教材-急性肾衰竭及急性肾损伤.ppt

教材-急性肾衰竭及急性肾损伤教学目的 能够理解急性肾衰竭是少尿，同时伴有水电解质与酸碱平衡紊乱和氮质血症为主要特征的肾功能损害。学习急性肾衰竭的分类、诊断和治疗。教学要求1、掌握肾前性氮质血症诊断与治疗。2、熟悉急性肾衰的实验室检查。3、了解急性肾衰的治疗原则及肾替代治疗。ARF的几个特点肾脏：完全恢复功能高并发症高的死亡率（morbidity&mortality）合并其它脏器损害ARF的发生率普通住院：5%ICU：30%；74：243一 概述1近十年来,提出重新命名 a)急性肾衰竭(Acute Renal Failure,ARF)b)急性肾损伤(Acute Kidney Injury,AKI)2“衰竭(failure)”“损伤(injury)”3有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常,但还未进入肾衰竭阶段 4意义更贴切地反映疾病的基本性质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义 2002 年，提出了年，提出了AKI/ARF 的的RIFLE 分分级诊断断标准，准，将将AKI/ARF分分为三个三个级别：危：危险（Risk）、）、损伤（Injury）、）、衰竭（衰竭（Failure）2 个个预后后级别：肾功能功能丧失（失（Loss），），终末期末期肾病（病（End stage renal disease，ESRD）。）。RIFLE 标准准是目前是目前诊断断AKI/ARF最常用的最常用的标准之一。具体分准之一。具体分级诊断断标准准见表表1。一 概述2004 年成立急性年成立急性肾损伤网网络（AKIN）。）。2005 年年9 月月AKIN 在阿姆斯特丹在阿姆斯特丹举行了第一次会行了第一次会议，会，会议在在RIFLE 基基础上上对AKI 的的诊断及分断及分级标准准进行了修行了修订。AKI 定定义（诊断断标准）准）是指由是指由导致致肾脏结构或功能构或功能变化的化的损伤引起的引起的肾功能突然功能突然（48 小小时以内）下降，表以内）下降，表现为血肌血肌酐绝对值增加增加（），或，或者增加者增加50%（达到基（达到基线值的的1.5 倍）倍），或者尿量，或者尿量 0.5 ml/kg/h，持，持续超超过6 小小时。并将并将AKI 分分为1、2、3期，分期，分别对应于于RIFLE标准的准的Risk、Injury和和Failure，具体分，具体分级诊断断标准准见表表2。高危因素肾血流灌注不足血流灌注不足肾毒性物毒性物质 外源性外源性 中毒中毒药物、重金属、生物物、重金属、生物 内源性内源性 肌肌红蛋白、血蛋白、血红蛋白蛋白术后常后常见：缺血缺氧、缺血缺氧、药物中毒、感染、内源性物物中毒、感染、内源性物质二 病因分类急性急性肾功能衰竭功能衰竭 ARF肾前性（肾前性（3060%)肾性（肾性（2040%)肾后性（肾后性（110%)肾小球肾炎肾小球肾炎间质性肾炎间质性肾炎血管疾病血管疾病肾小管坏死肾小管坏死中毒中毒沉着物沉着物缺血缺血(一一)肾前性急性肾衰竭肾前性急性肾衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾衰竭肾前性急性肾衰竭(功能性肾衰功能性肾衰)肾前性肾衰竭低血容量有效血容量降低心排出量减少肾血管堵塞肾血流动力学自身调节紊乱肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾衰竭肾性急性肾衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害Etiopathogenisispostrenal ARFl输尿管梗阻输尿管梗阻l结石结石l血块血块l脱落肾乳头脱落肾乳头l癌癌肿肿l肾外压迫肾外压迫(如腹膜后纤如腹膜后纤维化维化)l尿道梗阻尿道梗阻l狭窄狭窄l先天性瓣膜先天性瓣膜l包茎包茎 l膀膀胱胱颈部梗阻颈部梗阻l神经源性膀神经源性膀胱胱l前列腺肥大前列腺肥大l结石结石l癌肿癌肿l血凝块血凝块二、发病机制二、发病机制(Pathogenesis)v肾缺血肾缺血v肾小管阻塞肾小管阻塞 v原尿反流原尿反流v急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤(一一)肾缺血肾缺血(Renal ischemia)1.肾灌注压降低肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure)2.肾血管收缩肾血管收缩 (contraction of renal vessels)3.肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology)肾血流自身调节肾血流自身调节RBF&GFR不变BP 80180 mmHgRBF&GFR降低降低BP80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节1.肾灌注压降低肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩2.肾血管收缩肾血管收缩v 儿茶酚胺儿茶酚胺 v 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 v 前列腺素前列腺素 3.肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化血液黏滞度血液黏滞度白细胞阻塞微血管白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚微血管痉挛、增厚血流阻力血流阻力肾血流量肾血流量(二二)肾小管阻塞肾小管阻塞(Obstruction of renal tubules)肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR肾小管阻塞肾小管阻塞药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积(三三)原尿反流原尿反流(Reflux of urine)肾小管坏死肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂原尿反流至原尿反流至肾间质肾间质间质水肿间质水肿少尿少尿压迫管周压迫管周Cap肾小管血供肾小管血供压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反肾小管阻塞及原尿反流示意图流示意图(四四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤(Cell damage in acute renal failure)v 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 v 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 v 细胞损伤的机制细胞损伤的机制临床表床表现 典型典型临床病程分床病程分为三期：三期：一、起始期一、起始期 二、二、维持期持期 三、恢复期三、恢复期起始期起始期常有常有较明确的致明确的致ATN的病因的病因此期可无明此期可无明显的的肾实质损伤给予适当的治予适当的治疗，ATN是可以是可以预防的；防的；反之，随着反之，随着GFR的的进一步下降，一步下降，则进入到入到维持期。持期。维持期持期GRR 5 10 ml/min持持续 1 2 Weeks少尿性少尿性 ARF非少尿性非少尿性 ARF高分解代高分解代谢状状态尿毒症尿毒症综合征合征ARF的尿毒症表的尿毒症表现全身并全身并发症症 各系统受累：消化系统、呼吸系统 循环系统、神经系统 血液系统 、感染水、水、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 高钾血症 低钠血症恢复期恢复期 GFR逐渐恢复正常；尿量逐渐增加；可出现多尿现象（30005000ml/d）；肾小管上皮细胞功能常于数月后恢复；少数患者遗留不同程度的结构和功能缺 陷。临床表现（一）(一)少尿或无尿期 一般为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段 1水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 酸中毒 临床表现（二）2代谢产物积聚 蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等 3出血倾向 由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。临床表现（三）(二)多尿期 当24小时尿量增加至400ml以上，即进入多尿期。尿量可达3000ml以上。在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升。仍属少尿期的继续。当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。临床表现（四）（三）非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好四、实验室及其他检查1.血生化2.尿常规 3.尿渗透浓度 4.滤过钠排泄分数（FENa）5.肾衰指数（RFI）6.影像学检查 7.肾活检 滤过钠排泄分数（FENa）FENa=FENa=（尿钠（尿钠血钠）血钠）（尿肌酐（尿肌酐血肌酐）血肌酐）100100肾前性急性前性急性肾衰衰1%；急性急性肾小管坏死及小管坏死及肾后性急性后性急性肾衰多衰多1%。肾衰指数（RFI）肾衰指数（RFI）=尿钠（尿肌酐血肌酐）肾前性急性肾衰1；急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多1。实验室室检查v 影像学影像学检查 肾脏超声超声 逆行性逆行性肾造影造影 放射性核素放射性核素 肾血管造影血管造影v 肾活活检诊断（一）(一)详细询问病史及体格检查(二)尿量及尿液检查 每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规 诊断（二）(三)血液检查 v血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能 v血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高L，血肌酐升高L v血清电解质测定，pH或血浆HCO3-测定 ARF的诊断与鉴别诊断Therapeutic principlel保守治疗保守治疗l纠正可逆病因、早期干预治疗纠正可逆病因、早期干预治疗l维持体液平衡维持体液平衡l营养支持营养支持l维持电介质平衡维持电介质平衡l维持酸碱平衡维持酸碱平衡l防治并发症防治并发症l感染感染l心衰心衰l肾脏替代治疗肾脏替代治疗l强调早诊早治强调早诊早治 