肺水肿等心源性休克患者等心源性休克患者可再加血管可再加血管扩张剂硝酸甘油。硝酸甘油。对感染性休克感染性休克时的低外周阻力，常合并的低外周阻力，常合并应用多巴酚用多巴酚丁胺和去甲丁胺和去甲肾上腺素，上腺素，为了拮抗去甲了拮抗去甲肾所致的所致的肾血管收血管收缩可加用多巴胺。可加用多巴胺。血管血管扩张剂在近年休克治在近年休克治疗中越来越受重中越来越受重视，它，它对合并心功能不全患者尤合并心功能不全患者尤为适合，适合，临床上床上应用最多的是小用最多的是小剂量硝酸甘油。量硝酸甘油。纯血管收血管收缩剂如阿拉明，去甲如阿拉明，去甲肾在在抢救救时已已较少少应用，但并不排斥，有用，但并不排斥，有时仍仍为必要。必要。14.五、几种休克的五、几种休克的诊断与治断与治疗一般治一般治疗1 1、体位：采用平卧位或下肢抬高、体位：采用平卧位或下肢抬高3030度，以减少度，以减少脑缺血。缺血。2 2、吸氧。、吸氧。3 3、烦燥不安影响治燥不安影响治疗时，可适当，可适当给镇静静剂。4 4、加、加强对病人的病人的监护。心心脏监测：包括心：包括心电监护、血、血压、颈静脉充盈情况、中静脉充盈情况、中心静脉心静脉压。呼吸呼吸监护：包括呼吸次数、：包括呼吸次数、节律、深度、肺部律、深度、肺部罗音、血音、血气，必要气，必要时床床边X X片。片。肾脏监护：记2424小小时尿量。尿量。注意注意观察神智的察神智的变化。化。注意皮肤的改注意皮肤的改变：在胸骨：在胸骨处指指压皮肤皮肤22秒，而秒，而颜色不恢色不恢复正常，多表示已有微循复正常，多表示已有微循环功能障碍。功能障碍。15.失血性休克失血性休克1 1、鉴别与与诊断：断：临床表床表现：皮肤：皮肤苍白，冷汗，虚脱，脉搏白，冷汗，虚脱，脉搏细弱，弱，呼吸困呼吸困难。失血量估失血量估计：休克指数（脉搏休克指数（脉搏/收收缩压）正常）正常值为0.450.45。休克指数休克指数=1=1，失血量，失血量约1000ml1000ml休克指数休克指数=2=2，失血量，失血量约2000ml2000ml收收缩压为80mmHg80mmHg以下，失血量以下，失血量约1500ml1500ml。凡有以下一种情况，失血量凡有以下一种情况，失血量约1500ml1500ml以上：以上：a a、苍白、白、口渴；口渴；b b、快速、快速输入晶体液入晶体液1000ml1000ml，血，血压不回升不回升16.如何早期如何早期诊断？断？凡出凡出现以下表以下表现：神智恍惚或清醒而神智恍惚或清醒而兴奋；脉脉搏搏100100次次/分；分；脉脉压30mmHg30mmHg；换气气过度；度；尿量尿量30ml/h30ml/h。若有以上。若有以上1 1项须警惕，警惕，2 2项以上即可以上即可诊断。断。有明有明显受受伤史和出血征象的患者出史和出血征象的患者出现休克，休克，诊断断为失血性休克并不困失血性休克并不困难，对伤情不重或无明情不重或无明显出血症象者，出血症象者，可采用一看（神智、面色）、二摸（脉搏、肢体）、三可采用一看（神智、面色）、二摸（脉搏、肢体）、三测（血（血压）、四量（尿量）来）、四量（尿量）来综合分析。合分析。17.2 2、治、治疗：紧急急处理：理：尽快建立尽快建立2 2条以上静脉通道，其中条以上静脉通道，其中1 1条放血管活性条放血管活性药。吸氧，心吸氧，心电监护，监测脉搏、血脉搏、血压、呼吸。、呼吸。对开开发性外性外伤立即包扎、止血和固定。