高血压病的治疗进展.ppt

高血压病的治疗进展概述l定义定义l流行病学流行病学l诊断标准诊断标准2一 定义高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压高血压的病因不明，亦称为高血压病。占95%以上。继发性高血压血压升高是某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因。占5%。3二 流行病学高血压病是一种世界性的常见病，世界各国的患病率高达1020%，我国的患病率(1991)高达11.26%，并且是逐年增高的趋势。据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。在我国高血压存在着“一高三低”的状况，即：发病率高，全国大约13亿人口，大约有1亿4千万人患高血压。知晓率低，城市为36.7%农村为26.6%治疗率低，城市为17.4%农村为12.2%控制率低，城市为4.2%农村为2.9%4三 诊断标准 l高血压的定义是人为的，我国四次修订高血压定义，及目前国际上两个主要的高血压治疗指南的血压分类基本一致。目前我国采用国际统一的标准，即1999年2月出版的WHO/ISH高血压治疗指南中将高血压定义为：未服高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1，2，3级。5表1血压水平的定义和分类(WHO/ISH)类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压正常血压正常值1级高血压(“轻度”)亚组：临界高血压2级高血压(“中度”)3级高血压(“重度”)单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压120130130139140159140149160179180140140149808585899099909410010911090906 按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后血压(mmHg)其他危险因素和病史1级级SBP140-159或DBP90-992级级SBP160-179或DBP100-1093级级SBP180或DBP110无其他危险因素1-2个危险因素3个危险因素或靶器官损害或糖尿病并存临床情况低危中危高危极高危中危中危高危极高危高危极高危极高危极高危7心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况、用于危险性分层的危险因素、用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L糖尿病早发心血管疾病家族史(发病年龄男55岁，女65岁)、加重预后的其他危险因素、加重预后的其他危险因素高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高糖尿病拌微白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑出血发作(TIA)心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭(血肌酐浓度177mmol/L或2.0mg/dl)血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗血视乳头水肿表表3 影响预后的因素影响预后的因素8l1.低危组：男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其他危险因素者。l2.中危组：高血压2级或12级同时有12个危险因素。l3.高危组：高血压水平属1级或2级，见有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3级，无其他危险因素患者。l4.极高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD，或高血压13级并有临床相关疾病。9诊断及鉴别诊断1.血压的测量血压的测量高血压的诊断有赖于血压的正确测定高血压的诊断有赖于血压的正确测定,必须必须以非药物状态下二次或二次以上非同日以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据多次重复血压测定所得的平均值为依据,偶然测的一次血压增高不能诊断为高血偶然测的一次血压增高不能诊断为高血压压,必须重复和进一步观察。必须重复和进一步观察。