老年痴呆医科教学.ppt

老年痴呆医科教学老年痴呆医科教学l老年性痴呆老年性痴呆AD在老年人中患病率较高。在老年人中患病率较高。l在在美美国国，AD已已成成为为继继心心脏脏病病、肿肿瘤瘤和和脑脑卒中之后的第四位死亡原因。卒中之后的第四位死亡原因。l我我国国目目前前正正面面临临着着世世界界人人口口史史上上规规模模最最大大的的老老年年人人口口增增长长，估估计计至至少少有有500万万痴痴呆呆病病人人，而而且且每每年年平平均均有有30万万新新发发病病例例，其中主要是其中主要是AD患者。患者。2(二二)致病因素致病因素l据据欧欧美美统统计计资资料料，阿阿尔尔茨茨海海默默型型老老年年痴痴呆呆占占50%，脑脑血血管管性性痴痴呆呆占占15%20%，混混合合性性痴痴呆呆（老老年年性性痴痴呆呆和和血血管管性性痴痴呆呆）占占15%20%。l日日本本统统计计资资料料，老老年年性性痴痴呆呆占占33.7%，脑脑血血管管性性痴痴呆呆占占36.3%，混混合合性性痴痴呆呆占占19.5%，其他原因引起的痴呆占，其他原因引起的痴呆占10.5%。3l中中国国医医科科院院协协和和医医院院负负责责的的国国家家“九九五五”攻攻关关课课题题“老老年年性性痴痴呆呆和和帕帕金金森森氏氏病病流流行行病病学学研研究究”的的调调查查数数据据表表明明：目目前前北北京京市市6565岁岁以以上上老老年年人人痴痴呆呆患患病病率率为为7.2%7.2%，其其中中老老年年性性痴痴呆呆(AD)(AD)患患病病率率为为4.2%4.2%，血血管管性性痴痴呆呆患患病病率率为为3%3%；老老年年性性痴痴呆呆(AD)(AD)患患病病率率每每5 5年年约约增增长长一一倍倍，如如70-7570-75岁岁患患病病率率约约为为5.3%5.3%，75-8075-80岁岁为为11%11%，8080岁岁以以上上高高达达22%22%。l西西安安、成成都都、沈沈阳阳等等地地的的分分课课题题组组所所做做调调查查得得出的结果与北京类似。出的结果与北京类似。4(三三)痴呆的分类痴呆的分类l.从主要引起痴呆疾病分类从主要引起痴呆疾病分类l.依据症状和伴随征象分类依据症状和伴随征象分类l.老年期痴呆的分类老年期痴呆的分类5.从主要引起痴呆疾病分类从主要引起痴呆疾病分类1.1.退行性疾病退行性疾病变性病性痴呆变性病性痴呆(degenerative dementing disorders)AlzheimerAlzheimer病病、PickPick病病和和额额颞颞痴痴呆呆(Frontotemporal dementia)、路路 易易 体体 痴痴 呆呆 病病(Lewy body disease)、Huntington舞舞蹈蹈病病(亨亨廷廷顿顿病病)、Parkinson病病(帕帕金金森森病病)、肌肌萎萎缩缩侧侧索索硬硬化化、WilsonWilson病病(肝肝豆豆状状核核变变性性)、进进行行性性核核上上麻麻痹痹、小小脑脑变变性性、橄橄榄榄桥桥小小脑脑变变性性、肾上腺脑白质营养不良等。肾上腺脑白质营养不良等。6.从主要引起痴呆疾病分类从主要引起痴呆疾病分类2.2.脑血管病脑血管病非变性病性痴呆非变性病性痴呆(nondegenerative dementing disorders )血管性痴呆血管性痴呆脑脑缺缺血血性性痴痴呆呆、脑脑出出血血性性痴痴呆呆，多多发发性性脑脑梗梗死死、腔腔隙隙状状态态、皮皮质质 下下 动动 脉脉 硬硬 化化 性性 白白 质质 脑脑 病病(Binswanger病病)、淀淀粉粉样样变变性性血血管管病病、合合并并皮皮层层下下梗梗死死和和白白质质脑脑病病的的常常染染色色体体显显性性遗遗传传性性脑脑动动脉脉病病(CADASIL)、各各种种原原因脑栓塞和脑萎缩等。因脑栓塞和脑萎缩等。7.从主要引起痴呆疾病分类从主要引起痴呆疾病分类3.3.脑部感染性疾病脑部感染性疾病脑脑炎炎(病病毒毒性性脑脑炎炎、霉霉菌菌和和细细菌菌性性脑脑膜膜炎炎/脑脑炎炎后后)、脑脑脓脓肿肿、艾艾滋滋病病、梅梅毒毒、神神经经钩钩端端螺螺旋旋体体病病、莱莱姆姆病病、KuruKuru病病、朊朊蛋蛋白白病病(prion prion diseasedisease)、进行性多灶性白质脑病等。进行性多灶性白质脑病等。4.4.颅内肿瘤或占位颅内肿瘤或占位病变所致痴呆病变所致痴呆脑脑膜膜瘤瘤、神神经经胶胶质质瘤瘤等等原原发发肿肿瘤瘤和和转移瘤转移瘤。5.5.脑积水脑积水正常颅压脑积水正常颅压脑积水和梗阻性脑积水。和梗阻性脑积水。6.6.脑外伤性痴呆脑外伤性痴呆脑脑挫挫裂裂伤伤、硬硬膜膜下下血血肿肿和和反反复复脑脑震震荡等。荡等。