顽固性高血压的治疗-伍海安.ppt

顽固性高血压的治疗_伍海安COMPANYLOGO顽固性高血压的定义顽固性高血压的定义患者尽管坚持接受至少患者尽管坚持接受至少3 3 种抗高血压药物（最好包括种抗高血压药物（最好包括1 1 种利尿剂在内）的治疗，且剂量充足，诊室血压仍种利尿剂在内）的治疗，且剂量充足，诊室血压仍140/90 mm Hg140/90 mm Hg，糖尿病或慢性肾病患者，糖尿病或慢性肾病患者130/80 mm 130/80 mm HgHg，或者患者诊室血压达到目标水平，或者患者诊室血压达到目标水平,但需服用但需服用4 4种种降压药物降压药物AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议2Company LogoCOMPANYLOGOv血压控制不佳，并非顽固性高血压，可能存在药血压控制不佳，并非顽固性高血压，可能存在药物依从性不佳、治疗方案不合理和血压观测方物依从性不佳、治疗方案不合理和血压观测方法不当等因素的影响法不当等因素的影响v新近诊断为高血压的患者或尚未接受治疗的患者，新近诊断为高血压的患者或尚未接受治疗的患者，不应考虑为顽固性高血压不应考虑为顽固性高血压3Company LogoCOMPANYLOGO 流行病学流行病学v患病率尚不确切，患病率尚不确切，20%30%20%30%的患者可能难以达到血的患者可能难以达到血压目标压目标v收缩期高血压似更难控制收缩期高血压似更难控制 v危险因素包括老年、基线时血压水平较高、肥胖、危险因素包括老年、基线时血压水平较高、肥胖、盐摄入量过高、慢性肾病、糖尿病、左室肥厚、女盐摄入量过高、慢性肾病、糖尿病、左室肥厚、女性等。慢性肾病（肌酐水平性等。慢性肾病（肌酐水平1.5mg/dl1.5mg/dl）是对治疗）是对治疗抵抗的最强预测因子抵抗的最强预测因子v目前尚缺乏顽固性高血压的研究资料目前尚缺乏顽固性高血压的研究资料4Company LogoCOMPANYLOGO 对血压控制不理想的患者进行评估对血压控制不理想的患者进行评估5Company LogoCOMPANYLOGO对血压控制不理想的患者进行评估对血压控制不理想的患者进行评估对血压控制不理想的患者进行评估对血压控制不理想的患者进行评估 血压测定的准确性血压测定的准确性血压测定的准确性血压测定的准确性vv静坐静坐静坐静坐5 5 5 5分钟后测量分钟后测量分钟后测量分钟后测量vv上臂平放在心脏水平上臂平放在心脏水平上臂平放在心脏水平上臂平放在心脏水平vv至少测量至少测量至少测量至少测量2 2 2 2次次次次vv袖带的影响袖带的影响袖带的影响袖带的影响 :太窄太短血压可偏高太窄太短血压可偏高太窄太短血压可偏高太窄太短血压可偏高vv吸烟的影响：测前吸烟的影响：测前吸烟的影响：测前吸烟的影响：测前1530153015301530分钟内吸烟，收缩压分钟内吸烟，收缩压分钟内吸烟，收缩压分钟内吸烟，收缩压可升高可升高可升高可升高5 5 5 520mmHg20mmHg20mmHg20mmHgvv饮用咖啡：饮用咖啡：饮用咖啡：饮用咖啡：1 1 1 1杯咖啡可使收缩压升高杯咖啡可使收缩压升高杯咖啡可使收缩压升高杯咖啡可使收缩压升高2mmHg2mmHg2mmHg2mmHg6Company LogoCOMPANYLOGO对血压控制不理想的患者进行评估对血压控制不理想的患者进行评估对血压控制不理想的患者进行评估对血压控制不理想的患者进行评估vv“白大衣白大衣白大衣白大衣”高血压可通过反复家庭测量或高血压可通过反复家庭测量或高血压可通过反复家庭测量或高血压可通过反复家庭测量或24242424小时动态小时动态小时动态小时动态血压监测进行鉴别血压监测进行鉴别血压监测进行鉴别血压监测进行鉴别,“白大衣白大衣白大衣白大衣”高血压靶器官损害较轻，高血压靶器官损害较轻，高血压靶器官损害较轻，高血压靶器官损害较轻，但并不是良性的，不应被忽视。但并不是良性的，不应被忽视。但并不是良性的，不应被忽视。但并不是良性的，不应被忽视。