通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测量通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测量血压，可用水银柱（或电子）血压计方血压，可用水银柱（或电子）血压计方法或用动态血压监测方法。法或用动态血压监测方法。10 2.鉴别诊断：鉴别诊断：2.1 一旦诊断为高血压，必须鉴别是原发性一旦诊断为高血压，必须鉴别是原发性还是继发性高血压。继发性高血压（还是继发性高血压。继发性高血压（SH）的）的患病率只占高血压人群的患病率只占高血压人群的5%左右，但对高血左右，但对高血压人群的诊断治疗意义非常重大。这表现在：压人群的诊断治疗意义非常重大。这表现在：（1）诊断原发性高血压（）诊断原发性高血压（EH）的前提是除）的前提是除外外SH的可能。（的可能。（2）SH一旦被确诊部分病例一旦被确诊部分病例可被手术治愈。（可被手术治愈。（3）SH即使不能被手术治愈，即使不能被手术治愈，也能做到有的放矢地合理药物治疗。（也能做到有的放矢地合理药物治疗。（4）SH如不能及时发现治疗，则致残率及致死率较如不能及时发现治疗，则致残率及致死率较EH更为明显。更为明显。11l2.2 SH的分类的分类:l(一一)呼吸睡眠暂停综合征呼吸睡眠暂停综合征l(二二)肾性肾性l1.实质性疾病实质性疾病l (1)急性、慢性肾小球性肾炎，肾盂肾急性、慢性肾小球性肾炎，肾盂肾炎炎l (2)遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎l (3)多囊肾多囊肾l (4)肾盂积水肾盂积水l (5)肾素分泌性肿瘤肾素分泌性肿瘤l (6)糖尿病性肾病糖尿病性肾病l (7)结缔组织病结缔组织病12l2.肾血管性l(1)纤维肌性结构不良所致肾动脉狭窄l(2)动脉粥样硬化致肾动脉狭窄l(3)肾梗塞l(4)多发性大动脉炎致肾动脉狭窄l(5)肾动脉血栓形成l(6)肾动脉夹层l3.肾外伤l(三)内分泌性l1.甲状腺及甲状旁腺l(1)甲状腺功能亢进l(2)甲状腺功能减退l(3)甲状旁腺功能亢进13l2.肾上腺l(1)库欣综合征l(2)原发性醛固酮增多症l(3)先天性肾上腺皮质增生性征异常综合征l(4)嗜铬细胞瘤l(5)糖皮质激素反应性肾上腺皮质功能亢进l3.垂体：肢端肥大症l(四)神经原性l1.脑部肿瘤l2.脑炎l3.延髓型脊髓灰质炎l4.自主神经功能异常l5.肾上腺外嗜铬细胞瘤l6.脑外伤14l(五)机械性血流障碍l1.动静脉瘘(动脉导管未闭等)l2.主动脉瓣关闭不全l3.主动脉缩窄l4.动脉粥样硬化性收缩期高血压l(六)外源性l1.中毒15l2.药物l(1)交感神经胺类l(2)单胺氧化酶抑制剂及麻黄素或酪胺(包括含酪胺高食物、干酪、红酒)合用l(3)避孕药l(4)大剂量强的松l(5)肾移植后用药如Cyclosporinel(6)大量甘草制剂的摄入l(七)其他l1.妊娠毒血症l2.真性红细胞增多症l3.烧伤16诊断过程中需要注意的几个问题l(一)遇到高血压患者,必须想到SH的可能l(二)掌握SH的病理生理特点l(三)认真收集及高血压有关的病史l在采集病史时应包括以下几点:l1.高血压家族史l2.高血压患病时间,血压的最高最低值及平时水平l3.高血压类型(持续型或阵发性)l4.夜尿增多及周期性麻痹史l5.多汗、心悸及面色苍白史l6.尿痛、尿急及血尿史l7.贫血及浮肿史17l8.高血压患者对不同类型降压药的反应l9.避孕药服用史及性发育史,包括月经来潮史l10.吸烟、饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点l（四）体检时注意及高血压病因有关的特点l1.立、卧位血压测定l2.四肢血压及血管搏动情况l3.如有条件则作24小时动态血压观察l4.体型、面色及四至末梢温度l5.皮肤多汗及毛细血管情况l6.面部及下肢浮肿的有无l7.第二性征的发育情况(包括阴毛、乳房发育等)18l8.心率及心脏杂音l9.血管杂音,包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝l10.眼底检查l(五)常规化验要较全面,有条件者最少包括以下几点l1.血常规和尿常规l2.血清钾、钠、氯离子浓度测定l3.血清尿素氮及肌酐含量的测定l4.血糖含量测定l5.血脂含量测定l6.心电图l7.超声心动图l8.24小时动态血压监测l9.夜间睡眠呼吸监测19l(六)常见的几种SH的临床特点l除高血压外,每一种SH均有一定的临床特点,先将主要的几种SH临床特点分述如下,根据这些特点,可确立其为某种SH的可疑对象.l1.肾实质病变：以肾小球肾炎、肾盂肾炎及糖尿病肾病为多见l1.1.急性肾小球肾炎l(1)多见于青少年l(2)有急性起病及链球菌感染史l(3)有发热、血尿、蛋白尿、浮肿史l1.2.慢性肾小球肾炎l(1)既往有肾小球肾炎的病史,或反复水肿史l(2)有较明显贫血、血浆白蛋白降低和有氮质血症而视网膜病变不明显l(3)蛋白尿出现在高血压之前和蛋白尿持续而血压增高不显著20l1.3.