慢性稳定性心绞痛诊断和治疗.ppt

慢性稳定性心绞痛诊断和治疗心血管疾病死亡位居首位心血管疾病死亡位居首位万年死于动脉粥样硬化疾病万年死于动脉粥样硬化疾病 占全球死亡总数的，排名第一位占全球死亡总数的，排名第一位 分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 我国每年死于心血管病的人数达万我国每年死于心血管病的人数达万每年新发心肌梗死万人，现患心肌梗死万人每年新发心肌梗死万人，现患心肌梗死万人动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现一过性缺血性发作一过性缺血性发作心绞痛心绞痛:稳定型稳定型 不稳定型不稳定型缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽 坏死坏死:.;():.v心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征痛为主要特征的临床综合征v慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者变化的患者v v v心绞痛发生在心绞痛发生在:v 冠心病冠心病(至少一支主要分支管腔直径狭窄在至少一支主要分支管腔直径狭窄在以上的患者以上的患者)v 瓣膜病瓣膜病(尤其主动脉瓣病变尤其主动脉瓣病变)v 肥厚型心肌病肥厚型心肌病v 未控制的高血压未控制的高血压v 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进v 严重贫血严重贫血v 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛v 内皮功能障碍内皮功能障碍 级级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作快速或持续用力可引起心绞痛的发作级级日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行以上或登一层以上的楼梯受限平地步行以上或登一层以上的楼梯受限级级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行或登一层楼梯时可发作心绞痛步行或登一层楼梯时可发作心绞痛级级轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状 加拿大心血管学会加拿大心血管学会()心绞痛严重度分级心绞痛严重度分级 注注:此表引自杉慢性稳定性心绞痛处理指南此表引自杉慢性稳定性心绞痛处理指南诊断和危险分层的评价诊断和危险分层的评价v一、病史及体格检查一、病史及体格检查v.病史病史:胸痛胸痛v部部位位:典典型型的的心心绞绞痛痛部部位位是是在在胸胸骨骨后后或或左前胸，范围常不局限左前胸，范围常不局限v性性质质:常常呈呈紧紧缩缩感感、绞绞榨榨感感、压压迫迫感感、烧烧灼灼感感、胸胸憋憋、胸胸闷闷或或有有窒窒息息感感、沉沉重重感感，胸部不适胸部不适v持持续续时时间间:呈呈阵阵发发性性发发作作，持持续续数数分分钟钟，一般不会超过分钟一般不会超过分钟v诱发因素及缓解方式诱发因素及缓解方式 v.体格检查体格检查v 稳定性心绞痛体检常无明显异常稳定性心绞痛体检常无明显异常v 心绞痛发作时可有心率增快心绞痛发作时可有心率增快v 血压升高、焦虑、出汗血压升高、焦虑、出汗v 第四心音、第三心音或奔马律，或心尖部收第四心音、第三心音或奔马律，或心尖部收缩期杂音缩期杂音v 体检尚能发现其他相关心脏情况体检尚能发现其他相关心脏情况v 二、基本实验室检查二、基本实验室检查了解冠心病危险因素了解冠心病危险因素:血糖血糖(糖耐量试验糖耐量试验),血脂检查血脂检查了解有无贫血了解有无贫血(可能诱发心绞痛可能诱发心绞痛):血红蛋白血红蛋白甲状腺甲状腺:必要时检查甲状腺功能必要时检查甲状腺功能行行尿尿常常规规、肝肝肾肾功功能能、电电解解质质、肝肝炎炎相相关关抗抗原原、人人类免疫缺陷病毒类免疫缺陷病毒()检查及梅毒血清试验检查及梅毒血清试验胸胸痛痛较较明明显显患患者者，需需查查血血心心肌肌肌肌钙钙蛋蛋白白(或或)、肌肌酸酸激激酶酶()及及同同工工酶酶()，以以与与急急性性冠冠状状动动脉脉综综合合征征相相鉴别鉴别三、心电图检查三、心电图检查 