病毒感染与Sppt课件.ppt

病毒感染与病毒感染与Sepsis-病病证互互补 -从手足口病从手足口病谈起起1.应对手足口病：挑手足口病：挑战和机遇和机遇行政行政行政行政应对应对有余有余有余有余丙丙丙丙类传类传染病管理染病管理染病管理染病管理(所所所所谓谓的的的的法制法制法制法制轨轨道道道道)；EV71EV71感染感染感染感染诊疗诊疗指南；指南；指南；指南；强调强调“确确确确诊诊”；零死亡；零死亡；零死亡；零死亡；早早早早发现发现/早早早早诊诊断断断断/早早早早报报告告告告/早治早治早治早治疗疗;恐慌心理恐慌心理恐慌心理恐慌心理过过度就度就度就度就诊诊和和和和诊诊断断断断流行病学流行病学流行病学流行病学资资料缺乏料缺乏料缺乏料缺乏重症病死率是否下降重症病死率是否下降重症病死率是否下降重症病死率是否下降？出出出出发发点：肯定成点：肯定成点：肯定成点：肯定成绩绩、总结经验总结经验、思考思考思考思考问题问题、探、探、探、探讨讨理理理理论论2.问题的所在？的所在？“疾病疾病观”病因学疾病病因学疾病观：一菌一病一菌一病;单病因病因 单机制机制系系统医学疾病医学疾病观：感染是宿主和病原体感染是宿主和病原体感染是宿主和病原体感染是宿主和病原体相互作用相互作用相互作用相互作用 （host-host-pathogen interaction)pathogen interaction)复复复复杂杂性性性性 不确定性不确定性不确定性不确定性 互互互互为为因果因果因果因果 网网网网络调节络调节如何看待金如何看待金标准、准、RT-PCR阳性、神阳性、神经源性肺水源性肺水肿和心和心脏损害？害？3.对临床医生各种床医生各种不切不切实际的要求：的要求：五明白：五明白：2.明白明白确确诊是什么病！是什么病！4.SIRS/sepsi是系是系统医学疾病医学疾病观感染感染+SIRS 感染炎症反感染炎症反应综合征合征;炎症炎症/免疫免疫应答反答反应 SIRS有有5：感染、免疫、代感染、免疫、代谢、凝血、凋、凝血、凋/亡亡5.“病病证互互补”的涵的涵义“病病”传统的疾病的疾病观“证”系系统医学疾病医学疾病观 综合征合征(症症)、症候群、病理生理状、症候群、病理生理状态“互互补”即即对立立统一一 重症重症EV71脑干干脑炎炎;肺出血肺出血;循循环衰竭衰竭 EV71性性sepsis;ARDS;休克休克;MODS互互补(complement)是波是波尔提出的概念：光的粒子与波的双重性提出的概念：光的粒子与波的双重性延伸延伸为：思：思维的分析与的分析与综合合;疾病概念的病与疾病概念的病与证;哲学的唯物与唯心、微哲学的唯物与唯心、微观与宏与宏观;医学上中医与西医医学上中医与西医;6.学学习和和实践践Sepsis概念概念1.Sepsis概念提出是社会、医学需要是病人概念提出是社会、医学需要是病人/医医师的需要；的需要；(当前公共当前公共卫生事件生事件)是感染是感染/炎症炎症/免疫概念沿革的免疫概念沿革的结果果Sepsis理理论需要需要发展、概念需要展、概念需要实践践/普及普及 7.Sepsis当前存在当前存在问题20年年历史取得史取得临床医床医师、研究学者和流行、研究学者和流行病学者的关注，病学者的关注，认识差异分歧仍存差异分歧仍存(定位？定位？临床床诊断的断的应用？用？)；发病机制不清；病机制不清；发生生率增加；病死率不降率增加；病死率不降作作为临床表床表现异异质性性;标准准过于于宽泛泛;预后后差异大差异大调查资料料显示示8.占急重症占急重症占急重症占急重症专专业业医医医医师师%其他其他其他其他专业专业医医医医师师%总计总计%(%(%(%(总总数数数数)全身性反全身性反全身性反全身性反应应515151514444444447(47(47(47(514447)综综合征合征合征合征303030303939393935(35(35(35(303935)疾病疾病疾病疾病121212128 8 8 810(10(10(10(12810)状状状状态态3 3 3 36 6 6 65(365)5(365)5(365)5(365)紊乱紊乱紊乱紊乱2 2 2 22 2 2 22(222)2(222)2(222)2(222)其他其他其他其他1 1 1 10 0 0 