急性心肌梗死与再灌注治疗.ppt

急性心肌梗死与再灌注治疗年年-德国慕尼黑德国慕尼黑ESCESC大会大会急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡心肌梗死标准为：血清心肌标志物主要是肌钙蛋白升高至心肌梗死标准为：血清心肌标志物主要是肌钙蛋白升高至少超过少超过9999参考值上限，并至少伴有以下一项临床指标：参考值上限，并至少伴有以下一项临床指标：1 1缺血病症缺血病症2 2新发生的缺血性新发生的缺血性ECGECG改变新的改变新的ST-TST-T改变或改变或BBBBBB3 3ECGECG病理性病理性Q Q波形成波形成4 4影像学显示有新的心肌活性丧失或新发部分室壁运动异常影像学显示有新的心肌活性丧失或新发部分室壁运动异常5 5冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义2021/1/1221 1型：自发性心肌梗死型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、腐败或夹层，引起一支或裂纹、腐败或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常仅有轻度狭窄甚至正常临床分类临床分类2021/1/1232 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。高血压伴或不伴左心室肥厚。3 3型：心脏性猝死型：心脏性猝死心脏性死亡伴心肌缺血病症和新的缺血性心电图改变或左束支阻心脏性死亡伴心肌缺血病症和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。滞，但无心肌损伤标志物检测结果。2021/1/1244a4a型：经皮冠状动脉介入治疗型：经皮冠状动脉介入治疗PCIPCI相关心肌梗死相关心肌梗死基线心脏肌钙蛋白基线心脏肌钙蛋白cTncTn正常的患者在正常的患者在PCIPCI后后cTncTn升高超过正常上升高超过正常上限限5 5倍；或基线倍；或基线cTncTn增高的患者，增高的患者，PCIPCI术后术后cTncTn升高升高20%20%，然后稳定，然后稳定下降。同时发生：下降。同时发生：1 1心肌缺血病症；心肌缺血病症；2 2心电图缺血性改变心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；或新发左束支阻滞；3 3造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；性慢血流或无复流或栓塞；4 4新的存活心肌丧失或节段性室壁新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现运动异常的影像学表现4b4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血病症和或至少血病症和或至少1 1次心肌损伤标志物高于正常上限次心肌损伤标志物高于正常上限2021/1/1255 5型：冠状动脉旁路移植术型：冠状动脉旁路移植术CABGCABG相关心肌梗死相关心肌梗死基线基线cTncTn正常患者，正常患者，CABGCABG后后cTncTn升高超过正常上限升高超过正常上限1010倍，同时倍，同时发生：发生：1 1新的病理性新的病理性Q Q波或左束支阻滞；波或左束支阻滞；2 2血管造影血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；3 3新的存活心肌新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据 与手术操作相关的心梗，如与手术操作相关的心梗，如TAVITAVI经皮穿刺瓣膜成形术经皮穿刺瓣膜成形术手术所致的心梗、二尖瓣抓捕手术所致的心梗、二尖瓣抓捕MitralclipMitralclip术所致的术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗心梗、心律失常射频治疗所致的心梗2021/1/126急性心肌梗死治疗的目的：急性心肌梗死治疗的目的：缩小梗死面积缩小梗死面积保护心功能保护心功能防治并发症防治并发症降低死亡率降低死亡率改善预后改善预后改善改善STEMISTEMI患者预后的关键：患者预后的关键：再灌注治疗再灌注治疗早期、快速和完全地开通梗死相关动脉早期、快速和完全地开通梗死相关动脉2021/1/127 时间就是心肌！时间就是生命！时间就是心肌！时间就是生命！