8.从主要引起痴呆疾病分类从主要引起痴呆疾病分类代谢性或中毒性代谢性或中毒性脑病脑病7.7.代谢障碍代谢障碍 甲状腺功能亢进或低下、肝肾功能甲状腺功能亢进或低下、肝肾功能障碍（慢性肝性脑病、慢性尿毒症障碍（慢性肝性脑病、慢性尿毒症性脑病）、恶性贫血。垂体功能低性脑病）、恶性贫血。垂体功能低下与高钙、高钠和低钠慢性电解质下与高钙、高钠和低钠慢性电解质紊乱、低血糖、高脂血症、高碳酸紊乱、低血糖、高脂血症、高碳酸血症。血症。8.8.严重脑缺氧严重脑缺氧一氧化碳中毒、心肺衰竭一氧化碳中毒、心肺衰竭 严重心严重心功能不全和心跳突停等。功能不全和心跳突停等。9.9.自身免疫疾病自身免疫疾病多发性硬化症、系统性红斑狼疮等。多发性硬化症、系统性红斑狼疮等。10.10.中毒中毒酒精中毒、重金属中毒、有机磷和酒精中毒、重金属中毒、有机磷和有机物中毒。有机物中毒。9.从主要引起痴呆疾病分类从主要引起痴呆疾病分类11.11.其他其他维生素维生素B B1212缺乏、叶酸缺乏营缺乏、叶酸缺乏营养障碍、药物、癫痫和遗传养障碍、药物、癫痫和遗传疾病。疾病。抑郁和其它精神疾病抑郁和其它精神疾病所致的痴呆综合征所致的痴呆综合征10.依据症状和伴随征象分类依据症状和伴随征象分类l.l.以痴呆为主的以痴呆为主的疾病疾病AlzheimerAlzheimer病、病、PickPick病病2.2.伴有其他神经伴有其他神经系统征象的痴呆系统征象的痴呆综合征综合征变变性性病病、血血管管病病、脑脑瘤瘤、脑脑损损伤伤、颅颅内内炎炎症症、脱脱髓髓鞘鞘性性疾疾病病、营营养养性性疾疾病病、其其他他（脑缺氧）（脑缺氧）3.3.具有痴呆征象具有痴呆征象的全身性疾病的全身性疾病代代谢谢性性疾疾病病、中中毒毒疾疾病病、其其他他11.老年期痴呆的分类老年期痴呆的分类阿尔茨海默型阿尔茨海默型老年性痴呆老年性痴呆发病如在发病如在50506060岁称为早岁称为早老痴呆老痴呆血管性痴呆血管性痴呆混合性痴呆混合性痴呆为上述两种痴呆的混合表为上述两种痴呆的混合表现现其它原因引起其它原因引起的痴呆的痴呆如大脑炎症、血管病、肿如大脑炎症、血管病、肿瘤、内分泌、外伤等原因瘤、内分泌、外伤等原因引起的痴呆引起的痴呆12 l当当认认知知功功能能改改变变继继发发于于某某一一明明显显的的全全身身性性疾疾病病时时，痴痴呆呆的的诊诊断断可可能能比比较较简简单单；但但如如病病人人并并无无明明显显的的神神经经系系统统损损害害症症状状和和体体征征，仅仅有有认认知知功功能能改改变变，或或病病人人合合并并某某些些神神经经系系统统损损害害症症状状而而无特异性时，诊断就变得比较困难。无特异性时，诊断就变得比较困难。13二、老年性痴呆二、老年性痴呆（Alzheimer病病;AD）14l老年性痴呆老年性痴呆（senile dementia），），l亦称阿尔茨海默病（亦称阿尔茨海默病（Alzheimers disease,AD）l1907首首先先由由德德国国医医生生Alzheimer描描述述而而得得名。名。定定 义义15l老老年年性性痴痴呆呆是是老老年年人人最最常常见见的的神神经经变变性性疾疾病。病。l是是一一种种原原因因不不明明，表表现现为为智智力力和和认认知知功功能能减减退退、记记忆忆能能力力损损害害和和行行为为与与人人格格改改变变的的进行性退行性神经系统疾病。进行性退行性神经系统疾病。定定 义义16（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制lAlzheimerAlzheimer病病的的病病因因与与发发病病机机制制迄迄今今仍仍不不清清楚楚，近近年年来来国国内内外外大大量量研研究究的的重重点点集集中中在在遗遗传传学学、神神经经递递质质学学说说、病病毒毒感感染染、免疫学与免疫学与环境因素环境因素等方面等方面。17（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制l ll l l l遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素基因学说基因学说基因学说基因学说l本本病病有有家家族族遗遗传传倾倾向向，约约20的的患患者者有有阳阳性性家家族史，族史，认为系常染色体隐性或显性遗传。认为系常染色体隐性或显性遗传。l分分子子生生物物学学研研究究证证明明，第第21、19、14和和1号号染染色色体体上上有有异异常常基基因因位位点点，这这些些基基因因的的突突变变或或多多肽性改变与肽性改变与AD发病有关。发病有关。