肾前性前性ARF治治疗策略策略血管内血容量减少血管内血容量减少治治疗目的：逆目的：逆转造成造成肾灌注不足的原因灌注不足的原因输血、等渗血、等渗盐水或其他等渗液水或其他等渗液葡萄糖，适于高血葡萄糖，适于高血钠者者第三第三间隙的隙的丢失失总体体细胞外液胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中胞外液中排除排除盐和水，但由于血容量减少，有和水，但由于血容量减少，有进一步造成一步造成肾前性前性ARF危危险性性治治疗目的：在注意目的：在注意细胞外液至血管内液体移胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达率相匹配情况下，达到到盐和水的清除，如利尿。和水的清除，如利尿。肾前性前性ARF有效血容量减少有效血容量减少的治的治疗心衰造成心衰造成,需要减少后需要减少后负荷和增加心荷和增加心输出量出量通通过静脉静脉扩张剂(如硝普如硝普钠)减少前减少前负荷荷使用利尿使用利尿剂和超和超滤清除清除细胞外液胞外液过多水分多水分通通过减少左室容量和舒减少左室容量和舒张末末压改善心功能改善心功能心肌收心肌收缩药直接刺激心肌直接刺激心肌ACEI和其他血管和其他血管扩张剂减少前减少前负荷荷 ARF治疗治疗初期或少尿期治疗l饮食和营养饮食和营养:口服补充营养成分是营养疗法最安口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。全的途径。l能量为能量为30-35Kcal/d/kg,葡萄糖每日摄入量应不少于葡萄糖每日摄入量应不少于100 g 严重分解代谢，热量需严重分解代谢，热量需l蛋蛋白白质质：为为。对对高高分分解解代代谢谢或或营营养养不不良良及及透透析析患患者者蛋蛋白质摄入量可放宽白质摄入量可放宽 胃胃肠外外营养养氨基酸：氨基酸：1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA)可加用支可加用支链氨基酸氨基酸初期或少尿期治疗肾脏替代治疗l重症患者倾向于早期进行重症患者倾向于早期进行肾脏替代治疗肾脏替代治疗l尽早清除体内过多的水分尽早清除体内过多的水分,避免水中毒避免水中毒l尽早清除体内毒素尽早清除体内毒素,使毒素造成的各脏器病变减轻使毒素造成的各脏器病变减轻,有有利于利于损伤细胞的修复损伤细胞的修复,减少各脏器并发症减少各脏器并发症l预防或及早纠正高预防或及早纠正高钾钾血症和代谢性酸中毒血症和代谢性酸中毒,以稳定机体以稳定机体内环境内环境,促进病人恢复促进病人恢复l减少并发症和病死率减少并发症和病死率,提高存活率提高存活率l使液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽使液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽,有利于肾损伤细胞的修复和再生有利于肾损伤细胞的修复和再生 多尿期的治疗多尿期的治疗 原则 保持水、电解质平衡增进营养，增加蛋白质的补充增强体质，预防治疗感染注意合并症的发生 连续性肾替代治疗（CRRT）continue renal replace therapy该产品具有缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式特点。CRRT与传统血透相比更符合生理状态该产品具有缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式特点。CRRT与传统血透相比更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重患者的预后。ARF预后后影响预后因素影响预后因素原发病原发病年龄年龄肾衰程度肾衰程度诊断治疗是否及诊断治疗是否及时时慢性病慢性病并发症并发症多脏器衰竭多脏器衰竭治疗要点治疗要点治疗期间注意保持肾功治疗期间注意保持肾功能能透析技术，选择透析膜透析技术，选择透析膜促进小管上皮细胞恢复促进小管上皮细胞恢复EGFIGF-1HGF预后预后l无并发症死亡率无并发症死亡率723l重症尤其重症尤其MODS死亡率达死亡率达5080l感染感染、心血管并发症心血管并发症、呼呼吸衰竭吸衰竭为主要死因为主要死因l老年老年、糖尿病和多脏器衰糖尿病和多脏器衰竭患者死亡率竭患者死亡率尤其尤其高高 Preventionl积极治疗原发病积极治疗原发病,及时发现导致及时发现导致ATN的危险因素并加以去的危险因素并加以去除是防止发生除是防止发生ARF的关键。的关键。l括积极补充血容量括积极补充血容量,增加肾血流量增加肾血流量,清除创伤坏死组织清除创伤坏死组织,控制惑染控制惑染,解除肾血管解除肾血管痉挛痉挛等。等。l减少医源性减少医源性ARF发生率发生率l接受接受碘碘造影剂前造影剂前、某些特定的手术前某些特定的手术前（尤其（尤其是修补腹腔动脉瘤和肾移植是修补腹腔动脉瘤和肾移植损时）和损时）和进行顺进行顺铂铂等化疗前和化疗时要适当补充液体等化疗前和化疗时要适当补充液体；l在血液病肿瘤大剂量化疗前在血液病肿瘤大剂量化疗前,预先使用别瞟岭醇减少尿酸预先使用别瞟岭醇减少尿酸生成；生成；l有肾脏疾病的患者有肾脏疾病的患者,应应慎慎用非用非甾体甾体类抗炎药类抗炎药；l避免使用或避免使用或慎用慎用肾毒性的抗生素肾毒性的抗生素 Thanks！医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