向患者或陪伴立即包扎、止血和固定。向患者或陪伴者者询问病史和受病史和受伤史，并做好一切史，并做好一切记录。采血（采血（查血型、配血、血常血型、配血、血常规、电解解质）。）。留置留置导尿管，定尿管，定时测尿量。尿量。全身物理全身物理检查，以，以查明明伤情，必要情，必要时进行胸穿、腹穿。行胸穿、腹穿。在血在血压尚未尚未稳定前定前严禁搬禁搬动患者。患者。18.补液液疗法，法，扩充有效循充有效循环血容量（血容量（扩容）。容）。补液种液种类：A A、晶体液（葡萄糖液、生理、晶体液（葡萄糖液、生理盐水、林格氏液）。水、林格氏液）。a a、5%-10%5%-10%葡萄糖液：葡萄糖液：输入体内后葡萄糖被机体利用，剩入体内后葡萄糖被机体利用，剩下下为水，而水可很快到血管外，水，而水可很快到血管外，进入入间质及及细胞内，大量胞内，大量输入入的的结果是果是细胞内、外液均增加，而使血胞内、外液均增加，而使血浆晶体及胶体渗透晶体及胶体渗透压都都降低，而且降低，而且扩容效果也差，多不能容效果也差，多不能单用此作用此作扩容的液体。容的液体。b b、生理、生理盐水及水及5%GNS5%GNS液：每升液体含液：每升液体含钠及及氯各各154mmol154mmol，输入体内后入体内后1/31/3保留在血管内，保留在血管内，2/32/3在在间质，因与，因与细胞内液的胞内液的晶体渗透晶体渗透压相等，故水不相等，故水不进入入细胞内。大量胞内。大量盐水或葡萄糖水或葡萄糖盐水水输入可入可扩充血管内液及充血管内液及间质液，以达到液，以达到扩容目的，但可容目的，但可发生高生高氯血症及肺水血症及肺水肿。c c、林格氏液：除含有、林格氏液：除含有钠、氯以外，尚含有以外，尚含有钙及及钾，大量，大量输入上述晶体液，可使血入上述晶体液，可使血浆胶体渗透胶体渗透压降低。降低。19.B B、胶体液（白蛋白、代血、胶体液（白蛋白、代血浆、右旋糖、右旋糖酐）a a、低分子右旋糖、低分子右旋糖酐平均分子量平均分子量4 4万，万，输入后基本保留在血管内，可从尿入后基本保留在血管内，可从尿中排出，有利尿作用，中排出，有利尿作用，扩容作用持容作用持续几小几小时，输入入500ml500ml低右，可低右，可扩容容1000ml1000ml，706706代血代血浆分子量在分子量在3.53.5万左右，与万左右，与低分子右旋糖低分子右旋糖酐作用相似，用量作用相似，用量过大（大（2424小小时超超过1000ml1000ml）可使）可使组织液液过量量丢失，且可失，且可发生出血生出血倾向，尤以向，尤以低右更易引起，宜慎用。低右更易引起，宜慎用。若病人无尿或少尿若病人无尿或少尿时，输入的糖入的糖酐自自肾小球排到小球排到肾小小管内，因其粘稠度大，不易排出而将管内，因其粘稠度大，不易排出而将肾小管阻塞，出小管阻塞，出现急急性性肾衰。衰。20.b b、中分子右旋糖、中分子右旋糖酐平均分子量平均分子量7 7万左右，在体内不易分解，自尿中排万左右，在体内不易分解，自尿中排出出较慢，故可起到良好的胶体渗透慢，故可起到良好的胶体渗透压作用，作用，输入中分子入中分子右旋糖右旋糖酐500ml500ml可可扩容容600ml600ml左右，左右，维持持时间2424小小时。此。此药可可发生生过敏反敏反应，因其分子量大，自，因其分子量大，自肾排出排出缓慢，不慢，不易易发生急性生急性肾衰。衰。