所有胸痛患者均应行静息心电图检查所有胸痛患者均应行静息心电图检查 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛 胸胸痛痛发发作作时时争争取取心心电电图图检检查查，缓缓解解后后立立即即复复查查,疼痛发作时检出改变，则支持心绞痛的诊断疼痛发作时检出改变，则支持心绞痛的诊断 心心电电图图显显示示陈陈旧旧性性心心肌肌梗梗死死时时，心心绞绞痛痛可可能能性性增加增加 静静息息心心电电图图有有段段压压低低或或波波倒倒置置,但但胸胸痛痛发发作作时时呈呈“假假性性正正常常化化”，也也有有利利于于冠冠心心病病心心绞绞痛痛的的诊诊断断 四、胸部线检查四、胸部线检查胸胸部部线线检检查查对对稳稳定定性性心心绞绞痛痛并并无无诊诊断断性性意意义义，一一般般情情况况都都是是正正常常的的，但但有有助助于于了了解解心心肺肺疾疾病病的的情情况况，如如有有无无充充血血性性心心力力衰衰竭竭、心心脏脏瓣瓣膜病、心包疾病等膜病、心包疾病等 五、超声心动图、核素心室造影五、超声心动图、核素心室造影对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议 类:()有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者()评价有陈旧性心肌梗死、病理性波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能()对有心肌梗死病史或心电图异常波者评价左心室节段性室壁运动异常，可评估心肌缺血范围六、负荷试验六、负荷试验(一一)心电图运动试验心电图运动试验.适应证适应证类类:()()有有心心绞绞痛痛症症状状怀怀疑疑冠冠心心病病，静静息息心心电电图图无无明明显显异异常常的的患者患者()()确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者()()确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层类类:血管重建治疗后症状明显复发者血管重建治疗后症状明显复发者 v、运动试验禁忌证、运动试验禁忌证:v 急性心肌梗死早期急性心肌梗死早期v 末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征v 未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞v 未控制的心力衰竭未控制的心力衰竭v 急性肺动脉栓塞或肺梗死急性肺动脉栓塞或肺梗死v 主动脉夹层主动脉夹层v 已知左冠状动脉主干狭窄已知左冠状动脉主干狭窄v 重度主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄v 肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病v 严重高血压严重高血压v 活动性心肌炎、心包炎活动性心肌炎、心包炎v 电解质紊乱电解质紊乱 v活活动动平平板板评评分分是是根根据据运运动动时时间间、段段压压低低和和运运动动中中心心绞绞痛程度来进行危险分层的指标痛程度来进行危险分层的指标v评分运动时间评分运动时间()()段下降段下降()()(心绞痛指数心绞痛指数)v心心绞绞痛痛指指数数:运运动动中中无无心心绞绞痛痛:运运动动中中有有心心绞绞痛痛:因因心心绞绞痛需终止运动试验痛需终止运动试验v评评分分:分分低低危危，年年病病死死率率；至至分分中中危危，年年病病死死率率；高高危危，年年病病死死率率。