第二十六章-治疗充血性心力衰竭药物.pptx

第二十六章第二十六章-治治疗充血性心力衰竭充血性心力衰竭药物物 思考：治疗充血性心力衰竭药物的分类？强心苷的药理学基础（药理作用）强心苷的不良反应，中毒表现及防治？肾上腺素受体激动药能否用于心衰的治疗？为什么？第一节第一节 CHF概述概述 概念概念:充血性心力衰竭充血性心力衰竭（CHF）conge-stive heart failure （心力衰竭（心力衰竭、心功能不全、心功能不全）由于急性由于急性/慢性心血管疾病慢性心血管疾病,造成心肌造成心肌收缩力减弱或心脏负荷过重收缩力减弱或心脏负荷过重;在静脉回流在静脉回流正常的情况下正常的情况下,不能把回心血量充分排出不能把回心血量充分排出,造成造成循环血流量减少循环血流量减少，引起动脉系统，引起动脉系统缺缺血血,静脉系统静脉系统淤血淤血所引起的一组临床综合所引起的一组临床综合征。征。临床特征临床特征：心排出量不足；心排出量不足；组织循环血流减少；组织循环血流减少；肺循环淤血肺循环淤血-（急性心衰）；（急性心衰）；体循环静脉淤血体循环静脉淤血（慢性心衰）（慢性心衰）病人表现为：紫绀，呼吸困难；颈病人表现为：紫绀，呼吸困难；颈静脉怒张，肝脏淤血性肿大，下肢指凹静脉怒张，肝脏淤血性肿大，下肢指凹性水肿等；所以常称之为性水肿等；所以常称之为-充血性心力衰充血性心力衰竭竭 -CHF.(conge-stive heart failure)影响心脏功能的因素影响心脏功能的因素：1.心肌心肌收缩收缩性性:(1).心肌收缩和舒张的基本单位是心肌收缩和舒张的基本单位是肌节肌节;(2).心心肌肌收收缩缩的的强强度度、速速度度与与肌肌节节、Ca2+转转运以及运以及能量能量供应等因素有关供应等因素有关;(3).心脏心脏舒张舒张时所时所耗耗的的能能量量比比收缩时更收缩时更多多;2.心率心率:(1).HR在一定限度内可使心排血量在一定限度内可使心排血量(2).但但HR过快过快:心肌心肌耗氧耗氧量量;心心室室由由于于舒舒张张期期过过短短心心室室充充盈盈灌灌注注冠冠脉脉灌灌注注也也、心心搏搏量量和和心心排排血血量量反反而而；3.心脏心脏前前负荷：负荷：容容量量血血管管压压力力，回回心心血血量量，心心脏脏的的充充盈盈度；度；4.心脏心脏后后负荷：动脉血管压力，外周阻力；负荷：动脉血管压力，外周阻力；5.神经神经-体液系统：体液系统：6.CHF-充充血血性性心心力力衰衰竭竭 早早期期,由由于于心心搏搏量量、血压、血压反射性引起：反射性引起：7.(1).交感神经系统的激活交感神经系统的激活-快速代偿快速代偿;因因心衰时心衰时，最早最常见的变化是交感神，最早最常见的变化是交感神经系统的激活，交感神经长期激活可致心脏经系统的激活，交感神经长期激活可致心脏1-R下调下调，即：，即：1-R密度降低，数目减少，密度降低，数目减少，产生产生耐受耐受，以减少去甲肾上腺素对心肌的损，以减少去甲肾上腺素对心肌的损害；害；正常人正常人：用强心苷药，以用强心苷药，以交感交感神经兴奋占优神经兴奋占优势；势；心衰病人心衰病人：用强心苷药，以：用强心苷药，以迷走迷走神经兴奋占神经兴奋占优势。优势。(2).肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮(RAS)系系统统的的激活激活-缓慢代偿；缓慢代偿；(3).CHF激激活活体体内内多多种种代代偿偿机机制制进进行行代代偿偿 HR、BP可可致致心心肌肌耗耗氧氧量量、心心脏脏后后负负荷荷形形成成恶恶性性循循环环，加加重重CHF发发病过程；病过程；心脏心脏的进行性的进行性代偿能力代偿能力很很强强，但代偿是，但代偿是有一定有一定限度限度的，超过代偿能力，则进入的，超过代偿能力，则进入失失代偿期代偿期-心力衰竭心力衰竭阶段。阶段。主要治疗措施及用药主要治疗措施及用药：1.减轻心脏负荷，促进心功能恢复：减轻心脏负荷，促进心功能恢复：(1).吸氧、休息、低盐；吸氧、休息、低盐；(2).利尿利尿；(3).扩血管扩血管等。等。2.增强心肌收缩力增强心肌收缩力-强心：强心：(1).强心苷类药物；强心苷类药物；(2).非强心苷类。非强心苷类。第二节第二节强心苷（甙）类强心苷（甙）类 cardiac glycosides 强强心心苷苷（甙甙）又又称称强强心心配配糖糖体体，是是一一类类选选择择性性作作用用于于心心脏脏，增增加加心心肌肌收收缩缩力力，主主要要用用于于治治疗疗急急、慢慢性性心心功功能能不不全全及某些心律失常的药物。及某些心律失常的药物。常用药物：常用药物：中效：中效：地高辛地高辛 digoxin;短效短效 去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷 cedilanid-西地兰西地兰 毒毛花甙毒毛花甙K strophanthin K(毒毒K)长效：洋地黄毒苷长效：洋地黄毒苷 digitoxin.