01(101)1(101)1(101)1(101)不确定不确定不确定不确定1 1 1 11 1 1 12(110)2(110)2(110)2(110)对sepsis概念的定位概念的定位调查9.sepsis/SIRS概念从概念从ICU走向各走向各专业和公众社会和公众社会公众公众对“sepsis”认知度的国知度的国际调查（Crit Care Med 2009;37:16770）显示：其示：其公众公众认知度仍然不高知度仍然不高(1230%)述述评(Crit Care Med 2009;37:352)指出指出“ICU人人应该从修道院般的病房里走出来，从修道院般的病房里走出来，以以sepsis为契机，大力契机，大力进行公共健康推广行公共健康推广运运动”。10.学学习和和实践践Sepsis概念概念2.Sepsis理理论发展：展：系系统生物学与系生物学与系统医学；感染微生医学；感染微生态学学Sepsis的分型：的分型：临床分型与免疫学分型床分型与免疫学分型Sepsis的的实践：践：ICU、急、急诊/灾灾难医学医学学学术名名词规范化和公众范化和公众语言的普及言的普及11.Chrousos GP et al.interactive functional specificity of the stress and immune responses:the ying,the yang,and the defense against 2major classes of bacteria The Journal of infectious diseases 2005;192:551555 G-菌菌sepsisG+菌菌sepsis12.13.临床参数床参数 体温不体温不稳定定 心率心率180次次/分；分；年年龄组正常正常值一个一个SD）呼吸呼吸:60次次/分呻吟分呻吟/三凹或抑制三凹或抑制 神志嗜睡或交替神志嗜睡或交替变化化 血糖不耐受（血糖不耐受（10mmol/L）喂养不耐受喂养不耐受血流血流动力学参数力学参数 血血压低于低于该年年龄组正常正常值一个一个SD 收收缩压50mmHg(新生儿新生儿1天天)收收缩压65mmHg(3s 血血浆乳酸乳酸3mmol/L炎症参数炎症参数 白白细胞胞(109/L):34;10%I/T比比值0.2 血小板血小板(109/L)10mg/dl或或2SDPCT8.1mg/dl或或2SDIL6或或IL870pg/ml16sPCR阳性阳性新生儿新生儿sepsis诊断断标准准(推荐稿推荐稿)Pediatr Crit Car Med 2005,6（suppl3）:s4514.FIRSsepsisSever sepsisSeptic shockMODS胎儿炎症反胎儿炎症反应综合征：存在合征：存在2项或或2项以上下列表以上下列表现：呼吸急促呼吸急促(呼吸呼吸频率率60次次/分分)呻吟呻吟/三凹三凹体温不体温不稳定定(37.9)毛毛细血管再充盈血管再充盈时间3s白白细胞胞计数数(34,000109/L)CRP10mg/dlIL-6或或IL10：70pg/ml16SrRNA Gene PCR阳性阳性1项或更多或更多SIRS标准伴感染症状和体征准伴感染症状和体征Sepsis伴低血伴低血压或或单个个脏器功能障碍器功能障碍严重重sepsis伴低血伴低血压需液体复需液体复苏和正性肌力支持和正性肌力支持完全支持治完全支持治疗下仍存在多器官衰竭下仍存在多器官衰竭新生儿感染新生儿感染过程程发展模式展模式图death15.原原发性性BSI:无确定感染灶的无确定感染灶的BSI病人病人(如如GBS或埃希大或埃希大肠杆菌杆菌)继发性性BSI:由其他部位感染相关病原菌引起的由其他部位感染相关病原菌引起的BSI(肺炎肺炎)早早发性性BSI:出生后出生后72h内（反内（反应垂直垂直传播，如播，如GBS）晚晚发性性BSI：出生出生72h后后(横向横向传播如泌尿系感染播如泌尿系感染)菌血症菌血症/感染感染:病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔或体液体腔确确证BSI:血培养阳性或血培养阳性或PCR阳性阳性+存在感染体征和症状存在感染体征和症状临床床诊断断BSI:存在存在临床体征和症状至少床体征和症状至少2项实验室室检查阳性阳性 