糖尿病肾病：无论是1型或2型，均可发生肾损害而有高血压，早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血压也可能正常；病情发展，出现明显蛋白尿及肾功能不全时血压升高。l1.4.慢性肾盂肾炎:l(1)多发于婚育龄女性l(2)反复发生尿路感染l(3)详查尿常规、尿培养及肾功能有助于鉴别l2.肾血管性高血压(1)病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性,在我国多为大动脉炎l(2)高血压病程短,进展快,多呈恶性高血压表现l(3)对一般降压药疗效不好,服转换酶抑制剂疗效好l(4)四肢血压可能不对称,血钾可能偏低l(5)颈部、腹部、腰部可能出现血管杂音21ll3.内分泌病变l3.1.嗜铬细胞瘤:是由肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤分泌过量的儿茶酚胺所引起的以血压升高为主的临床综合征.l(1)血压波动明显,可呈阵发性或持续性血压升高,l(2)阵发性血压增高伴有心动过速、头痛l(3)临床症状的多样性：时而面色苍白、潮红、手足冰冷、湿热、多汗、怕热等l(4)对一般降压药反应差,而服-受体阻滞剂疗效好l(5)在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物显著升高,CT、MRI可定位诊断22l3.2.原发性醛固酮增多症:是由于肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质增生引起醛固酮分泌过多所导致。l(1)高血压病程长,进展慢,血压多呈中等度升高l(2)多有夜尿多及周期性麻痹史l(3)血钾低,以至心电图出现U波l(4)实验室检查：低血钾,高血钠,血浆肾素活性降低,醛固酮分泌增多l(5)螺内酯实验阳性l(6)超声、放射性核素、CT、MRI可作定位诊断23l3.3.皮质醇增多症(库欣综合征)：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所导致l(1)血压持续性升高,收缩压舒张压均中度升高l(2)多有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特点l(3)24小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断l4.其他l4.1.主动脉缩窄l(1)上、下肢双侧血压对称,而上肢血压明显高于下肢,超过40mmHg时有意义l(2)双侧足背动脉搏动减弱,摸不清甚至消失l(3)胸背及腰部血管杂音l(4)胸片肋骨切迹24l4.2.多囊肾：常有家族史，可在肾区扪及肿块，肾盂造影或超声波检查有助于明确诊断。l4.3.睡眠呼吸暂停综合征：是一种睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱。其主要临床表现为睡眠打鼾，频繁发生呼吸暂停现象和憋醒，白天嗜睡，精神恍惚，出现低氧血症和高碳酸血症，血压增高，心律失常，严重者发生冠心病、脑卒中和卒死。（呼吸暂停：即在7小时的睡眠过程中，呼吸暂停超过30次，每次超过10秒种，同时伴有4%的血氧饱和度下降。25病因及危险因素高血压发病的危险因素1体重超重及肥胖2饮酒3膳食高盐高脂低钾低钙低动物蛋白质4职业与环境261 体重超重和肥胖中国人群平均体重指数（kg/m2)中年男性约21-24.5，中年女性约21-25，人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。例如，我国人群的血压水平和高血压患病率北方高南方低，地区差异很大，及人群体重指数的差异相平行。我国10组人群的前瞻性研究表明，基线时体重指数每增加1，5年内发生确定的高血压（SBP160mmHg/或DBP95mmHg)的危险增高9%。中美心血管病流行病学合作研究显示，基线时体重指数每增加3，4年内发生高血压（SBP140mmHg或DBP90mmHg,或服用降压药）的危险女性增加57%，男性增加50%。表明中国人群的体重指数虽然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是高血压发病的危险因素，且近10年来人群的体重指数均值及超重率有增高趋势。272 饮酒如以每周至少饮酒一次为饮酒，则我国中年男性人群的饮酒率约为30%-66%，女性饮酒率约为2%-7%。中美心血管病学合作研究表明男性持续饮酒及不饮酒者比较，4年内发生高血压的危险增高40%。283 膳食高盐、高脂、低钾、低钙、低动物蛋白质(1)中国人群食盐摄入量高于西方国家，北方约为每天12-18g，南方约为每天7-8g。