无创通气临床应用流程.ppt

无无创通气通气临床床应用程序用程序安安顺市人民医院市人民医院1.2.NIPPVNIPPV的基本工作程序的基本工作程序1.1.合适的工作合适的工作/监护条件条件2.2.掌握适掌握适应症和禁忌症症和禁忌症3.3.病人的教育病人的教育4.4.体位体位(头高高3030度以上）度以上）5.5.选择和和试配配带合合适适的的连接器接器6.6.选择呼吸机呼吸机7.7.开开动和和连接接呼呼吸吸机机，参参数数的的初始化。初始化。8.8.逐逐渐增增加加辅助助通通气气的的压力力和和容量容量(适适应过程）。程）。9.9.严密的密的监护。10.10.疗效判断效判断11.11.防治并防治并发症和不良反症和不良反应12.12.辅助治助治疗（湿化，排痰等）（湿化，排痰等）（Mehta S Mehta S 和和 Hill NS AJRCCMHill NS AJRCCM，20012001）3.1.1.建立开展建立开展NIPPVNIPPV的基的基础条件条件人人员培培训（专业组，医生，呼吸治，医生，呼吸治疗师，护士）士）基基础知知识，适，适应症，禁忌症，操作，症，禁忌症，操作，监护等等场地（地（ICUICU，病房，人病房，人员/病人比例）病人比例）设备（连接方法，呼吸机）接方法，呼吸机）监护和和紧急插管的条件急插管的条件4.2.2.无无创通气的适通气的适应症和症和禁忌症禁忌症5.NIPPV 应用时机6.无无创通气与有通气与有创通气在通气在临床床应用方面用方面的关系的关系相互相互补充充而不是而不是相互代替相互代替7.NIPPV适用场所返回8.无无创通气的禁忌症通气的禁忌症心跳呼吸停止心跳呼吸停止不合作；不合作；合合并并其其他他器器官官功功能能衰衰竭竭（血血流流动力力学学不不稳定定，消化道大出血消化道大出血/穿孔，穿孔，严重重脑部疾病等）部疾病等）上气道阻塞上气道阻塞(排痰障碍）排痰障碍）近期上腹部手近期上腹部手术后；后；误吸可能性高；吸可能性高；面部面部创伤/术后后/畸形畸形9.面罩通气的应用范围预防呼吸衰竭防呼吸衰竭 上腹部或胸部手上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高的患者：肺功能差、高龄、肥、肥胖，可胖，可术前适前适应，术后支持，避免呼衰后支持，避免呼衰发生生康复治康复治疗 COPDCOPD等等缓解期患者，神解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等停等 治治疗呼吸衰竭呼吸衰竭COPDCOPD急性急性发作、危重哮喘、心源性肺水作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼、急性呼吸窘迫吸窘迫综合征等合征等10.面罩机械通气的发展趋势早期应用呼吸衰竭的一线治疗手段走向社区和家庭11.无无创正正压通气通气呼吸衰竭治呼吸衰竭治疗的的标准方法之一准方法之一 统一的建一的建议：美国胸科学会美国胸科学会/欧洲呼吸学欧洲呼吸学会会/欧洲危重症医学会欧洲危重症医学会 美国胸科医美国胸科医师学会学会美国呼吸治美国呼吸治疗学会学会WHO/NIHWHO/NIH：COPDCOPD防治指南防治指南12.COPDCOPD呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性发作期作期机械通气原机械通气原则两段一点两段一点陡直段容陡直段容积显著减少著减少重症患者多小至重症患者多小至300300400ml400ml初始通气小初始通气小VTVT或低或低压力、适当增快力、适当增快RRRR控制高控制高压FRCFRC下降后逐下降后逐渐变深、深、变慢慢FRCFRC位置出位置出现PEEPiPEEPi初始初始-阻塞阻塞为主：改善呼吸形式主：改善呼吸形式稳定定-陷陷闭为主：主：PEEPPEEP对抗抗PEEPiPEEPi的的5085%5085%，或，或46cmH46cmH2 2O O13.心原性肺水肿的机械通气治疗14.心脏后负荷左心室后左心室后负荷荷:左心室跨壁左心室跨壁压心室内心室内压心包内心包内压(胸腔内胸腔内压)正常心室内正常心室内压血血压正常胸腔内正常胸腔内压-5mmHg-5mmHg正常左心室后正常左心室后负荷：血荷：血压表示表示15.机械通气的作用1肺泡内肺泡内压增加增加胸腔和胸腔和间质负压下降下降肺水肺水肿减减轻改善气体交改善气体交换16.