但血培养阴性但血培养阴性疑似疑似诊断断BSI:存在存在临床体征症状床体征症状CRP或或IL6/IL8增高增高,血培养阴性血培养阴性无无BSI:无感染无感染临床体征床体征/症状症状+实验室异常室异常院内院内获得性得性BSI:入院前无感染入院前无感染证据，入院后据，入院后48h以上以上发生与其他部生与其他部 位感染无关的病原菌生位感染无关的病原菌生长或或PCR阳性阳性临床感染表床感染表现新生儿血流感染新生儿血流感染(BSI)分分类16.Sepsis的免疫机制3例不同临床过程 Sepsis病人免疫状态的变化New Engl J Med 2003;348:68369417.Sepsis syndromeSeptic shock18.感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 MODS中枢性中枢性中枢性中枢性失血性失血性失血性失血性心源性心源性心源性心源性创伤创伤性性性性过过敏性敏性敏性敏性梗阻性梗阻性梗阻性梗阻性细菌菌病毒病毒真菌真菌支原体支原体寄生虫寄生虫 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克非感染性休克非感染性休克肠道道细菌毒素移位菌毒素移位感染性休克和非感染性休克的关系感染性休克和非感染性休克的关系感染性休克和非感染性休克的关系感染性休克和非感染性休克的关系Relationship of Septic shock and non-septic shockRelationship of Septic shock and non-septic shocksepsisSIRS19.病毒感染性疾病病毒感染性疾病病毒感染性疾病病毒感染性疾病非复非复非复非复杂杂性性性性sepsissepsis(uncomplicated(uncomplicated sepsis)sepsis)sepsissepsis伴伴伴伴脏脏器功能器功能器功能器功能损伤损伤(Severe Sepsis)(Severe Sepsis)MOD/MODSMOD/MODS复复复复杂杂性性性性/单纯单纯性休克性休克性休克性休克图 病病毒毒性性sepsis各各阶段段的的相相互互关关系系:非非复复杂性性sepsis主主要要指指良良性性经过、可可在在门诊治治疗的的病病毒毒感感染染综合合征征(virus syndrome)；病病毒毒性性sepsis 伴伴脏器器功功能能损伤多多指指感感染染灶灶明明确确的的重重症症病病毒毒性性 疾疾 病病：如如 脑 炎炎、心心 肌肌 炎炎、肺肺 炎炎、胃胃 肠 肠 炎炎 等等；MOD/MODS指指多多脏器器功功能能障障碍碍/多多脏器器功功能能障障碍碍综合合征征；混混合合性性休休克克指指存存在在相相关关的的基基因因多多态性性/基基础疾疾病病或或基基础病病理理状状态时发生生的的感感染染性性/难治治性性休休克克(此此概概念念见第第7版版诸福福棠棠实用儿科学用儿科学“感染性休克感染性休克”第第2521页)经经典典典典病病病病毒毒毒毒性性性性疾病疾病疾病疾病20.SIRS感染感染感染感染ALI/ShockMODS/MODsepsissepsis图图 EV71sepsis EV71sepsis及其序及其序及其序及其序贯贯状状状状态态的的的的多多多多层层次次次次/多通路多通路多通路多通路发发病机制病机制病机制病机制注：感染与注：感染与注：感染与注：感染与SIRS/sepsis/SIRS/sepsis/ARDS/shock/MOD/MODSARDS/shock/MOD/MODS 互互互互为为因果关系因果关系因果关系因果关系21.非非遗传因素因素宿主因素宿主因素非微生物因素非微生物因素微生物因素微生物因素环境因素境因素临床表床表现型型非特异炎症免非特异炎症免疫反疫反应特异炎症免疫特异炎症免疫反反应遗传因素因素生物表生物表现型型微微微微生生生生物物物物或或或或非非非非微微微微生生生生物物物物暴暴暴暴露露露露图 sepsis发病机制。病机制。注：注：1.Sepsis是是环境与宿主相互作用境与宿主相互作用结果；果；2.其致病因子其致病因子(agents)包括感染和非感包括感染和非感染性；染性；3.