vv老年患者中偶尔有假性高血压老年患者中偶尔有假性高血压老年患者中偶尔有假性高血压老年患者中偶尔有假性高血压,表面上为顽固性高血压，表面上为顽固性高血压，表面上为顽固性高血压，表面上为顽固性高血压，但实际只是因为有严重的动脉硬化而导致测量值不准但实际只是因为有严重的动脉硬化而导致测量值不准但实际只是因为有严重的动脉硬化而导致测量值不准但实际只是因为有严重的动脉硬化而导致测量值不准确确确确 假性顽固性高血压假性顽固性高血压7Company LogoCOMPANYLOGO对血压控制不理想的患者进行评估对血压控制不理想的患者进行评估对血压控制不理想的患者进行评估对血压控制不理想的患者进行评估v体检体检 眼底眼底 颈动脉颈动脉 腹主动脉腹主动脉 股动脉杂音股动脉杂音 v生化检查生化检查 血钠血钠 钾钾 氯氯 碳酸氢盐碳酸氢盐 血糖血糖 尿常规尿常规（微量蛋白尿）（微量蛋白尿）尿素氮尿素氮 肌酐肌酐 如必要如必要：醛醛固酮固酮 肾素等肾素等v影像学检查影像学检查 超声心动图超声心动图 肾动脉检查肾动脉检查临床及辅助检查临床及辅助检查8Company LogoCOMPANYLOGO 影响降压治疗的因素影响降压治疗的因素9Company LogoCOMPANYLOGO影响降压治疗的因素影响降压治疗的因素v未坚持治疗未坚持治疗v治疗有副作用治疗有副作用v剂量太小剂量太小v合并用药不合理（如两种中枢作用肾上腺素能合并用药不合理（如两种中枢作用肾上腺素能抑制剂）抑制剂）v没有坚持持续的随诊没有坚持持续的随诊v用药方案不方便或不规则用药方案不方便或不规则v未理解医嘱未理解医嘱v教育病人不当教育病人不当v有持续性脑病（如记忆功能减退）有持续性脑病（如记忆功能减退）药物有关的原因药物有关的原因10Company LogoCOMPANYLOGO影响降压治疗的因素影响降压治疗的因素 药物互相作用药物互相作用v非类固醇抗炎药非类固醇抗炎药 口服避孕药口服避孕药v拟交感药拟交感药 肾上腺类固醇药物肾上腺类固醇药物v拟血管收缩剂拟血管收缩剂 甘草甘草(咀嚼性烟草咀嚼性烟草)v食欲抑制剂食欲抑制剂 环孢素环孢素 v可卡因可卡因 红细胞生成素红细胞生成素v咖啡因咖啡因 消胆胺消胆胺v抗抑郁药（单胺氧化酶抑制剂、三环类）抗抑郁药（单胺氧化酶抑制剂、三环类）11Company LogoCOMPANYLOGO影响降压治疗的因素影响降压治疗的因素 其他伴有的情况其他伴有的情况 v强烈的血管收缩（雷诺氏强烈的血管收缩（雷诺氏)v慢性疼痛慢性疼痛v过度的容量缩减激发肾素过度的容量缩减激发肾素醛固酮醛固酮v低钾血症（常因利尿剂引起）低钾血症（常因利尿剂引起）v停药后反跳停药后反跳v大量输液大量输液12Company LogoCOMPANYLOGO影响降压治疗的因素影响降压治疗的因素 生活方式的影响生活方式的影响v饮食饮食v钠盐摄入钠盐摄入v体重体重v饮酒饮酒v吸烟吸烟v运动不足运动不足v紧张紧张13Company LogoCOMPANYLOGO 继发性高血压继发性高血压14Company LogoCOMPANYLOGO继发性高血压继发性高血压v阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停(打鼾、观察到呼吸暂停、白天睡眠打鼾、观察到呼吸暂停、白天睡眠过多过多););在未知原因的顽固性高血压患者中在未知原因的顽固性高血压患者中,诊断率高达诊断率高达83%83%。男性患者中多见男性患者中多见,影响血压的具体机制不明影响血压的具体机制不明,可能与间断的可能与间断的低氧血症及上气道阻力增加导致交感神经系统兴奋性增强低氧血症及上气道阻力增加导致交感神经系统兴奋性增强有关有关;v原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症(醛固酮醛固酮/肾素比升高肾素比升高););在顽固性高血压中所占的比例约在顽固性高血压中所占的比例约20%,20%,且血钾经常在正常范且血钾经常在正常范围围;v慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病(CKD)(CKD)(肌酐清除率肌酐清除率30 ml/min);30 ml/min);既是血压控制不佳的常见原因既是血压控制不佳的常见原因,也是其常见并发症也是其常见并发症,尽管应尽管应用平均三种不同的降压药物用平均三种不同的降压药物,仅不足仅不足15%15%的患者血压控制在的患者血压控制在130/80 