机械通气的作用2胸腔胸腔负压适当下降适当下降后后负荷等荷等值下降下降如从胸腔如从胸腔负压从从-15mmHg-15mmHg降至降至-5mmHg-5mmHg，后，后负荷荷下降下降10mmHg10mmHg，而无需血，而无需血压下降。下降。回心血流量和前回心血流量和前负荷无明荷无明显影响影响心心输出量增加出量增加血血压改善改善舒舒张期心室充盈量下降期心室充盈量下降冠脉供血改善冠脉供血改善17.机械通气的作用3比比强心心剂和利尿和利尿剂作用快且安全作用快且安全比比扩血管血管药物安全物安全扩血管血管药物降低后物降低后负荷以降低血荷以降低血压为代价，代价，应用不当用不当还可降低心可降低心输出量出量18.重症哮喘的机械通气特点两段一点两段一点陡直段容陡直段容积显著减少著减少重症患者小至重症患者小至300300400ml400ml以下以下控制高控制高压FRCFRC位置出位置出现较高高PEEPiPEEPiPEEPPEEP对抗作用有限抗作用有限减慢呼吸减慢呼吸频率率延延长吸呼气吸呼气时间比比降低潮气量降低潮气量非常高的气道阻力和非常高的气道阻力和PEEPiPEEPi不容易完成同步不容易完成同步19.器官移植患者的无器官移植患者的无创性通气性通气肺水肺水肿非常常非常常见，容易忽，容易忽视肺炎肺炎大叶性及小叶性大叶性及小叶性间质性性ARDSARDS相相对较少少20.面罩通气面罩通气对一般手一般手术患者的价患者的价值术前前预防防术后巩固和支持治后巩固和支持治疗21.神神经肌肉疾病肌肉疾病神志不清或咳痰不神志不清或咳痰不畅者首者首选人工气道人工气道部分患者可首部分患者可首选面罩面罩22.阻塞性睡眠呼吸阻塞性睡眠呼吸暂停停综合征合征共同治共同治疗：减肥，避免加重上气道阻塞的因素：减肥，避免加重上气道阻塞的因素大部分首大部分首选CPAPCPAP或或BiPAPBiPAP机械通气机械通气少部分少部分选择手手术治治疗23.家庭机械通气家庭机械通气COPDCOPD患者最有效的措施患者最有效的措施吸氧吸氧家庭面罩通气家庭面罩通气神神经科患者科患者肺功能肺功能严重重损害患者害患者心功能心功能严重重损害患者害患者24.25.必要性：必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急急教育的内容：教育的内容：讲述治述治疗的目的（的目的（缓解症状解症状帮助康复），帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的吐痰的处理，可能的不良反理，可能的不良反应（漏气等）等。（漏气等）等。3.病人的教育26.体体 位位27.4.4.试用和适用和适应连接方法接方法试用多种用多种连接方法：鼻罩接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接面罩，鼻囊管或接口器等口器等吸氧吸氧状状态下佩戴下佩戴头带和和连接器接器调节好位置和松好位置和松紧度（度（头带应均匀用力）均匀用力）让患者（或家属）患者（或家属）试验紧急拆除的方法急拆除的方法（呼吸机管道（呼吸机管道暂不不连接或使用很低的接或使用很低的压力）力）28.无无创正正压通气的通气的连接方法接方法鼻罩鼻罩面罩面罩鼻囊管鼻囊管唇封唇封接口器接口器29.无无创通气通气连接的接的艺术为病人病人选择最合适的鼻最合适的鼻/面罩、面罩、头带及其他附件，直接及其他附件，直接决定无决定无创通气的成功与否通气的成功与否细节决决定定成成败！30.伟康Performance系列鼻面罩Image3Image3Counter DeluxeCounter Deluxe死腔死腔较大，舒适性稍差大，舒适性稍差张口呼吸病人首口呼吸病人首选死腔小，舒适性死腔小，舒适性较高高张口口呼呼吸吸病病人人需需配配合合下下颌带一起一起应用用31.Comfort LiteComfort Lite Corfort CurveCorfort Curve32.头带、头帽帽多次性多次性头带蓝帽帽八角八角头带一次性一次性头带33.漏气接漏气接头一次性漏气接一次性漏气接头Whisper Swivel IIWhisper Swivel II静音漏气接静音漏气接头PEVPEV平台漏平台漏气气阀34.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一周一35.