宿主的基因和宿主的基因和环境作境作为一一对矛盾，基因反映了矛盾，基因反映了对环境不良作用的敏感性境不良作用的敏感性EV71？病原体病原体条件致病条件致病促促进因素因素22.重症重症EV71感染是一种复感染是一种复杂全身感染炎症疾病全身感染炎症疾病不要不要强调单病因病因/单机制；机制；要要强调高危因素、高危因素、诱发因素、因素、发病网病网络SIRS脑干干损伤病毒感染病毒感染 肺出血肺出血 Starling 定律定律渗出液量渗出液量=K(Pc-Pi)(c-i)内内/外外环境境遗传死死亡亡MODSMODSARDSARDSShockShock存存存存活活活活23.强调病毒病毒sepsis与与“病病证互互补”的的现实意意义病与病与病与病与证证的的的的诊诊断治断治断治断治疗疗都要做到都要做到都要做到都要做到“极致极致极致极致”再再再再“互互互互补补”早期目早期目早期目早期目标标性治性治性治性治疗疗策略策略策略策略(EGDT)(EGDT)的的的的应应用用用用从从从从SIRS/CARS/MARSSIRS/CARS/MARS概念指概念指概念指概念指导导免疫免疫免疫免疫调节调节重症手足口病防治是我国重症手足口病防治是我国重症手足口病防治是我国重症手足口病防治是我国临临床医学的床医学的床医学的床医学的伟伟大大大大实实践践践践-挑挑挑挑战战与机遇并存与机遇并存与机遇并存与机遇并存举举例例例例说说明：明：明：明：激素激素激素激素应应用的指用的指用的指用的指证证、方法和目、方法和目、方法和目、方法和目标标 神神神神经经源性肺出血与源性肺出血与源性肺出血与源性肺出血与ARDSARDS机制分析机制分析机制分析机制分析 各种治各种治各种治各种治疗疗的目的目的目的目标标：血气、呼吸力学、免疫、内血气、呼吸力学、免疫、内血气、呼吸力学、免疫、内血气、呼吸力学、免疫、内环环境境境境(容量渗透容量渗透容量渗透容量渗透压压)24.关于激素关于激素应用的思考用的思考-分歧分歧为何何产生？生？激素激素激素激素应应用的用的用的用的时时机、制机、制机、制机、制剂剂、方式方法、方式方法、方式方法、方式方法权权衡利弊的分析思路：衡利弊的分析思路：衡利弊的分析思路：衡利弊的分析思路：必必必必须须熟熟熟熟识识激素生理、激素生理、激素生理、激素生理、药药理作用和理作用和理作用和理作用和PD-PKPD-PK “病病病病证证互互互互补补”思思思思维维 权权衡利弊原衡利弊原衡利弊原衡利弊原则则 “临临床决策床决策床决策床决策”程序程序程序程序 指南与个体化的关系指南与个体化的关系指南与个体化的关系指南与个体化的关系 有关手足口病使用糖皮有关手足口病使用糖皮质激素的激素的专家答疑家答疑 中中华儿科儿科杂志，志，2008，46（8）：）：640 25.Sepsis激素激素应用用-分歧分歧为何何产生？生？Sepsis临床表床表现的异的异质性和机制复性和机制复杂性性面面对个体病人，如何考个体病人，如何考虑激素激素权衡利弊，衡利弊，综合决策激素合决策激素应用的最佳方案用的最佳方案 从从SIRS/CARS/MARS免疫机制分析免疫机制分析 从中医理从中医理论辩证(八八钢辩证)分析分析 从激素从激素药理作用和制理作用和制剂PD-PK理理论个体个体 化、床化、床边决定具体方法决定具体方法26.A正常肺正常肺B间质肺水肺水肿C早期肺泡水早期肺泡水肿(新月型新月型积液液)D严重肺泡水重肺泡水肿图.高表面高表面张力肺水力肺水肿液体液体积聚聚过程程婴幼儿肺泡表面活性物幼儿肺泡表面活性物质不足或功能异常，不足或功能异常，肺泡角肺泡角处表面液表面液层的曲率半径的曲率半径较小小,表面表面张力可高达力可高达15mmHg，由此引起的，由此引起的负压可可传导至微血管周至微血管周围间质，促，促进血管内液体血管内液体虑出，出，随之形成新月形肺泡水随之形成新月形肺泡水肿,并迅速充并迅速充满肺泡肺泡(在在A、B阶段之段之间存在肺循存在肺循环充血期，血流充血期，血流更加充分气体交更加充分气体交换率一率一过性增高性增高)27.28.29.肺微循肺微循环血管血管 -角血管的概念角血管的概念分分为肺泡外血管肺泡外血管;肺泡血管肺泡血管(包括角血管包括角血管)肺循肺循环系系统有被分成肺泡外血管和肺泡有被分成肺泡外血管和肺泡血管血管(其中包括角血管其中包括角血管)。