l目目前前已已发发现现AD是是一一种种多多基基因因缺缺陷陷，而而不不是是单单一一基基因因因因素素所所致致疾疾病病，也也包包括括环环境境、代代谢谢和和其其他非基因因素的共同作用。他非基因因素的共同作用。18l l2 2 神经递质学说神经递质学说l与与AD相关的递质改变有乙酰胆碱系统、单胺相关的递质改变有乙酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸类和神经肽递质，其中胆碱乙酰系统、氨基酸类和神经肽递质，其中胆碱乙酰转移酶转移酶（ChATChAT）和乙酰胆碱和乙酰胆碱（AChACh）类递质的类递质的减少是减少是AD的重要原因的重要原因，并与痴呆程度有关，并与痴呆程度有关。神经药理学研究证实，神经药理学研究证实，AD患者的大脑皮质和患者的大脑皮质和海马部位乙酰胆碱转移酶活性降低，直接影响海马部位乙酰胆碱转移酶活性降低，直接影响了乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能。此外，了乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能。此外，AD患者生长抑素、促肾上腺皮质释放因子与患者生长抑素、促肾上腺皮质释放因子与去甲肾上腺素均明显减少，多巴胺羟化酶活性去甲肾上腺素均明显减少，多巴胺羟化酶活性均显著降低。均显著降低。（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制19l l3 3 病毒感染病毒感染l动物实验证明，使羊脑组织变性的病毒动物实验证明，使羊脑组织变性的病毒接种于小白鼠脑内可出现典型的老年斑。接种于小白鼠脑内可出现典型的老年斑。体外实验显示，疱疹病毒感染能使嗜铬体外实验显示，疱疹病毒感染能使嗜铬细胞细胞PC12细胞乙酰胆碱转移酶水平降低。细胞乙酰胆碱转移酶水平降低。提示病毒感染可能是本病的病因之一。提示病毒感染可能是本病的病因之一。（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制20l l4 4 金属作用金属作用l部分部分AD患者脑内铝浓度可达正常脑的患者脑内铝浓度可达正常脑的1030倍，老年斑（倍，老年斑（SP）核心中有铝沉积，）核心中有铝沉积，透析致痴呆时亦可见脑内铝增多，因此透析致痴呆时亦可见脑内铝增多，因此推测铝与痴呆有关。但铝是痴呆的原因推测铝与痴呆有关。但铝是痴呆的原因抑或结果尚不十分清楚。抑或结果尚不十分清楚。（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制21l l5 免疫功能紊乱、自由基损伤免疫功能紊乱、自由基损伤l免免疫疫功功能能紊紊乱乱、自自由由基基损损伤伤等等均均与与AD的的发病有关。发病有关。l l6 多病因学说多病因学说 l炎炎症症反反应应与与淀淀粉粉样样变变受受神神经经、内内分分泌泌、免免疫疫网网络络与与遗遗传传等等许许多多领领域域多多系系统统、多多环节因素的影响。环节因素的影响。（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制22（二）病理（二）病理1.1.AD脑标本的病理改变主要为脑标本的病理改变主要为大脑萎缩大脑萎缩，l肉眼观察变异很大，可呈弥漫性或局限性、对称性或非对称性、明显或不明显的大脑萎缩。l以额叶和颞叶更为明显，以额叶和颞叶更为明显，l表表现现脑脑回回变变小小变变窄窄、脑脑沟沟变变宽宽变变深深、侧侧脑脑室与第三脑室对称性扩大。室与第三脑室对称性扩大。23（二）病理（二）病理2.老老年年性性痴痴呆呆的的神神经经病病理理组组织织学学改改变变特特点点为为复复合合性性表表现现。分分布布于于大大脑脑皮皮质质、海海马马、皮皮质下结构与基底质下结构与基底节节内。内。l(1)(1)老老年年斑斑(senile plaques，SP)和和神神经经元元纤纤维维缠缠结结(neurofibrillary tangles，NFT)是老年性痴呆的是老年性痴呆的特征性病理改变特征性病理改变。l发发生生在在额额叶叶、颞颞叶叶、海海马马、杏杏仁仁核核的的老老年年斑和神经元纤维缠结被认为是斑和神经元纤维缠结被认为是金指标金指标。24（二）病理（二）病理l老年斑老年斑SP又称轴索斑又称轴索斑l是是老老年年性性痴痴呆呆的的特特征征性性病病变变之之一一。它它是是神神经经细细胞胞外外的的斑斑块块状状沉沉积积，可可以以通通过过镀镀银银或或免免疫疫组组化化方方法法显显示示。