痴呆诊断与治疗分析.ppt

痴呆痴呆诊断与治断与治疗分析分析痴呆（dementia)是一种获得性和进行性智能障碍综合症。2020/11/32Cummings和Benson 将其定义为：获得性、持续性智能损害，高级神经功能至少有三项受损：语言、记忆、视空间技能、情感或人格和认知（概括、计算、判断等）2020/11/33国际疾病分类诊断标准第十次修订(ICD-10)对痴呆的一般性描述如下:痴呆是由脑部疾病所致的综合症，它通常具有慢性或进行性的性质，出现多种高级皮质功能的紊乱。其中包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言和判断功能。意识是清晰的。常伴有认知功能的损害，偶尔以情绪控制和社会行为或动机的衰退为前驱症状。2020/11/34流行病学 60岁年龄组患病率为1%65岁年龄组上升为10%80岁年龄组患病率为2030%以上 85岁年龄组患病率达40%以上2020/11/35我国的流行病学资料：我国的流行病学资料：1982年12个城市调查60岁以上老年人口中AD患病率为238/10万，VD303/10万北京市198384年对8470名60岁以上老年人调查，AD患病率为380/10万，VD430/10万人口上海市198788年对5055名55岁以上人口的调查，65岁老年人群中痴呆的患病率为4.36%2020/11/36v我国2001年的资料v北京协和医院牵头v全国6个城市10个医疗单位v109名精神和神经科医师v42890名65岁以上老年人,痴呆患病率 北方6.9%;南方3.9%v北方:AD4.2%;VD1.9%v南方:AD2.8%;VD0.9%v全国65岁以上痴呆患者400万2020/11/37调查显示：老年期痴呆与年龄、性别、文化程度、职业、婚姻、及本人其他种类疾病有关。表现为：痴呆患者的平均年龄高于正常老人且痴呆患病率随年龄增长而上升、女性患病率高于男性、农业人口患病率高于非农业人口、文盲老人的患病率较小学和初中及其以上文化程度者高2020/11/38临床常见引起痴呆的疾病 1.变性病性痴呆 Alzheimer病 额颞痴呆、Pick病路易体痴呆 帕金森病合并痴呆 进行性核上性眼肌麻痹 肝豆状核变性 多系统萎缩2020/11/392.非变性病痴呆 血管性痴呆 正常颅压脑积水 抑郁和其他疾病所致的痴呆综合症 感染性疾病所致痴呆 脑肿瘤或占位病变所致痴呆 代谢性或中毒性脑病 脑外伤性痴呆 2020/11/310痴呆的诊断步骤（Corey-Bloom)2020/11/311病史神经系查体精神状态检查累计多领域的认知下降是谵妄或抑郁不功能下降痴呆血液测试、影像学研究最适合临床指征的测试确定病因可治病因照顾和对症治疗不是治疗是不是痴呆可 疑不神经心理测试不记忆障碍或至少一项其他方面障碍从知情者提供功能 下降是是追踪复查不不可疑和令人困扰的病史或影响到工作但对工作状态测试影响不明显2020/11/312不同病因痴呆的诊断步骤2020/11/313痴呆皮质性特征皮质下特征阿尔茨海默病皮克病额叶性痴呆多发性缺血发作性特征多梗塞性痴呆无明显缺血发作运动障碍锥体外系综合征痴呆亨廷顿病帕金森病路易体痴呆肝豆状核变性脊髓小脑变性无运动障碍明显情感障碍抑郁性痴呆综合征无明显情感障碍脑积水脑积水性痴呆无脑积水慢性意识错乱状态代谢性疾病、外伤中毒性疾病、新生物脱髓壳性疾病、其他2020/11/314长谷川痴呆量表（HDS）HDS评估标准(满分32.5,痴呆临界值：文盲 15分，小学 19分，中学或以上 23分）2020/11/315今天是几月？几日？星期几？0 3.0这是什么地方？0 2.5你多大年龄？0 2.0最近发生的事情（午饭吃的什么）0 2.5什么地方出生的？0 2.02020/11/316中华人民共和国何时成立？0 3.5一年有几天？0 2.5中华人民共和国总理是谁？