肺泡外血管。肺泡外血管(动脉和静脉脉和静脉)外有鞘外有鞘围绕，其内有，其内有结缔组织和和细淋巴管淋巴管发源，肺泡膨源，肺泡膨胀牵拉肺泡外拉肺泡外血管壁而血管壁而扩大；大；压迫肺泡血管迫肺泡血管闭合，而合，而角血管保角血管保护性抵抗肺泡性抵抗肺泡压仍仍维持开放。持开放。30.婴幼儿幼儿ARDS特点特点-三个并存三个并存肺血管高渗透性肺水肺血管高渗透性肺水肿和高和高压性肺水性肺水肿机机制并存、制并存、限制性和梗阻性肺功能障碍并存限制性和梗阻性肺功能障碍并存呼吸呼吸/循循环或心或心/肺衰竭并存肺衰竭并存31.婴幼儿肺水幼儿肺水肿/ARDS1.神神经源性：儿茶酚胺源性：儿茶酚胺风暴暴 冲冲击伤理理论2.心源性：心肌或心源性：心肌或传导系系统受累受累3.静脉静脉输液液(尤其大量晶体液尤其大量晶体液)：肺血量、肺：肺血量、肺毛毛细血管血血管血压增高和胶体增高和胶体压降低。降低。4.呼吸道梗阻：胸内呼吸道梗阻：胸内负压约为24mmHg，气道梗阻胸内，气道梗阻胸内负压达达4080mmHg，5.高表面高表面张力性肺水力性肺水肿：PS不足。尤其是不足。尤其是肺泡角肺泡角处表面液表面液层的曲率半径的曲率半径较小，表面小，表面张力可高达力可高达15mmHg负压，形成新月形肺，形成新月形肺泡水泡水肿(如如图)。32.近年来的一些新近年来的一些新进展展超微超微超微超微结结构和肺液体构和肺液体构和肺液体构和肺液体转转运的理化运的理化运的理化运的理化/生物学机制生物学机制生物学机制生物学机制 肺微血管屏障、肺泡屏障、肺肺微血管屏障、肺泡屏障、肺肺微血管屏障、肺泡屏障、肺肺微血管屏障、肺泡屏障、肺间质压对间质压对肺液向泡内肺液向泡内肺液向泡内肺液向泡内和血管内液移和血管内液移和血管内液移和血管内液移动动的双向作用的双向作用的双向作用的双向作用高高高高压压性肺水性肺水性肺水性肺水肿肿早期早期早期早期PaOPaO2 2不降或反升不降或反升不降或反升不降或反升呼吸呼吸呼吸呼吸节节律不整的非中枢机制律不整的非中枢机制律不整的非中枢机制律不整的非中枢机制胶体渗胶体渗胶体渗胶体渗压对压对静水静水静水静水压压作用关系：作用关系：作用关系：作用关系：1mosm1mosm19mmHg19mmHg肺肺肺肺间质间质水水水水肿肿期期期期对对微血管和肺泡跨壁微血管和肺泡跨壁微血管和肺泡跨壁微血管和肺泡跨壁压压的相反影响的相反影响的相反影响的相反影响不同不同不同不同类类型肺高型肺高型肺高型肺高压压(左右心功能不同左右心功能不同左右心功能不同左右心功能不同)与肺水与肺水与肺水与肺水肿肿关系关系关系关系33.34.观点小点小结重症手足口病重症手足口病需要更科学化的防治策略需要更科学化的防治策略 早早发现重症重症/早早预防防恶化化Sepsis理理论在重症手足口病在重症手足口病诊治治应用用 “病病证互互补”发展展sepsis理理论、扩展展sepsis实践践 -“挑挑战和机遇和机遇”并存并存我我们的目的目标：降低重症的降低重症的发生率、病死率、后生率、病死率、后遗症症35.关于感染关于感染问题的思考：的思考：机械机械还原原实证(微微观、形、形态结构、静构、静态)网网络平衡系平衡系统(整体、整体、时间结构构/关系、关系、动态)36.THANKS37.后面内容直接后面内容直接删除就行除就行资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料料仅供参考，供参考，实际情况情况实际分析分析38.主要主要经营：课件件设计，文档制作，文档制作，网网络软件件设计、图文文设计制作、制作、发布广告等布广告等秉着以秉着以优质的服的服务对待每一位客待每一位客户，做到，做到让客客户满意！意！致力于数据挖掘，合同致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、文写作、PPT设计、计划划书、策划案、学、策划案、学习课件、各件、各类模板等方方面面，模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求39.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field40.