其其核核心心含含有有淀淀粉粉样样肽肽，并并围围绕绕变变性性的的轴轴索索、树突突起、类淀粉纤维和胶质细胞与其突起。树突突起、类淀粉纤维和胶质细胞与其突起。l神经元纤维缠结神经元纤维缠结NFTl为为第第二二个个特特征征性性组组织织学学改改变变，是是由由异异常常细细胞胞骨骨架架组组成成的的神神经经元元内内包包涵涵体体（其其构构形形随随神神经经元元的的形形状状不不同同而而不不同同），在在锥锥体体细细胞胞中中呈呈火火舌舌样样，而而在在脑脑干干神神经经元元中中呈呈线线球球样样改改变变。电电子子显显微微镜镜下下NFT是是由配对缠绕的螺旋丝或由配对缠绕的螺旋丝或15nm的直丝组成。的直丝组成。25（二）病理（二）病理l(2)(2)颗颗粒粒空空泡泡变变性性(granulovacuolar degeneration,GD)、平平野野小小体体(hirano body，HB)和和神神经经元元减减少少。但但这这些些改改变变也也可可分分别别出出现现在在正正常常老老年年人人和和其其他变性病的脑中，但其数量要少得多。他变性病的脑中，但其数量要少得多。l镜镜下下可可见见皮皮质质神神经经元元广广泛泛脱脱失失，基基底底节节和和海海马马最最明明显显，残残存存神神经经元元树树突突减减少少，胶胶质质细细胞胞增增生生与与继继发性脱髓鞘。发性脱髓鞘。l海海马马的的神神经经元元减减少少最最严严重重，神神经经元元受受累累平平均均达达47，H1区区锥锥体体细细胞胞的的数数量量减减少少40，而而终终板板和和H2区很少受影响。区很少受影响。26（二）病理（二）病理l颗粒空泡变性颗粒空泡变性GDl是是海海马马锥锥体体神神经经元元细细胞胞质质内内的的一一种种异异常常结结构构，由由一一个个或或多多个个直直径径3.5um的的空空泡泡组组成成，每个空泡的中心都有每个空泡的中心都有1个颗粒。个颗粒。l平野小体平野小体HBl在在HE染染色色切切片片中中呈呈突突出出的的桃桃红红色色，均均质质状状定定位位在在海海马马锥锥体体细细胞胞的的细细胞胞质质中中，横横切切面面呈呈圆圆形形，纵纵切切面面上上呈呈梭梭形形状状，且且随随年年龄龄的的增加而增加。增加而增加。27l其特征性的病理改变为：l 老年斑：l 神经元纤维缠结l 神经元颗粒空泡变性l 血管淀粉样变性。（二）病理（二）病理28（三）临床表现（三）临床表现l1AD的发病率随年龄增高的发病率随年龄增高l30岁岁以以后后均均可可发发病病，多多发发于于50岁岁以以后后。多多数数散散发发；25%有有家家族族遗遗传传史史，为为常常染染色色体体显显性性遗遗传传，一一级级亲亲属属，尤尤其其女女性性危危险性高，常于险性高，常于70多岁前发病。多岁前发病。lAD的的发发病病率率随随年年龄龄增增高高；65岁岁以以上上患患病病率率约约为为5%，85岁岁以以上上为为20%，妇妇女女患患病病率率 3倍于男性患者。倍于男性患者。29（三）临床表现（三）临床表现l2起病隐匿，病程呈不可逆进展，起病隐匿，病程呈不可逆进展，l常无确切起病时间和起病症状，早期往常无确切起病时间和起病症状，早期往往不易被发现，患者与家属说不清起病往不易被发现，患者与家属说不清起病的时间。一旦发生，病程即的时间。一旦发生，病程即呈不可逆呈不可逆的的缓慢缓慢进展，进行性加重进展，进行性加重。30略略l老年性痴呆有很多的早期症状，这些症状老年性痴呆有很多的早期症状，这些症状提示疾病病程的开始。提示疾病病程的开始。l病理生理学研究证实，本病的早期仅是神病理生理学研究证实，本病的早期仅是神经细胞内部结构的经细胞内部结构的“亚细胞凋亡亚细胞凋亡”，如果，如果此时我们能适当地加以治疗可阻止神经细此时我们能适当地加以治疗可阻止神经细胞的进一步凋亡，维持其正常功能。胞的进一步凋亡，维持其正常功能。l如果我们能识别这些早期症状，就能达到如果我们能识别这些早期症状，就能达到早诊断、早治疗的目的。早诊断、早治疗的目的。31略略l记忆力减退：记忆力减退：有的老人记忆力减退到忘记熟人的名字，有的老人记忆力减退到忘记熟人的名字，不记得刚刚发生的事，甚至拿什么东西转手就忘。不记得刚刚发生的事，甚至拿什么东西转手就忘。l计算能力减退：计算能力减退：以前是一个非常精于计算的人，现在却以前是一个非常精于计算的人，现在却连买菜的小账都算不清。买了东西不给钱或是给了钱不连买菜的小账都算不清。买了东西不给钱或是给了钱不拿东西。拿东西。l思维能力下降：思维能力下降：老人对看过的东西，不再有评价能力。老人对看过的东西，不再有评价能力。