AMI AMI后，从起病到获得积极干后，从起病到获得积极干预的时间间隔与心肌坏死的面积、预的时间间隔与心肌坏死的面积、并发症和存活率直接相关：并发症和存活率直接相关：在起病后在起病后7070分钟内承受治疗分钟内承受治疗患者的死亡率是患者的死亡率是1.2%1.2%在在6 6小时内承受治疗患者的死小时内承受治疗患者的死亡率为亡率为6%6%2021/1/128时间对再灌注抢救的意义时间对再灌注抢救的意义0 0.5hrs0 0.5hrs 预防梗死预防梗死0.5 2hrs 0.5 2hrs 大量挽救心肌大量挽救心肌+IRA+IRA开通的好处开通的好处2 6hrs2 6hrs 心肌挽救降低心肌挽救降低,IRA,IRA开通的好处开通的好处6hrs6hrs 根本不挽救心肌根本不挽救心肌,但有但有IRAIRA开通的好处开通的好处2021/1/129病症识别病症识别呼叫急救系统呼叫急救系统急诊科急诊科心导管室心导管室院前处理院前处理再灌注治疗时间延迟再灌注治疗时间延迟心肌细胞丧失增加心肌细胞丧失增加延迟治疗就是否认治疗！延迟治疗就是否认治疗！2021/1/1210对于对于STEMISTEMI患者：患者：我们能做什么？我们能做什么？2021/1/1211 我科目前流程我科目前流程急诊科确诊心内科急会诊确定再灌注治疗方案联系心内科介入团队及介入科准备行急诊PCI转CCU继续治疗转普通病房出院随访行急诊溶栓治疗2021/1/1212我我 科科 D2B D2B 情情 况况2021/1/1213 我我 科科 D2B D2B 情情 况况2021/1/1214标准标准STEMISTEMI的急救流程的急救流程1 1、缩短自发病至、缩短自发病至FMCFMC首次接触医疗的时间首次接触医疗的时间 应通过安康教育和媒体宣传，使公众理解急性心肌应通过安康教育和媒体宣传，使公众理解急性心肌梗死的早期病症。教育患者在发生疑似心肌梗死病症梗死的早期病症。教育患者在发生疑似心肌梗死病症胸痛后尽早呼叫胸痛后尽早呼叫120120急救中心、及时就医，防止因自急救中心、及时就医，防止因自行用药或长时间屡次评估病症而延误治疗。缩短发病至行用药或长时间屡次评估病症而延误治疗。缩短发病至FMCFMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMISTEMI的的预后预后，A A2021/1/12152 2、缩短自、缩短自FMCFMC至开通梗死相关动脉的时间至开通梗死相关动脉的时间 建立区域协同救治网络和标准化胸痛中心是缩短建立区域协同救治网络和标准化胸痛中心是缩短FMCFMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段至开通梗死相关动脉时间的有效手段，B B 有条件时应尽可能在有条件时应尽可能在FMCFMC后后10 min10 min内完成首份心电内完成首份心电图记录，并提早图记录，并提早 通知或经远程无线系统将心电图传通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院输到相关医院，B B 确诊后迅速分诊，优先将发病确诊后迅速分诊，优先将发病12h12h内的内的STEMISTEMI患者患者送至可行直接送至可行直接PCIPCI的医院特别是的医院特别是FMCFMC后后90 min90 min内能施内能施行直接行直接PCIPCI者者，A A，并尽可能绕过急诊室和冠，并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接室行直接PCIPCI 2021/1/1216 对已经到达无直接对已经到达无直接PCIPCI条件医院的患者，假设能条件医院的患者，假设能在在FMCFMC后后120 min120 min内完成转运内完成转运PCIPCI，则应将患者转运至，则应将患者转运至可行可行PCIPCI的医院施行直接的医院施行直接PCIPCI，B B 也可请有资质的医生到有也可请有资质的医生到有PCIPCI设备但不能独立进设备但不能独立进展展PCIPCI的医院进展直接的医院进展直接PCIPCIbb，B B 应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误签署手术知情同意书时的犹豫和延误2021/1/12173 3、建立标准化的区域性胸痛中心、建立标准化的区域性胸痛中心 胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道的快速诊疗通道 全球第一家全球第一家“胸痛中心于胸痛中心于19811981年在美国巴尔地摩年在美国巴尔地摩医院建立，至今美国医院建立，至今美国“胸痛中心已经开展到胸痛中心已经开展到50005000余家余家胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低STEMISTEMI再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等 胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治程度的重胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治程度的重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估准确的评估 