儿科危重症药物.pptx

儿科危重症儿科危重症药物物目前临床存在的问题目前临床存在的问题全面用药，缺乏重点全面用药，缺乏重点用药缺乏准确及时的药效监测用药缺乏准确及时的药效监测不能在尽短时间内打断恶性循环不能在尽短时间内打断恶性循环不明确药物治疗的可接受状态不明确药物治疗的可接受状态用药存在相互矛盾现象用药存在相互矛盾现象个体化用药个体化用药概念概念 按公斤体重计算，根据个体反应、药物血浓按公斤体重计算，根据个体反应、药物血浓度监测，在预定时间内达到预期的药效应。度监测，在预定时间内达到预期的药效应。途径：周围途径：周围V、中心、中心V、PICC、骨髓、气管内、骨髓、气管内方法：间歇推注、持续滴注、递增滴注方法：间歇推注、持续滴注、递增滴注个体化用药实施策略个体化用药实施策略药物血浓度监测药物血浓度监测药物靶效应监测药物靶效应监测药物血浓度监测药物血浓度监测适用于：有剂量适用于：有剂量-效应关系的药物效应关系的药物 已明确有效血浓度范围的药物已明确有效血浓度范围的药物要求：药效与血浓度相关要求：药效与血浓度相关 治疗指数窄治疗指数窄 个体代谢差异大个体代谢差异大 疾病使剂量疾病使剂量-效应曲线移位效应曲线移位ICU中血浓度监测的目的中血浓度监测的目的药效判断药效判断 这类药物有：氨茶碱、抗癫痫药、抗心这类药物有：氨茶碱、抗癫痫药、抗心律失常药、地高辛律失常药、地高辛预防毒性：氨基甙类、氯毒素、免疫调预防毒性：氨基甙类、氯毒素、免疫调节药节药氨茶碱氨茶碱半衰期：半衰期：4小时小时负荷量：负荷量：46mg/Kg维持量：维持量：0.51mg/Kg/h治疗浓度：治疗浓度：1020ug/ml1mg/Kg 血浓度上升血浓度上升2ug/ml25ug/ml一般有中毒症状一般有中毒症状鲁米那鲁米那有效血浓度：有效血浓度：2040ug/ml10mg/Kg，增加血浓度：，增加血浓度：9.7ug/ml大剂量使用指征：大剂量使用指征：难治性全身强直阵挛性癫痫持续状态难治性全身强直阵挛性癫痫持续状态常规抗癫痫药无效常规抗癫痫药无效鲁米那鲁米那药理：药理：有效血浓度不是绝对，取决于临床发作基有效血浓度不是绝对，取决于临床发作基本控制和呼吸心血管能耐受本控制和呼吸心血管能耐受剂量和效应始终存在类线性关系剂量和效应始终存在类线性关系不产生剂量药物耐受不产生剂量药物耐受可预计分布容积与清除率可预计分布容积与清除率对呼吸和心血管的抑制作用可产生耐受对呼吸和心血管的抑制作用可产生耐受降低脑细胞代谢降低脑细胞代谢方案方案负荷量：负荷量：1020mg/Kg/次次IV，最大不超过，最大不超过1g隔隔3040分钟重复分钟重复20小时小时几天内控制惊厥几天内控制惊厥维持量：维持量：10mg/kg/d，分，分2 次次Q12h大剂量使用指征：大剂量使用指征：难治性全身强直、阵挛性癫痫持续状态难治性全身强直、阵挛性癫痫持续状态常规抗癫痫药无效常规抗癫痫药无效靶效应监测策略靶效应监测策略概念：针对危重症存在的病理生理机制，概念：针对危重症存在的病理生理机制，选用药物通过输液泵选用药物通过输液泵IV连续递增给药，直至连续递增给药，直至在一定时间内达到预定的药效的用药策略在一定时间内达到预定的药效的用药策略靶效应靶效应 目标效应目标效应药物作用不能通过血浓度判断药物作用不能通过血浓度判断药效受个体和疾病状态的影响药效受个体和疾病状态的影响一种药物可具有多种药理效应一种药物可具有多种药理效应 