急性左心衰课件.pptx

急性左心衰课件急性心衰的定义、分类急性左心衰的诊断和药物治疗急性右心衰的诊断和药物治疗急性心衰的非药物治疗急性心衰的基础疾病治疗急性心衰的合并症处理定义、分类定义、分类一、定义定义 因急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或者处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化。二、分类二、分类1 1、急性左心衰竭、急性左心衰竭2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 ：右心室梗死、急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病3 3.非心原性急性心衰非心原性急性心衰：高心排血量综合征 严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肺动脉高压 大块肺栓塞等急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1.1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2.2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素(1 1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2 2)心脏容量超负荷心脏容量超负荷(3 3)严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺炎和败血症(4 4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动紧张与波动(5 5)大手术后大手术后(6 6)肾功能减退肾功能减退(7 7)急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速(室速室速)、心室颤动（室颤）、心、心室颤动（室颤）、心 房颤动（房颤）或心房扑动伴快房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及速心室率、室上性心动过速以及 严重的心动过缓等严重的心动过缓等(8 8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作(9 9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等严重贫血等(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等受体阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1.1.基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现：老年人老年人:冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病 年轻人年轻人:风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等 2.2.急性左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现：原来心功能正常原来心功能正常,出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15152020次次/min/min，是左心功能降，是左心功能降低的最早期征兆。低的最早期征兆。3.3.急性肺水肿：急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30305050次次/min/min；频繁咳；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现4.4.心原性休克：心原性休克：（1 1）持续低血压）持续低血压:收缩压降至收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续30min30min以上。以上。（2 2）组织低灌注状态）组织低灌注状态:皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速心动过速110110次次/min/min；尿量尿量显著减少（显著减少（20 ml/h20 ml/h），甚至无尿；），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于缩压低于70 mm Hg70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。昏迷。（3 3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18 mm Hg18 mm Hg，心脏排血指数（，心脏排血指数（CICI）36.7 ml36.7 mls s-1 1mm-2-2。（4 4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图心电图胸部胸部X X线检查线检查心超：了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室心超：了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（壁运动失调；可测定左室射血分数（LVEFLVEF），检测急性心衰时的心脏收缩），检测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。动脉血气分析动脉血气分析常规实验室检查：包括血常规和血生化检查常规实验室检查：包括血常规和血生化检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物：心衰标志物：B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：）心衰的诊断和鉴别诊断：BNP100pg/mL或或NT-proBNP 400pg/mL阴性预测阴性预测90%BNP400pg/mL或或NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值阳性预测值90%（2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。水平又显著增高者属高危人群。（3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。治疗后其水平降低且降幅治疗后其水平降低且降幅30%30%，提示治疗有效，预后较好。，提示治疗有效，预后较好。根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭NT-proBNP的最优截定点的最优截定点形式形式年龄（年）年龄（年）最优截定点（最优截定点（ng/L）诊断（纳入诊断（纳入HF）701800除外（排除除外（排除HF）非年龄依赖性非年龄依赖性300Eur Heart J 2006;27:330-337急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。（1 1）心肌肌钙蛋白）心肌肌钙蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。）：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。（2 2）肌酸磷酸激酶同工酶（）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）：其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与）：其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。预后有关，出现早者预后较好。（3 3）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后0.50.52 h2 h便明显升高，便明显升高，5 512 h12 h达高峰，达高峰，181830 30 h h恢复恢复 作为早期诊断的指标优于作为早期诊断的指标优于CK-MBCK-MB，但特异性较差。如肌红蛋白升高后六小时，但特异性较差。如肌红蛋白升高后六小时cTnTcTnT正常可排除心肌梗死正常可排除心肌梗死(4)(4)心脏脂肪酸结合蛋白心脏脂肪酸结合蛋白:在胸痛发作后1-3h在血液中被发现，6-8h达到峰值，24-30h内恢复.