岁岁以以上上老老年年人人，计计分分可可能能会会受受影响影响 v下下列列情情况况行行心心电电图图运运动动试试验验或或运运动动试试验验难难以以评评定定，可行运动负荷超声心动图或核素负荷试验可行运动负荷超声心动图或核素负荷试验v 静息心电图段下降静息心电图段下降 v 完全性左束支传导阻滞（）完全性左束支传导阻滞（）v v 预激综合征预激综合征v 室性起搏心律室性起搏心律v 正在服用地高辛的患者正在服用地高辛的患者七、多层或电子束七、多层或电子束多多层层或或电电子子束束平平扫扫可可检检出出冠冠状状动动脉脉钙钙化化并并进进行行积分积分造造影影可可显显示示冠冠状状动动脉脉病病变变及及形形态态,有有较较高高阴阴性性预测价值预测价值冠冠状状动动脉脉造造影影对对狭狭窄窄病病变变及及程程度度的的判判断断仍仍有有一一定定限限度度，特特别别当当钙钙化化存存在在时时会会显显著著影影响响狭狭窄窄程度的判断程度的判断八、有创性检查八、有创性检查n冠状动脉造影术n适应证n类:n()严重稳定性心绞痛(分级级或以上者)，特别是药物治疗不能很好缓解症状者n()无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何n()心脏停搏存活者n()患者有严重的室性心律失常n()血管重建(，)的患者有早期中等或严重的心绞痛复发n()伴有慢性心力衰竭或左室射血分数()明显减低的心绞痛患者n()无创评价属中高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时v经经血血管管造造影影评评价价冠冠状状动动脉脉和和左左室室功功能能也也是是目目前前评评价价患患者的长期预后的最重要的预测因素者的长期预后的最重要的预测因素v目目前前常常用用的的对对血血管管病病变变评评估估的的方方法法是是将将冠冠状状动动脉脉病病变变分为、支病变或左主干病变分为、支病变或左主干病变v对对糖糖尿尿病病、岁岁老老年年患患者者、岁岁女女性性的的胸胸痛痛患患者者冠冠状状动脉造影更有价值动脉造影更有价值v血血管管内内超超声声检检查查可可较较为为精精确确地地了了解解冠冠状状动动脉脉腔腔径径，血血管管腔腔内内及及血血管管壁壁粥粥样样硬硬化化病病变变情情况况，但但不不是是一一线线的的检检查方法查方法九、胸痛的鉴别诊断九、胸痛的鉴别诊断(一一)非心脏性疾病非心脏性疾病.消消化化系系统统:食食道道疾疾病病:食食管管动动力力性性疾疾病病:胆胆道道疾疾病病:溃溃疡疡病病、胰腺病胰腺病.胸胸壁壁疾疾病病:肋肋骨骨炎炎、肋肋软软骨骨炎炎、纤纤维维织织炎炎、肋肋骨骨骨骨折折、胸胸锁锁骨骨关关节节炎炎,带状疤疹，颈胸肌神经根病变带状疤疹，颈胸肌神经根病变.肺部疾病肺部疾病:肺栓塞、肺动脉高压，肺部其他疾病肺栓塞、肺动脉高压，肺部其他疾病.精神性疾病精神性疾病:过度换气、焦虑症、抑郁症等过度换气、焦虑症、抑郁症等.其其他他:心心肌肌需需氧氧量量增增加加，如如高高温温、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进、拟拟交交感感毒毒性性药药物可卡因的应用、高血压、重度贫血物可卡因的应用、高血压、重度贫血(常，低氧血症常，低氧血症v(二二)非冠心病的心脏性疾病非冠心病的心脏性疾病v 心心包包炎炎、严严重重未未控控制制的的高高血血压压、主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、肥肥厚厚型型心心肌肌病病、扩扩张张型型心心肌肌病病、快快速速性性室室性性或或室室上上性性心心律律失失常常、主主动动脉脉夹夹层层等等，均均有有相相应应的的临临床床表表现现及体征及体征v(三三)冠状动脉造影无明显病变的胸痛冠状动脉造影无明显病变的胸痛v 需需考考虑虑冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛、心心脏脏综综合合征征或或非非心心原原性性胸痛胸痛十、稳定性心绞痛的危险分层十、稳定性心绞痛的危险分层.临床评估临床评估:根根据据病病史史、症症状状、体体格格检检查查、心心电电图图及及实实验验室室检检查查可可为为预预后提供重要信息后提供重要信息 典典型型的的心心绞绞痛痛是是主主要要的的预预后后因因子子，与与冠冠状状动动脉脉病病变变的的程程度度相关相关 有有外外周周血血管管疾疾病病、心心力力衰衰竭竭者者预预后后不不良良，增增加加心心血血管管事事件件的危险性的危险性 心心电电图图有有陈陈旧旧性性心心肌肌梗梗死死、完完全全性性、左左室室肥肥厚厚、二二三三度度房房室室传传导导阻阻滞滞、心心房房颤颤动动、分分支支阻阻滞滞者者，发发生生心心血血管管事事件件的危险性高的危险性高v.