最突出的是看电视连续剧，以前还能评价一下人物，讲最突出的是看电视连续剧，以前还能评价一下人物，讲讲剧情，现在却对昨天看过的前一集都说不明白。讲剧情，现在却对昨天看过的前一集都说不明白。l性格、情感改变：性格、情感改变：以前大大咧咧为人随和的老人变得越以前大大咧咧为人随和的老人变得越来越固执、斤斤计较。开朗的开始不爱理人，经常发呆，来越固执、斤斤计较。开朗的开始不爱理人，经常发呆，情绪低落。有的老人开始多疑。情绪低落。有的老人开始多疑。l定向力差：定向力差：出门后开始找不到家。出门后开始找不到家。l自理能力差：语言退化自理能力差：语言退化。略略32l在在老老年年痴痴呆呆的的早早期期症症状状中中,有有的的症症状状如如近近事事记记忆忆减减退退、言言语语困困难难等等,在在健健康康老老人人中中也也存存在在。因因此此,必必须须区区别别生生理理性性和和病病理理性性变变化化的的界界限限。如如为为生生理理性性的的变变化化,则则不不必必为为此此紧紧张张和和恐恐惧惧；如如为为病病理理性性的的变变化化,则则应与早就医。应与早就医。l提示病理性改变的早期症状具有以下特征：提示病理性改变的早期症状具有以下特征：略略33l记记忆忆和和智智力力丧丧失失程程度度较较严严重重，特特别别是是记记忆忆和和智智力力的的测测定定结结果果明明显显低低于于同同龄龄健健康康老老人人的水平，应与早就医。的水平，应与早就医。l记忆和智能损害程度呈记忆和智能损害程度呈进行性加重进行性加重。l对对日日常常工工作作和和生生活活功功能能有有损损害害，与与以以往往相相比比，自自己己感感到到或或家家人人认认为为目目前前的的工工作作和和生生活活能能力力明明显显下下降降，不不是是偶偶尔尔的的而而是是较较长长时时期期地地影影响响了了正正常常生生活活如如不不能能很很好好胜胜任任家家务务、外出迷路和不能进行简单的计算外出迷路和不能进行简单的计算略略34l缺缺乏乏自自知知。对对自自己己的的疾疾病病缺缺乏乏正正确确的的认认识识，不不但但否否认认自自己己记记忆忆减减退退反反而而感感到到记记忆忆比比以以前更好。不为自己的疾病考虑而拒绝就医。前更好。不为自己的疾病考虑而拒绝就医。l对对诊诊断断有有价价值值的的精精神神症症状状，如如认认为为家家中中东东西西被被偷偷窃窃(偷偷窃窃妄妄想想)、自自己己被被人人钟钟情情或或钟钟情情他他人人(钟钟情情妄妄想想)、猜猜疑疑老老伴伴有有外外遇遇(嫉嫉妒妄想妒妄想)与性色彩严重等。与性色彩严重等。略略35（三）临床表现（三）临床表现l l3老年性痴呆的老年性痴呆的核心症状核心症状l（1）记忆障碍）记忆障碍 l记忆力下降是老年性痴呆症最突出的首发症记忆力下降是老年性痴呆症最突出的首发症状（状（初发症状）初发症状）。既有遗忘又有健忘。既有遗忘又有健忘。l l遗遗忘忘是是指指记记住住新新知知识识的的缺缺陷陷，与与皮皮质质功功能能障障碍有关；碍有关；l l健健忘忘是是指指远远记记忆忆缺缺陷陷，即即回回忆忆过过去去已已记记住住信信息的能力低下，与皮质下功能障碍有关。息的能力低下，与皮质下功能障碍有关。l最最初初出出现现的的是是近近记记忆忆力力受受损损，随随之之远远记记忆忆力力也受到损害，最终远近记忆力均有障碍。也受到损害，最终远近记忆力均有障碍。36（三）临床表现（三）临床表现l（2）认知障碍）认知障碍l认认知知功功能能是是指指掌掌握握和和运运用用知知识识的的能能力力，包包括括语语言言和和非非语语言言技技能能、记记住住新新知知识识的的能能力力和从丰富的知识库中和从丰富的知识库中追忆知识追忆知识的能力。的能力。l认知功能障碍对诊断痴呆认知功能障碍对诊断痴呆有决定意义有决定意义。l发发生生非非言言语语的的认认知知机机能能障障碍碍比比出出现现言言语语障障碍的速度更快，时间更早碍的速度更快，时间更早。l在在AD的的早早期期就就可可出出现现失失算算、判判断断力力差差、概概括括能能力力丧丧失失、注注意意力力分分散散、左左右右失失认认，且且随病情发展愈益明显。随病情发展愈益明显。37（三）临床表现（三）临床表现l（3）失语）失语 l语言改变是皮质功能障碍的敏感指标。语言改变是皮质功能障碍的敏感指标。l l失失语语是是AD的的常常见见特特征征性性症症状状，在在其其他他原原因因的痴呆中不常见。的痴呆中不常见。l口口语语理理解解进进行行性性受受损损，复复述述功功能能相相对对保保留留直直到到晚晚期期才才受受损损，语语言言的的句句法法和和发发音音相相对对地地保保留留至至晚晚期期，而而语语义义方方面面则则进进行行性性损损害害。可可表表现现为为找找词词困困难难、冗冗赘赘的的自自发发语语言言、命命名不能、流利性失语，渐至名不能、流利性失语，渐至错语症错语症明显。