乳腺癌保乳手术ppt培训课件.ppt

乳腺癌保乳手术乳腺癌保乳手术南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院乳腺癌外科治疗的演变乳腺癌外科治疗的演变n肿块切除时期肿块切除时期 肿块切除肿块切除 Billroth(1867Billroth(18671876)1876)n病理解剖学病理解剖学 根治术根治术 Halsted(1894),Meyer(1891)Halsted(1894),Meyer(1891)指导时期指导时期 扩大根治术扩大根治术 Margottini(1949)Margottini(1949)超根治术超根治术 Urban(1951)Urban(1951)n手术为主手术为主+综合治疗时期综合治疗时期 1980s1980sn生物学指导时期生物学指导时期 改良根治术改良根治术 Fisher(1985)Fisher(1985)保乳术保乳术 （局部扩大切除（局部扩大切除+选择性腋淋巴结清扫）选择性腋淋巴结清扫）南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院n符合恶性肿瘤外科治疗原则（符合恶性肿瘤外科治疗原则（最大限度切除肿瘤最大限度切除肿瘤组织，最大限度保留正常组织组织，最大限度保留正常组织）n符合肿瘤微创治疗的发展趋势符合肿瘤微创治疗的发展趋势n符合肿瘤外科治疗个体化的发展趋势符合肿瘤外科治疗个体化的发展趋势n有利于患者的心理康复有利于患者的心理康复n符合乳腺癌治疗策略由符合乳腺癌治疗策略由“最大可耐受治疗最大可耐受治疗”向向“最小有效治疗最小有效治疗”的转变的转变 保乳手术（保乳手术（BCSBCS）目的）目的南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术保乳手术(BSC)(BSC)发展史发展史n1961 年年，Guy Hospital 首首次次开开展展乳乳腺腺癌癌BCS临临床试验床试验n1973年，年，Veronesi等设计了米兰实验等设计了米兰实验n1976年，年，Fisher等设计了等设计了NSABP B-06试验试验n1990年年，美美国国国国立立卫卫生生研研究究院院（NIH）公公布布乳乳腺癌保乳手术共识腺癌保乳手术共识n2005年年，NCCN指指南南确确定定无无禁禁忌忌症症的的I/II期期乳乳腺腺癌患者均可行癌患者均可行BCS南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 Trial Endpoint Overall SurvivalCS&RT MastectDisease-free SurvivalCS&RT MastectNCI Milan 18 yrs 65%65%N/AInstitut GustavRoussy 15 yrs 73%65%N/ANSABP B-06 12 yrs 63%59%50%49%NCI USA 10 yrs 77%75%72%69%EORTC 8 yrs 54%61%N/A Danish BreastCancer Group 6 yrs 79%82%70%66%保乳手术保乳手术(BSC)(BSC)发展史发展史南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术（保乳手术（BSC)BSC)现状现状n欧美欧美50%n中国中国:约约10%Yu KD,Ann Surg Oncol 2007;14:250209.时间时间2013年年2014年年2015年年保乳率保乳率32.71%24.03%35.66%SLNB率率36.45%40.31%53.45%南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)关键问题关键问题nBCS适应症与禁忌症适应症与禁忌症nBCS的切缘的切缘nBCS切口的选择切口的选择nBCS术后的放疗术后的放疗南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)关键问题关键问题nBCS适应症与禁忌症适应症与禁忌症nBCS的切缘的切缘nBCS切口的选择切口的选择nBCS术后的放疗术后的放疗南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l适应症（适应症（2015年中国抗癌协会）年中国抗癌协会）针对有保乳意愿且无保乳禁忌症的患者针对有保乳意愿且无保乳禁忌症的患者 I/II期期，cT1/T2期期，尤尤其其适适合合肿肿瘤瘤最最大大直直径径3cm，且且乳乳房房有有适适当当体体积积，肿肿瘤瘤与与乳乳房房体体积积比比例例适适当当，术术后后能能够够保保持良好乳房外形持良好乳房外形 III期期（炎炎性性乳乳癌癌除除外外），经经术术前前化化疗疗或或术术前前内内分分泌泌治治疗降期充分后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑疗降期充分后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑 保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)适应症适应症南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l绝对禁忌症绝对禁忌症妊娠期间放疗者妊娠期间放疗者病变广泛或确认为多中心病灶，广泛或弥散分布的可疑病变广泛或确认为多中心病灶，广泛或弥散分布的可疑恶性微钙化，且难以达到切缘阴性或理想外形恶性微钙化，且难以达到切缘阴性或理想外形肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性证病理切缘阴性患者拒绝行保留乳房手术患者拒绝行保留乳房手术炎性乳腺癌炎性乳腺癌保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)禁忌症禁忌症南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l相对禁忌症相对禁忌