2021/1/1218 中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体证体 中国胸痛中心认证标准共包括五大要素，分别中国胸痛中心认证标准共包括五大要素，分别是：根本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道是：根本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性冠脉综合征的整合、对急性冠脉综合征ACSACS患者的评估和救患者的评估和救治、持续改进、培训与教育治、持续改进、培训与教育由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于年中心认证工作于年9 9月月1414日在广州正式启动中国胸痛日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工作。年中心的认证工作。年4 4月月1010日在广州正式公布了首批日在广州正式公布了首批通过认证的单位通过认证的单位2021/1/1219再灌注治疗之一：再灌注治疗之一：溶栓治疗溶栓治疗优点：优点：1 1、快速、简便，在不具备、快速、简便，在不具备PCIPCI条件的医院或因各条件的医院或因各种原因使种原因使FMCFMC至至PCIPCI时间明显延迟时，对有适应证的时间明显延迟时，对有适应证的STEMISTEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓效果优于入院后溶栓 2 2、对发病、对发病3 h3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接直接PCIPCI根本相似根本相似 3 3、有条件时可在救护车上开场溶栓治疗、有条件时可在救护车上开场溶栓治疗aa，A A2021/1/1220适应证：适应证：1 1发病发病12 h12 h以内，预期以内，预期FMCFMC至至PCIPCI时间延迟大于时间延迟大于120 120 minmin，无溶栓禁忌证，无溶栓禁忌证，A A 2 2发病发病121224 h24 h仍有进展性缺血性胸痛和至少仍有进展性缺血性胸痛和至少2 2个个胸前导联或肢体导联胸前导联或肢体导联STST段抬高段抬高0.1 mV0.1 mV，或血液动力学，或血液动力学不稳定的患者，假设无直接不稳定的患者，假设无直接PCIPCI条件，溶栓治疗是合理的条件，溶栓治疗是合理的aa，C C 3 3方案进展直接方案进展直接PCIPCI前不推荐溶栓治疗前不推荐溶栓治疗，A A 4 4STST段压低的患者段压低的患者，B B 5 5STEMISTEMI发病超过发病超过12 h12 h，病症已缓解或消失的患者，病症已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗不应给予溶栓治疗，C C2021/1/1221绝对禁忌证：绝对禁忌证：1 1既往脑出血史或不明原因的卒中既往脑出血史或不明原因的卒中 2 2脑血管构造异常脑血管构造异常 3 3颅内恶性肿瘤颅内恶性肿瘤 4 43 3个月内缺血性卒中不包括个月内缺血性卒中不包括4.5 h4.5 h内急性缺血性卒中内急性缺血性卒中 5 5可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层 6 6活动性出血或出血素质不包括月经来潮活动性出血或出血素质不包括月经来潮 7 73 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤个月内严重头部闭合伤或面部创伤 8 82 2个月内颅内或脊柱内外科手术个月内颅内或脊柱内外科手术 9 9严重未控制的高血压严重未控制的高血压 收缩压收缩压180 mmHg180 mmHg和或舒张和或舒张压压110 mmHg110 mmHg，对紧急治疗无反响，对紧急治疗无反响 禁忌证：禁忌证：2021/1/1222相对禁忌证：相对禁忌证：1 1年龄年龄7575岁岁 2 23 3个月前有缺血性卒中个月前有缺血性卒中 3 3创伤创伤3 3周内或持续周内或持续10 min10 min心肺复苏心肺复苏 4 43 3周内承受过大手术周内承受过大手术 5 54 4周内有内脏出血周内有内脏出血 6 6近期近期2 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺周内不能压迫止血部位的大血管穿刺 7 7妊娠妊娠 8 8不符合绝对禁忌证的其他颅内病变不符合绝对禁忌证的其他颅内病变 9 9活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 1010正在使用抗凝药物正在使用抗凝药物2021/1/1223溶栓剂选择溶栓剂选择:1 1建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂 重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶:可选择性激活可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。