漏气接漏气接头的漏气量的漏气量漏气接漏气接头的漏气量随呼吸机的漏气量随呼吸机压力的上升而增加力的上升而增加ComfortClassicComfortClassic一体化漏气一体化漏气口漏气量与口漏气量与压力的关系力的关系Whisper Swivel IIWhisper Swivel II漏气接漏气接口漏气量与口漏气量与压力的关系力的关系36.漏气接漏气接头的漏气量的漏气量漏气量大小漏气量大小ComfortClassicComfortClassic和和ComfortSelectComfortSelect上的一体化漏上的一体化漏气口漏气量最小，普通气口漏气量最小，普通OSASOSAS病人使用尚可，但病人使用尚可，但COCO2 2潴留病人需再接一次性漏气接潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气或静音漏气接接头一次性漏气接一次性漏气接头与静音漏气接与静音漏气接头的漏气量相同的漏气量相同PEVPEV的漏气量最大，且的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏力上升到一定水平，漏气量不再增大。气量不再增大。COCO2 2潴留病人使用效果最佳潴留病人使用效果最佳37.头带、头帽松帽松紧度度调试参考漏气量参考漏气量38.墙壁氧流量与面罩氧壁氧流量与面罩氧浓度度对应关系关系氧气流量氧气流量 2 4 6 8 2 4 6 8 1010升升 /分分面罩氧面罩氧浓度度 27%34%41%50%54%27%34%41%50%54%39.同步性能同步性能-（开放回路）（开放回路）漏气漏气补偿能力能力操作使用操作使用简易性易性5.5.无无创通气通气对呼吸机的呼吸机的选择40.BiPAPBiPAP 呼吸机呼吸机的通气模式的通气模式S S：自主呼吸模式自主呼吸模式T T：时间控制模式控制模式S/TS/T：自主呼吸自主呼吸/时间控制自控制自动切切换模式模式CPAPCPAP：持持续气道正气道正压通气模式通气模式PCPC：压力控制模式力控制模式PAVPAV：成比例成比例辅助通气模式助通气模式41.什么是什么是S S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?SpontaneousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼呼吸机送气，呼吸机吸机仅提供提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP，病人自主控制呼吸病人自主控制呼吸频率和吸呼比率和吸呼比/吸气吸气时间相当于相当于PSV+PEEP/CPAPPSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人42.什么是什么是T T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?TimedTimed时间控制模式控制模式病人无自主呼吸或不能自主触病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTi相当于相当于PCV-CPCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即即BiPAP BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有呼吸机可以在一定条件下用于有创通气通气43.什么是什么是S/TS/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸与自主呼吸与时间控制自控制自动切切换模式模式当病人的呼吸周期小于后当病人的呼吸周期小于后备通气通气频率率对应的周的周期期时，为S S模式；当病人的呼吸周期大于后模式；当病人的呼吸周期大于后备通通气气频率率时，为T T模式模式自自动切切换点：后点：后备通气通气频率率对应的周期的周期如：如：BPM=10BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，秒，则呼吸机等待呼吸机等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒内能触秒内能触发呼吸机，呼吸机，呼吸机呼吸机则为S S工作模式，相反工作模式，相反为T T模式模式相当于相当于PSV+PEEP/PCV-CPSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人44.