急性左心衰竭严重程度分级12主要有主要有Killip法法(表表1);Forrester法法(表表2);和临床程度分级和临床程度分级(表表3)三种三种Killip法分级13Forrester法分级14临床程度分级15急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（一）无创性监测（一）无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（二）血流动力学监测：病情危重经治疗病情仍无明显好转者采用（二）血流动力学监测：病情危重经治疗病情仍无明显好转者采用 （1 1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（2 2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）（3 3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。息。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超）、超声心动图声心动图考虑肺部疾病或其他疾病考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评估严重程度、确定病因评估严重程度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗位置前移？位置前移？急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭的鉴别诊断 急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。急性心衰的治疗急性心衰的治疗治疗目标治疗目标1.1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2.2.缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3.3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4.4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5.5.保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害6.6.降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎（？）、出入量管理等一般处理：体位、四肢轮流绑扎（？）、出入量管理等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 体位体位 四肢交换绑扎四肢交换绑扎?吸氧吸氧 ：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度 90%）做好救治的准备工作做好救治的准备工作 饮食饮食 ：应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低 钠血症，导致低血压钠血症，导致低血压 出入量管理：出入量管理：保持每天水出入量负平衡约保持每天水出入量负平衡约500ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状，以减少水钠潴留和缓解症状 急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗一、镇静剂（a类，C级）二、支气管解痉剂（a类，C级）三、利尿剂（类，B级）四、血管扩张药物 五、正性肌力药物急性左心衰的治疗急性左心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）利尿剂二酯酶抑制剂、左西孟旦）利尿剂此情况注意为心原性休克。此情况注意为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWPPCWP高高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔乌拉地尔急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 用法用法:2.52.55 mg5 mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴COCO2 2潴留者则不宜应用，可产生呼吸潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重抑制而加重COCO2 2潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD COPD 等患者等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶5050100 mg100 mg肌肉注射。肌肉注射。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗（三）利尿剂（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。药。首选呋塞米，先静脉注射首选呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注，继以静脉滴注540mg./h，其总剂量在起初，其总剂量在起初6h不超过不超过80mg，起初，起初24h不超过不超过200mg。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）药物治疗药物治疗（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压压110mmHg110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在9090110mmHg110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩之间的患者应谨慎使用；而收缩压压90mmHg90mmHg的患者则禁忌使用。的患者则禁忌使用。1)1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（2 2）硝普钠）硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP（重组人（重组人B B型利钠肽）型利钠肽）该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNPBNP完全相同。国内制剂商品名为新活完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加况下增加COCO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。性循环。药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的性心衰。国内的期临床研究提示，期临床研究提示，rhBNPrhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWPPCWP，缓解患者的呼，缓解患者的呼吸困难。吸困难。应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg1.500g/kg，静脉缓慢推注，继以，静脉缓慢推注，继以0.00750.00750.0150g0.0150g.kgkg-1-1.minmin-1-1静脉滴静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d3d，不超过，不超过7d7d。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）药物治疗药物治疗（4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰；可用于型心肌病引起的急性左心衰；可用于COCO降低、降低、PCWPPCWP18 mm Hg18 mm Hg的患者。的患者。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗（5 5）ACEIACEI类类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）在急性期病情稳定在急性期病情稳定48 h48 h后逐渐加量，疗程至少后逐渐加量，疗程至少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度A A级）级）药物治疗药物治疗 （五）正性肌力药物（五）正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 此类药物能轻度增加此类药物能轻度增加COCO和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（2 2）多巴胺）多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。