药物来源药物来源：强心甙主要从植物中提取，如：洋地强心甙主要从植物中提取，如：洋地黄、夹竹桃等。黄、夹竹桃等。洋地黄洋地黄夹竹桃夹竹桃西地兰西地兰 一一.强心苷（甙）类强心苷（甙）类 药理作用药理作用：(一一).对对心脏心脏的作用的作用:（一正二负）（一正二负）1.正性肌力正性肌力作用作用:增强心肌收缩力增强心肌收缩力,是治疗心力衰竭的是治疗心力衰竭的药理学基础。药理学基础。作用特征作用特征：缩短缩短收缩期；收缩期；降低降低衰竭心脏的衰竭心脏的耗氧耗氧量；量；增加心增加心排血排血量。量。(1).缩短收缩期：缩短收缩期：心肌纤维的心肌纤维的 收缩速度加收缩速度加快、快、收缩力收缩力明显增明显增强强 心脏心脏收缩期收缩期缩缩短、短、则则舒张期舒张期相对延长相对延长回心血量增加回心血量增加 衰竭心脏的衰竭心脏的心输出量心输出量增加；增加；舒张期相对舒张期相对延长延长的意义：的意义：有利于心肌有利于心肌供血供血；有利于静脉有利于静脉回流回流；有利于心脏有利于心脏休息休息，有利于各种能量的恢，有利于各种能量的恢复。复。(2).降低降低衰竭心脏的衰竭心脏的耗氧量：耗氧量：影响影响心肌耗氧量心肌耗氧量的因素有：的因素有：心肌收缩力，心率，心室容积（室壁张心肌收缩力，心率，心室容积（室壁张力）；力）；对于对于衰竭而扩大的心脏衰竭而扩大的心脏：因心室容积增：因心室容积增大，大，心室壁肌张力心室壁肌张力显著提显著提高高，加上，加上心率心率代偿性加代偿性加快快造成心肌耗氧量造成心肌耗氧量提高提高。衰竭心脏使用强心苷衰竭心脏使用强心苷总总耗氧量耗氧量降低降低 心排空充分心排空充分收缩末期残血减少收缩末期残血减少室壁室壁张力下降张力下降使心室容积缩小使心室容积缩小 心率减慢心率减慢 耗氧量耗氧量 收缩力增加引起的耗氧量的增加；收缩力增加引起的耗氧量的增加；心脏心脏舒张舒张时所时所耗耗的的能能量量比比收缩时更收缩时更多多，使心室容积缩小使心室容积缩小室壁张力室壁张力则则耗氧量耗氧量明显明显。(3).增加心排血量：增加心排血量：心脏功能：可用心脏功能：可用压力容积环压力容积环表示。表示。横轴（横轴（X轴轴）为左心室）为左心室容积容积，环在，环在X轴的位置，表示心轴的位置，表示心脏脏容积的大小容积的大小；纵轴（纵轴（Y）为左心室）为左心室压力压力，面积表示每搏输出量，面积表示每搏输出量(CO)。心力衰竭时：环变小心力衰竭时：环变小(面积面积-CO），并向右移（心脏），并向右移（心脏容积容积）；）；用强心苷后：环变大，向左下移位；用强心苷后：环变大，向左下移位；说明：用强心苷后，舒张期压力和容积都下降说明：用强心苷后，舒张期压力和容积都下降(环在环在X轴的位置轴的位置)，心输出量增加心输出量增加(面积面积)。小结：小结：正因为强心苷有如上特点，故能使心功正因为强心苷有如上特点，故能使心功能明显改善；能明显改善；病人经治疗后，心率病人经治疗后，心率 ，心输出量，心输出量 体重体重 ，它是水肿消退的结果。，它是水肿消退的结果。心肌耗氧量心率心室容积心肌收缩力心肌耗氧量心率心室容积心肌收缩力 强心苷的正性肌力作用强心苷的正性肌力作用 心肌收缩力心肌收缩力 心室容积心室容积 心率心率 耗氧耗氧量量 正常心脏正常心脏 衰竭心脏衰竭心脏 用强心苷后用强心苷后用肾上腺素后用肾上腺素后 注：衰竭心脏不能用肾上腺素。注：衰竭心脏不能用肾上腺素。正常人正常人：强心苷用药，以强心苷用药，以交感交感神经兴奋神经兴奋占优势；占优势；心衰病人心衰病人：强心苷用药，以：强心苷用药，以迷走迷走神经兴神经兴奋占优势。奋占优势。思考思考：肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药能否用于心能否用于心衰的治疗？衰的治疗？为什么为什么？去甲去甲肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素肾上腺素类虽能增强类虽能增强心肌收缩力，但是其心肌收缩力，但是其强烈的血管收缩作强烈的血管收缩作用用可使外周可使外周血管血管进一步收缩，心衰病进一步收缩，心衰病人人HR进一步进一步加重加重CHF的病情。的病情。Dp/dt （心室内压变化速率）心室内压变化速率）在测定心动周期过程中心室内压变化的在测定心动周期过程中心室内压变化的同时，通过计算机对压力波进行微分，同时，通过计算机对压力波进行微分，可得到可得到Dp/dt；心室内压最大变化率，发生在等容收缩心室内压最大变化率，发生在等容收缩期；期；前、后负荷基本不变时，心室内压变化前、后负荷基本不变时，心室内压变化速率（速率（Dp/dt），可作为），可作为评定心肌收缩能评定心肌收缩能力的指标之一；力的指标之一；心室内压变化速率（心室内压变化速率（Dp/dt）一般）一般与心肌收缩与心肌收缩能力呈正相关；能力呈正相关；对同一个体，对同一个体，Dp/dt可用来表示可用来表示不同功能不同功能 状态下心肌收缩能力。