膳食钠的摄入量及血压水平有显著相关性，在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及舒张压的相关系数分别达到0.63及0.58。14组人群研究表明人群膳食中平均每人每日摄入食盐增加2g，收缩压和舒张压均值分别增高2.0mmHg及1.2mmHg。29(2)高脂饮食：据有关报道素食者的血压比肉食为主者低。肉食为主者迁移到素食为主地区的吃肉量减少，及当地居民相似，血压量降到当地人的水平；素食者改为肉食后血压升高。吃鱼多的地区血压水平较低。30(3)INTERSALT研究对中国3个（北京，天津，广西）人群数据的分析表明：中国人群尿钠/钾比值高于其他研究人群，收缩压随年龄而上升的斜率比其他人群大45%从而导致25-55岁间血压上升较其他人群为快，提示中国人群暴露于高钠摄入量对血压影响的程度大于其他人群。31(4)我国3组人群研究显示：在膳食钙摄入量低于中位数的人群中，膳食钠/钾比值对血压呈显著正关联，而在膳食钙摄入量高于中位数的人群中，则此种关联不显著，说明我国膳食低钙可能促进钠的升血压作用。32(5)14组人群研究表明人群平均每人每天摄入的动物蛋白质热量百分比增加1个百分点，收缩压及舒张压均值分别降低0.9mmHg及0.7mmHg。33(6)以上这些研究证据表明膳食高盐是中国人群高血压发病的重要危险因素，而低钾、低钙、低动物蛋白质的膳食结构又加重了钠对血压的不良影响344 职业及环境在不同的职业中，高血压的患病率有较明显的差别。脑力劳动者血压较体力劳动者高，上海市1973年调查25岁以上各年龄组患病率，城市半脑力劳动城市体力劳动农村，且有显著差异。城市居民的患病率较农村居民为高。农村血压明显上升的年龄较市区人群远10年以上。提示注意力需要高度集中、精神紧张而体力活动又较少的职业和对视觉、听觉形成慢性刺激的环境，可能是导致血压增高的因素。35治疗l非药物治疗l药物治疗36非药物治疗l非药物治疗也称生活方式改善，包括以下措施：l1、直接针对高血压危险因素的措施:l(1)控制体重，减肥；l(2)增加体力活动；l(3)限制食盐的摄入，食盐控制在5g/日；l(4)限制饮酒；l(5)情绪稳定，生活规律。372、控制其他心血管病危险因素的措施：(1)低脂饮食，如有高脂症应降脂治疗；(2)禁烟；(3)有糖尿病者，应治疗糖尿病。3、合理的饮食合理膳食。参考中国营养学会建设，可概括为两句话：第一句是一、二、三、四、五；第二句是红、黄、绿、白、黑。38(1)一、二、三、四、五一、二、三、四、五 一一是是指指每每日日一一袋袋牛牛奶奶，我我国国成成年年人人每每日日需需摄摄钙钙800mg，但但我我国国膳膳食食普普遍遍缺缺钙钙，一一般般在在每每日日500mg，每每袋袋牛牛奶奶237mg，含含钙钙280mg，且且较较易易吸吸收收，牛牛奶奶富富含含优优质质蛋蛋白白质质，并并有有轻轻度度降降血血胆胆固固醇醇作作用用。牛牛奶奶宜宜从从一一岁岁起起开开始始，坚坚持持终终身身饮饮用用。国国外外在在孤孤儿儿院院及及中中小小学学生生对对照照研研究究中中表表明明：儿儿童童饮饮牛牛奶奶组组身身高高比比对对照照组组高高2.9-4.7cm，(及及量量有有关关)，伴伴体体格格、智智力力的的改改善善。对对牛牛奶奶不不易易摄摄受受者者(乳乳糖糖不不耐耐证证)可可从从小小量量开开始始试试用用，通通过过牛牛奶奶补补钙钙，有有助助于于预预防防老老年年缺缺钙钙所所致致的的骨骨质质疏疏松松证证、骨骨痛痛、龟龟背背及及骨骨折折，对对中中年年人人来来说说可可以以抗抗动动脉脉粥粥样样硬硬化。化。二二是是指指每每日日250克克左左右右碳碳水水化化合合物物，相相当当于于主主食食5两两。因因人人而而宜宜。通通过过调调控控主主食食，可可调调控控血血糖糖、血血脂脂及及体重。体重。三三是是指指每每日日三三份份高高蛋蛋白白食食品品，这这是是健健康康的的重重要要物物质质基基础础，不不可可忽忽视视，也也可可增增至至四四份份，每每份份高高蛋蛋白白食食品品相相当当于于：1两两瘦瘦肉肉、2两两豆豆腐腐、一一个个鸡鸡旦旦、半半两两黄黄豆豆、2两鱼、两鱼、2两鸡或鸭肉。两鸡或鸭肉。四四是是指指4句句话话：不不咸咸不不淡淡，有有粗粗有有细细，三三四四五五顿顿，七八分饱。七八分饱。五五是是指指每每日日500克克蔬蔬菜菜及及水水果果补补充充维维生生素素、微微量量元素元素(400g蔬菜、蔬菜、100g水果水果)。39 (2)红、黄、绿、白、黑红、黄、绿、白、黑 红红指指红红葡葡萄萄酒酒每每日日饮饮50-100ml，红红葡葡萄萄酒酒能能升升高高高高密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇，减减轻轻中中老老年年人人动动脉脉粥粥样样硬硬化化。白白葡葡萄萄酒酒、米米酒酒、绍绍兴兴酒酒也也可可，效效果果稍稍差差。啤啤酒酒不不能能超超过过300ml，白白酒不超过酒不超过25ml。