0 3.0100-7=93-7=0 2.0 4.02020/11/317倒说数字682，3529 0 2.0 4.0五个物品（烟、火柴、钥匙、手表、钢笔），让其一一看过后收起，问都有什么东西 0 0.5 1.5 2.52020/11/318简易精神状态检查表（MMSE)评估标准：文盲 17分，小学 20分，中学（包括中专）22分，大学（包括大专）23分2020/11/3191.今年是公元哪年？1 0现在是什么季节？1 0 现在是几月份？1 0 今天是几号？1 0 今天是星期几？1 02020/11/3202.咱们现在是哪个城市？1 0 咱们现在是在哪个区？1 0咱们现在是在什么街（胡同）？1 0咱们现在是在哪个医院？1 0这里是第几层楼 1 02020/11/3213.我告诉你三样东西，在我说完之后，请你重复一 遍，这三样东西都是什麽树、钟、汽车（各1分共3分）3 2 1 04.100-7=？连续5次（各1分共5分）5 4 3 2 1 02020/11/322阿尔茨海默病（Alzheimer病）1907年由阿尔茨海默首先描述流行病学：发病率随年龄增高；65岁以上患病率约为5%，85岁以上为20%，女性患病率3倍高于男性。其中家族性Alzheimer病占AD的10%以下，以一级亲属，尤其女性患病率高。2020/11/323病因：1.遗传：家族性阿尔茨海默病常呈常染色体显性遗传。研究表明：与阿尔茨海默病有关的三个基因分别位于第14、19、21号染色体上。其中位于21号染色体上的APP基因与14号染色体上的为确认的基因与家族性发病有关，19号染色体上的载脂蛋白apoEe 4基因与晚发家族性及散发性有关2020/11/3242.病毒感染：阿尔茨海默病与Kuru病、克雅病有相似的海马颗粒空泡变性、淀粉样沉积物，个别家族中有阿尔茨海默病与克雅病并存的现象，提示改病可能与Kuru病、克雅病同样与病毒感染性有关2020/11/3253.免疫功能改变：炎性斑、C-反应蛋白、细胞因子、病原体、肺炎衣原体、幽门螺旋杆菌、巨细胞病毒2020/11/3264.神经递质障碍及其他有关生化学变化：胆硷系统：皮质中Ach纤维主要起源于基底节深部 的Meynert核 AD患者的Meynert核含有Ach纤维的细 胞较同龄的无痴呆者减少25%90%大 脑皮层和海马中的胆硷乙酰转移 酶和 胆脂酶活性较同龄无痴呆者下降 5090%2020/11/327单胺系统：本病患者脑中单胺递质含量 降低氨基酸、多肽类：氨基丁酸、生长 抑素等含量降低2020/11/3285.其他因素：如教育水平、外伤、吸烟、重金属接触史(铝中毒)、父母生育时年纪轻、以及亲属患有Down氏病2020/11/329神经病理学基础神经病理学基础：1.老年斑:是特征性的病理改变,表现为神经间质内的50200um的球形结构,核心是由异常轴索包绕的淀粉样前体蛋白(-APP)变性的轴突、树突和线粒体组成2020/11/3302.神经元纤维缠结:异常细胞骨架构成的神经元内结构,为 磷酸化的tau蛋白的变异型。也可见与其他变性病及正常老年人的颞叶，而在AD病则遍及整个大脑，在海马更明显2020/11/3313.以表浅皮层较大的胆硷能神经元为 主的神经元丢失4.颗粒空泡变性：胞浆内的一种空泡 样结构，空泡内有一致密颗粒，该 颗粒成分与抗tubulin、tau蛋白、泛 素抗体呈阳性反应2020/11/3325.血管类淀粉样变A沉积在病人脑血管内皮细胞，经刚果红染色在偏振光下，脑血管壁上A呈现苹果绿色光，故称为嗜刚果红血管病或类淀粉样血管病，该病变多见于皮层浅表小动脉。现已知血管的类淀粉与老年斑的类淀粉核心是同一物质2020/11/333临床改变：1.记忆障碍：逐渐发生的记忆障碍，早期 出现近记忆受损，随后远记忆受损。2.认知障碍：随时间推移而加重的掌握新知识、熟练运用及社交能力下降。组建出现语言障碍、失语、视空定向力障碍2020/11/3343.