状态下心肌收缩能力。心肌心肌生理生理状态状态：(1).心肌细胞心肌细胞静息状态静息状态:细胞细胞外外:Na+多多.细胞膜细胞膜:细胞细胞内内:K+多多.(2).心肌细胞心肌细胞动作电位动作电位0-3相相-除极、复极状态除极、复极状态:细胞外细胞外:Na+细胞膜细胞膜:细胞内细胞内:K+(3).心肌细胞心肌细胞动作电位动作电位4相相-恢复恢复静息状态静息状态:动作电位动作电位0-3相相-除极、复极除极、复极细胞内细胞内Na+、细胞外、细胞外 K+；不符合生理状态；不符合生理状态；心肌细胞心肌细胞动作电位动作电位4相相 Na+-K+，在心肌细胞膜，在心肌细胞膜的的Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）的作用下恢复酶（强心苷受体）的作用下恢复静息状态静息状态；细胞外细胞外:K+细胞膜细胞膜:Na+-K+-ATP酶酶 细胞内细胞内:Na+细胞内细胞内强心苷强心苷正性肌力正性肌力作用作用作用机制作用机制：(4).强心苷与心肌细胞膜的强心苷与心肌细胞膜的Na+-K+-ATP酶酶（强心（强心苷受体）结合苷受体）结合;降低酶活性降低酶活性，抑制抑制Na+-K+交换交换;细胞内细胞内Na+增多，增多，Na+-Ca2+交换增强交换增强，导致细胞内，导致细胞内Ca2+含量含量升高，加升高，加强强心肌收缩性。心肌收缩性。AB细胞外细胞外细胞膜细胞膜K+Na+Na+Ca2+心肌收缩力心肌收缩力A：Na+-K+-ATP酶酶B：Na+/Ca2+交换交换强心甙阻断强心甙阻断强心甙阻断强心甙阻断NaNaNaNa+-K-K-K-K+泵，使泵，使泵，使泵，使3 3 3 3个个个个NaNaNaNa+不不不不能排出，能排出，能排出，能排出，2 2 2 2个个个个K K K K+不不不不能进入，相当于能进入，相当于能进入，相当于能进入，相当于细胞内多了一个细胞内多了一个细胞内多了一个细胞内多了一个NaNaNaNa+Na+-Ca2+交换增强，导致交换增强，导致细胞内细胞内Ca2+含量升含量升高，加强心肌收高，加强心肌收缩性。缩性。强心苷强心苷在强心苷的作用下在强心苷的作用下,心肌细胞内可利用的心肌细胞内可利用的Ca2+,心肌的收缩力心肌的收缩力.2.减慢心率（负性频率作用）（负性频率作用）:机制机制：使用使用强心苷强心苷由于由于心输出量提高心输出量提高刺激刺激颈动脉颈动脉窦窦及主动脉及主动脉弓弓压力感受器压力感受器反射反射性的兴奋性的兴奋迷走迷走神经，抑制神经，抑制交感交感神经神经而而迷走迷走神经对神经对窦房结窦房结的抑制作用较强的抑制作用较强衰衰竭心脏的竭心脏的心率心率；HRHR的发生比的发生比心收缩力心收缩力的作用的作用慢慢，说，说明：明：洋地黄洋地黄的药理学基础是增加的药理学基础是增加心收缩心收缩力，力，是在是在心收缩力心收缩力的基础上的基础上减慢减慢HRHR的。的。动物实验动物实验:注射强心苷注射强心苷,则心率明显变慢则心率明显变慢;-负性心率负性心率作用。作用。切除切除双侧双侧迷走迷走神经，则心率基本恢复，说明：神经，则心率基本恢复，说明：早期则心率变慢与迷走神经兴奋有关。早期则心率变慢与迷走神经兴奋有关。给药后给药后，房室传导变慢；，房室传导变慢；-负性传导负性传导作用。作用。随随剂量增加剂量增加，过量所引起的心动过缓和传导阻，过量所引起的心动过缓和传导阻滞可用滞可用阿托品阿托品对抗对抗;(阿托品阿托品阻断窦房结阻断窦房结M-R，从而解除了迷走神经对心脏的抑制作用从而解除了迷走神经对心脏的抑制作用心率心率加快加快。)3.3.抑制房室传导抑制房室传导（负性传导作用）（负性传导作用）:（1 1）治疗量治疗量（小剂量）：（小剂量）：通过增强通过增强迷走迷走神经活性神经活性 促进促进K K+外流、抑制外流、抑制Na+、CaCa2+2+内流内流自自动化除级速度动化除级速度降低降低窦房结窦房结自律性自律性;减少房室结减少房室结CaCa2+2+内流内流而减慢房室传导而减慢房室传导;是是治疗治疗房颤及房扑、室上性阵发性心房颤及房扑、室上性阵发性心动过速的药理基础。动过速的药理基础。（2 2 2 2）中毒量中毒量中毒量中毒量（大剂量）：（大剂量）：（大剂量）：（大剂量）：可出现期前收缩可出现期前收缩(早搏早搏)，是强心苷，是强心苷中毒中毒的最的最早出现的早出现的ECG特征。特征。