什么是什么是PCPC模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Pressure ControlPressure Control压力控制模式力控制模式病人的呼吸病人的呼吸频率大于后率大于后备通气通气频率率对应的周期的周期时，呼吸机除提供，呼吸机除提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP外，外，还控制病人控制病人的吸气的吸气时间，但不控制呼气，但不控制呼气时间；当病人的呼；当病人的呼吸吸频率小于后率小于后备通气通气频率率时，为T T模式模式相当与相当与PCV-A/CPCV-A/C主要用于呼吸主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的率快、潮气量低、低氧血症的病人病人仅BiPAP BiPAP SynchronySynchrony有有该模式模式45.AVAPSAVAPSAverage Volume Assured Pressure SupportAverage Volume Assured Pressure Support平均容量保平均容量保证压力支持力支持AVAPSAVAPS自自动调节压力支持水平，以保力支持水平，以保证病人病人获得足得足够的潮气量的潮气量AVAPSAVAPS可用于可用于BiPAPBiPAP SynchronySynchrony中除中除CPAPCPAP以外的所以外的所有模式：有模式：S S，S/TS/T，T T，PCPC46.什么是什么是CPAPCPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Continueous Positive Airway PressureContinueous Positive Airway Pressure持持续气道正气道正压通气通气病人有病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气力，帮助病人打开气道道主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸阻塞性睡眠呼吸暂停停综合症、自合症、自主呼吸主呼吸较强、只需呼吸机稍微、只需呼吸机稍微辅助的病人助的病人47.EspritEspritTMTM1.1.操作操作简单。全中文操作介面。全中文操作介面。2.2.有有创,无无创序序惯治治疗一体化呼吸机。一体化呼吸机。3.3.独有的吸、呼气全自独有的吸、呼气全自动触触发(Auto-Track(Auto-TrackTMTM)及及Flow-TrakFlow-Trak功能。功能。4.4.完善的完善的监测、报警、呼吸力学、警、呼吸力学、波形及波形及环、趋势图。5.5.维护简单（可（可进行系行系统自自检，扩展自展自检；无需更；无需更换传感器）感器）48.BiPAPBiPAP Vision Vision唯一能用于唯一能用于ICUICU的无的无创通气呼吸机通气呼吸机最大持最大持续压力力4040cmHcmH2 2O O，最大持最大持续流流速速240240LPMLPM，最大漏气最大漏气补偿6060LPMLPM控氧模控氧模块，氧，氧浓度度21-100%21-100%精确可精确可调近心端近心端压力力监测和和调节液晶液晶显示屏幕示屏幕显示示压力、流速和容量波形力、流速和容量波形完善的病人完善的病人监测数据数据完善的完善的报警内容警内容免免费升升级49.BiPAP Focus 操作操作简单内置内置电池池50.BiPAP Synchrony及HarmonyS/T S/T、S S、T T、PC PC、CPAP CPAP、AVAPSAVAPS模式。模式。V Vtete,V,Ve e,RR,RR 和漏气和漏气量的量的监测 报警警51.6.6.初使参数初使参数设置置52.7.7.