症活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受性差原血管疾病者，对放疗耐受性差同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂量及放疗野范围量及放疗野范围肿瘤直径肿瘤直径5cm靠近或侵犯乳头（如乳头靠近或侵犯乳头（如乳头paget病）病）影像学提示多中心病灶影像学提示多中心病灶已知乳腺癌遗传易感性强（如已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1突变），保乳后突变），保乳后同侧乳房复发风险增加的患者同侧乳房复发风险增加的患者保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)禁忌症禁忌症南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)关键问题关键问题n BCS适应症与禁忌症适应症与禁忌症nBCS的切缘的切缘nBCS切口的选择切口的选择nBCS术后的放疗术后的放疗南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的争论切缘的争论南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院切切切切缘缘阴性的定阴性的定阴性的定阴性的定义义：标标本墨汁染色的本墨汁染色的本墨汁染色的本墨汁染色的边缘边缘无无无无肿肿瘤瘤瘤瘤细细胞胞胞胞保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院指南未涉及的临床情况：指南未涉及的临床情况：III期乳癌、新辅助期乳癌、新辅助化疗、单纯化疗、单纯DCIS以及接受乳腺放疗的患者以及接受乳腺放疗的患者依据：Meta分析前瞻性研究回顾性研究2015 St.Gallen Endorsement of ASCO/SSO/ASTRO Surgical Margins for Breast Cancer Guideline保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l阳性的手术切缘定义：墨染处有IC和DCIS。使IBTR(同侧乳腺肿瘤复发)风险增加至少2倍lIBTR的风险增加不会因放射治疗，全身治疗（内分泌治疗、化疗、生物治疗）或良好的生物学特征而降低手术切缘阳性的乳腺癌同侧复发风险的绝对值增加多少？手术切缘阳性的乳腺癌同侧复发风险的绝对值增加多少？放射治疗和全身治疗，良好的肿瘤生物学特征时是否能减少这种风险的增加？放射治疗和全身治疗，良好的肿瘤生物学特征时是否能减少这种风险的增加？保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l切缘断端选择性取材切缘断端选择性取材-以点代面以点代面l脂肪组织术中冰冻快速脂肪组织术中冰冻快速制片困难，且冰冻等候制片困难，且冰冻等候时间过长时间过长l肿瘤大小，完全来源大肿瘤大小，完全来源大体取材时的测量数据体取材时的测量数据l对切缘阳性的部位无法对切缘阳性的部位无法精准定位精准定位国内目前保乳标本国内目前保乳标本的取材现状的取材现状保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院1、六种颜色标记法六种颜色标记法 用六种颜色不同的染料涂抹用六种颜色不同的染料涂抹标本表面，分别标记上缘、标本表面，分别标记上缘、下缘、外侧缘、内侧缘、前下缘、外侧缘、内侧缘、前面和后面面和后面沿垂直于标本的长轴每间隔沿垂直于标本的长轴每间隔35 mm切开，仔细检查切开，仔细检查每片组织中的病变，测量肿每片组织中的病变，测量肿瘤大小，肿瘤距每个切缘的瘤大小，肿瘤距每个切缘的距离距离保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院2、立体定位、立体定位+双色标记法双色标记法恒定的颜色标志 表面：绿色染料 基底：黑色染料恒定恒定的从近乳头的从近乳头方向开始切开方向开始切开保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院立体定位立体定位保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院测量肿块测量肿块大小及肿大小及肿块距离切块距离切缘的肉眼缘的肉眼距离距离并可还原并可还原取材部位取材部位及解剖位及解剖位置置保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院选取距离肉眼切缘选取距离肉眼切缘最近的组织最近的组织保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l模式化的保乳标本取材模式化的保乳标本取材记录单可以清楚显示标记录单可以清楚显示标本位置、取材方式、肿本位置、取材方式、肿块位置等等细节块位置等等细节l每个切面依次取材，并每个切面依次取材，并在图中标明取材部位，在图中标明取材部位，编号编号保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术后扩大切除的切缘取材保乳手术后扩大切除的切缘取材l根据外科医师提供的信息定位标本，通常外科医根据外科医师提供的信息定位标本，通常外科医师用丝线标记客观切缘，用一种颜色师用丝线标记客观切缘，用一种颜色(蓝色或黑色蓝色或黑色)涂抹切缘涂抹切缘保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院将二次切缘以垂直染料标记方向连续切片取材将二次切缘以垂直染料标记方向连续切片取材保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术标本的基本要求保乳手术标本的基本要求l在时钟表盘图上标出肿在时钟表盘图上标出肿瘤的具体位置瘤的具体位置l标本保持完整，勿切开标本保持完整，勿切开l系线标记标本方向系线标记标本方向保