大剂量大剂量大剂量大剂量下下下下:抑制抑制抑制抑制细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜NaNaNaNa+-K-K-K-K+-ATP-ATP-ATP-ATP酶酶酶酶的作用的作用的作用的作用 ，动作电位动作电位4相相-恢复恢复静息状态时，静息状态时，K K K K+进不来，进不来，进不来，进不来，造成心肌造成心肌造成心肌造成心肌细胞内缺钾细胞内缺钾细胞内缺钾细胞内缺钾，从而，从而，从而，从而减少减少减少减少静息膜电位及静息膜电位及静息膜电位及静息膜电位及最大舒张电位最大舒张电位最大舒张电位最大舒张电位上移上移上移上移到达到达到达到达阈电位阈电位阈电位阈电位的时间缩短的时间缩短的时间缩短的时间缩短导致导致导致导致自律性提高自律性提高自律性提高自律性提高。即：即：即：即：强心甙阻断强心甙阻断强心甙阻断强心甙阻断NaNaNaNa+-K-K-K-K+泵，使泵，使泵，使泵，使3 3 3 3个个个个NaNaNaNa+不能排不能排不能排不能排出，出，出，出，2 2 2 2个个个个K K K K+不能进入，相当于细胞内多了一个不能进入，相当于细胞内多了一个不能进入，相当于细胞内多了一个不能进入，相当于细胞内多了一个NaNaNaNa+，少了一个，少了一个，少了一个，少了一个K K K K+，使静息膜电位上移，兴奋性，使静息膜电位上移，兴奋性，使静息膜电位上移，兴奋性，使静息膜电位上移，兴奋性 。强心甙阻断强心甙阻断强心甙阻断强心甙阻断NaNaNaNa+-K-K-K-K+泵，使泵，使泵，使泵，使3 3 3 3个个个个NaNaNaNa+不不不不能排出，能排出，能排出，能排出，2 2 2 2个个个个K K K K+不不不不能进入，相当于细能进入，相当于细能进入，相当于细能进入，相当于细胞内多了一个胞内多了一个胞内多了一个胞内多了一个NaNaNaNa+少了一个少了一个少了一个少了一个K K K K+，使静息使静息使静息使静息膜电位上移，兴奋膜电位上移，兴奋膜电位上移，兴奋膜电位上移，兴奋性性性性 。细胞内多了细胞内多了细胞内多了细胞内多了一个一个一个一个NaNaNaNa+Na+-Ca2+交交换增强，导换增强，导致细胞内致细胞内Ca2+含量含量强心甙阻断强心甙阻断强心甙阻断强心甙阻断NaNaNaNa+-K-K-K-K+泵，使泵，使泵，使泵，使3 3 3 3个个个个NaNaNaNa+不能不能不能不能排出，排出，排出，排出，2 2 2 2个个个个K K K K+不能进不能进不能进不能进入，相当于细胞内多入，相当于细胞内多入，相当于细胞内多入，相当于细胞内多了一个了一个了一个了一个NaNaNaNa+少了少了少了少了一个一个一个一个K K K K+心肌细胞心肌细胞心肌细胞心肌细胞失钾失钾失钾失钾 最大舒张电位减小最大舒张电位减小（绝对值减小）（绝对值减小），而，而，而，而接近接近接近接近.阈电位水平阈电位水平自律性增高；自律性增高；心肌细胞心肌细胞心肌细胞心肌细胞失钾失钾失钾失钾 K K K K+外流外流外流外流有效不应期有效不应期有效不应期有效不应期（ERPERPERPERP）缩短；）缩短；）缩短；）缩短；中毒时引起各型心中毒时引起各型心中毒时引起各型心中毒时引起各型心律失常律失常律失常律失常;大剂量时心肌细胞大剂量时心肌细胞失钾失钾 ，导致，导致异位节异位节律点自律性提高律点自律性提高，引起各型心律失常，引起各型心律失常;大剂量直接抑制窦房结，引起心动过缓大剂量直接抑制窦房结，引起心动过缓;直接抑制房室传导引起部分或完全房室直接抑制房室传导引起部分或完全房室传导阻滞。传导阻滞。强心苷对心脏电生理的影响电生理特性强心苷对心脏电生理的影响电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野浦肯野 纤维纤维-心室心室自自 律律 性性 传传 导导 性性 有效不应期有效不应期 自律性自律性：迷走神经对窦房结的控制能力强迷走神经对窦房结的控制能力强自律性自律性交感交感神经对神经对浦肯野纤维浦肯野纤维-心室心室的调节能力的调节能力强强，又又由于由于4相相细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜NaNaNaNa+-K-K-K-K+-ATP-ATP-ATP-ATP酶被酶被酶被酶被强心苷强心苷抑抑抑抑制：制：制：制：(1).使使细胞内细胞内细胞内细胞内低低低低K K K K+最大舒张电位减小（绝对最大舒张电位减小（绝对值减小）值减小），而接近，而接近，而接近，而接近.阈电位水平阈电位水平易发生自动化易发生自动化除极除极自律性增高自律性增高易发生易发生室性室性心律失常心律失常心律失常心律失常(2).(2).(2).