明显。38（三）临床表现（三）临床表现l至至病病的的中中晚晚期期，可可有有各各种种明明显显的的重重复复说说话障碍话障碍，如：，如：l模模仿仿语语言言（echolalia），为为患患者者重重复复检检查查者对其说的词和词组；者对其说的词和词组；l重重语语症症（palilalia），为为患患者者重重复复自自己己说说的词和词组；的词和词组；l词词尾尾重重复复症症（logoclonia），为为患患者者重重复复词的最后一部分。词的最后一部分。l至至晚晚期期出出现现构构音音障障碍碍（不不可可理理解解的的声声音音），甚至，甚至缄默缄默（哑口无言）。（哑口无言）。39（三）临床表现（三）临床表现l l（4 4）视空间技能障碍、失认与失用）视空间技能障碍、失认与失用）视空间技能障碍、失认与失用）视空间技能障碍、失认与失用 l l在在在在ADAD的的的的早早早早期期期期视视视视空空空空间间间间技技技技能能能能即即即即受受受受损损损损，比比比比其其其其他他他他类类类类型型型型痴痴痴痴呆呆呆呆的的的的视视视视空空空空间间间间障障障障碍碍碍碍严严严严重重重重。如如如如：不不不不能能能能临临临临摹摹摹摹图图图图形形形形，不不不不能能能能做结构性作业、连线测验和摆积木、拼图等。做结构性作业、连线测验和摆积木、拼图等。做结构性作业、连线测验和摆积木、拼图等。做结构性作业、连线测验和摆积木、拼图等。l l近近近近1/31/3的的的的ADAD患患患患者者者者有有有有视视视视觉觉觉觉失失失失认认认认、面面面面貌貌貌貌失失失失认认认认、体体体体象象象象障障障障碍碍碍碍、视视视视空空空空间间间间失失失失认认认认、地地地地理理理理失失失失定定定定向向向向等等等等，并并并并随随随随病病病病情情情情进进进进展展展展而加重。而加重。而加重。而加重。l lADAD患患患患者者者者可可可可出出出出现现现现多多多多种种种种失失失失用用用用：结结结结构构构构失失失失用用用用、穿穿穿穿衣衣衣衣失失失失用用用用、意意意意念念念念运运运运动动动动性性性性失失失失用用用用、意意意意念念念念性性性性失失失失用用用用、步步步步行行行行失失失失用用用用、失失失失用用用用性失写等。性失写等。性失写等。性失写等。40l众众所所周周知知，老老年年人人记记忆忆的的过过程程会会比比年年轻轻人人稍稍慢慢，但但记记性性不不好好不不等等于于痴痴呆呆，而而记记性性不不好好、记记忆忆力力减减退退往往往往是是老老年年性性痴痴呆呆的的最最早早的的表表现现，因因此此我我们们必必须对老年人记忆力减退引起足够的重视。须对老年人记忆力减退引起足够的重视。l老老年年人人记记忆忆力力减减退退往往往往表表现现为为：记记忆忆力力丧丧失失，特特别别是是近近事事记记忆忆，记记不不起起发发生生过过的的事事情情，似似乎乎事事情情已已完完全全消消失失，即即使使经经过过提提醒醒也也记记不不起起；对对周周围围环环境境丧丧失失了了判判别别能能力力，如如不不知知道道年年、月月、日日，不不知知季季节节变变化化，不不知知身身在在何何处处，有有时时甚甚至至找找不不到到回回家家的的路路；对对记记忆忆力力下下降降毫毫无无烦烦恼恼，思思维维越越来来越越迟迟钝钝，言言语语越越来来越越贫贫乏乏，反反应应迟迟缓缓；对对记记忆忆力力下下降降的的情情况，没有求医的愿望。况，没有求医的愿望。41（三）临床表现（三）临床表现l l4.老年性痴呆的老年性痴呆的伴随症状伴随症状精神病性症状精神病性症状l表表现现为为主主动动性性减减少少、情情感感淡淡漠漠或或失失控控、抑抑郁郁、不不安安、兴兴奋奋或或欣欣快快、失失眠眠或或夜夜间间谵谵妄妄、幻幻觉觉（听听、视视）、妄妄想想（被被害害、被被窃窃、嫉嫉妒妒妄妄想想等等）、徘徘徊徊、无无意意义义多多动动、自自言言自自语语或或大大声声说话、焦躁不安、不洁行为、攻击倾向等。说话、焦躁不安、不洁行为、攻击倾向等。l这这些些症症状状常常常常是是AD患患者者求求治治的的目目的的，在在诊诊断痴呆时不应忽视。断痴呆时不应忽视。42（三）临床表现（三）临床表现l l5症状特点症状特点l核心症状随病程时间的推移逐渐加重，核心症状随病程时间的推移逐渐加重，而伴随的精神症状随时间的推移无明显而伴随的精神症状随时间的推移无明显加重。加重。43（三）临床表现（三）临床表现l l6体征不明显体征不明显l神神经经系系统统检检查查常常无无定定位位体体征征，视视力力与与视视野野仍仍保保持持相相对对完完整整。早早期期约约7的的患患者者有有肌肌阵阵挛挛发发作作，晚晚期期可可出出现现锥锥体体束束征征阳阳性性或或癫癫痫（全身强直阵挛）发作。