思维、心理、行为等精神障碍4.查体时可发现病人坐立不安、易激动、少动、不修边幅、个人卫生不佳。后期可出现小部、平衡障碍。5%患者可出现癫痫发作、帕金森综合征2020/11/335辅助检查：尚无可确诊的特异性检查1.CT、MRI:侧脑室扩大、脑沟增宽，以额颞叶为主2.CSF多正常，EEG可有广泛慢波。脑脊液tau蛋白、单胺类递质含量、检测相关基因突变型如：APP、PS-1、PS-2、Apo-E4有助于确诊,但特异性、敏感性低3.神经心理学检查及其相应量表2020/11/336诊断：目前临床应用最广泛的是NINCDS-ADRDA的诊断标准，该标准将AD分类为确诊、很可能及可能三种。2020/11/337很可能很可能AD的诊断标准的诊断标准：1.临床检查确认痴呆神经心理测试支持2.必须有2个或2个以上认知功能障碍3.进行性加重的记忆和其他智能障碍4.无意识障碍，可伴有精神和行为异常5.发病年龄4090岁，多在65岁以后6.排除其它可导致进行性记忆和认知功能 障碍的脑部疾病2020/11/338确诊标准确诊标准:符合以上诊断依据，并有活检或尸检的组织病理学证据则可确诊2020/11/339可能可能AD的诊断标准的诊断标准1.符合痴呆的临床表现,不存在能引起痴呆的其他疾病,但起病形式,临床表现,临床病程可有较大变异2.有足以导致痴呆的躯体疾病或脑部疾病,但认为这些疾病不是痴呆的原因3.出现单纯的进行性加重的认知障碍,而没有可证实的其他原因2020/11/340治疗治疗：目前尚无特效治疗方法，主要为对症治疗1.改善脑循环和脑代谢，给以银杏叶制剂、脑复康、都可喜等药物2.治疗递质障碍，毒扁豆碱、他克林、donepezil、aricept、哈伯音3.神经保护性治疗：抗氧化剂、激素替代疗法、非甾体类抗炎药4.基因治疗5.对症治疗6.康复治疗、社会参与2020/11/341预后预后病程常持续5年或以上，患者常死于肺部感染、褥疮等并发症2020/11/342血管性痴呆（VD)因脑血管病所致的智能及认知功能障碍临床综合征2020/11/343流行病学流行病学：西方国家VD 占所有痴呆的15%20%，我国及日本所占比例较高，是仅次于AD的第二位常见的痴呆2020/11/344病因及发病机理病因及发病机理：绝大多数VD病因为脑动脉硬化，血栓形成，脑梗塞。梗死脑组织面积超过80150毫升时临床可有痴呆的表现。其次可发生于心源性脑拴塞、高血压小动脉玻璃样变、炎性脑血管病2020/11/345病理：病理：常见的病理变化：多发性腔隙性病变、大面积梗死灶动脉粥样硬化改变病灶分布特点：病灶多发，总体积达一定程度；大块单个病灶多见于左侧；病灶多分布于额、颞叶及丘脑；脑室旁白质也常受累2020/11/3461.多发性梗死型多发性梗死型:大血管动脉粥样硬化使管腔狭窄,内膜增厚,血栓形成和栓子脱落导致皮质多发的大面积梗死病灶,单个病灶体积达5060ml以上者，可使一侧额或颞叶甚至大脑半球大部分毁损，多发性的梗死病灶使脑组织容积明显减少，双侧侧脑室扩大2020/11/3472.重要部位梗死型重要部位梗死型:双侧丘脑,海马以及胼胝体,出现多发性的直径2.0cm的腔隙性梗死灶，大脑半球皮质无明显受累 2020/11/348 3.皮质下白质型皮质下白质型:皮质下深穿动脉和白质内小动脉管壁增厚,管腔狭窄,血管周围白质呈不规则的斑片状脱髓鞘改变,以侧脑室周围和半卵园中心白质的脱髓鞘改变为著.皮质血管相对完好,皮质下弓形纤维无受累2020/11/349临床类型：临床类型：1.多梗塞性痴呆(MID)2.大面积脑梗塞性痴呆3.皮层下动脉硬化性脑病4.丘脑性痴呆5.分水岭区梗塞性痴呆2020/11/350临床表现临床表现：1.构成痴呆的精神症状：记忆力衰退及伴随其出现的注意力不集中、计算力、定向力、理解力的不同程度减退2.继发于血管病的脑损害神经症状3.