mm Hg130/80 mm Hg以下的水平以下的水平;15Company LogoCOMPANYLOGO继发性高血压继发性高血压v 肾动脉狭窄肾动脉狭窄(青年女性、已知动脉粥样硬化性疾病、青年女性、已知动脉粥样硬化性疾病、肾功能恶化肾功能恶化););老年患者最常见的继发性高血压病因老年患者最常见的继发性高血压病因,90%,90%的狭窄均由动脉粥样硬化造成的狭窄均由动脉粥样硬化造成v库欣综合征库欣综合征(满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积间脂肪堆积););70%90%70%90%出现高血压出现高血压,对靶器官的损害作对靶器官的损害作用可能不仅是通过血压升高造成的。该综合征最有效用可能不仅是通过血压升高造成的。该综合征最有效的治疗是给予盐皮质激素受体拮抗剂的治疗是给予盐皮质激素受体拮抗剂16Company LogoCOMPANYLOGO继发性高血压继发性高血压v嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤(发作性高血压、心悸、多汗、头痛发作性高血压、心悸、多汗、头痛)高高血压患者中嗜铬细胞瘤的患病率为血压患者中嗜铬细胞瘤的患病率为0.1%0.6%0.1%0.6%v糖尿病糖尿病 常需要常需要3 3种以上药物才能使血压达标，胰岛种以上药物才能使血压达标，胰岛素抵抗增加交感神经活性，血管平滑肌增值和钠潴留，素抵抗增加交感神经活性，血管平滑肌增值和钠潴留，使血压恶化使血压恶化v甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状腺功能甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退（罕见）减退（罕见）v主动脉缩窄（肱动脉或股动脉搏动不同，收缩期杂主动脉缩窄（肱动脉或股动脉搏动不同，收缩期杂音）、音）、v颅内肿瘤颅内肿瘤 17Company LogoCOMPANYLOGO 治治 疗疗 18Company LogoCOMPANYLOGO治治 疗疗v限制饮食钠摄入量：使尿钠排出量限制饮食钠摄入量：使尿钠排出量100mmol/d100mmol/d，可使血，可使血 压降低压降低5 5 10/2 10/28mmHg8mmHg。v减少饮酒：男性每日饮酒量控制在减少饮酒：男性每日饮酒量控制在1 1盎司之内，可使血压盎司之内，可使血压降低降低2 24mmHg4mmHg。v减轻体重：体重减轻减轻体重：体重减轻10kg,10kg,血压可下降血压可下降6.0/4.6mmHg6.0/4.6mmHgv规律锻炼：如轻快步行规律锻炼：如轻快步行30304545分钟分钟/日，可使血压降低日，可使血压降低 4 49mmHg9mmHg。v高纤维低脂肪饮食；多食用蔬菜水果，低脂高钾镁钙含高纤维低脂肪饮食；多食用蔬菜水果，低脂高钾镁钙含量食物量食物 改变生活方式改变生活方式19Company LogoCOMPANYLOGO治治 疗疗v难控制性高血压患者常存在容量超负荷，故最重要的治疗难控制性高血压患者常存在容量超负荷，故最重要的治疗手段是加用利尿剂或增加利尿剂的用量。这种方法对手段是加用利尿剂或增加利尿剂的用量。这种方法对60%60%以上的顽固性高血压患者有效。以上的顽固性高血压患者有效。v肾功能正常，噻嗪类利尿剂肾功能正常，噻嗪类利尿剂12.5mg12.5mg25mg/d25mg/d应该有效，当应该有效，当加量至加量至25mg25mg50mg/d,50mg/d,血压可进一步降低。血压可进一步降低。v肾功能减退，肾小球滤过率肾功能减退，肾小球滤过率30ml30ml50ml/50ml/分（或血清肌酐分（或血清肌酐1.5mg1.5mg2.0mg/dl2.0mg/dl），应该使用髓袢利尿剂：），应该使用髓袢利尿剂：-呋噻米呋噻米 20mg20mg80mg/d80mg/d -布美他尼布美他尼 0.5mg0.5mg2.0mg/d2.0mg/d利尿剂的应用利尿剂的应用20Company LogoCOMPANYLOGO治治 疗疗 联合用药治疗联合用药治疗v联合应用不同作用机制的降压药物，可更联合应用不同作用机制的降压药物，可更有效的降低血压或克服由第一种药物引有效的降低血压或克服由第一种药物引起的血压代偿性升高，而不增加副作用。