其半衰期短，为防止梗死动脉再阻前最常用的溶栓剂。其半衰期短，为防止梗死动脉再阻塞需结合用肝素塞需结合用肝素242448 h48 h 其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等酶和替奈普酶等 2 2非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反响溶酶，无抗原性和过敏反响2021/1/1224溶栓后处理溶栓后处理:对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期早期3 324 h24 h内进展旨在介入治疗的冠状动脉造内进展旨在介入治疗的冠状动脉造影；虽然溶栓后影；虽然溶栓后PCIPCI的最正确时机仍有待进一步研究的最正确时机仍有待进一步研究 无冠状动脉造影和或无冠状动脉造影和或PCIPCI条件的医院，在溶条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有栓治疗后应将患者转运到有PCIPCI条件的医院条件的医院，A A2021/1/1225药物溶栓的缺点：药物溶栓的缺点：20%20%的梗死相关动脉的梗死相关动脉IRAIRA仍然闭塞仍然闭塞再通后还有再通后还有45%45%的的IRAIRA的前向血流仅为的前向血流仅为TIMITIMI级级血管再通的中位数为血管再通的中位数为4545分钟分钟缺乏快速预测再灌注的指标缺乏快速预测再灌注的指标0.5%-1.5%0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血的患者发生致命性颅内出血2021/1/1226再灌注治疗之二：再灌注治疗之二：急诊急诊PCIPCI目前世界公认最有效的治疗方法目前世界公认最有效的治疗方法2021/1/12272021/1/1228急诊急诊PCIPCI的优势：的优势：应用于不宜溶栓的患者，扩大了治疗范围应用于不宜溶栓的患者，扩大了治疗范围即刻理解冠状动脉病变情况，迅速使即刻理解冠状动脉病变情况，迅速使IRAIRA再通，并且到达再通，并且到达TIMI TIMI 级血流级血流心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率降低心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率降低心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低高危患者存活率较高高危患者存活率较高致命性颅内出血风险降低致命性颅内出血风险降低缩短住院天数缩短住院天数2021/1/1229急诊急诊PCIPCI的方式：的方式：直接直接primaryprimary，directdirectPCIPCI：不溶栓直接行：不溶栓直接行PCIPCI补救补救rescuerescue，salvagesalvagePCIPCI：溶栓失败后行：溶栓失败后行PCIPCI即刻即刻immediateimmediatePCIPCI：溶栓成功对严重剩余狭窄行：溶栓成功对严重剩余狭窄行PCIPCI延迟延迟delayeddelayed，deferreddeferredPCIPCI：溶栓后：溶栓后1-71-7天行天行PCIPCI2021/1/1230急诊急诊PCIPCI适应症：适应症：2021/1/1231PTCA1 1、直接、直接PCIPCI：根据以下情况作出直接根据以下情况作出直接PCIPCI决策决策类推荐类推荐1 1发病发病12 h12 h内包括正后壁心肌梗死或伴有新出现内包括正后壁心肌梗死或伴有新出现左束支传导阻滞的患者左束支传导阻滞的患者 A A2 2伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h12 h者者 B B3 3常规支架置入常规支架置入 A A4 4一般患者优先选择经桡动脉入路一般患者优先选择经桡动脉入路 B B，重症患，重症患者可考虑经股动脉入路者可考虑经股动脉入路2021/1/1232aa类推荐类推荐 1 1发病发病121224 h24 h内具有临床和或心电图进内具有临床和或心电图进展性缺血证据展性缺血证据a Ba B 2 2PCIPCI时应仅对梗死相关动脉病变部位行直接时应仅对梗死相关动脉病变部位行直接PCIPCI，但合并心源性休克或梗死相关动脉，但合并心源性休克或梗死相关动脉PCIPCI后仍有持后仍有持续性缺血的患者除外续性缺血的患者除外a Ba B 