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院术中快速冰冻问题术中快速冰冻问题l若肉眼切缘阴性则不用做冷冻检查，直接取材做若肉眼切缘阴性则不用做冷冻检查，直接取材做石蜡评估石蜡评估一般选取距离切缘较近的部位和可疑部位一般选取距离切缘较近的部位和可疑部位脂肪组织较多的难题脂肪组织较多的难题最终切缘的状态由石蜡切片决定最终切缘的状态由石蜡切片决定保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院冰冻快速冰冻快速常规石蜡常规石蜡保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院阴性切缘阴性切缘保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院术中快速冰冻病理报告术中快速冰冻病理报告l肿瘤性质肿瘤性质l冰冻切片中切缘性质：阳性冰冻切片中切缘性质：阳性/阴性阴性阳性：墨迹处有肿瘤细胞：浸润性癌或阳性：墨迹处有肿瘤细胞：浸润性癌或DCIS阴性：病变距六侧切缘的肉眼距离阴性：病变距六侧切缘的肉眼距离 原则：原则：客观定量描述，避免主观客观定量描述，避免主观保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切缘的最新共识切缘的最新共识南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)关键问题关键问题n BCS适应症与禁忌症适应症与禁忌症nBCS的切缘的切缘nBCS切口的选择切口的选择nBCS术后的放疗术后的放疗南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院lNSABP 推荐切口推荐切口l我院常用切口我院常用切口肿块表面切口肿块表面切口斜切口（外上象限肿瘤）斜切口（外上象限肿瘤）梭形切口（中央区肿瘤）梭形切口（中央区肿瘤）环乳晕切口环乳晕切口保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切口选择切口选择南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院lNSABP 推荐切口推荐切口u肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口u肿瘤位于上方者采用以乳头为中心的弧形切口肿瘤位于上方者采用以乳头为中心的弧形切口u肿瘤位于下方者采用以乳头为中心的放射状切口肿瘤位于下方者采用以乳头为中心的放射状切口u腋窝解剖的切口设计为平行于腋褶线的斜切口腋窝解剖的切口设计为平行于腋褶线的斜切口(长约长约56cm)保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切口选择切口选择南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l我院常用切口我院常用切口肿块表面切口肿块表面切口保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切口选择切口选择南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l我院常用切口我院常用切口肿块表面切口肿块表面切口保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切口选择切口选择南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院肿瘤位于外上象限时，采取经肿瘤表面至腋前线的斜行切口，同时行BCS和SLNB/ALNDl我院常用切口我院常用切口外上象限斜行切口外上象限斜行切口保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切口选择切口选择南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院肿瘤位于外上象限时，采取经肿瘤表面至腋前线的斜行切口，同时行BCS和SLNB/ALNDl我院常用切口我院常用切口外上象限斜行切口外上象限斜行切口保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切口选择切口选择南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院肿瘤位中央区，采取以病灶为中心的平行四边形切口，完整切除病灶包括乳头、乳晕l我院常用切口我院常用切口中央区肿瘤的梭形切口（乳头中央区肿瘤的梭形切口（乳头paget病等）病等）保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切口选择切口选择南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院肿瘤位中央区，采取以病灶为中心的平行四边形切口，完整切除病灶包括乳头、乳晕l我院常用切口我院常用切口中央区肿瘤的梭形切口（乳头中央区肿瘤的梭形切口（乳头paget病等）病等）保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切口选择切口选择南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l我院常用切口我院常用切口环乳晕切口环乳晕切口保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切口选择切口选择南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切口选择切口选择南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切口选择切口选择环乳晕切口并发症环乳晕切口并发症（外形改变、水肿、组织（外形改变、水肿、组织部分坏死）部分坏死）南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l我院常用切口我院常用切口环乳晕切口环乳晕切口保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)切口选择切口选择u优点优点瘢痕隐藏于乳晕部瘢痕隐藏于乳晕部切口离手术野远，对外形切口离手术野远，对外形影响较小影响较小可切除各象限肿瘤可切除各象限肿瘤u缺点缺点手术野暴露相对困难，需手术野暴露相对困难，需要训练曲线要训练曲线受乳晕大小限制受乳晕大小限制放疗可能导致乳晕部水肿放疗可能导致乳晕部水肿 