白酒最好是越少越好。白酒最好是越少越好。黄黄是是指指黄黄色色蔬蔬菜菜如如胡胡萝萝卜卜、红红薯薯、南南瓜瓜、西西红红柿柿及及绿绿叶叶蔬菜。这些蔬菜富含胡萝卜素，能在体内转化成维生素蔬菜。这些蔬菜富含胡萝卜素，能在体内转化成维生素A。绿绿是是指指绿绿茶茶，饮饮料料中中茶茶最最高高雅雅。绿绿茶茶中中含含有有茶茶乡乡酸酸最最多多，有较强的抗氧自由基，抗动脉粥样硬化和防癌作用。有较强的抗氧自由基，抗动脉粥样硬化和防癌作用。白白指指燕燕麦麦粉粉及及燕燕麦麦片片。据据北北京京心心脑脑血血管管医医院院研研究究中中心心及及中中国国农农科科院院协协作作研研究究证证实实，每每日日50g燕燕麦麦片片煮煮粥粥，能能使使血血胆胆固固醇醇平平均均下下降降39mg%，甘甘油油血血脂脂下下降降76mg%。在在糖糖尿尿病中尤明显。病中尤明显。黑黑指指黑黑木木耳耳。1993年年美美国国明明尼尼蒙蒙达达心心脏脏科科医医师师偶偶然然发发现现黑黑木木耳耳的的显显著著抗抗凝凝作作用用，黑黑木木耳耳便便风风行行全全球球。每每日日10-15克即有明显的抗血小板聚集，抗凝降胆固醇作用。克即有明显的抗血小板聚集，抗凝降胆固醇作用。在在烹烹调调中中，经经动动物物实实验验证证实实，以以豆豆油油抗抗动动脉脉粥粥样样硬硬化化作作用好。豆油与鱼有类似的作用。用好。豆油与鱼有类似的作用。40药物治疗l41一、现代药物治疗的原则：l(1)从小剂量开始l任何药物开始治疗时应用适用的最低剂量，减少副作用，如果单个药物治疗有效，但血压控制不理想，只要患者能耐受，应增加药物剂量。l(2)最好选用长效制剂l尽量应用每日一次24小时有效的长效制剂达到全天候治疗。这种制剂的优点是病人顺从性好，平稳降压，血压大幅度波动小，对减少主要的心血管危险条件及保护靶器官损害可能较短效制剂好，长效制剂一日一次，24小时有效。l(3)合理联合用药l如果一个药物疗效差或不能耐受，目前一般宁可加用小剂量的第2个非同类的药物，而不是增加第1个开始药物的剂量，使第1及第2药物都在小剂量范围内，则副作用较少。有时3-4种药物联合运用。42二、降压药物的选择个体化l选择哪种降压药物作为开始治疗及维持降压治疗的药物，要考虑每个病人的情况，要个体化，因为需要长期甚至终身治疗，所以降压药物的选择要个体化原则，主要考虑以下几点：l(1)病人存在的心血管危险因素；l(2)有无靶器官损害，临床心血管病，肾脏病及糖尿病等；l(3)有无其它伴随疾病影响某种降压药物的应用；l(4)对病人存在的其他情况，所用的药物有无相互作用；l(5)降低心血管危险的证据有多少；l(6)患者长期治疗的经济承受能力如何。l43三降压治疗的目标l(1)理 想 的 血 压 水 平：SBP 135mmHg，DBP 85mmHg。有糖尿病者应降至120/80mmHg；l(2)降压的目的：逆转靶器官损害,减少心血管事件及降低死亡率，提高生活质量。44治疗进展l利尿剂l受体阻滞剂l钙拮抗剂l血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)l血管紧张素受体拮抗剂(ATRA)l肾上腺能阻滞剂45利尿剂利尿剂降压始于1948年，但由于汞利尿剂的毒性和必须肌肉注射，无法推广应用。1957年氢氯噻嗪问世，30多年来以双氢克尿塞为主要噻嗪类利尿剂一直是降压药物的主力军之一，不论单用或及其他降压药物联用，都有明确的疗效。几十年来国际大规模临床试验结果，进一步确定了它在降压治疗中的地位。欧美几个高血压处理原则委员会都建议无并发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物，直到最近美国JNC-VI次报告（1997）仍主张无合并症的高血压病人，以利尿剂及或受体阻滞剂为一线药物。46适适应应症症：心心力力衰衰竭竭、老老年年病病人人、单单纯纯性性收收缩期高血压、轻中度高血压。缩期高血压、轻中度高血压。禁忌症：禁忌症：痛风痛风注注意意限限制制使使用用：糖糖尿尿病病、高高脂脂血血症症、性性功功能活跃的年轻男性、妊娠。能活跃的年轻男性、妊娠。注意事项：注意事项：补钾。补钾。代表药物：代表药物：1、吲吲达达帕帕胺胺-非非噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药。除除利利尿尿作作用用外外，还还有有钙钙拮拮抗抗作作用用及及心心脏脏保保护护作作用用，降降压压温温和和，疗疗效效确确切切。对对糖糖、脂脂质质代谢无不良作用。为一长效理想降压药。代谢无不良作用。为一长效理想降压药。2、双双氢氢克克尿尿噻噻-噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药。经经济济便便宜，宜，6.25-12.5g/日，补钾。日，补钾。47 阻滞剂 l受体阻滞剂降压安全、有效、价格便宜。