痫（全身强直阵挛）发作。l疾疾病病晚晚期期神神经经系系统统的的主主要要体体征征有有强强握握反反射射和和吸吸吮吮反反射射()、括括约约肌肌控控制制不不能能、缄缄默默、运动技能减退、步态不稳、失调。运动技能减退、步态不稳、失调。l但但不不出出现现瘫瘫痪痪和和肌肌强强直直、腱腱反反射射活活跃跃。极极少出现癫病发作、帕金森综合征少出现癫病发作、帕金森综合征(5%)(5%)。44（三）临床表现（三）临床表现l l7临床演变过程临床演变过程l lAD患患者者的的高高级级认认知知功功能能相相继继丧丧失失，以以与与行行为为和和神神经经系系统统功功能能障障碍碍发发生生的的时时间间顺顺序，是临床诊断序，是临床诊断AD的重要线索。的重要线索。l lAD的的临临床床过过程程可可分分为为可可分分三三期期（3个个阶阶段）。段）。45l早早期期症症状状主主要要是是：记记忆忆力力减减退退，尤尤其其对对刚刚经经历历过过的的事事情情特特别别容容易易忘忘记记，学学习习新新东东西西的的能能力力减减退退，不不能能用用适适当当的的语语言言表表达达，情情绪绪大大幅幅度度波波动动，性性格格改改变变，病病人人对对日日常常生生活活活活动动愈愈来来愈愈感感到到困困难难（如如不不会会计计算算收收支支，外外出出迷迷路路，不不能能记记住住物物件件放放在在哪哪里里等等）。早早期期阶阶段段的的病病情情不不会会妨妨碍碍病病人人的的社社交交活活动动，有有时时还还可可以以保保持持过过去去熟熟悉悉的的工工作作或或技技能能。但但是是一一旦旦老老年年人人出出现现这这些些早早期期表表现现，家家人人应特别注意。应特别注意。46l到到了了中中晚晚期期，随随着着疾疾病病的的进进展展，病病人人会会逐逐渐渐出出现现：忘忘记记往往事事的的现现象象，洗洗澡澡、进进食食、穿穿衣衣或或上上厕厕所所可可能能需需要要他他人人帮帮助助，同同时时还还会会出出现现行行为为混混乱乱的的表表现现，如如不不友友善善、不不合合作作或或有有攻攻击击性性的的行行为为；病病人人时时常常会会迷迷路路，严严重重时时甚甚至至找找不不到到卧卧室室和和卫卫生生间间；很很突突出出的表现是视空间辨认障碍明显加重的表现是视空间辨认障碍明显加重。l晚晚期期病病人人进进入入全全面面衰衰退退状状态态，生生活活不不能能自自理理，如如已已不不能能行行走走，吃吃饭饭、穿穿衣衣、洗洗澡澡均均需需人人照照顾顾，大大小小便便失失禁禁。易易出出现现营营养养不不良良，肺炎和褥疮。肺炎和褥疮。47l8.Alzheimer8.Alzheimer型痴呆可呈现几种变异型起病型痴呆可呈现几种变异型起病l如：如：健忘型：表现为认识情节的能力降低和回表现为认识情节的能力降低和回忆情节的能力缺乏；忆情节的能力缺乏；精神病型：表现妄想观念，以夜间为重；表现妄想观念，以夜间为重；失语型：至少在精神障碍出现之前逐渐发至少在精神障碍出现之前逐渐发生严重的命名不能。生严重的命名不能。（三）临床表现（三）临床表现48l9.9.病人平均可维持病人平均可维持5 51010年或更长年或更长时间，时间，多数死于衰竭和并发症（肺部感染、褥多数死于衰竭和并发症（肺部感染、褥疮等）。疮等）。（三）临床表现（三）临床表现49（四）辅助检查（四）辅助检查l尚无确诊尚无确诊AD的特殊检查。的特殊检查。l1.CT、MRI：可可见见脑脑萎萎缩缩，三三脑脑室室和和侧侧脑脑室室扩扩大大、脑脑沟沟增增多多、加加深深，脑脑裂裂增增宽宽，脑回变窄，尤其额脑回变窄，尤其额颞叶颞叶。lMRI更清晰、更敏感。更清晰、更敏感。50脑萎缩（脑萎缩（CT）脑沟、脑裂、脑室系统增宽 51脑萎缩（脑萎缩（MRI）T1WIT2WI脑沟、脑池、脑裂增宽，脑室系统扩张 52（四）辅助检查（四）辅助检查l2.脑脊液（脑脊液（CSF）检查一般正常。l3.脑脑电电图图（EEG）正常或可可见见非非特特异异改改变，可表现弥漫性慢波等。变，可表现弥漫性慢波等。l4.正正电电子子发发射射断断层层扫扫描描（PET）AD的脑能量代谢在活动时比安静时受累更严重，局部脑血流量减少局部脑血流量减少、代谢减低或缺损。、代谢减低或缺损。l5.单单光光子子发发射射断断层层扫扫描描（SPECT）能能显显示局部脑血流灌注，反映脑功能变化。示局部脑血流灌注，反映脑功能变化。53（五）诊断（五）诊断l痴呆的诊断包括两方面：痴呆的诊断包括两方面：l1.1.确定是否痴呆确定是否痴呆l可以采用可以采用ICD-10相关的诊断标准和运用相关的诊断标准和运用简易智能量表（简易智能量表（MMSE）、长谷川量表）、长谷川量表等测验；等测验；l2.2.