常为急性起病、阶梯样进展2020/11/351各型临床表现各型临床表现：1.多梗塞性痴呆多梗塞性痴呆(MID):最常见的类型，常有高血压、动脉硬化、多次脑血管病史，常呈阶梯式发展，症状叠加至智能全面衰退、痴呆2.大面积脑梗塞性痴呆大面积脑梗塞性痴呆：常见于脑动脉主干闭塞，多急性发病，病情严重幸存者会遗留严重的神经症状和体征及严重的痴呆2020/11/3523.Binswanger病：病：也称皮质下动脉硬化性脑病（SAE）1.大脑前部和脑室周围皮质下白质缺血性损害导致慢性进展性痴呆 2.最初表现步态异常，典型表现步态失用，虽无肌无力或共济失调，但站立不稳或起步困难，行走缓慢拖曳 3.可见锥体束征：肌阵挛，腱反射亢进，Babinski征和抓握反射。尿失禁晚期发生。2020/11/3534.丘脑性痴呆丘脑性痴呆：临床较罕见，指单纯丘脑局灶病变引起的痴呆，不包括多发脑梗塞中存在的丘脑病变。以精神症状为主，运动症状不明显也不持久5.分水岭区梗塞性痴呆分水岭区梗塞性痴呆：为少见特殊类型，常发生于各原因致脑血管低灌流后，症状依损及区域而不同，较少发生痴呆2020/11/354常染色体显性遗传闹动脉病合并皮常染色体显性遗传闹动脉病合并皮质下梗死和白质脑病质下梗死和白质脑病(CADASIL)：1.系Notch3基因突变所至 2.多于3545岁发病，多无高血压病病史，但常有家族史 3.反复出现TIA，皮质下梗死及腔隙性梗死，可伴有偏头痛，痴呆，假性球麻痹，抑郁和尿便失禁 4.CT或MRI显示皮质下或脑桥梗死灶 5.脑或皮肤活检可见特征性血管增厚 血管平滑肌中层细胞可见嗜锇颗粒2020/11/355多梗死性痴呆诊断标准多梗死性痴呆诊断标准:1.伴随多次血管事件突然发生的痴呆，每次卒中后症状加重2.病情呈阶梯式进展和斑片状分布的神经功能缺损3.认知功能障碍局造性神经功能缺损的定位体征4.CT或MRI证实多发脑梗死，可伴脑白质疏松改变2020/11/356治疗：治疗：1.将血压控制并维持在适当水平（135150mmHg)2.改善脑循环3.抗血小板聚集4.脑代谢活化剂5.脑保护6.康复治疗2020/11/357Pick病和额颞痴呆额颞痴呆：以额、颞叶萎缩为特征的临床综合征。其中约四分之一有Pick氏小体，称Pick病2020/11/358发病机理发病机理：主要累及额颞叶的脑萎缩光镜下见萎缩皮层各层神经细胞数目明显减少；星型胶质细胞弥漫性增生伴海绵状改变。Pick病患者部分神经元胞浆内含界限清楚、均匀的嗜银小体，部分神经元表现为膨胀的嗜银细胞。2020/11/359lPick 氏病氏病lA与C为质子密度加权像（SE2000/15），B为T2加权像（SE2000/90）。双侧侧脑室前部明显扩大，额叶萎缩，左侧尤重；双外侧裂明显加宽，颞叶萎缩，也以左侧较重2020/11/360临床表现：临床表现：1.发病年龄3090岁，60岁为高峰。女多于男，半数有家族史，隐袭起病、缓慢进展，特征表现为明显的人格、行为改变及认知障碍2.早期表现为人格、情感改变，渐有行为异常、举止不当、淡漠、及冲动性行为。部分患者有Kluver-Bucy综合征2020/11/3613.随病情进展出现较不典型的认知障碍：空间定向保存较好；记忆障碍较轻；行为、判断、言语能力明显障碍4.早期可有吸润反射、强握反射等神经体征；晚期可有锥体束、锥体外束体征5.原发性进行性失语：语言功能进行性下降2年或以上，其它认知功能保持正常2020/11/362诊断诊断：尚无统一诊断标准1.中老年人，缓慢起病2.临床表现为额颞叶痴呆的表现3.CT、MRI为局灶性额颞叶不对称性萎缩4.SPECT、PET呈不对称性额颞叶血流减少、代谢降低，以优势半球为主5.以上结合排除其它可致痴呆疾病后，可临床诊断为额颞痴呆2020/11/3636.有阳性家族史、检查见Tau蛋白基因突变可确诊7.