大规模临床实验表明，它可减少冠心病事件发生，对心梗具有二级预防作用。单用或联合用药均可以，可及利尿剂、钙拮抗剂及ACEI合用。48作作用用机机制制：受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗高高血血压压病病的的作作用用方方式式仍仍未未完完全全明明了了，Cruickshank及及Prichard（1994）曾曾讨讨论论其其作作用用的的可可能能机机理理，涉涉及及中中枢枢神神经经系系统统，抑抑制制交交感感神神经经活活性性、肾肾素素血血管管紧紧张张素素系系统统，血血浆浆容容量量，血血管管扩扩张张剂剂前前列列环环素素，钙钙、心心房房利利钠钠激激素素及及压压力力感感受受器器的的重重新新调调整整等等。无无内内在在拟拟交交感感活活性性（ISA）或或血血管管扩扩张张性性质质的的受受体体阻阻滞滞剂剂的的降降压压效效应应是是由由于于降降低低心心脏脏排排血血量量而而不不是是降降低低周周围围血血管管阻阻力力。因因为为非非选选择择性性受受体体阻阻滞滞剂剂阻阻滞滞周周围围2受受体体并并升升高高周周围围血血管管阻阻力力（不不能能对对抗抗受受体体的的血血管管收收缩缩作作用用），在在降降血血压压上上较较1选选择择性性阻阻滞滞剂剂的的效效果果差差。同同样样，具具有有中中高高度度ISA的的制制剂剂如如Xamoterol降降低低心心排排血血量量较较差差对对降降血血压压也也较差。较差。49作用时间：口服心得安在作用时间：口服心得安在90分钟内即有明分钟内即有明显血压下降。大多数制剂的充分作用在显血压下降。大多数制剂的充分作用在1-2天之内即出现，而在停药后大约天之内即出现，而在停药后大约2周左周左右血压恢复到基线水平。右血压恢复到基线水平。药物选择：高度药物选择：高度1选择性受体阻滞剂最选择性受体阻滞剂最有效有效 如：如：倍他乐克、倍他乐克、比索洛尔（博苏）、比索洛尔（博苏）、氨酰心安氨酰心安50 联联合合用用药药：及及利利尿尿剂剂，钙钙拮拮抗抗剂剂合合用用（如如心心痛痛定定）可可有有良良好好的的降降压压效效果果。与与ACEI联联用用，其其效效果果不不很很满满意意，可可能能由由于于这这两两类类药药物物在在降降血血压压机机制制上上有有共共同同之之处处，即即作作用用于于肾肾素素血血管管紧紧张张素素系系统统的的同同一一水水平平。通通常常受受体体阻阻滞滞剂剂与与双双氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂联联用用，可可以以增增加加降降压压效果，而且可以减少彼此的副作用。效果，而且可以减少彼此的副作用。适适应应症症：心心绞绞痛痛，心心肌肌梗梗塞塞，快快速速心心律律失失常，妊娠周围血管病。常，妊娠周围血管病。禁禁忌忌症症：哮哮喘喘及及慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病，胰胰岛岛素素依依赖赖性性糖糖尿尿病病，心心脏脏传传导导阻阻滞滞，运运动动员员及及体体力劳动者力劳动者 51 副作用：副作用：疲劳疲劳 10-20%肢体寒冷肢体寒冷 10-20%支支气气管管痉痉挛挛、胃胃肠肠不不适适、眼眼睛睛闪闪烁烁及及视觉盲点等视觉盲点等不常见。不常见。心心力力衰衰竭竭，肌肌肉肉痉痉挛挛，及及血血浆浆CPK皮皮疹疹对对蜜蜜蜂蜂叮叮咬咬过过敏敏反反应应及及青青霉霉素素样样反反应应、细微颤动等细微颤动等少见。少见。注注意意事事项项：应应从从小小剂剂量量开开始始应应用用，长长期期应应用用数数周周或或数数月月后后，应应逐逐渐渐减减量量停停用用，否否则有反跳现象则有反跳现象52钙拮抗剂l钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。以及周围血管病、妊娠期高血压，高血压合并糖尿病、糖耐量异常，高血压病合并肾脏损害。可及ACEI、受体阻滞剂合用。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平缓释片5-10mg,每日一次；硝苯地平控释片30mg，每日1次；氨氯地平5-10mg，每日1次；拉西地平4-6mg，每日1次；维拉帕米缓释片120-240mg，每日1次，一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。531、分类l（1）二氢吡啶类：心痛定、尼莫地平等l（2）维拉帕米：异搏定l（3）地尔硫卓类：恬尔心、合心爽54二氢吡啶类：心痛定、尼莫地平等l作作用用：主主要要是是血血管管扩扩张张剂剂，特特别别是是周周围围血血管管及及冠冠状状动动脉脉，对对心心脏脏无无明明显显作作用用，因因周周围围血血管管扩扩张张使使交交感感神神经经反反射射性性激激活活出出现现心心动过速。动过速。l副副作作用用：因因血血管管扩扩张张引引起起的的头头痛痛，脸脸面面潮潮红红及及心心悸悸、踝踝部部水水肿肿（并并非非体体液液贮贮留留而而是是局部微循环的效应）。