这是一种受体阻滞剂治疗的患者。这是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C C 促进心肌收缩，还通过介导促进心肌收缩，还通过介导ATP ATP 敏感的钾通道而发敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死时出现如心肌梗死时出现V V1 1、V V2 2导联导联STST段压低，应考虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室段压低，应考虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室间隔和心内膜下心肌缺血。下壁间隔和心内膜下心肌缺血。下壁STST段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者应观察心电图段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者应观察心电图V V4 4R R导联，并作导联，并作经胸壁超声心动图检查，后者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。右心室梗死伴急性经胸壁超声心动图检查，后者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音。如有导致本病肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。严重低氧血症严重低氧血症急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。急性右心衰的治疗急性右心衰的治疗（一）右心室梗死伴急性右心衰竭（一）右心室梗死伴急性右心衰竭1 1扩容治疗扩容治疗 2.2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压3 3如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和功能障碍和PCWPPCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑升高，不宜使用硝普钠，应考虑IABPIABP治疗治疗（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1 1止痛：吗啡或哌替啶。止痛：吗啡或哌替啶。2 2吸氧：鼻导管或面罩给氧吸氧：鼻导管或面罩给氧6 68 L/min8 L/min。3 3溶栓治疗溶栓治疗4 4经内科治疗无效的危重患者经内科治疗无效的危重患者(如休克如休克)，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭右心衰竭的治疗主要应用利尿剂，以减轻水肿。右心衰竭的治疗主要应用利尿剂，以减轻水肿。对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。非药物治疗非药物治疗（一）主动脉内球囊反搏（一）主动脉内球囊反搏（IABPIABP）适应证：（适应证：（1 1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性 休克，且不能由药物治疗纠正；休克，且不能由药物治疗纠正；（2 2）伴血流动力学障碍）伴血流动力学障碍(如机械并发症）的严如机械并发症）的严 重冠心病；重冠心病；（3 3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。）心肌缺血伴顽固性肺水肿。禁忌证：（禁忌证：（1 1）存在严重的外周血管疾病；）存在严重的外周血管疾病；（2 2）主动脉瘤；）主动脉瘤；（3 3）主动脉瓣关闭不全；）主动脉瓣关闭不全；（4 4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5 5）严重血小板缺乏。）严重血小板缺乏。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）非药物治疗非药物治疗（二）机械通气（二）机械通气 1 1无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气 适用对象：适用对象：型或型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率吸频率25 25 次次/min/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率25 25 次次/min/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。2 2气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。酸中毒并影响到意识状态的患者。非药物治疗非药物治疗（三）血液净化治疗（三）血液净化治疗 出现下列情况之一时可以考虑采用：出现下列情况之一时可以考虑采用：（1 1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2 2）低钠血症（血钠）低钠血症（血钠1 11 10 mmol/L0 mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；（3 3）肾功能进行性减退，血肌酐）肾功能进行性减退，血肌酐500mol/L500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。或符合急性血液透析指征的其他情况。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）非药物治疗非药物治疗（四）心室机械辅助装置（四）心室机械辅助装置 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。（体外模式人工肺氧合器（植或心肺移植的过渡。（体外模式人工肺氧合器（ECMO)ECMO)、心室辅助泵）、心室辅助泵）（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）(五五)外科手术外科手术急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰 病因治疗：病因治疗：(1)(1)抗血小板治疗抗血小板治疗(2)(2)抗凝治疗抗凝治疗(3)(3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗(4)(4)他汀类药物治疗。他汀类药物治疗。(5)(5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如果患者血压偏高对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如果患者血压偏高 、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静 脉注射脉注射受体阻滞剂。受体阻滞剂。(6)(6)对于对于STST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊 介入治疗或静脉溶栓治疗。对于已经出现急性肺水肿和明确的介入治疗或静脉溶栓治疗。对于已经出现急性肺水肿和明确的或或 型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。(7)(7)合并低血压和休克者，如有条件可积极给予合并低血压和休克者，如有条件可积极给予IABPIABP或或ECMOECMO等机械辅助等机械辅助 支持治疗，有助于提高抢救成功率。支持治疗，有助于提高抢救成功率。(8)(8)除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得 到有效缓解后进行。到有效缓解后进行。急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰 临床特点临床特点:血压高（血压高（180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰发展迅速，），心衰发展迅速，CICI通常正常，通常正常，PCWPPCWP18 mmHg18 mmHg，X X线胸片正常或呈间质性线胸片正常或呈间质性肺水肿。肺水肿。急性心衰病情较轻，可在急性心衰病情较轻，可在242448 h48 h内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在1h1h内将平均动脉压较治疗内将平均动脉压较治疗前降低前降低25%25%，2 26h6h降至降至160/100160/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加