组织坏死组织坏死南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院环乳晕切口对乳头乳晕环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)感觉影响感觉影响我院常用切口我院常用切口乳头乳晕复合体（乳头乳晕复合体（NAC）感觉）感觉Gonzalez F.Plast Reconstr Surg,1993,92:809-814;discussion 815-808.第四肋间神经的外侧皮支是NAC恒定的支配神经，自腋中线第四肋间处穿过前距肌到达胸大肌外侧缘，在胸大肌表面向内行走并在左乳4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组织，在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院环乳晕切口对乳头乳晕环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)感觉影响感觉影响我院常用切口我院常用切口乳头乳晕复合体（乳头乳晕复合体（NAC）感觉）感觉Gonzalez F.Plast Reconstr Surg,1993,92:809-814;discussion 815-808.第四肋间神经的外侧皮支是NAC恒定的支配神经，自腋中线第四肋间处穿过前距肌到达胸大肌外侧缘，在胸大肌表面向内行走并在左乳4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组织，在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院环乳晕切口对乳头乳晕环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)感觉影响感觉影响Gonzalez F.Plast Reconstr Surg,1993,92:809-814;discussion 815-808.第四肋间神经的外侧皮支是NAC恒定的支配神经，自腋中线第四肋间处穿过前距肌到达胸大肌外侧缘，在胸大肌表面向内行走并在左乳4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组织，在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院环乳晕切口对乳头乳晕环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)血供影响血供影响NAC的血供主要来自乳房深部的垂直血管，环乳晕切口切除肿瘤后，NAC血供不会受到较大影响Wuringer E.Plast Reconstr Surg,1998,101:1486-1493.南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院环乳晕切口对乳头乳晕环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)血供影响血供影响NAC的血供主要来自乳房深部的垂直血管，环乳晕切口切除肿瘤后，NAC血供不会受到较大影响Wuringer E.Plast Reconstr Surg,1998,101:1486-1493.南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院环乳晕切口对乳头乳晕环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)血供影响血供影响NAC的血供主要来自乳房深部的垂直血管，环乳晕切口切除肿瘤后，NAC血供不会受到较大影响Wuringer E.Plast Reconstr Surg,1998,101:1486-1493.南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)关键问题关键问题n BCS适应症与禁忌症适应症与禁忌症nBCS的切缘的切缘nBCS切口的选择切口的选择nBCS术后的放疗术后的放疗南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 BCS的禁忌症的禁忌症 BCS的切缘的切缘 BCS切口的选择切口的选择 BCS术后的放疗术后的放疗 BCS术后复发术后复发 Lancet 2011;EBCTCG对17项试验中的10801名女性患者数据进行荟萃分析结果显示；BCS术后放疗可降低70%的5年复发风险和17%的15年死亡风险保乳术保乳术(BCS)(BCS)后放疗后放疗南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院BCS术后放疗术后放疗 Lancet 2011;EBCTCG南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 原则上所有原则上所有BCS术后患者都应放疗术后患者都应放疗70岁、岁、LN（-）、）、ER（+）可以单纯内分泌治疗）可以单纯内分泌治疗放放疗疗部部位位应应包包括括整整个个乳乳房房，同同时时尽尽量量避避免免对对肺肺脏脏和和心心脏脏的的损伤损伤50岁岁，高高肿肿瘤瘤分分期期，局局灶灶阳阳性性切切缘缘建建议议瘤瘤床床加加用用推推量量照照射（射（10-16Gy，2Gy每次）每次）放疗建议在化疗后完成给予放疗建议在化疗后完成给予N Engl J Med 