局部微循环的效应）。l 适适应应症症：心心血血管管疾疾病病，以以高高血血压压病病为为主主，心心绞绞痛痛、周周围围血血管管病病，糖糖耐耐量量降降低低，不不宜宜治疗心律失常。治疗心律失常。55维拉帕米：异搏定l作作用用：扩扩张张血血管管、但但对对房房室室传传导导，心心率率及及（大大剂剂量量时时）心心脏脏收收缩缩力力有有抑制作用。抑制作用。l副副作作用用：头头痛痛、脸脸面面潮潮红红但但较较二二氢氢吡吡啶啶类类少少见见。便便秘秘、房房室室传传导导阻阻滞滞及负性肌力作用。及负性肌力作用。l适适应应症症：室室上上性性心心动动过过速速，亦亦有有效效治治疗疗心心绞绞痛痛、高高血血压压及及肥肥厚厚性性心心肌肌病。病。56地尔硫卓类：恬尔心、合心爽l作用及副作用介于二氢吡啶类和维拉帕米之间。l适用症：治疗心绞痛为主，也有降l血压活性，但差。572、新一代钙拮抗剂：CCBl新的钙拮抗剂大多属于二氢吡啶类，也有少数新的维拉帕米或地尔硫卓类制剂，如Gallopemil等。下面介绍几种新二氢吡啶类制剂：58（1）氨氯地平（洛活喜）血管选择性Ca2+阻滞剂，治疗剂量对心脏收缩力及房室传导作用极微或没有。吸收慢、生效慢，作用时间长，血浆半衰期35-50小时。l特点：特点：l 作用时间长，每天一次用药即可作用时间长，每天一次用药即可l 极少出现心动过速极少出现心动过速l 耐受性好耐受性好l 生物利用度高生物利用度高l 血压波动小血压波动小l 适适应应症症：主主要要用用于于治治疗疗高高血血压压，稳稳定定性性心绞痛。可及心绞痛。可及阻滞剂、利尿剂合用。阻滞剂、利尿剂合用。59（2）拜新通为硝苯地平的控释剂型，口服利用度55-65%，2小时血浆浓度升高，6小时达稳态。特特点点：口口服服可可维维持持24小小时时，每每日日一一次次用用药药即可；即可；起效快，降压平稳，血压波动小；起效快，降压平稳，血压波动小；不易引起反射性心动地速；不易引起反射性心动地速；明明显显改改善善高高血血压压患患者者的的生生活活质质量量，优于优于 氨氯地平。氨氯地平。适适应应症症：主主要要治治疗疗高高血血压压和和冠冠心心病病。研研究究证证实实，长长期期用用药药可可以以显显著著抑抑制制动动脉脉粥粥样样硬硬化化进程，减少新生粥样硬化病灶的出现。进程，减少新生粥样硬化病灶的出现。60（3）非洛地平（波依定）特特点点：对对血血管管亦亦有有高高度度选选择择性性的的钙钙拮拮抗抗剂剂，对对冠冠脉脉、脑脑血血管管及及外外周周血血管管均均有有扩扩张张作作用用，作作用用强强度度及及硝硝苯苯地地平相似。平相似。缓释剂型，每天服用一次。缓释剂型，每天服用一次。适适应应症症：主主要要用用于于轻轻、中中度度高高血血压压，亦可用于重症高血压病。亦可用于重症高血压病。61（4）尼莫地平（尼达尔）特点：特点：对冠脉比对外周血管作用小；对冠脉比对外周血管作用小；亲脂性比硝苯地平大，亲脂性比硝苯地平大，通通过过血血脑脑屏屏障障，选选择择作作用用强强；是是唯唯一用于脑血管一用于脑血管/中枢系统疾病的药物。中枢系统疾病的药物。适适应应症症：蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血。可可缓缓解解脑脑血血管管痉痉挛挛，保保护护脑脑细细胞胞，改改善善神神经经损伤。损伤。623、钙拮抗剂在高血压病治疗中的适应症：（1）多种类型的高血压病（2）尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管病（3）老年高血压病（4）妊娠期高血压（5）高血压合并糖耐量异常（6）高血压病合并肾脏损害可及利尿剂、-阻带剂，ACEI合用63ACEI血管紧张素转换酶抑制剂ACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低心力衰竭患者发生率及死亡率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。64 作用机制：作用机制：肾肾素素血血管管紧紧张张素素醛醛固固酮酮系系统统（RAS）在在高高血血压压发发生生、发发展展中中起起重重要要作作用用，其其中中血血管管紧紧张张素素是是主主要要的的效效应应肽肽。ACEI抑抑制制血血管管紧紧张张素素转转换换为为血血管管紧紧张张素素，抑制灭活缓激肽，产生降压效应。抑制灭活缓激肽，产生降压效应。65机理：l抑制循环中肾素血管紧张素系统；l抑制组织和血管紧张素系统；l减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；l减少内皮细胞形成内皮素；l增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；l醛固酮分泌减少，和或肾血流量增加，以减少钠潴留。