3 3在冠状动脉内血栓负荷大时，建议应用导管在冠状动脉内血栓负荷大时，建议应用导管血栓抽吸血栓抽吸a Ba B 4 4直接直接PCIPCI时首选药物洗脱支架时首选药物洗脱支架DESDESa Aa A2021/1/1233类推荐类推荐1 1无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进展急诊管进展急诊PCIPCI C C2 2发病超过发病超过24h24h、无心肌缺血、血液动力学和心电、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接稳定的患者不宜行直接PCIPCI C C3 3不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵IABPIABP A A4 4不主张常规使用血管远端保护装置不主张常规使用血管远端保护装置 C C2021/1/12342 2、溶栓后、溶栓后PCIPCI 患者进展溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动患者进展溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再通，均应尽早将患者转运到有脉是否再通，均应尽早将患者转运到有PCIPCI条件的医院，条件的医院，于溶栓后于溶栓后3 324 h24 h进展冠状动脉造影，决定是否行血运进展冠状动脉造影，决定是否行血运重建治疗重建治疗aa，B B 不具备冠状动脉造影和不具备冠状动脉造影和/或或PCI PCI 条件的医院，溶栓条件的医院，溶栓治疗后应将患者转运到有治疗后应将患者转运到有PCIPCI条件的医院条件的医院(，A)A)溶栓治疗成功的患者于溶栓治疗成功的患者于3 324 h 24 h 进展冠状动脉造进展冠状动脉造影和血运重建治疗影和血运重建治疗(a(a，B)B)溶栓失败者尽早施行挽救性溶栓失败者尽早施行挽救性PCIPCIaa，B B 溶栓治疗后无心肌缺血病症或血液动力学稳定者溶栓治疗后无心肌缺血病症或血液动力学稳定者不推荐紧急不推荐紧急PCIPCI，C C2021/1/12353 3、FMCFMC与转运与转运PCIPCI 假设假设STEMISTEMI患者首诊于无直接患者首诊于无直接PCIPCI条件的医院，当条件的医院，当预计预计FMCFMC至至PCIPCI的时间延迟的时间延迟120 min120 min时，应尽可能地将时，应尽可能地将患者转运至有直接患者转运至有直接PCIPCI条件的医院条件的医院，B B 如预计如预计FMCFMC至至PCIPCI的时间延迟的时间延迟120 min120 min，则应于，则应于30 min30 min内溶栓治疗内溶栓治疗 根据我国国情，也可以请有资质的医生到有根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCIPCI设设备的医院行直接备的医院行直接PCIPCI时间时间120 min120 minbb，B B2021/1/1236 STEMI STEMI患者就诊于不能行直接患者就诊于不能行直接PCIPCI的医院时，假如存在的医院时，假如存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间D2B-D2ND2B-D2N预计小于预计小于1 1小时，应尽可能转运到介入中心行直接小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCIPCI，而不要就地溶，而不要就地溶栓栓 PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5 PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等等6 6个个转运相关的研究发现，转运至转运相关的研究发现，转运至PCIPCI中心进展直接中心进展直接PCIPCI组的复合组的复合终点事件较就地溶栓组降低了终点事件较就地溶栓组降低了4242，再梗死的发生率降低了，再梗死的发生率降低了6868，中风的发生率降低了，中风的发生率降低了5656。特别对于发病。