科素亚病例分享同仁于海荣.ppt

科素科素亚病例分享同仁于海荣病例分享同仁于海荣病史简介病史简介n男性，60岁。n主因“间断胸闷、气短3年，加重3天”于2011年2月10日入院。n胸闷发作及活动相关，每次10-20分钟，休息可缓解。n入院前3天大量饮酒后上述症状加重，夜间喜高枕卧位。2病史简介病史简介n高血压病史7年，血压最高240/100mmHg，间断应用寿比山治疗，未监测血压。n否高脂血症史。n否糖尿病史。n吸烟40支40余年，未戒烟；饮酒史40余年，每日5两左右，未戒酒。n父母已故。兄弟姐妹4人，均患高血压。否冠心病家族史。3体格检查体格检查n血压135/70mmHg，呼吸22次/分n颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，两肺散在干湿性啰音，心界向左扩大，心率88次/分，节律齐，心音低钝，腹软，肝脾肋下未触及，两下肢无水肿。4辅助检查辅助检查 1n心电图：窦性心律，ST-T改变。n肺CT：双肺各级支气管壁增厚，炎性改变，双肺小结节影，纵膈及双腋下多发淋巴结。nBNP 3266pg/ml(0-233.3pg/ml)。nLDL-C1.58mmol/L，CHOL3.88mmol/L，TG0.53mmol/L。GLU5.81mmol/L。n肝、肾功能正常。5辅助检查辅助检查 2 n2011年2月10日心脏超声n左心扩大（LVEDd7.52cm）n室壁运动普遍弥漫性减低n主动脉瓣关闭不全（轻+）n二尖瓣关闭不全（中-重）n三尖瓣关闭不全（轻+）n肺动脉高压（轻）n左室收缩功能减低（LVEF27%）6入院诊断入院诊断慢性心力衰竭 心功能级 扩张型心肌病？缺血性心肌病？酒精性心肌病？高血压病3级 极高危险组慢性支气管炎合并肺部感染7病例特点病例特点n老年男性n长期高血压病史n长期大量饮酒史n以心脏扩大、心力衰竭为主要表现8入院治疗入院治疗n阿司匹林100mg Qdn氯沙坦钾 50mg Qdn呋塞米20mg Qdn螺内酯20mg Qdn地高辛0.125mg Qdn单硝酸异山梨酯缓释片60mg Qdn茶碱缓释片0.1Q12H9随访情况随访情况1n戒烟、戒酒，监测体重n规律用药n血压：120-130/70-80mmHg左右n出院1个月后，体重达干重，Qd，无心功能恶化，逐渐加量，6个月后加至5mgQd。n氯沙坦钾50mgQd逐渐加至100mgQd。n未再发作喘憋，活动耐量逐渐增加。10随访情况随访情况2n2013年7月15日心脏超声n左室轻大（LVEDd 5.51cm）n室壁运动普遍弥漫性轻度减低n主动脉瓣关闭不全（轻）n左室收缩功能减低（LVEF44%）11随访情况随访情况3n2014年10月11日心脏超声n主动脉瓣关闭不全（轻）12随访情况随访情况4n2015年4月7日心脏超声n左房扩大n主动脉瓣关闭不全（轻+）n二尖瓣关闭不全（轻-中）13超声心动图超声心动图LVEDd（cm）LA（cm）INS（cm）LVEF2011.02.107.523.950.7427%2013.07.155.513.190.9544%2014.10.115.222.670.8953%2015.04.075.102.760.9156%14目前用药目前用药n阿司匹林100mg Qdn氯沙坦钾100mg Qdn富马酸比索洛尔5mg Qdn地高辛0.125mg Qodn螺内酯20mg Qdn单硝酸异山梨酯片60mg Qd15WHYn良好的依从性n规范治疗n ARBn 受体阻滞剂n 螺内酯16UNKNOWn病因学诊断n 扩张型心肌病？n 酒精性心肌病？n 缺血性心肌病？17中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中华心血管病杂志2014年2月第24卷2期 Chin J Cardiol,February 2014,Vol,42 No.218国内外冠心病指南推荐：国内外冠心病指南推荐：ARB作为改善冠心病预后的药物之一作为改善冠心病预后的药物之一Fox K,et al.Eur Heart J.2006;27(11):1341-81.高润霖,等.中华心血管病杂志 2007;35(3):195-206.改善预后的药物改善预后的药物减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物n阿司匹林n氯吡格雷n阻滞剂n调脂药物nRASIn阻滞剂n硝酸酯类nCCBn其他2007中国慢性稳定性心绞痛指南和2006ESC稳定性心绞痛指南19高血压合并冠心病患者治疗目的：高血压合并冠心病患者治疗目的：降压达标，同时保护心血管、改善预后降压达标，同时保护心血管、改善预后2007AHA缺血性心脏病高血压指南慢性冠心病和慢性稳定性心绞痛患者高血压管理的直接目的：预防死亡、心肌梗死和卒中；减少心肌缺血发作和持续时间；改善症状2007中国慢性稳定性心绞痛指南慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡Rosendorff C,et al.Circulation.2007;115(21):2761-88.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2007；35(3):195-206202012ESC2012ESC慢性收缩性心衰的药物治疗慢性收缩性心衰的药物治疗nARB被推荐用于症状性(NYHA IIIV级)收缩性心衰的其它治疗 推荐推荐类别证据水平ARB对对EF40%且因咳嗽不能耐受且因咳嗽不能耐受ACEI的患的患者，推荐使用（还应接受者，推荐使用（还应接受-阻滞剂和阻滞剂和MRA）以降低心衰住院和早亡危险）以降低心衰住院和早亡危险IA对对EF40%（NYHA II-IV级）、且尽级）、且尽管用了管用了ACEI和和-阻滞剂仍持续存在症状、阻滞剂仍持续存在症状、不能耐受不能耐受MRA的患者，推荐使用以降低心的患者，推荐使用以降低心衰住院危险衰住院危险IA2.McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.21科素亚科素亚(氯沙坦钾氯沙坦钾)强效降低强效降低各种不同程度高血压患者的血压各种不同程度高血压患者的血压纳入纳入31,048例高血压患者的例高血压患者的J-HEALTH研究显示：研究显示：2.Naritomi H,et al.Hypertens Res;2008;31(2):295-304.基线收缩压（mmHg）150(n=2259)150-(n=3653)160-(n=4514)170-(n=2866)180-(n=1439)190-(n=544)200-(n=354)收缩压下降均值（mmHg）22中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中华心血管病杂志2014年2月第24卷2期 Chin J Cardiol,February 2014,Vol,42 No.223科素亚科素亚(氯沙坦钾氯沙坦钾)心保护作用心保护作用Dahlof.B,et al.,Lancet,2002,359:995-1003.风险人数氯沙坦 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901阿替洛尔 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 阿替洛尔氯沙坦6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66024681012ARR:13.0%,p=0.021URR:14.6%,p=0.0091416LIFE研究中研究中50%的患者使用氯沙坦的患者使用氯沙坦100mgR10,P999,Fig424RENAALRENAAL因心衰所致的首次住院因心衰所致的首次住院012243648月05101520事件%7626856163755375170163738874PLP(+常规治疗)L(+常规治疗)P=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.32%P=0.0525氯沙坦在欧洲被批准用于心衰的治疗氯沙坦在欧洲被批准用于心衰的治疗高血压蛋白尿心衰12.26资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