负荷试验负荷试验:v运动早期出现阳性运动早期出现阳性(段压低段压低)预示高危患者预示高危患者v超超声声负负荷荷试试验验静静息息时时室室壁壁运运动动异异常常、运运动动引引发发更更严重的异常是高危患者严重的异常是高危患者v核核素素检检查查运运动动时时心心肌肌灌灌注注异异常常，常常有有严严重重的的冠冠心心病病，预预示示高高危危，每每年年死死亡亡率率，应应该该做做冠冠状状动动脉造影及血管重建治疗脉造影及血管重建治疗 v.左室功能进行危险分层左室功能进行危险分层v心心功功能能可可以以作作为为稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者危危险险分分层层的的评估指标评估指标v左左室室功功能能是是长长期期生生存存率率的的预预测测因因子子，的的患患者死亡率年者死亡率年v男男性性稳稳定定性性心心绞绞痛痛及及有有三三支支血血管管病病变变，心心功功能能正常者，年存活率；心功能减退者则是正常者，年存活率；心功能减退者则是v.冠状动脉造影冠状动脉造影v最最简简单单、最最广广泛泛应应用用的的分分类类方方法法为为单单支支、双双支支、三支病变或左主干病变三支病变或左主干病变v 注注册册登登记记资资料料显显示示正正常常冠冠状状动动脉脉年年的的存存活活率率，单单支支病病变变、双双支支病病变变，三三支支病病变变，左主干病变预后不良左主干病变预后不良v 左左前前降降支支近近端端病病变变也也能能降降低低存存活活率率，但但血血管管重建可以降低死亡率重建可以降低死亡率慢性稳定性心绞痛药物治疗目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡积极处理危险因素v一、改善预后的药物一、改善预后的药物v.阿司匹林阿司匹林:v通通过过抑抑制制环环氧氧化化酶酶和和血血栓栓烷烷()()的的合合成成达达到抗血小板聚集的作用到抗血小板聚集的作用v慢慢性性稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者服服用用阿阿司司匹匹林林可可降降低低心心肌肌梗梗死死、脑脑卒卒中中或或心心血血管管性性死死亡亡的风险的风险v所所有有患患者者只只要要没没有有用用药药禁禁忌忌证证都都应应该该服服用用v阿司匹林的最佳剂量范围为阿司匹林的最佳剂量范围为 一、改善预后的药物一、改善预后的药物v.氯毗格雷氯毗格雷v通过选择性的不可逆的抑制血小板受体而阻断通过选择性的不可逆的抑制血小板受体而阻断依赖激活的复合物，有效地减少介导的血小板依赖激活的复合物，有效地减少介导的血小板激活和聚集激活和聚集v主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者患者v该药起效快，顿服后小时即能达到有效血药浓该药起效快，顿服后小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为，次口服度。常用维持剂量为，次口服 一、改善预后的药物一、改善预后的药物v.受体阻滞剂受体阻滞剂v荟荟萃萃分分析析显显示示，心心肌肌梗梗死死后后患患者者长长期期接接受受受体阻滞剂，可降低相对死亡率受体阻滞剂，可降低相对死亡率v具具有有内内在在拟拟交交感感活活性性的的受受体体阻阻滞滞剂剂心心脏脏保保护护作作用用较较差差，推推荐荐使使用用无无内内在在拟拟交交感感活活性性的的受体阻滞剂受体阻滞剂v受受体体阻阻滞滞剂剂的的使使用用剂剂量量应应个个体体化化，从从较较小小剂剂量量开开始始，逐逐级级增增加加剂剂量量，以以能能缓缓解解症症状状，心率不低于次心率不低于次 v 一、改善预后的药物一、改善预后的药物v.调脂治疗调脂治疗:v水水平平与与发发生生冠冠心心病病事事件件呈呈连连续续的的分分级级关关系系，最最重要的危险因素是重要的危险因素是v他他汀汀类类药药物物能能有有效效降降低低和和，降降低低心心血血管管事事件件,延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等作用延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等作用v冠冠心心病病患患者者的的目目标标值值应应 ()()，对对于于极极高高危危患患者目标为者目标为()()v为为达达到到更更好好的的降降脂脂效效果果，在在他他汀汀类类治治疗疗基基础础上上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布()()v高高甘甘油油三三脂脂血血症症或或低低高高密密度度脂脂蛋蛋白白血血症症的的高高危危患患者者可可考考虑虑联联合合服服用用降降低低药药物物和和一一种种贝贝特特类类药药物物(非诺贝特非诺贝特)或烟酸或烟酸v严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标一、改善预后的药物一、改善预后的药物v.