2004;351:971-7.NCCN，Version 1.2016保乳手术保乳手术(BCS)(BCS)放疗放疗南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院江苏省乳腺疾病诊疗中心江苏省乳腺疾病诊疗中心保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程http:www.jsbreast.org南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程n术前精确评估术前精确评估n术前准备术前准备n术中操作步骤术中操作步骤南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程n术前精确评估术前精确评估n术前准备术前准备n术中操作步骤术中操作步骤南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l原发灶评估原发灶评估体检结合影像学评估（体检结合影像学评估（B超，钼靶超，钼靶X线线）怀疑恶性，）怀疑恶性，且初步符合保乳条件者，进一步行超声造影、乳腺且初步符合保乳条件者，进一步行超声造影、乳腺磁共振检查磁共振检查保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术前精确评估术前精确评估南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l原发灶评估原发灶评估超声造影超声造影检查检查保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术前精确评估术前精确评估南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l原发灶评估原发灶评估磁共振磁共振检检查查保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术前精确评估术前精确评估南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l原发灶评估原发灶评估肿块穿刺活检肿块穿刺活检保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术前精确评估术前精确评估南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l原发灶评估原发灶评估钙化灶穿刺定位钙化灶穿刺定位/活检活检保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术前精确评估术前精确评估南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l腋窝评估腋窝评估对对腋腋窝窝淋淋巴巴结结状状态态精精确确评评估估，方方法法包包括括腋腋窝窝触触诊诊、超超声声检检查查、超超声声造造影影检检查查、钼钼靶靶X线线摄摄片片、乳乳腺腺核核磁磁共振检查共振检查保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术前精确评估术前精确评估南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 l腋窝评估（前哨淋巴结造影）腋窝评估（前哨淋巴结造影）超声造影提示超声造影提示SLN后淋巴管及第二站淋巴结后淋巴管及第二站淋巴结第二站淋巴结SLN保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术前精确评估术前精确评估南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l腋窝评估腋窝评估临临床床考考虑虑腋腋窝窝淋淋巴巴结结没没有有转转移移的的患患者者术术中中行行SLNB；临临床床高高度度怀怀疑疑淋淋巴巴结结有有转转移移者者，行行腋腋窝窝淋淋巴巴结结粗粗针针穿刺穿刺（CNB）保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术前精确评估术前精确评估南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l全身评估全身评估进进行行肺肺、肝肝脏脏、骨骨、脑脑等等进进行行全全身身评评估估，包包括括胸胸部部CT、腹腹部部CT/B超超，骨骨扫扫描描，头头颅颅磁磁共共振振等等，评评估估均均无转移且符合前述条件者纳入手术计划无转移且符合前述条件者纳入手术计划保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术前精确评估术前精确评估南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程n术前精确评估术前精确评估n术前准备术前准备n术中操作步骤术中操作步骤南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l签署知情同意书签署知情同意书向向患患者者及及其其家家属属详详细细交交代代BCS及及SLNB技技术术的的益益处处及及存存在在风风险险:局局部部复复发发，前前哨哨假假阴阴性性/假假阳阳性性，皮皮肤肤染染色色，感觉异常，外形变化以及放置钛夹等感觉异常，外形变化以及放置钛夹等保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术前准备术前准备南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l乳晕区核素注射乳晕区核素注射体位准备体位准备 做好患者解释工作做好患者解释工作 患者病侧手臂外展患者病侧手臂外展80左右，与术中姿势相仿左右，与术中姿势相仿 暴露病侧乳房，腹部覆盖被褥暴露病侧乳房，腹部覆盖被褥硫硫胶体胶体准备准备 打开硫胶体容器，戴上无菌手套，使用生理盐水打开硫胶体容器，戴上无菌手套，使用生理盐水 稀释硫胶体，晃动稀释硫胶体，晃动 容器，抽取液体容器，抽取液体局部消毒局部消毒术野铺单术野铺单保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术前准备术前准备南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l乳晕区核素注射乳晕区核素注射注射硫胶体注射硫胶体 在乳晕部皮下注射在乳晕部皮下注射99m锝标记的胶体硫锝标记的胶体硫 0.51.0 mCi局部按摩局部按摩铅皮覆盖铅皮覆盖采集图像采集图像 采用西门子单光子放射断层显像仪进行正位和侧位的图像采集。