特别对于发病3h3h、年龄、年龄7575岁、血液动力学不稳定的患者，急诊岁、血液动力学不稳定的患者，急诊PCIPCI的获益更明显的获益更明显2021/1/12374 4、未承受早期再灌注的、未承受早期再灌注的STEMISTEMI患者的患者的PCIPCI 发病发病24 h24 h 病变适宜病变适宜PCIPCI，且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌，且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCIPCI治疗治疗，B B 左心室射血分数左心室射血分数LVEFLVEF、有心力衰竭、严重室、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行性心律失常者应常规行PCIPCIaa，C C STEMI STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可左心室功能尚可LVEFLVEF的患者也应考虑行的患者也应考虑行PCIPCIaa，C C 对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病严重狭窄者可于发病24 h24 h后行后行PCIPCIbb，C C 梗死相关动脉完全闭塞、无病症的梗死相关动脉完全闭塞、无病症的1 12 2支血管病变，支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病发病24h24h后常规行后常规行PCIPCI，B B2021/1/1238IABPIABP血流动力学不稳定的高危血流动力学不稳定的高危血流动力学不稳定的高危血流动力学不稳定的高危PCIPCIPCIPCI患者左主干病变、严重多患者左主干病变、严重多患者左主干病变、严重多患者左主干病变、严重多支病变、重度左心功能不全者支病变、重度左心功能不全者支病变、重度左心功能不全者支病变、重度左心功能不全者2021/1/1239血栓抽吸血栓抽吸Diver CEDiver CE快速交换快速交换血栓抽吸导管血栓抽吸导管2021/1/1240远端保护装置远端保护装置1 1、远端滤过、远端滤过2 2、远端阻塞、远端阻塞2021/1/1241球囊扩张？支架植入？球囊扩张？支架植入？支架植入优于单纯扩张：支架植入优于单纯扩张：大多数情况下，单纯球囊扩张大多数情况下，单纯球囊扩张PTCAPTCA可以使梗死相关动脉恢复可以使梗死相关动脉恢复TIMI3TIMI3级血流，级血流，但但PTCAPTCA术后冠脉夹层和剩余狭窄常导致术后冠脉夹层和剩余狭窄常导致血管急性闭塞，术后再狭窄率也高，而血管急性闭塞，术后再狭窄率也高，而植入支架可以明显降低血管急性闭塞和植入支架可以明显降低血管急性闭塞和靶血管重建率靶血管重建率 ACCH/AHA STEMI Guidelines ACCH/AHA STEMI Guidelines：STEMI STEMI 患者直接患者直接PCIPCI时放置支架是合理的时放置支架是合理的I I、A A：与球囊血管成形术相比，直接：与球囊血管成形术相比，直接PCI PCI 时植入支架减少后续靶病变和靶血时植入支架减少后续靶病变和靶血管重建的风险，并可能减少再堵塞的风管重建的风险，并可能减少再堵塞的风险，但与降低死亡率无相关性险，但与降低死亡率无相关性2021/1/1242 急性STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭 冠状动脉解剖特点不合适行PCI 出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时再灌注治疗之三：再灌注治疗之三：急诊冠状动脉旁路移植术急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)(CABG)2021/1/1243 值得注意的是，血运重建并不能预防心肌梗死合并严重左心值得注意的是，血运重建并不能预防心肌梗死合并严重左心室功能不全患者心脏事件的发生室功能不全患者心脏事件的发生 建议在建议在STEMISTEMI后后40 d40 d非完全血运重建或必要时非完全血运重建或必要时90 d90 d血运血运重建后再次评估心脏功能和猝死风险重建后再次评估心脏功能和猝死风险 植入式心脏除颤器植入式心脏除颤器ICDICD可以显著降低此类患者心脏性猝死可以显著降低此类患者心脏性猝死的发生率及总死亡率的发生率及总死亡率 后记：植入式心脏除颤器后记：植入式心脏除颤器ICDICD2021/1/1244 对对STEMISTEMI心脏性猝死患者，植入心脏性猝死患者，植入ICDICD者的一级预防适者的一级预防适应证为应证为STEMI 40 dSTEMI 40 d后经最正确药物治疗仍存在心力衰竭后经最正确药物治疗仍存在心力衰竭病症和预期寿命病症和预期寿命1 1年以上者，或者年以上者，或者STEMI 40 dSTEMI 40 d后虽经最后虽经最正确药物治疗仍存在轻度心力衰竭病症正确药物治疗仍存在轻度心力衰竭病症NYHANYHA心功能心功能级且和预期寿命级且和预期寿命1 1年以上者年以上者 ICD ICD二级预防适应证为有明确的左心室功能不全、二级预防适应证为有明确的左心室功能不全、存在血液动力学不稳定的持续性室速或非急性期内发生存在血液动力学不稳定的持续性室速或非急性期内发生室颤存活的患者，置入室颤存活的患者，置入ICDICD可显著获益可显著获益植入植入ICDICD的适应证的适应证2021/1/1245Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