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂()()v多多项项研研究究显显示示，能能使使无无心心力力衰衰竭竭的的高高危危血血管管疾疾病患者的主要终点事件相对危险性降低病患者的主要终点事件相对危险性降低v在在稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者中中，合合并并糖糖尿尿病病、心心力力衰衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用v所所有有冠冠心心病病患患者者均均能能从从治治疗疗中中获获益益，但但低低危危患患者获益可能较小者获益可能较小 (二二)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物v、受体阻滞剂受体阻滞剂v受体阻滞剂能抑制心脏受体阻滞剂能抑制心脏肾上腺素能受体，从肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量运动耐量v用药后要求静息心率降至次，严重心绞痛患用药后要求静息心率降至次，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至次者如无心动过缓症状，可降至次 v(二二)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物v.硝酸酯类硝酸酯类v硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状状v常联合负性心率药物如常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛v长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗疗，而适宜用于慢性长期治疗v每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生少耐药性的发生 (二二)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物v.钙拮抗剂钙拮抗剂v在在缓缓解解心心绞绞痛痛症症状状方方面面受受体体阻阻滞滞剂剂比比钙钙拮拮抗抗剂剂更更有有效效，而而在在改改善善运运动动耐耐量量和和改改善善心心肌肌缺缺血血方面方面受体阻滞剂和钙拮抗剂相当受体阻滞剂和钙拮抗剂相当v二二氢氢吡吡啶啶类类和和非非二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂同同样样有有效效，非二氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力效应较强非二氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力效应较强v对对变变异异性性心心绞绞痛痛或或以以冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛为为主主的的心心绞绞痛，钙拮抗剂是一线药物痛，钙拮抗剂是一线药物 (二二)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物v.其他治疗药物其他治疗药物v)代谢性药物代谢性药物v曲曲美美他他嗪嗪()()通通过过调调节节心心肌肌能能源源底底物物，抑抑制制脂脂肪肪酸酸氧氧化化，优优化化心心肌肌能能量量代代谢谢，能能改改善善心心肌肌缺血及左心功能，缓解心绞痛缺血及左心功能，缓解心绞痛v)尼可地尔尼可地尔v尼尼可可地地尔尔()()是是一一种种钾钾通通道道开开放放剂剂，与与硝硝酸酸酯酯类类制制剂剂具具有有相相似似药药理理特特性性，对对稳稳定定性性心心绞绞痛痛治疗可能有效。