确定哪一类型痴呆确定哪一类型痴呆l即病因诊断。即病因诊断。54（五）诊断（五）诊断l诊诊断断主主要要依依据据是是典典型型的的临临床床病病史史和和经经过过神神经经心心理理医医生生按按智智力力测测定定量量表表的的检检测测来来确确定定诊诊断断，然然后后再再配配合合必必要要的的神神经经系系统统检检查查:脑脑电电图图、头头部部CT与与MRI等等影影像像学学检检查查示示脑脑萎萎缩缩和和侧侧脑脑室室与与第第三三脑脑室室扩扩大大等等、正正电电子子发发射射断断层层扫扫描描（PET）的局部脑血流量测定。）的局部脑血流量测定。l临临床床检检查查包包括括如如年年龄龄、缓缓慢慢进进展展的的智智能减退、人格的改变等。能减退、人格的改变等。55（五）诊断（五）诊断lAD的的确确诊诊需需要要临临床床和和病病理理两两方方面面的的证据。证据。l目目前前尚尚无无可可靠靠、统统一一的的临临床床诊诊断断依依据据，确确诊诊需需要要病病理理学学检检查查，因因此此生生前诊断只能是前诊断只能是“可能可能AD”。56（五）诊断（五）诊断l目前常用的目前常用的AD诊断标准主要有三种：诊断标准主要有三种：l1994年年美美国国精精神神病病协协会会制制定定的的DSM-IV-R标准；标准；l1992年年WHO国国际际疾疾病病分分类类（ICD-10）诊断标准；诊断标准；l美美国国神神经经病病学学、语语言言障障碍碍和和脑脑卒卒中中-老老年年性性痴痴呆呆和和相相关关疾疾病病学学会会（NINCDS-ADRDA）标准。）标准。57DSM-IV-RDSM-IV-R老年性痴呆诊断标准老年性痴呆诊断标准美国精神病学会第美国精神病学会第美国精神病学会第美国精神病学会第4 4 4 4版版版版精神病的诊断和统计手册精神病的诊断和统计手册精神病的诊断和统计手册精神病的诊断和统计手册(DSM-)(DSM-)(DSM-)(DSM-)l l一一.认知功能障碍认知功能障碍表现在以下两个方面：表现在以下两个方面：l l(1)(1)记记忆忆力力障障碍碍（包包括括短短期期和和长长期期记记忆忆力力障障碍碍）（学学习习新新信信息息的的能能力力受受损损或或不不能能回回忆忆以以前所学到的信息前所学到的信息）l l短短期期记记忆忆障障碍碍：表表现现为为基基础础记记忆忆障障碍碍，通通过过数数字字广广度度测测验验至至少少3位位数数字字表表现现为为辅辅助助记记忆忆障障碍碍，间间隔隔5min后后不不能能复复述述3个个词词或或3件件物物品品名称名称l l长长期期记记忆忆障障碍碍：表表现现可可以以是是不不能能回回忆忆本本人人的经历或一些常识的经历或一些常识58l(2)(2)认知功能损害认知功能损害至少具备下列一项至少具备下列一项l失失语语：除除经经典典的的各各类类失失语语症症外外，还还包包括括找找词词困困难难，表表现现为为缺缺乏乏名名词词和和动动词词的的空空洞洞语语言言，类类比比性性命命名名困困难难表表现现在在1min内内不不能能说说出出动动物物的的名名称称数数，痴痴呆呆病病人人常常少少于于10个个，且且常常有有重重复复l失用失用：包括观念运动性失用与运动性失用包括观念运动性失用与运动性失用l失认失认：包括视觉和触觉性失认包括视觉和触觉性失认l抽抽象象思思维维或或判判断断力力损损害害：包包括括计计划划、组组织织、程序与思维能力损害程序与思维能力损害DSM-IV-RDSM-IV-R老年性痴呆诊断标准老年性痴呆诊断标准美国精神病学会第美国精神病学会第美国精神病学会第美国精神病学会第4 4 4 4版版版版精神病的诊断和统计手册精神病的诊断和统计手册精神病的诊断和统计手册精神病的诊断和统计手册(DSM-)(DSM-)(DSM-)(DSM-)59l l二二.上上述述两两类类认认知知功功能能障障碍碍(1)(1)和和(2)(2)，明明显显干干扰扰了了职职业业和和社社交交活活动动，或或与与个个人人以以往往相相比比明显减退明显减退 l l三三.病程的特点是逐渐起病，持续衰退病程的特点是逐渐起病，持续衰退DSM-IV-RDSM-IV-R老年性痴呆诊断标准老年性痴呆诊断标准美国精神病学会第美国精神病学会第美国精神病学会第美国精神病学会第4 4 4 4版版版版精神病的诊断和统计手册精神病的诊断和统计手册精神病的诊断和统计手册精神病的诊断和统计手册(DSM-)(DSM-)(DSM-)(DSM-)60l l四四.上述认知缺陷并非由于下列原因引起上述认知缺陷并非由于下列原因引起l l1.1.其他导致记忆与认知进行性缺陷的中其他导致记忆与认知进行性缺陷的中枢神经系统情况，如脑血管疾病等枢神