c c、血、血浆及白蛋白及白蛋白白蛋白分子量白蛋白分子量6700067000，在血中半衰期，在血中半衰期为2020天，能有天，能有力地提高血力地提高血浆胶体渗透胶体渗透压。白蛋白和血。白蛋白和血浆输入多少，入多少，扩容多少。容多少。21.C C、高渗溶液（、高渗溶液（7.5%7.5%盐水）水）近期近期认为它能迅速它能迅速扩容改善循容改善循环，最佳，最佳浓度度为7.5%7.5%盐水，水，输入入4ml/kg4ml/kg，1010分分钟后即可使血后即可使血压回升，回升，并能持并能持续3030分分钟，它不影响肺功能，只要不快速静脉，它不影响肺功能，只要不快速静脉推注不会增高推注不会增高颅内内压。仅用用1/101/10量即可量即可扩容，因此有容，因此有利于利于现场抢救，更适宜不能大量救，更适宜不能大量补液的患者。缺点是液的患者。缺点是该药刺激刺激组织造成坏死，且可造成坏死，且可导致血栓形成，因此只致血栓形成，因此只适用于大静脉适用于大静脉输液，速度不宜液，速度不宜过快。快。22.补液的量液的量为失血量的失血量的2-42-4倍，不能失多少倍，不能失多少补多少，在治多少，在治疗休克休克扩容容时应选择什么什么样的液体，是治的液体，是治疗休克的一个重要休克的一个重要问题。晶体液（葡萄糖液、生理。晶体液（葡萄糖液、生理盐水、林格氏液）与胶体水、林格氏液）与胶体液（右旋糖液（右旋糖酐、代血、代血浆、白蛋白、血、白蛋白、血浆）的比例，一般）的比例，一般以以3131较为合适。中度休克宜合适。中度休克宜输全血全血600-800ml600-800ml，当，当红细胞比容低于胞比容低于0.250.25或血或血红蛋白蛋白6060克克/L/L时，必，必须补充全血。充全血。补液速度液速度原原则上是先快后慢，先快速上是先快后慢，先快速输入晶体液入晶体液1000-1500ml1000-1500ml，右旋糖，右旋糖酐500ml500ml，如休克，如休克缓解，可减慢解，可减慢输液速度，根据液速度，根据具体情况具体情况输全血。全血。23.扩充是否适当的指充是否适当的指标在休克在休克时如不能适当的如不能适当的扩容，容，则休克不容易休克不容易纠正，但正，但输液液过多又会多又会给心心脏增加增加负荷荷诱发心力衰竭，特心力衰竭，特别老年人，老年人，心功能不全者最好作中心静脉心功能不全者最好作中心静脉压（CVPCVP）以确定）以确定扩容指容指标。血管活性物血管活性物质：见感染性休克章感染性休克章节。辅助助疗法：法：纠正酸中毒。正酸中毒。24.感染性休克感染性休克1 1、鉴别与与诊断断临床表床表现：感染史：感染性休克的基感染史：感染性休克的基础常有常有严重感染，尤其注意重感染，尤其注意急性感染，近期手急性感染，近期手术，创伤。皮肤：能反映外周微循皮肤：能反映外周微循环灌注情况，灌注情况，临床根据四肢皮床根据四肢皮肤暖冷差异可分肤暖冷差异可分为“暖休克暖休克”和和“冷休克冷休克”，前者，前者为“高排高排低阻低阻”，后者，后者为“低排高阻低排高阻”。肾：肾脏血流量很大，正常达血流量很大，正常达1000-1500ml/1000-1500ml/分，占全分，占全身血流量身血流量25%25%，休克，休克时肾小小动脉收脉收缩，肾灌注量减少，造成灌注量减少，造成少尿或无尿。少尿或无尿。肺：氧分肺：氧分压（PaOPaO2 2）、氧）、氧饱和度（和度（SaOSaO2 2）和呼吸改）和呼吸改变是感染性休克是感染性休克时肺功能减退的可靠指肺功能减退的可靠指标，主要表，主要表现为气急，气急，PaOPaO2 2和和SaOSaO2 2下降，皮肤和口唇下降，皮肤和口唇发绀。