常用剂量为，分次口服治疗可能有效。常用剂量为，分次口服 二、非药物治疗二、非药物治疗v(一一)血管重建治疗血管重建治疗v在在方方面面，新新的的介介入入技技术术出出现现，尤尤其其是是药药物物洗洗脱脱支架支架(，)的出现，远期疗效明显提高的出现，远期疗效明显提高v在在方方面面，动动脉脉化化旁旁路路手手术术的的开开展展，极极大大提提高高了了移移植植血血管管桥桥的的远远期期开开通通率率。微微创创冠冠状状动动脉脉手手术术及及非非体体外外循循环环的的均均在在一一定定程程度度上上减减少少创创伤伤及及围围手术期并发症的发生手术期并发症的发生 、对于低危患者，并不比药物治疗给患者更多的预后获对于低危患者，并不比药物治疗给患者更多的预后获益，但可改善中危至高危患者的预后益，但可改善中危至高危患者的预后尽管左胸廓内动脉的远期通畅率很高，大隐静脉桥发尽管左胸廓内动脉的远期通畅率很高，大隐静脉桥发生阻塞的概率仍较高生阻塞的概率仍较高血栓阻塞可在术后早期发生，大约在术后年发生，血栓阻塞可在术后早期发生，大约在术后年发生，年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变。静脉桥年年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变。静脉桥年通畅率为通畅率为 某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些情况包括于药物治疗，这些情况包括:左主干的明显狭窄左主干的明显狭窄 支主要冠状动脉近段的明显狭窄支主要冠状动脉近段的明显狭窄 支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支左前降支()()近段的高度狭窄近段的高度狭窄 v、v近年来，日益普遍应用于临床，由于创伤小、恢近年来，日益普遍应用于临床，由于创伤小、恢复快、危险性相对较低，易于被医生和患者所接复快、危险性相对较低，易于被医生和患者所接受受v对于稳定性心绞痛并且冠状动脉解剖适合行患者对于稳定性心绞痛并且冠状动脉解剖适合行患者的成功率提高，手术相关的死亡风险约为的成功率提高，手术相关的死亡风险约为v对于低危的稳定性心绞痛患者，包括强化降脂治对于低危的稳定性心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与一样有疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与一样有效效v对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定性心对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定性心绞痛患者，缓解症状更为显著，生存率获益尚不绞痛患者，缓解症状更为显著，生存率获益尚不明确明确 今年月会上公布的研究观察稳定性心绞痛患者接受治疗是今年月会上公布的研究观察稳定性心绞痛患者接受治疗是否优于药物治疗，结果两组没差别否优于药物治疗，结果两组没差别 提示：对于稳定的冠心病患者，执行指南，实现理想的循提示：对于稳定的冠心病患者，执行指南，实现理想的循证用药，指导患者改变生活方式（戒烟、运动）是最重要证用药，指导患者改变生活方式（戒烟、运动）是最重要的基本治疗的基本治疗 介入治疗对稳定的冠心病患者，只能缓解心绞痛的心肌缺介入治疗对稳定的冠心病患者，只能缓解心绞痛的心肌缺血血 在稳定的冠心病患者，经反复使用循证药物，仍不能满意在稳定的冠心病患者，经反复使用循证药物，仍不能满意控制心绞痛的患者，再行亦为时未晚控制心绞痛的患者，再行亦为时未晚v、特殊患者的考虑、特殊患者的考虑 v严重左室功能减退和严重左室功能减退和(或或)手术风险高的患者手术风险高的患者v对严重左室功能减退的患者预后改善通常优于，对严重左室功能减退的患者预后改善通常优于，但外科手术风险过高而成为禁忌的患者可从血管但外科手术风险过高而成为禁忌的患者可从血管重建中获益重建中获益v无保护的左主干病变无保护的左主干病变v对无保护左主干病变是一定的治疗手段。