医疗质量监督管理和持续改进制度.doc

医疗质量监督管理和持续改进制度 为进一步提高我中心的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全并持续改进，特制定本制度。 一、 健全中心科两级质量管理组织 （一） 医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在中心主任领导下，对全中心医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、 委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全中心医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、 检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、 开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、 定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向中心领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、 召开委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。 7、 委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二） 成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、 在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、 检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、 依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制和持续改进工作的意见和建议。 5、 每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、 诊疗质量监督管理的主要方式 （一） 科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （二） 院级监控 1、 每季监控：每季度进行一次，由医务部、质管部、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。由中心主任对全中心医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 2、 环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。 3、 终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。 三、 诊疗质量监督管理的具体措施 针对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。 1、 落实和检查首诊负责制、三级医师查房制度、病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、交接班制度、病人入、出院制度、病人转科、转院制度、临床用血制度等。 2、 对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如病历书写基本规范、病历管理办法等。 3、 合理用药情况：抗生素临床应用指导原则、抗菌药物的分级使用制度及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。 4、 落实和检查医患沟通制度和病情告知制度的执行情况。 5、 落实和检查单病种质量管理方案和临床路径管理制度，将临床路径管理和单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之一。5、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落