25.实验室室检查G G+细菌感染菌感染时白白细胞高，胞高，G G-细菌感染菌感染时白白细胞可高，可胞可高，可正常，可降低，但正常，可降低，但绝大部分有核左移。大部分有核左移。2 2、治、治疗控制感染：是救治感染性休克的主要控制感染：是救治感染性休克的主要环节。在未明确。在未明确病原菌前，一般以控制病原菌前，一般以控制G G-杆菌杆菌为主，兼主，兼顾G G+球菌和球菌和厌氧菌，氧菌，宜用宜用杀菌菌剂，避用抑菌，避用抑菌剂。给药方式以静滴或静注方式以静滴或静注为主。主。对于抗生素于抗生素应用，用，过去有人主去有人主张从一、二代从一、二代头胞菌素开胞菌素开始，逐步升始，逐步升级到三代。到三代。现在在认为感染性休克常来感染性休克常来势凶猛，病凶猛，病情危急，且耐菌性不断增加，情危急，且耐菌性不断增加，给治治疗带来困来困难，故，故应按按临床床实际情况情况选用用强力抗生素，采用一步到位法，即所力抗生素，采用一步到位法，即所谓降降阶梯梯疗法，一般二法，一般二联、三、三联复盖，多复盖，多选用三代用三代头胞胞+喹诺酮类+抗抗厌氧菌抗生素，氧菌抗生素，应用前同用前同时做做细菌培养。菌培养。26.扩容治容治疗：感染性休克感染性休克时均有血容量不足，原均有血容量不足，原则上晶体、胶体交上晶体、胶体交叉叉输注，注，盐水宜慢，糖水可快，有利于防止肺水水宜慢，糖水可快，有利于防止肺水肿和心衰和心衰发生，低分子右旋糖生，低分子右旋糖酐具有具有补充血容量，并可降低血粘度，充血容量，并可降低血粘度，具有疏通微循具有疏通微循环的作用。的作用。血管活性血管活性药物的物的应用用分分类：A A、只作用于、只作用于-受体受体药物物a a、-受体受体兴奋剂：如美速克新，只能使血管收：如美速克新，只能使血管收缩，血，血压升高，不增加心升高，不增加心输出量，出量，现淘汰。淘汰。b b、-受体阻滞受体阻滞剂：如酚妥拉明，可：如酚妥拉明，可扩张小小动脉，减脉，减轻心心脏的后的后负荷，降低血荷，降低血压。27.B B、只作用于、只作用于-受体受体药物物a a、-受体受体兴奋剂：如异丙基：如异丙基肾上腺素，可使心率上腺素，可使心率加快，增加心加快，增加心输出量，但可使心率明出量，但可使心率明显增快，可增快，可发生心生心律失常，故不律失常，故不单独独应用于治用于治疗休克。休克。b b、受体阻滞受体阻滞剂：如心得安，此：如心得安，此药用于治用于治疗休克休克的机制在于使微循的机制在于使微循环动静脉短路关静脉短路关闭，但可抑制心肌收，但可抑制心肌收缩力，心率减慢使心力，心率减慢使心输出量降低，出量降低，虽有用此有用此药治治疗感染感染性休克的性休克的报导，但多不被，但多不被临床所采用。床所采用。c c、作用于、作用于-受体及受体及-受体的受体的药物：目前物：目前临床常用床常用者有阿拉明、多巴胺、去甲者有阿拉明、多巴胺、去甲肾上腺素。上腺素。28.血管血管扩张药物常用物常用剂量：量：1 1、硝普、硝普钠5-150g/5-150g/分分 2 2、硝酸甘油、硝酸甘油5-50g/5-50g/分分 3 3、酚妥拉明、酚妥拉明2-10g/2-10g/公斤公斤分分常用儿茶酚胺常用儿茶酚胺类药物的物的剂量：量：1 1、去甲、去甲肾：0.05-1.0g/0.05-1.0g/公斤公斤分分 2 2、多巴胺：、多巴胺：1.0-10g/1.0-10g/公斤公斤分分 3 3、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺2.0-8.0g/2.0-8.0g/公斤公斤分分 4 4、阿拉明：、阿拉明：0.5-5g/0.5-5g/公斤公斤分分29.