(2).使使心肌细胞内高心肌细胞内高心肌细胞内高心肌细胞内高NaNaNaNa+Na+-Ca2+交换增强，交换增强，导致细胞内导致细胞内Ca2+含量含量细胞内细胞内Ca2+超载超载易发易发生生迟后除极迟后除极;中毒中毒中毒中毒时引起时引起时引起时引起各型心律失常各型心律失常各型心律失常各型心律失常;注：注：注：注：应用强心甙时应忌静脉注射应用强心甙时应忌静脉注射应用强心甙时应忌静脉注射应用强心甙时应忌静脉注射钙钙钙钙剂。剂。剂。剂。传导性传导性:房室结房室结受受迷走迷走神经的控制作用神经的控制作用强强 传导性传导性有效不应期有效不应期:心肌细胞心肌细胞失钾失钾 K K+外流外流有效不应期有效不应期（ERPERP）缩短）缩短;有效不应期（有效不应期（ERPERP）缩短缩短不均一：不均一：(1).(1).可用于治疗房扑、房颤可用于治疗房扑、房颤减慢心室减慢心室率率；(2).(2).易发生易发生折返折返激动激动诱发新的心律失诱发新的心律失常。常。强心苷药理作用总结强心苷药理作用总结：迷走张力迷走张力 传导传导 -负负性传导性传导 心率心率 -负负性频率性频率 心肌耗氧心肌耗氧 舒张期舒张期 正性肌力正性肌力 心输出量心输出量 静脉回流静脉回流 收缩期收缩期 心肌耗氧心肌耗氧衰竭心脏使用强心苷：衰竭心脏使用强心苷：总耗氧量降低总耗氧量降低;心排空充分使心室容积缩小心排空充分使心室容积缩小 耗氧量降低耗氧量降低 心率减慢心率减慢 收缩力增加，耗氧量的增加收缩力增加，耗氧量的增加.4.对对ECG的影响的影响:(1).Q-T间期缩短间期缩短:体现在体现在洋地黄洋地黄使心缩力使心缩力心肌心肌收缩的时间缩短收缩的时间缩短;(2).P-P或或R-R间期延长间期延长:体现在体现在洋地黄洋地黄使使HR;(3).S-T段斜行下移段斜行下移:心室除极与复极间的短暂电平心室除极与复极间的短暂电平衡时间衡时间;(4).T波低平、倒置波低平、倒置:由于由于4相相细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜NaNaNaNa+-K-K-K-K+-ATP-ATP-ATP-ATP酶酶酶酶被被被被强心苷强心苷抑制抑制抑制抑制细胞内细胞内细胞内细胞内低低低低K K K K+除极时除极时K K K K+外流外流洋地黄效应洋地黄效应：ECG的的ST-T斜行下移呈鱼钩形改变斜行下移呈鱼钩形改变;这种这种ECG改变只是表示改变只是表示使用使用洋地黄洋地黄;不不表示药表示药物物毒性毒性作用。作用。(二二).对对其他系统其他系统的作用的作用:1.1.肾脏肾脏：利尿利尿作用作用（1 1）.间接作用间接作用-主要作用主要作用-增加肾血流量；增加肾血流量；心衰纠正后，心衰纠正后，循环血流量循环血流量 肾小球肾小球滤过滤过 利尿。利尿。（2 2）.直接作用：减少肾小管直接作用：减少肾小管NaNa+的再吸收；的再吸收；强心苷直接抑制肾小管强心苷直接抑制肾小管NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，酶，减少肾小管减少肾小管NaNa+的再吸收，促进的再吸收，促进钠、水排钠、水排出出 利尿。利尿。2.2.神经系统神经系统：（1 1）植物神经：）植物神经：增强迷走神经活性增强迷走神经活性 心率心率;治疗量治疗量，降低降低交感神经活性交感神经活性,迷走迷走相对占相对占优势优势;中毒量中毒量，激活耐受，激活耐受(下调下调)的的1 1-R-R增强增强交感交感 神经活性神经活性 快快速速型心律失常；型心律失常；（2 2）中枢神经：（中毒量）中枢神经：（中毒量）兴奋延髓极后区兴奋延髓极后区C T ZC T Z（催吐化学感受区）（催吐化学感受区）呕吐。呕吐。3.3.对对血管血管的作用：的作用：(1)(1)对正常人对正常人:直接作用直接作用 收缩血管平滑肌收缩血管平滑肌 外周阻力上升外周阻力上升;(2)(2)对对CHFCHF病人病人:间接作用间接作用 CHF CHF病人治疗量，降低交感神经活性病人治疗量，降低交感神经活性;病人交感神经活性降低的作用病人交感神经活性降低的作用直接直接收缩血管的效应收缩血管的效应 外周阻力下降外周阻力下降,心输心输出量增加。出量增加。CHFCHF病人病人-反射性的扩张血管反射性的扩张血管:心衰时心衰时,因心搏量因心搏量、BPBP可反射性可反射性的引起交感神经活性的引起交感神经活性、RASRAS活性活性代代偿性的偿性的HRHR、血管收缩血管收缩BP BP 以企图满以企图满足重要脏器的血供足重要脏器的血供-恶性循环；恶性循环；使用强心苷后使用强心苷后心缩力心缩力心搏量心搏量、BPBP心脏的搏动波心脏的搏动波可可刺激刺激颈动脉颈动脉窦窦有利于有利于消除消除：CHFCHF反射性的反射性的血管收缩血管收缩以企图满足重要脏器的血供以企图满足重要脏器的血供-这一恶性循这一恶性循环，环，扩张血管扩张血管；二二.