起的血压代偿性升高，而不增加副作用。例如：加用一种例如：加用一种 受体阻滞剂或受体阻滞剂或ACEACE抑制抑制剂，可以抵消利尿剂对肾素剂，可以抵消利尿剂对肾素-血管紧张素血管紧张素系统的刺激。系统的刺激。21Company LogoCOMPANYLOGO治治 疗疗 较常用的联合用药较常用的联合用药v1 1种利尿剂和种利尿剂和1 1种种ACEACE抑制剂抑制剂 ,加用加用1 1种种 受体阻滞受体阻滞 v1 1种血管紧张素受体阻滞剂或种血管紧张素受体阻滞剂或1 1种种ACEACE抑制剂加用抑制剂加用1 1种钙种钙通道阻滞剂通道阻滞剂,加用加用1 1种利尿剂种利尿剂。v多数顽固性高血压患者均已接受了上述药物的联合治疗，多数顽固性高血压患者均已接受了上述药物的联合治疗，血压控制仍不理想，这种情况下应增加用药剂量，或增血压控制仍不理想，这种情况下应增加用药剂量，或增加给药频率（从加给药频率（从1 1次次/日增至日增至2 2次次/日），或者加用其他药日），或者加用其他药物。如：物。如：-患者已使用了患者已使用了1 1种利尿剂、种利尿剂、1 1种种ACEACE抑制剂和种抑制剂和种钙通道阻滞剂，则可加用种醛固酮拮抗剂。钙通道阻滞剂，则可加用种醛固酮拮抗剂。-如果患者存在某些并发症如心衰，可以加用血管紧张素如果患者存在某些并发症如心衰，可以加用血管紧张素受体阻滞剂、或受体阻滞剂、或 受体阻滞剂等药物。受体阻滞剂等药物。22Company LogoCOMPANYLOGO治治 疗疗v对于已接受了上述联合治疗，对于已接受了上述联合治疗，高血压仍难以控制的患者，高血压仍难以控制的患者，可考虑其它药物联合治疗；可考虑其它药物联合治疗；-双重利尿剂疗法：螺内酯双重利尿剂疗法：螺内酯25mg25mg50mg/d,50mg/d,加用加用1 1种噻嗪类或种噻嗪类或髓袢利尿剂。可使收缩压降低髓袢利尿剂。可使收缩压降低202025mmHg,25mmHg,舒张压降低舒张压降低101012mmHg12mmHg。-双重钙通道阻滞剂疗法：双重钙通道阻滞剂疗法：1 1种二氢吡啶类加用种二氢吡啶类加用1 1种非二氢吡种非二氢吡啶类。可使收缩压降低啶类。可使收缩压降低6mmHg6mmHg，舒张压降低，舒张压降低8mmHg8mmHg。-1 -1种种ACEACE抑制剂加用抑制剂加用1 1种血管紧张素受体阻滞剂，可使收缩种血管紧张素受体阻滞剂，可使收缩压降低压降低5 56mmHg6mmHg（但应注意这种联合用药可能导致高血（但应注意这种联合用药可能导致高血钾）。钾）。v以上联合用药降压效果均比单药明显。以上联合用药降压效果均比单药明显。23Company LogoCOMPANYLOGO治治 疗疗v对某些更加难以纠正的顽固性高血压，需要分析其引起治对某些更加难以纠正的顽固性高血压，需要分析其引起治疗抵抗的机制，有针对性地调整联合治疗方案；疗抵抗的机制，有针对性地调整联合治疗方案；-心输出量增高：心输出量增高：受体阻制剂或非受体阻制剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂；二氢吡啶类钙拮抗剂；-周围血管阻力增高：二氢吡啶类钙拮抗剂，转换酶抑制剂周围血管阻力增高：二氢吡啶类钙拮抗剂，转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂；或血管紧张素受体阻滞剂；-血浆容量增多：袢利尿剂或严格控制盐；血浆容量增多：袢利尿剂或严格控制盐；-血浆儿茶酚胺升高：可乐定或血浆儿茶酚胺升高：可乐定或-受体阻滞剂；受体阻滞剂；-血浆肾素活性升高：转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞血浆肾素活性升高：转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂；剂；-血浆或尿醛固酮升高：螺内酯血浆或尿醛固酮升高：螺内酯 阿米络利间接醛固酮拮抗剂阿米络利间接醛固酮拮抗剂24Company LogoCompany LOGO