血管活性血管活性药和血管和血管扩张剂应用：用：感染性休克血感染性休克血压下降，下降，临床上多采用多巴胺和阿拉明，床上多采用多巴胺和阿拉明，多巴胺既能多巴胺既能兴奋-受体，受体，对外周血管有外周血管有轻度收度收缩作用，又作用，又能能兴奋-受体，增受体，增强心肌收心肌收缩力，增加心力，增加心输出量，同出量，同时在在低低剂量量时对内内脏血管（血管（肾、肠系膜、冠状系膜、冠状动脉）有脉）有扩张作作用，增加血流量，阿拉明能使神用，增加血流量，阿拉明能使神经末梢末梢储存的去甲存的去甲肾上腺上腺素素释放，使血管收放，使血管收缩并增加心肌收并增加心肌收缩力。力。多巴酚丁胺有多巴酚丁胺有强大的心肌收大的心肌收缩作用，在感染性休克心作用，在感染性休克心功能不全功能不全时使用有使用有较好的效好的效应。去甲去甲肾升升压效果效果显著但可加著但可加剧微循微循环障碍，所以最近障碍，所以最近提出与血管提出与血管扩张剂合用，由于感染性休克的本合用，由于感染性休克的本质是血管是血管痉挛，故主，故主张加用血管加用血管扩张剂是合理的，它不是合理的，它不仅能解除微能解除微动脉脉痉挛，而且能降低心，而且能降低心脏前前负荷，恢复有效循荷，恢复有效循环血量与血量与组织灌注。灌注。30.使用血管使用血管扩张剂应注意：注意：1 1、在、在扩容基容基础上，有效循上，有效循环血容量得到血容量得到补充的前充的前提下方可使用。提下方可使用。2 2、剂量量应逐步升与降。逐步升与降。3 3、注意首、注意首剂综合症合症发生，有的患者首次生，有的患者首次应用后可用后可发生生严重低血重低血压反反应。4 4、联合用合用药，一般，一般应用多巴胺和多巴酚丁胺加酚用多巴胺和多巴酚丁胺加酚妥拉明或硝普妥拉明或硝普钠，老年患者可改用硝酸甘油。，老年患者可改用硝酸甘油。31.肾上腺皮上腺皮质激素的激素的应用用问题：肾上腺皮上腺皮质激素具有抗毒素、抗休克、抗炎性介激素具有抗毒素、抗休克、抗炎性介质、扩血管等作用，可降低感染性休克的病死率，但血管等作用，可降低感染性休克的病死率，但须注意：注意：大量抗生素大量抗生素应用下同用下同时使用。使用。短短疗程（程（3 3天左右）。天左右）。大大剂量冲量冲击疗法：地塞米松法：地塞米松10-40mg10-40mg，q-8-hq-8-h 甲基甲基强的松的松龙160-320mg160-320mg，q-8-hq-8-h防治各种并防治各种并发症：症：如心功能不全，心律失常，肺水如心功能不全，心律失常，肺水肿，上消化道出血，上消化道出血，DICDIC，急性，急性肾功能衰竭，肝功能功能衰竭，肝功能损害。害。32.再见33.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析34.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求35.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field36.