临床应用临床应用:（一）心功能不全：（一）心功能不全：强强心心苷苷对对不不同同原原因因引引起起的的心心力力衰衰竭竭,其其疗疗效效不同不同.1.对对伴伴有有房房颤颤或或心心室室律律快快的的心心力力衰衰竭竭,疗疗效效最好最好;2.对对冠冠心心、风风心心、高高心心、先先心心等等引引起起的的低低排型排型心力衰竭者疗效心力衰竭者疗效良好；良好；3.对对继继发发于于严严重重贫贫血血、甲甲亢亢、维维生生素素B1缺缺乏症者疗效乏症者疗效较差较差；-高排型高排型心力衰竭，心力衰竭，能量代谢障碍能量代谢障碍；4.对对肺肺源源性性心心脏脏病病、严严重重心心肌肌损损伤伤、活活动动性性心心肌肌炎炎、严严重重二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、缩缩窄窄性性心心包包炎炎、心心包包填填塞塞者者，低低排排型型心心力力衰衰竭竭，但但心心肌肌的的结结构构发发生生病病变变，疗疗效效差差，且且易易中毒中毒。（二）（二）某些心律失常：某些心律失常：1 1、心房纤颤：、心房纤颤：强心甙是治疗心房纤颤的重要药物。强心甙是治疗心房纤颤的重要药物。利用强心甙利用强心甙减慢房室传导减慢房室传导作用，阻止过作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，解除心房纤颤。慢，解除心房纤颤。ECGECG图片说明：图片说明：上图上图：心房率达：心房率达500500次次/min/min，过快的心室，过快的心室率常可影响心功能；率常可影响心功能；下图下图：是强心甙治疗后的：是强心甙治疗后的ECGECG，心室率明，心室率明显减慢，但纤颤波仍存，说明显减慢，但纤颤波仍存，说明强心甙只强心甙只是减小心室率，是减小心室率，而不是减小异位冲动。而不是减小异位冲动。2 2、心房扑动：、心房扑动：强心甙通过迷走神经效应缩短心房不强心甙通过迷走神经效应缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。而抑制房室传导，减慢心室频率。ECG ECG图片说明：图片说明：上图：心房扑动上图：心房扑动 下图：心房纤颤下图：心房纤颤3 3、室上性阵发性心动过速：、室上性阵发性心动过速：强心甙反射性强心甙反射性 增强迷走神经活性的作用，终止其发作。增强迷走神经活性的作用，终止其发作。常用药物：常用药物：25%GS 40 ml25%GS 40 ml 西地兰西地兰 0.4 mg 0.4 mg Sig:iv Sig:iv 注意：室性心动过速禁用强心甙，以免引注意：室性心动过速禁用强心甙，以免引 起心室纤颤。起心室纤颤。三三.中毒防治中毒防治及用药注意及用药注意:临床应用强心甙时应注意毒性反应，临床应用强心甙时应注意毒性反应，原因是原因是:安全范围小安全范围小、治疗量与中毒量较、治疗量与中毒量较接近接近;一般治疗量已一般治疗量已接近接近中毒量的中毒量的60%60%；个体差异大；个体差异大；与电解质紊乱有关：与电解质紊乱有关：特别是低血特别是低血K K+、低血、低血MgMg2+2+、高血、高血CaCa2+2+；低血低血K K+：低血低血K K+加重心肌细胞内低加重心肌细胞内低K K+易引起敏感性易引起敏感性易中毒；易中毒；低血低血MgMg2+2+：Mg Mg2+2+是细胞膜是细胞膜NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶的的辅辅酶，酶，低血低血MgMg2+2+则有则有活活性的性的NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶相相当于当于增强增强了强心甙的作用了强心甙的作用易中毒；易中毒；高血高血CaCa2+2+：高血高血CaCa2+2+则加重了则加重了CaCa2+2+内流内流相当于相当于增增强强了强心甙的作用了强心甙的作用易中毒；易中毒；（一）一）毒性反应毒性反应的表现的表现:1.1.消化系统消化系统症状：症状：出现较早，有厌食、恶心、呕吐、腹出现较早，有厌食、恶心、呕吐、腹泻；泻；应注意与本身病症应注意与本身病症 状相区别。状相区别。2.2.中枢神经系统：中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊）、头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊）、色视障碍色视障碍，如出现，如出现黄视黄视 或或绿视绿视时应考虑停药。时应考虑停药。3.3.