近年来对无保护左主干病变是一定的治疗手段。近年来几项观察性研究显示，可用于有选择的左主干病几项观察性研究显示，可用于有选择的左主干病变的治疗变的治疗v)多支血管病变合并糖尿病患者：较死亡率更低多支血管病变合并糖尿病患者：较死亡率更低v)既既往往接接受受过过的的患患者者：可可以以作作为为再再次次手手术术缓缓解解症症状状的的有有效替代方法效替代方法v)不不完完全全血血管管重重建建常常能能获获得得完完全全血血管管重重建建，在在有有些些情情况况下下(如慢性完全闭塞病变等如慢性完全闭塞病变等)会有不完全血管重建会有不完全血管重建 v v(二二)顽固性心绞痛的非药物治疗顽固性心绞痛的非药物治疗v对对于于药药物物治治疗疗难难以以奏奏效效又又不不适适宜宜血血管管重重建建术术的的难难治性慢性稳定性心绞痛可试用以下治疗方法治性慢性稳定性心绞痛可试用以下治疗方法:v()()外科激光血运重建术外科激光血运重建术v()()增强型体外反搏增强型体外反搏v()()脊髓电刺激脊髓电刺激三、危险因素的处理三、危险因素的处理患者的教育患者的教育吸吸烟烟:吸吸烟烟能能增增加加患患者者心心血血管管疾疾病病死死亡亡率率，心心血管死亡的风险与吸烟量直接相关血管死亡的风险与吸烟量直接相关运运动动:建建议议冠冠心心病病稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者每每日日运运动动分分钟，每周运动不少于天钟，每周运动不少于天控控制制血血压压:将将血血压压控控制制于于以以下下，糖糖尿尿病病及及慢慢性性肾肾病病患患者者，控控制制在在以以下下。优优先先考考虑虑受受体体阻阻滞滞剂剂和和(或或)调脂治疗调脂治疗v.糖尿病糖尿病v.代谢综合征代谢综合征:可以减少未来冠心病事件的危险可以减少未来冠心病事件的危险v.肥肥胖胖:减减轻轻体体重重(控控制制饮饮食食、活活动动和和锻锻炼炼、减减少少饮饮酒量酒量)v.雌雌激激素素替替代代治治疗疗:雌雌激激素素替替代代治治疗疗对对整整个个健健康康的的危危害超过其受益害超过其受益v.抗抗氧氧化化维维生生素素治治疗疗(维维生生素素、维维生生素素等等):):多多项项试试验验未未能能显显示示目目前前所所用用剂剂量量的的抗抗氧氧化化维维生生素素能能改改善善终终点点指标指标v.高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 特殊诊疗考虑特殊诊疗考虑一、无症状冠心病一、无症状冠心病无症状冠心病的诊断是依据有心肌梗死无症状冠心病的诊断是依据有心肌梗死的病史、血管重建病史和的病史、血管重建病史和(或或)心电图心电图缺血的证据、冠状动脉造影异常或负缺血的证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者荷试验异常而无相应症状者不支持将动态心电图监测、心电图运动不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层作为无症状患者的常规注显像、多层作为无症状患者的常规筛选试验筛选试验v二、心脏综合征二、心脏综合征v心心脏脏综综合合征征又又称称微微血血管管性性心心绞绞痛痛，表表现现劳劳力力诱诱发发心心绞绞痛痛，有有客客观观缺缺血血证证据据或或运运动动试试验验阳阳性性，但但选选择择性性冠冠状状动脉造影正常，且除外冠状动脉痉挛动脉造影正常，且除外冠状动脉痉挛v心心脏脏综综合合征征的的治治疗疗主主要要是是缓缓解解症症状状。硝硝酸酸酯酯类类药药物物对对半半数数左左右右患患者者有有效效。如如果果症症状状持持续续，可可联联合合使使用用长长效效钙拮抗剂或钙拮抗剂或受体阻滞剂受体阻滞剂v和和他他汀汀类类药药物物有有助助于于改改善善基基础础内内皮皮功功能能障障碍碍，应应考考虑虑使用使用 v心脏综合征改善症状的药物治疗建议心脏综合征改善症状的药物治疗建议v类类:v()()使使用用硝硝酸酸酯酯类类、受受体体阻阻滞滞剂剂和和钙钙拮拮抗抗剂剂单单一一治治疗疗或联合治疗或联合治疗(证据水平证据水平)v()()合合并并高高脂脂血血症症的的患患者者使使用用他他汀汀类类药药物物治治疗疗(证证据据水水平平)v()()合并高血压、糖尿病的患者使用治疗合并高血压、糖尿病的患者使用治疗(证据水平证据水平)Thank you!