靶效应监测应用范围靶效应监测应用范围儿茶酚胺类儿茶酚胺类电解质电解质神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂抗凝血药抗凝血药利尿药利尿药血管扩张药血管扩张药H2-R阻滞剂阻滞剂抗真菌药抗真菌药抗病毒剂抗病毒剂镇静药镇静药主动利尿疗法主动利尿疗法应用指征：高血容量危重状态、急性左心应用指征：高血容量危重状态、急性左心衰、输液过量、急性肾脏疾病衰、输液过量、急性肾脏疾病药物：速尿药物：速尿起效起效520分钟，分钟，30分钟达高峰，持续分钟达高峰，持续24小时，作用：直接扩血管小时，作用：直接扩血管主动利尿疗法主动利尿疗法给药方法：给药方法：间断间断iv：12mg/kg，最大达，最大达35mg/kg持续持续ivgtt：0.2mg/kg/h1.0mg/kg/h预期疗效：尿量达预期疗效：尿量达35ml/kg/h，以后液量，以后液量负平衡负平衡靶效应监测：置导尿管，记录每小时尿量，靶效应监测：置导尿管，记录每小时尿量，监测心率、血压、血电解质监测心率、血压、血电解质快速快速KCl补钾疗法补钾疗法适应症：适应症：危重症伴急性严重低血钾危重症伴急性严重低血钾2.5mmol/L，洋地黄伴洋地黄伴K+3.0mmol/L严重酸中毒纠正后低血钾严重酸中毒纠正后低血钾快速快速KCl补钾疗法补钾疗法药物：药物：10%KCl，15%KCl用法：用法：0.30.5mmol/kg/h0.3%KCl 5ml/kg/h=0.2mmol/kg/h浓度配制：浓度配制：0.51.5%预期疗效：预期疗效：2小时内使血钾升到小时内使血钾升到3.0mmol/L靶效应监测：血靶效应监测：血K+和其他电解质，每小时和其他电解质，每小时检查一次，监测心电图、心率、血压检查一次，监测心电图、心率、血压硝普钠治疗高血压危象硝普钠治疗高血压危象药理：药理：2分钟起效，停药后持续分钟起效，停药后持续110分钟分钟用药方法：用药方法：18ug/kg/min，35分钟增加分钟增加一次一次预期疗效：血压降至正常预期疗效：血压降至正常监测：血压、心率、监测：血压、心率、SPO2超过超过3天测氰化物浓度天测氰化物浓度肝素抗凝临床应用肝素抗凝临床应用血液净化：负荷量：血液净化：负荷量：3050u/Kg 维持量：维持量：3050u/Kg/hDIC：负荷量：负荷量：75u/Kg 维持量：维持量：515u/Kg/h监测：试管法凝血时间监测：试管法凝血时间(3040)，APTT，ACT，Plt，Fib，FDPICU患儿的镇静与镇痛患儿的镇静与镇痛ICU患儿的焦虑、恐惧原因患儿的焦虑、恐惧原因 有创检查、治疗、操作有创检查、治疗、操作 与父母分离与父母分离 机械通气机械通气 扰乱正常睡眠周期扰乱正常睡眠周期 陌生的人员和环境陌生的人员和环境镇静的意义镇静的意义减轻应激：降低氧耗、代谢减轻应激：降低氧耗、代谢提高机械通气的效率，防止气压伤提高机械通气的效率，防止气压伤避免颅内压升高、颅内出血避免颅内压升高、颅内出血安全有效实施各种操作治疗安全有效实施各种操作治疗患儿安静舒适，减少恐惧、焦虑患儿安静舒适，减少恐惧、焦虑药物药物负荷量负荷量维持量维持量咪唑安定咪唑安定0.10.2 mg/Kg0.10.3 mg/Kg/h氯硝安定氯硝安定0.080.3 ug/Kg/min(4.818 ug/Kg/h)氯胺酮氯胺酮12 