66l 特点：特点：l逆转左室肥厚作用最强逆转左室肥厚作用最强l有保护肾脏作用有保护肾脏作用l改善胰岛素抵抗、对糖、脂肪等代谢改善胰岛素抵抗、对糖、脂肪等代谢无不良作用。无不良作用。l 副作用：副作用：l干咳，占干咳，占8-25%左右。为停药主要原因。左右。为停药主要原因。可能及缓激肽降解减少有关。能增加动可能及缓激肽降解减少有关。能增加动物胎儿死亡，忌用于孕妇。最严重而罕物胎儿死亡，忌用于孕妇。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。这两种见的副作用为血管神经性水肿。这两种副作用各种副作用各种ACEI都可发生，故认为与都可发生，故认为与缓激肽有关。缓激肽有关。67l优点：优点：l 在降压同时不降低心、脑、肾血流量。在降压同时不降低心、脑、肾血流量。l 无水钠滞留作用；无水钠滞留作用；l 不增加心率，优于血管扩张剂不增加心率，优于血管扩张剂CCB；l 无中枢作用；无中枢作用；l 耐受性好，无首过现象优于硝酸盐；耐受性好，无首过现象优于硝酸盐；l 停药后无反跳现象优于停药后无反跳现象优于-阻滞剂。阻滞剂。68 临床运用临床运用ACEI的特殊指征：的特殊指征：lACEI不仅能用以治疗轻中度或者严重的高血压，而且对某些特殊情况特别有用：l高血压并有左室肥厚左室肥厚为高血压病导致心 血管事件的一项重要的独立危险因素，因此不仅要降血压也要减少左室肥厚。l左室功能不全或心力衰竭；l心肌梗塞后及心室重构；l糖尿病并有微量蛋白尿；l高血压病人伴有周围血管病或雷诺氏现象；慢性阻塞性呼吸道疾病，抑郁等。l硬皮病高血压危象；l透析抵抗肾性高血压。69 ACEI应用的禁忌症及各种慎用的情况：l妊娠高血压绝对禁用ACEI，因可使胎儿畸形；l对严重血容量下降或低盐及血浆肾素水平很高的病人（利尿过度），常首次服用ACEI时发生血压下降。此种病人应提前1-2天停用利尿剂。l肾功能衰竭（血肌酐265mol/L或3mg/dl）70慎用：慎用：l重度血容量减少；l重度主动脉、二尖瓣狭窄；l限制性心包炎；l重度充血性心衰（4级）；l肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；l原因未明的肾功不全；l有血管杂音的老年吸烟者；l服用非甾体抗炎类药的肾功不全者。71药物相互作用：药物相互作用：l老年病人常有肾功能损害并可因伴随关节炎而应用非甾体抗炎药，若及ACEI联用可发生高钾血症，ACEI与非甾体抗炎药联用常加剧肾功能衰竭。ACEI一般不与保钾利尿药合用以免高钾血症的危险。72 代表药物：代表药物：lACEI这组药物尽管作用机理相同，但及酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排泄方式各异。其中卡托普利作用时间最短，需每日23次。其它ACEI可每日一次。巯甲丙脯酸、开搏通、洛汀新、依那林、一平苏、悦宁定、麦道心宁、蒙诺。73（五）血管紧张素受体拮抗剂 ARBl作作用用机机制制：通通过过选选择择性性及及特特异异性性拮拮抗抗A受受体体对对心心血血管管的的作作用用而而发发挥挥降降压压作作用用。此此外外，抑抑制制交交感感神神经经活活性性，改改善善压压力力感感受受器器的的敏敏感感性性也也是是降降压压机制之一。机制之一。l代代表表药药物物：科科素素亚亚（氯氯沙沙坦坦）50100mg/L、代代文文（缬缬沙沙坦坦）80mg160mg。74l 作作用用：对对心心力力衰衰竭竭，保保护护肾肾功功能能，延延缓缓肾肾病病进进展展，逆逆转转左左室室肥肥厚厚，抗抗血血管管重重塑塑都都有有报报道道及及ACEI相相似似或或更更强，而无明显强，而无明显ACEI副作用。副作用。l 副副作作用用：稍稍微微头头痛痛、头头晕晕4%、干干咳咳3%、头头痛痛、水水肿肿比比钙钙拮拮抗抗剂剂少少，偶偶有高血钾。有高血钾。75 适应症：适应症：l轻、中度高血压病，因ACEI副作用而不能耐受者。l高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；l高血压合并肾脏病变、尿蛋白24小时1g；l高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；l高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常；高血压合并支气管肺疾患者。76 禁忌症：禁忌症：l妊娠合并高血压，有致胎儿畸形；ll高血压合并高钾血症，或严重肾功能不全77（六）受体阻断剂 l 作作用用机机制制：选选择择性性阻阻滞滞血血管管平平滑滑肌肌突突触触后后1受受体体、舒舒张张小小动动脉脉及及静静脉脉，降降低低外外周周阻阻力力，心心输输出出量量略略升升或或不不变变，长长期期应应用用改改善善脂脂代代谢谢，降降低低TC、TG、LDL-L，升升高高HDL-L，对对糖