不孕症患者治疗方案选择.ppt

不孕症患者治疗方案选择主要内容主要内容n不孕症简介n促排药物n促排方案不孕症的定义不孕症的定义n 凡婚后有正常性生活未避孕，同居1年未受孕者称为不孕症原发不孕症继发不孕症不孕症的原因不孕症的原因n女方因素：以排卵障碍和输卵管因素居多n男方因素：主要是生精障碍和输精障碍n男女双方因素女方因素女方因素排卵障碍：卵巢功能紊乱导致持续性不排卵，如PCOS、卵巢早衰等输卵管因素：输卵管阻塞、粘连、功能丧失（Cook导丝术后）等子宫因素：子宫畸形（单角子宫、子宫纵隔）、粘膜下肌瘤、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连等宫颈因素：宫颈粘液功能异常、免疫学功能异常等阴道因素：外阴阴道发育异常及瘢痕等男方因素男方因素n精液异常：少精、弱精、无精、畸精率高等n性功能异常：外生殖器发育不良、阳痿、早泄、不射精、逆行射精等n免疫因素男女双方因素男女双方因素n缺乏性生活的基本知识n盼孕心切致精神过度紧张n免疫因素：精子与卵子不能结合或受精卵不能着床不孕症的治疗不孕症的治疗n生殖器器质性疾病的治疗子宫病变：粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等可行宫腔镜处理输卵管炎症：输卵管通而不畅可行三联治疗，输卵管阻塞可行辅助生育技术治疗。n排卵障碍：诱发排卵（CC、来曲唑、HMG、HCG等）不孕症患者的治疗不孕症患者的治疗n辅助生殖技术（ART)人工授精（AI）：夫精人工授精（AIH）和供精人工授精（AID)体外授精-胚胎移植（IVF）卵胞浆内单精子显微注射术（ICSI）其他衍生技术：胚胎冷冻、复苏等人工授精适应症人工授精适应症男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育宫颈因素不育生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育免疫性不育原因不明的不育人工授精基本过程人工授精基本过程确定适应症、完善各项检查、排除禁忌症诱导排卵/自然周期监测排卵丈夫精液优化处理 宫腔内人工授精 黄体期药物支持IVF-ETIVF-ET适应症适应症女方各种因素造成的配子运输障碍排卵障碍子宫内膜异位症男性少、弱精子症原因不明的不育免疫性不孕IVF-ETIVF-ET基本过程基本过程确定适应症、完善各项辅助检查并排除禁忌症药物注射超促排卵 多次B超监测及内分泌监测 取卵术 男方取精 体外受精 胚胎培养 胚胎移植 黄体期药物支持ICSI-ETICSI-ET适应症适应症严重的少、弱精子症不可逆的梗阻性无精子症生精功能障碍免疫性不育体外受精失败精子顶体异常需行植入前胚胎遗传学检查的ICSI-ETICSI-ET基本过程基本过程确定适应症、完善各项辅助检查并排除禁忌症药物注射超促排卵 多次B超监测及内分泌监测 取卵术 男方取精 卵胞浆内单精子显微注射术 胚胎培养 胚胎移植 黄体期药物支持促排卵促排卵n诱发排卵(induce ovulation,IO)p以诱导单个或少数卵泡发育为目的p用于有排卵功能障碍的患者n控制性超排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)p在可控制范围内诱发多个卵泡发育和成熟p用于辅助生殖技术的超排卵刺激周期促排卵的药物促排卵的药物n非固醇类雌激素类似物：CCn芳香化酶抑制剂：LEnGn：HMG,uFSH,rFSH,rLH,HCG,rHCGnGnRH-anGnRH-ant非固醇类雌激素类似物：非固醇类雌激素类似物：CCCC竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体依赖于H-P-O轴正负反馈机制的完整性发挥作用抗雌激素作用芳香化酶抑制剂：芳香化酶抑制剂：LELEn阻止E2的产生，避免负反馈，使得FSH n卵巢内雄激素，IGF-1，与FSH协同作用，卵泡对FSH敏感性GnGn：FSH/LH/HCGFSH/LH/HCGn亚单位相同nLH和HCG的亚单位高度同源，有80%相似GnGn的生理功能的生理功能nFSH在卵泡发生过程中对卵泡的募集和生长有增强作用，刺激卵泡的生长和成熟。