心脏毒性反应：心脏毒性反应：主要是主要是各型心律失常各型心律失常（1 1）异位节律点自律性增高：）异位节律点自律性增高：以室性早搏以室性早搏常见常见，有时出现二联律、三联律。，有时出现二联律、三联律。交感交感神经对神经对浦肯野纤维浦肯野纤维-心室心室的调节能力的调节能力强强，又又由于由于4相相细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜NaNaNaNa+-K-K-K-K+-ATP-ATP-ATP-ATP酶被酶被酶被酶被强心苷强心苷抑制：抑制：抑制：抑制：使使细胞内细胞内细胞内细胞内低低低低K K K K+最大舒张电位减小（绝对值减小）最大舒张电位减小（绝对值减小），而接近，而接近，而接近，而接近.阈电位水平阈电位水平易发生自动化除极易发生自动化除极自自律性增高律性增高易发生易发生室性室性心律失常心律失常心律失常心律失常（2 2）房室传导阻滞：轻度房室传导阻滞最）房室传导阻滞：轻度房室传导阻滞最常见；常见；（3 3）窦性心动过缓。）窦性心动过缓。（二）（二）.预防预防 1.避免或纠正中毒的诱发因素；避免或纠正中毒的诱发因素；诱发因素诱发因素：低血钾低血钾、高血钙、低血镁、高血钙、低血镁、病理因素（缺氧、肝、肾功能不病理因素（缺氧、肝、肾功能不全、肺心病、心肌缺氧等）全、肺心病、心肌缺氧等）2.警惕中毒的先兆症状；警惕中毒的先兆症状；先兆症状先兆症状：室性早搏、窦缓（：室性早搏、窦缓（60次次/分钟）分钟）视觉异常视觉异常 3.详细询问用药史：详细询问用药史：(1).用药期间，用药期间，酌情补钾酌情补钾；(2).注意剂量及合并用药的影响，如注意剂量及合并用药的影响，如与排与排钾利尿药钾利尿药合用，易中毒。合用，易中毒。(三三).).中毒的治疗中毒的治疗1.1.停停用用强心甙强心甙及排及排钾钾利尿药，去除诱因，利尿药，去除诱因，纠正缺氧等；纠正缺氧等；2.2.酌情酌情补钾补钾:(1).(1).低血低血K K+是强心甙是强心甙中毒中毒的的主主要诱因；要诱因；中毒出现异位自律性提高时，应及时中毒出现异位自律性提高时，应及时补钾。补钾。(2).(2).补钾补钾:补钾补钾可使可使K K+与与NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶结合结合与强心与强心甙竞争受体甙竞争受体可阻止强心甙的结合可阻止强心甙的结合以以减少强心甙对减少强心甙对NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶的酶的抑制作用抑制作用;但但不不能将能将已结合已结合的的NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶置换置换出来出来,补钾补钾不如预防不如预防低血低血K K+;补钾补钾动作电位动作电位4 4相相 K K+外流外流膜电位膜电位下移下移（最大舒张电位水平最大舒张电位水平下移，即下移，即最大最大舒张舒张电位水平变大电位水平变大）到达到达阈电位阈电位水平水平的时间的时间延长延长使使细胞膜上的细胞膜上的CaCa+通道难以通道难以激活激活细胞膜超极化，膜兴奋性细胞膜超极化，膜兴奋性传导传导性性;3.3.快速型快速型心律失常：心律失常：除除补钾补钾外，外，首选首选苯妥英钠，苯妥英钠，苯妥英苯妥英钠可与强心甙钠可与强心甙竞争竞争NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶；尚可选用利多卡因、普萘洛尔尚可选用利多卡因、普萘洛尔;4.4.但对但对度以上度以上房室传导阻滞房室传导阻滞或或肾肾功能功能衰衰竭者，视血钾情况竭者，视血钾情况慎慎用或用或不不用钾盐，因用钾盐，因钾离子能钾离子能抑制抑制房室传导房室传导;5.5.传导阻滞传导阻滞或或心动过缓心动过缓：可选用阿托品。可选用阿托品。(四四).强心苷（甙）给药方法强心苷（甙）给药方法 1.传统给药法传统给药法：(1).全效量全效量（洋地黄化洋地黄化量、量、负荷量负荷量）缓给法：缓给法：34天给完全效量天给完全效量;速给法：速给法：24h内给完全效量内给完全效量;(2).维持量维持量：常用地高辛：常用地高辛在短期内给予较大剂量，在短期内给予较大剂量，产生最大疗效，而不引产生最大疗效，而不引起明显毒性反应起明显毒性反应洋地黄化洋地黄化:安静时心率稳定在安静时心率稳定在6070次次/分钟；分钟；呼吸平稳、肺部罗音消失；呼吸平稳、肺部罗音消失；肝脏回缩、水肿消退、尿量增多肝脏回缩、水肿消退、尿量增多;原有心律失常改善原有心律失常改善;心功能改善一级以上。心功能改善一级以上。2.