组织学检查见Pick 小体、Pick细胞可确诊为Pick病2020/11/364鉴别诊断：鉴别诊断：主要与AD鉴别，要点如下症状在病程中出现的次序不同：额颞痴呆、Pick病早期表现为明显的人格改变、言语障碍、行为障碍。空间定向力、记忆力保存较好。2020/11/365Kluver-Bucy综合征综合征 是Pick病早期行为改变的表现，主要表现为：口部探索行为增加、不可控制的冲动、用手触摸时失去正常的愤怒与恐惧反应、多食与饮食习惯改变、性生活增加.D仅见于晚期.CT、MRI表现：前者额、颞叶萎缩，AD为广泛性脑萎缩.2020/11/366治疗治疗：目前无有效治疗方法对易激惹、好斗等行为障碍者可审慎给安定、心得安等药对症处理及生活、行为指导2020/11/367路易体痴呆2020/11/368指一组在临床和病理表现上重叠于帕金森病和AD之间，以波动性认知功能障碍和帕金森综合征为临床特征，以路易体为病理特征的神经变性疾病。主要包括：弥漫性路易体病、路易体痴呆、Alzheimer病路易体痴呆.有人认为是痴呆第二位常见病因.2020/11/369病理病理大脑皮质和脑干内神经元胞质内Lewy体是该病的病理特征，为胞浆内直径325um的嗜伊红圆形包涵体.Lewy体痴呆脑内也可同时有老年斑、神经纤维缠结、神经细胞脱失及海绵样变等AD的病理改变2020/11/370临床表现临床表现1.多在老年期发病，仅少数发病于中、青年。表现为进行性痴呆、锥体外 路症状、精神障碍三主征2.波动性认知障碍,早期记忆障碍较轻，可有注意力和警觉性障碍最明显，可有失语,失用、失认等症状.3.锥体外路症状表现为肌张力高、动 作减少、运动迟缓震颤较轻,对多巴胺反应较差.2020/11/371 4.精神症状呈明显的波动性，以成形视幻觉为 突出特点.5.可出现肌阵挛,肌张力障碍,吞咽困难,睡眠障碍和自主神经功能紊乱等.2020/11/372诊断诊断1.具有下面3项中的2项：波动性认知 障碍、反复发作的视幻觉、同时或 之后发生的帕金森综合征2.支持诊断的条件：反复跌倒、晕厥、短暂性意识丧失、对安定剂敏感、其他形式幻觉3.不支持诊断的条件：提示脑卒中的 局灶性神经系统体征或影像学证据，或其他可能导致类似临床症状的躯 体疾病2020/11/373治疗治疗目前尚无有效方法治疗原则：乙酰胆硷脂酶抑制剂改善认知功能及行为障碍；慎用安定剂及抗精神病药物；治疗帕金森病药物从小剂量起2020/11/374脑功能不全综合征脑功能不全综合征1.中老年患者临床常见的一组神经系统症状群，患者自述头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退和睡眠障碍；2.神经系统检查无阳性定位体征，有关实验室检查结果均在正常范围，有学者认为是痴呆前期的临床表现2020/11/375 正常颅压脑积水正常颅压脑积水1.缓慢起病，进行性加重的步态异常，尿失禁和痴呆三联征2.发病前可有颅脑外伤、蛛网膜下腔 出血或脑膜炎病史3.腰穿检查CSF压力正常，常规及生 化检查结果正常4.头颅CT检查见双侧侧脑室对称性扩 大，第三、四脑室及中脑导水管均 明显扩张2020/11/376进行型核上性麻痹进行型核上性麻痹v站立或行走中身体突然向后倾倒,见出现、步态不稳、步距增宽、言语含糊和吞咽困难，可合并认知功能障碍v眼球运动障碍、视物模糊、双眼垂直性视物麻痹v锥体外路症状：肢体震颤、肌张力障碍v神经影像学头颅CT或MRI检查可见中脑顶盖部和四叠体区明显萎缩2020/11/377多系统变性多系统变性v5070岁年龄组多发v自主神经功能衰竭：直立性低血压、晕厥、阳萎、尿失禁v帕金森综合症：非对称性的震颤、运动减少、姿势异常和步态改变v小脑性共济失调：共济失调、眼球震颤、构音障碍。v锥体束损害2020/11/378医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