nFSH促进颗粒细胞内芳香化酶的活性，使雄激素转化为雌激素，增加雌激素的水平和促进子宫内膜增殖。nFSH与LH协同作用，刺激卵泡内各种细胞的增殖和分化，刺激卵泡生长发育。nLH协同FSH发挥在激素生成中的作用，并促进卵泡和卵母细胞的最后成熟、促发排卵、促进黄体的形成和维持黄体功能。nHCG生物学功能与LH相似，可模仿LH峰刺激排卵，形成黄体后促进黄体功能。FSHFSH阈值与阈值窗（浓度和时间）阈值与阈值窗（浓度和时间）：阈值是决定卵泡是否对治疗发生反应的FSH剂量阈值窗是FSH持续在阈值上的时间，决定优势卵泡的数量超超排排卵卵的的基基本本原原理理GnRH-aGnRH-an激发作用（flare up）GnRH-a与垂体GnRH受体结合，使其分泌FSH和LH，引起用药初期的Gn高峰。n抑制作用（blocking）由于垂体的GnRH受体脱敏，FSH和LH的分泌减少，即垂体的降调节。Flare of FSH&LHBlockingFSH&LHGnRH-antGnRH-antn与垂体GnRH受体竞争性结合n立即产生抑制效应，降低Gn和性激素水平，无激发现象。n抑制效果为剂量依赖性。n保留垂体的反应性。GnRH-aGnRH-ant超排卵方案超排卵方案n长方案：黄体中期降调节n短方案n超长方案n微刺激方案n拮抗剂方案黄体中期长方案黄体中期长方案n起始：1.月经规则：阴超监测排卵，排卵后5天开始降调;2.月经不规则，Mc3d应用OC(妈富隆或达英)进行预处理，Mc18天（即口服16片时）开始降调3.PCOS患者应用妈富隆或达英，将内分泌调整到正常后进入周期n降调时间：14d,达降调标准，开始Gn时达菲林降至0.05n根据年龄、卵巢贮备启动Gn用量，舍大舍小顾大体预处理预处理n在IVF 周期，OCs 可以调整月经周期，有计划地安排工作，减低卵泡囊肿的发生。n对卵巢高反应者，OCs 通过对性腺轴的负反馈作用，联合GnRHa 降调节，对性腺轴起到双重抑制作用，从而降低卵巢的反应性，减少卵泡发育数量，降低OHSS 发生率。nOCs 作为有效的抗雄激素药物，可以降低PCOS 患者的雄激素水平，改善子宫内膜容受性，提高种植率。短方案短方案n预处理：1.卵巢功能正常，前周期可用OC一周期；2.卵巢功能差，bFSH高，不能用OC（会致FSH更高，反应更差），可于经前一周EV4mg至月经来潮停药，或应用芬吗通、克龄蒙一周期n方案：Mc2查阴超及激素，并用GnRHa（达菲林或达必佳）1支/天，同日或次日开始促排短方案短方案n刺激作用强，特别是强化卵泡的募集n适用于反应不良，卵泡数量少的病人n先“激发”后“抑制”作用01 GnRH-ahCGGnv卵泡同步性差卵泡同步性差v易引起易引起E E、PPv影响内膜生长及内膜容受性影响内膜生长及内膜容受性超长方案（湘雅）超长方案（湘雅）n常规适应证：EMT，高雄，囊肿，高LH，HCG日孕酮高n用药时间：Mc1924天根据体重用药（60kg 1/2支，60kg2/3支），第二次根据月经周期3040天后同剂量n促排时间：第二支后28天，查血达降调标准，HMG启动（FSH，LH均很低）微刺激方案微刺激方案 上海九院上海九院nCC+HMG：Mc3起CC50mg5天，第8天起隔日注射HMG150IUnL+HMG：Mc38d每日letrozol 2.5 mg(6d),第6d每日肌注HMG75IUn主导卵泡18mm皮下注射曲普瑞林0.1mg，32H后取卵,根据精子质量选择授精方式微刺周期注意事项微刺周期注意事项nHCG半衰期长，黄体期易形成囊肿，CC周期不建议使用；GnRHa 半衰期短，可替代HCG触排nCC周期因内膜因素，全胚胎冷冻或将优质胚冷冻，以后根据内膜行FETn新鲜移植随获卵数增加而种植率降低，获卵多与内膜损伤加重可能有关，同组多获卵组患者FET临床妊娠率高于新鲜周期n来曲唑应用要有相应的知情同意书拮抗剂方案拮抗剂方案多次拮抗剂方案 可预防早发性LH峰01 GnRH-anthCGGn卵泡直径 14mm,拮抗剂0.25mg/d单次拮抗剂方案单次拮抗剂方案01 GnRH-antGnRH-anthCGGn卵泡直径 14mm，拮抗剂3mg使用方便使用方便资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