每日维持量疗法每日维持量疗法：常用地高辛常用地高辛 0.25 0.375mg q.d 经经6 7天可达稳态血浆浓度天可达稳态血浆浓度四四.强心甙分类、体内过程、适应症：强心甙分类、体内过程、适应症：强心甙分类、体内过程、适应症：强心甙分类、体内过程、适应症：1.1.1.1.慢效类慢效类慢效类慢效类:洋地黄毒甙洋地黄毒甙洋地黄毒甙洋地黄毒甙（Digitoxin)Digitoxin)Digitoxin)Digitoxin)：脂溶性高，口服吸收率脂溶性高，口服吸收率脂溶性高，口服吸收率脂溶性高，口服吸收率90909090100100100100，血浆，血浆，血浆，血浆蛋白结合率达蛋白结合率达蛋白结合率达蛋白结合率达97979797，作用慢、持久，有蓄积性。，作用慢、持久，有蓄积性。，作用慢、持久，有蓄积性。，作用慢、持久，有蓄积性。存在肝肠循环。主要在肝脏代谢。适用于慢性存在肝肠循环。主要在肝脏代谢。适用于慢性存在肝肠循环。主要在肝脏代谢。适用于慢性存在肝肠循环。主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭,很少用很少用很少用很少用。2.2.2.2.中效类中效类中效类中效类：地高辛地高辛地高辛地高辛（Digoxin):Digoxin):Digoxin):Digoxin):极极 性性 低低,脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性高高高高,口服口服口服口服易吸收易吸收易吸收易吸收,吸收率吸收率吸收率吸收率6060606080808080，吸收率的个体差异大。口服，吸收率的个体差异大。口服，吸收率的个体差异大。口服，吸收率的个体差异大。口服1 1 1 12 2 2 2小时起小时起小时起小时起效。亦可静注。排泄快，蓄积性较小。效。亦可静注。排泄快，蓄积性较小。效。亦可静注。排泄快，蓄积性较小。效。亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用适用适用适用于于于于慢慢慢慢性心力衰竭、性心力衰竭、性心力衰竭、性心力衰竭、急急急急性心衰控制后的维持治疗性心衰控制后的维持治疗性心衰控制后的维持治疗性心衰控制后的维持治疗,常用药常用药常用药常用药 。3.3.速效类：速效类：(1).(1).毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K K(Strophanthin):(Strophanthin):极极 性性高高,脂溶性脂溶性低低,口服吸收率低，宜静口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、蓄积性更小、注，血浆蛋白结合率低、蓄积性更小、起效快，常用于危急病人。起效快，常用于危急病人。(2).(2).去乙酰毛花甙丙（西地兰）去乙酰毛花甙丙（西地兰）（cedilanid cedilanid）:常常用药用药 宜静注用于宜静注用于危急危急患者。待控制病情后改患者。待控制病情后改用其它强心甙维持。用其它强心甙维持。体内过程体内过程 地高辛地高辛 去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷 毒毛花苷毒毛花苷K 极极 性性 低低 较高较高 高高口服吸收率口服吸收率 6085%20 40%2 5%给药途径给药途径 p.o i.m，i.v i.v血浆蛋白血浆蛋白结合率（结合率（%）25 5 2 5t1/2（h）36 33 19消除途径消除途径 原形经肾排泄原形经肾排泄 原形经肾排泄原形经肾排泄 原形经肾排泄原形经肾排泄 少量肝中代谢少量肝中代谢肝肠循环肝肠循环 7%少少 少少 第三节第三节 非非强心甙类强心甙类 的的正性肌力正性肌力作用药作用药 一一.受体激动受体激动药药-多巴酚丁胺多巴酚丁胺1.1.主要作用：主要作用：(1).(1).兴奋兴奋1 1-R-R，1 1-R-R主要位于心肌主要位于心肌细胞膜上；细胞膜上；激动心脏激动心脏1 1受体受体心脏兴奋心脏兴奋心收缩心收缩力力心输出量心输出量；(2).(2).机制：机制：兴奋兴奋1 1-R-R 可激活与其相结合的调可激活与其相结合的调节蛋白节蛋白 可激活腺苷酸环化酶（可激活腺苷酸环化酶（AC）AC促使促使ATP 转化为转化为 cAMP cAMP可可激活蛋白激酶激活蛋白激酶促使促使CaCa+通道磷酸化通道磷酸化从从而增加而增加CaCa+内流；并由肌浆网迅速内流；并由肌浆网迅速摄取摄取，参与心肌兴奋参与心肌兴奋-收缩的藕联收缩的藕联从而从而增强心增强心收缩力收缩力；AC PDE ATP cAMP 5-AMP 2.2.对对2 2受体作用弱受体作用弱;3.3.肾血流量和尿量增加。肾血流量和尿