主要主要监测指指标主主观反反应主要生命体征主要生命体征（RRRR呼吸呼吸频率是否率是否稳定，定，辅助呼吸肌是否减助呼吸肌是否减轻Bp,HR,P)Bp,HR,P)呼吸生理指呼吸生理指标（血氧（血氧饱合度，潮合度，潮 气量，气量，动脉脉血气等）血气等）面罩情况（舒适度及漏气情况）面罩情况（舒适度及漏气情况）有无并有无并发症（胃症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道气，面部皮肤坏死，呼吸道 分泌物潴留）分泌物潴留）53.8.8.疗效判断效判断经有效有效NPPVNPPV治治疗，绝大多数患者大多数患者应在在1-21-2小小时内主内主观症状及气体交症状及气体交换指指标明明显改善。改善。轻中度中度二氧化碳潴留二氧化碳潴留应在在4-64-6小小时好好转。正正规NPPVNPPV治治疗1-21-2小小时后后应全面全面评估患者的一估患者的一般状况及般状况及动脉血气脉血气结果。果。54.应用无用无创通气通气临床床应用的策略用的策略 积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善(PaCO2 16%,pH7.30)PaO2 5.3 Kpa气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机(Tobin M.J.1996)55.治治疗的的时间和和疗程程尚未有明确的尚未有明确的标准。准。多数文献多数文献报导每次用每次用3-63-6小小时，每天，每天1-31-3次。次。也有也有报导夜夜间睡眠睡眠时应用。用。急性呼吸衰竭治急性呼吸衰竭治疗3-73-7天，慢性呼吸衰竭可天，慢性呼吸衰竭可长期期应用。用。56.9 9、无、无创呼吸机使用呼吸机使用过程中常程中常见问题的解决的解决57.无无创呼吸机使用中常呼吸机使用中常见问题及及处理理 呼吸困呼吸困难症状加重症状加重 同步不良同步不良 低氧血症改善不明低氧血症改善不明显 COCO2 2潴留改善不明潴留改善不明显58.（一）一）呼吸困呼吸困难症状加重的常症状加重的常见原因原因1.1.精神精神紧张、恐惧、恐惧2.2.EPAPEPAP盲目盲目过高，影响血流高，影响血流动力学力学3.3.支持支持压力不足力不足、连接接错误4.4.可能存在未可能存在未发现的禁忌症，的禁忌症，如未如未经引流的气胸引流的气胸59.呼吸困呼吸困难症状加重的症状加重的处理理 加加强病人病人辅导和和训练 仔仔细查体排除禁忌体排除禁忌证 适当适当调整呼吸机参数整呼吸机参数60.（二）同步不良的常二）同步不良的常见原因和原因和处理理 患者精神患者精神紧张 漏气漏气过大大 RRRR设置置过快快 机器故障机器故障3461.（三）低氧血症改善不明三）低氧血症改善不明显的常的常见原因原因 EPAPEPAP？氧源？氧流量或吸入氧氧源？氧流量或吸入氧浓度？度？分泌物？分泌物？治治疗时间？其它措施？其它措施？62.低氧血症改善不明低氧血症改善不明显的的处理理 适当提高适当提高EPAPEPAP水平，增大水平，增大FRCFRC 注意同注意同 时提高提高 IPAP IPAP 提高吸入氧流量和提高吸入氧流量和浓度度 延延长治治疗时间 调整其它治整其它治疗措施措施 63.（四）四）CO2CO2潴留改善不明潴留改善不明显的常的常见原因原因 漏气量及死腔漏气量及死腔-重复呼吸重复呼吸过多多 分泌物？分泌物？治治疗时间？64.VAPaCO2曲线VAPaCO2150806040VA1VA2VA1=VA2VA1:PaCO2=70VA2:PaCO2=20 65.CO2CO2潴留改善不明潴留改善不明显的的处理理 增大增大PSPS 抵消抵消PEEPiPEEPi 适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开口或适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开口或 适当松适当松动鼻罩，鼻罩，IPAPIPAP低于低于 1515cmHcmH2 2O O时采用采用PEVPEV排气排气阀 减少死腔减少死腔 合理合理设置置EPAPEPAP水平水平 痰痰液液处理理66.五五、常常见的的报警原因及警原因及处理理 漏气：密漏气：密闭不良、接不良、接头脱落脱落 氧源不足氧源不足 人机人机对抗抗 机器故障机器故障67.68.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一周一69.