采用西门子单光子放射断层显像仪进行正位和侧位的图像采集。同时注意检查腋窝、锁骨上下、内乳区的放射显影。对前哨淋巴同时注意检查腋窝、锁骨上下、内乳区的放射显影。对前哨淋巴 通道走向及前哨淋巴结进行初步判断通道走向及前哨淋巴结进行初步判断保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术前准备术前准备南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院l染料准备染料准备选用美篮选用美篮/卡纳琳作为染料，作为术中前哨示踪剂使用卡纳琳作为染料，作为术中前哨示踪剂使用保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术前准备术前准备南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程n术前精确评估术前精确评估n术前准备术前准备n术中操作步骤术中操作步骤南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术中操作步骤术中操作步骤l体位准备体位准备 病病人人平平卧卧,头头部部抬抬高高30度度，患患侧侧肩肩及及后后背背垫垫一一方方垫垫，垫垫高高30度度，上上肢肢外外展展80度度，布布帘帘架架高高术术野野40厘厘米米，依依据据触触诊诊/B超超/钼钼靶靶定定位位针针，将肿瘤的具体位置做体表标记，并标记好环乳晕切口将肿瘤的具体位置做体表标记，并标记好环乳晕切口l体表前哨定位体表前哨定位 术中用手持式术中用手持式射线探测仪对前哨淋巴结进射线探测仪对前哨淋巴结进行体表定位。确定最高探测值的淋巴结为前哨行体表定位。确定最高探测值的淋巴结为前哨淋巴结，并探测可能剩余的热点淋巴结淋巴结，并探测可能剩余的热点淋巴结南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术中操作步骤术中操作步骤l术野消毒术野消毒 以以病病侧侧乳乳房房病病灶灶为为中中心心，消消毒毒上上至至颈颈中中部部，下下平平脐脐，对对面面至至对对侧侧锁锁骨骨中中线线，后后至至腋腋后后线线以以后后，臂臂部部至至肘肘下下，肩肩后后铺铺无无菌菌中中单单，再再用用无无菌菌单单包包裹裹手手和和前前臂臂；手手术术区区铺铺手手术术巾巾，依依次次铺铺开开刀刀巾巾、中中单单、大大单单，巾巾钳钳钳钳夹夹；在在患患侧侧头头颈颈区区域域以以无无菌菌布布帘帘隔隔开开麻麻醉醉插插管管区区域域与手术区域，保护好助手与手术区域，保护好助手南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术中操作步骤术中操作步骤l保乳手术（切口）保乳手术（切口）南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 l术中快速病理术中快速病理肿瘤标本：缝线标记各切缘送检肿瘤标本：缝线标记各切缘送检 保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术中操作步骤术中操作步骤南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 l缝合切口（切缘阴性）缝合切口（切缘阴性）保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术中操作步骤术中操作步骤南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术中操作步骤术中操作步骤l联合法行联合法行SLNB 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术中操作步骤术中操作步骤l联合法行联合法行SLNB V南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院保乳手术诊治流程保乳手术诊治流程-术中操作步骤术中操作步骤l联合法行联合法行SLNB-SLN(-);SLN(+)南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院江苏省乳腺疾病诊疗中心江苏省乳腺疾病诊疗中心总结总结南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院江苏省乳腺疾病诊疗中心江苏省乳腺疾病诊疗中心l总结总结有有经经验验丰丰富富的的乳乳腺腺癌癌诊诊治治专专家家，包包括括乳乳腺腺外外科科、肿肿瘤瘤内内科科、放放疗疗科科、影影像像科科、超超声声科科、病病理理科科等等组组成成的的多多学学科科协协作作团团队队，开开展展乳乳腺腺癌癌BCS和和SLNB技技术术的的医医疗疗单单位位应应该该尽尽量量具具备备相相关关的的技技术术和和设设备备条件，上述科室应密切协作条件，上述科室应密切协作术术前前评评估估需需充充分分，结结合合常常规规超超声声、超超声声造造影影，钼钼靶靶X线线、乳乳腺腺MRI等等影影像像学学检检查查，以以及及穿穿刺刺病病理理结结果果甚甚至至分分子子分分型型，对对原原发发灶灶及腋窝淋巴结状态及年龄进行精确评估及腋窝淋巴结状态及年龄进行精确评估达到达到精准治疗精准治疗的目的的目的术术前前需需与与患患者者充充分分沟沟通通让让患患者者充充分分了了解解乳乳腺腺切切除除治治疗疗与与保保乳乳治治疗疗的的区区别别和和特特点点，以以及及SLNB与与ALND的的区区别别，患患者者具具有有明明确确的的BCS及及SLN