mg/Kg13 mg/Kg/h吗啡吗啡0.10.2 mg/Kg1040 ug/Kg/h芬太尼芬太尼12 ug/Kg2.5ug/Kg/h丙泊酚丙泊酚2.5 mg/Kg(麻醉诱麻醉诱导导)915 mg/Kg/h(只能用只能用5%GS稀释稀释)0.30.4 mg/Kg/h(ICU镇静镇静)靶效应靶效应保持清醒镇静或深度镇静保持清醒镇静或深度镇静自主呼吸存在自主呼吸存在对语言刺激和物理刺激有适当反应对语言刺激和物理刺激有适当反应判断剂量、药物过量：生命体征的监测判断剂量、药物过量：生命体征的监测 定时减量观察定时减量观察镇静分度镇静分度1、清醒镇静：意识未受抑制，防御反射存、清醒镇静：意识未受抑制，防御反射存在，保持气道开放，对身体刺激和语言指令在，保持气道开放，对身体刺激和语言指令有适当反应如睁眼。有适当反应如睁眼。2、深度镇静：意识抑制或不清，不易被唤、深度镇静：意识抑制或不清，不易被唤醒，部分或完全丧失防御反射，不能保持气醒，部分或完全丧失防御反射，不能保持气道开放，对刺激无有目的反应。道开放，对刺激无有目的反应。3、普通麻醉：意识丧失，防御反射丧失，、普通麻醉：意识丧失，防御反射丧失，不能保持气道开放，不能对身体刺激有反应。不能保持气道开放，不能对身体刺激有反应。肌肉松弛剂肌肉松弛剂指征：机械通气时人机明显对抗指征：机械通气时人机明显对抗药物：潘龙、维库溴胺药物：潘龙、维库溴胺负荷量：负荷量：0.2mg/kg维持量：维持量：0.1mg/kg/h靶效应：自主呼吸基本消失靶效应：自主呼吸基本消失监测：心率、血压、监测：心率、血压、SPO2血管活性药物血管活性药物儿茶酚胺：最常用，作用机理：受体效应儿茶酚胺：最常用，作用机理：受体效应起效快，起效快，25分钟起效，分钟起效，515分钟达高峰分钟达高峰影响因素：血管张力取决于神经兴奋性和影响因素：血管张力取决于神经兴奋性和内源性儿茶酚胺的浓度、受体密度和功能、内源性儿茶酚胺的浓度、受体密度和功能、受体的耐受、饱和和竞争性、脏器的微循受体的耐受、饱和和竞争性、脏器的微循环及屏障功能状态、酸碱电解质、内环境环及屏障功能状态、酸碱电解质、内环境状态。状态。儿茶酚胺类药物的使用儿茶酚胺类药物的使用半衰期半衰期剂量剂量作用与副作用作用与副作用多巴胺多巴胺24分钟分钟210ug/kg/min多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2分钟分钟210ug/kg/min提高提高CO 30%，BP17%增加氧耗心率紊增加氧耗心率紊乱乱肾上腺素肾上腺素CPR心跳恢复后心跳恢复后0.052ug/kg/min室速、心梗、严室速、心梗、严重高血压重高血压配制药物的乘配制药物的乘6原则原则5%G.S或或N.S.100ml药物药物 Kg6mg泵入泵入5ml/h 1ml/h=1ug/kg/min此公式世界通用此公式世界通用乘乘6原则在儿科的变通原则在儿科的变通乘乘3原则原则5%G.S或或N.S.50ml药物药物 Kg3mg 1ml/h =？ug/kg/min问题：问题：1.如果是如果是20ml注射器，又怎样配制药物呢注射器，又怎样配制药物呢?2.如果要限制液体入量，又要保证剂量，怎么办如果要限制液体入量，又要保证剂量，怎么办?3.如果需要用的剂量为如果需要用的剂量为0.4 ug/kg/min，怎么办，怎么办?泵入泵入5ml/h谢谢观赏谢谢观赏