一级医院工作新规制度与人员岗位职能职责.doc

医院工作制度和人员岗位职责行政管理制度一、医院领导干部深入科室制度 （一）常常深入科室调查研究1、医院领导干部要常常深入所分管科室，调查研究，直接掌握情况，抓好经典，帮助总结推广优异经验。2、深入科室，围绕患者安全，关键抓医疗、护理、后勤确保和服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包含医院长远计划和近期目标）意见和提议，表彰好人好事，改善工作。3、院领导要参与部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例会诊、危重病员抢救及其它相关业务活动等。（二）医院领导行政查房1、医院领导最少每个月主持一次行政查房，各相关职能科室责任人参与，深入到一线科室，关键检验医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面工作情况，听取病员和临床科室职员意见和要求，发觉问题立即处理。2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反应，作好准备。每次查房要确定专题，围绕专题展开。3、行政查房所包含内容，需要形成书面简报，相关科室必需限期给回复和反馈，并在下一次查房时作汇报。（三）领导班子集体专题研究医疗质量和安全管理工作1、医院领导班子集体最少每三个月一次，讨论在保持医院质量方针和质量目标、质量指标过程中存在问题，提出改善意见和方法，并有反馈统计文件。2、紧密围绕医疗质量和安全管理关键和目标，对存在不良事件和缺点，要从管理体系、运行机制和制度程序中提出有针对性整改意见，形成良好医院安全文化气氛。3、每十二个月最少召开一次有医院领导班子集体参与“医疗质量和安全管理”全院专题工作会议，和不一样层次多个形式工作会议。二、会议制度1、院务会：由院长主持，全体院级领导、各科责任人和相关人员参与。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2、院周会：由正、副院长主持，科主任（责任人）、护士长及各科责任人参与。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，部署本周工作。3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或责任人参与，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参与。每七天一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参与。每个月一次，检验各项制度和工作人员职责实施情况，总结和部署工作。6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参与。每二周一次，总结上周护理工作，部署本周护理工作。7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，全部在门诊工作各科责任人参与，每个月一次，研究处理医疗质量、工作人员服务态度、急诊抢救、病人就诊和门、急诊管理等相关问题，协调各科工作。8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参与。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，处理医疗、护理和管理工作中存在关键问题，部署当日工作。9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专员召开，患者代表参与。院每季一次，科室通常每个月一次，听取并征求住院病员及家眷意见，相互沟通，促进了解和信任，改善工作。10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理和医疗、护理、医技科（室）主任或责任人参与，汇报对诊疗服务步骤中存在缺点，提出整改和协调意见和方法三、请示汇报制度凡有下列情况，必需立即向院领导或相关部门请示汇报：1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必需动员全院力量抢救病员时；2、紧急手术而病员单位领导和家眷不在时；3、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失珍贵器材和珍贵药品，发觉成批药品变质时；4、收治包含法律和政治问题和有自杀迹象病员时；5、购置珍贵医疗器械及重大经济开支报批时；6、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；7、工作人员因公出差、院外会诊、参与会诊、接收院外任务时；8、参与院外进修学习，接收来院进修人员等。四、卫生工作制度1、把爱国卫生运动列入医院工作议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每十二个月最少开会四次。2、为服务人群提供卫生和健康宣传教育服务，提升卫生和健康意识，促进服务人群身体健康素质3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实落实饮食卫生“五、四”制，认真实施隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，预防污染和交叉感染。4、坚持突击和常常相结合，建立每日清扫和每七天大清扫卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。5、认真抓好卫生检验、竞赛、评选，定时公布检验结果。6、有计划地植草、种树，美化环境。7、认真做好环境保护工作，按国家要求，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。五、病历管理制度1、医院应加强病历管理，严格遵照医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理要求等法规，确保病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、医院必需设置专门部门或配置专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）搜集、整理和保管工作。最少要为医疗和工伤保险、急诊留观和住院患者建立病历及保留病案。有条件医院应为全部患者建立和保留病历。3、对病历应有适宜编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性编号。4、医院要求医师根据病历书写基础规范（试行）要求书写病历，并加强病历内涵质量管理，关键是住院病历步骤质量监控，为提升医疗质量和病人安全管理连续改善提供支持。5、病员出院（死亡）时，由医师按要求格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检验首页各栏及病历完整性，不得对回收病历进行任何形式修改，同时要做好疾病和手术名称分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。6、除包含对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅该患者病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和珍惜，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位通常不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，能够摘录病史，7、有病历安全管理制度、设施和具体方法能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理要求等法规要求。8、本院医师经医疗管理部门同意后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内病历，但不得借阅本人亲属及和本人存在利益关系患者病历。9、住院病历标准上应永久保留，门诊病历最少保留15 年，住院病历最少保留30年，包含患者个人隐私内容应根据统计法给予保密。六、医疗统计制度1、医院必需建立和健全登记、统计制度。2、多种医疗登记，要填写完整、正确，字迹清楚，并妥善保管。3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。4、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。5、医技科室应做好各项工作数量和质量登记。6、医疗质量统计，最少应包含出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊和最终诊疗符合率、临床和病理诊疗符合率、手术前后诊疗符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，和医技科室工作数量、质量等。7、医院应依据统计指标，定时分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发觉问题，改善工作。8、统计员要督促检验各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。9、医院应逐步做到经过医院信息系统进行统计工作。七、入、出院工作制度1、医院有多种各类疾病有收入住院诊疗标准、制度或程序。由本院含有执业医师资格医师经过病情诊疗来决定住院。2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受程度来决定，是否可收入住院，还是应立即转往上级医院诊疗。3、每一个病人从门诊、急诊收入院时全部有完整统计，应全部包含有明确住院日、入院时病人身体状态，精神情况评价，向病人进行说明，取得了解和同意。4、对于需收住重症监护病房等特殊诊疗，应明确地向患者及其家眷通知收住理由、预期效果及费用，取得了解和同意，患者运输途中要保障其安全5、危重症患者转院前应明确地向患者及其家眷通知转院理由、可能后果、途中可能意外，取得了解和同意，有转院统计，并和上级医院取得联络，必需时可派医务人员护送。7、患者出院应由本科主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院物品。8、医师、护士有责任依据病情为出院病人给必需服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中注意事项等信息服务。9、逐步做到由负责诊疗病人医师或上级医师进行首次出院随访，经过病历统计向小区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。10、病情不宜出院而病员或家眷要求自动出院者，医师应加以劝阻，充足说明可能造成不良后果，如说服无效者应报请科主任同意，则由病员或其家眷在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或相关部门接回或送回。八、住院处工作制度1、出入院病员统一由住院处办理手续。依据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。2、病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按要求预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。3、病员住院应登记其联络人姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必需卫生处理。传染病员住院必需严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房相关制度。4、住院处应每日和病区联络，了解病床使用及周转情况。5、对一时不能入院病员要耐心解释，请其等床住院。6、病员办理出院手续，通常于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核实，开具结帐单及明细清单。病员或家眷来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。7、公告住院收费标准，并应采取多个形式主动征求出院病人对医院服务意见及改善提议。九、探视、陪同制度1、探视和陪同人员必需遵守院规，听从医务人员指导，不得私自翻阅病历和其它医疗统计，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和诊疗事宜，不要吃病员食品和使用病员用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整齐平静，不准吸烟。要珍惜公物，节省水电。2、凡探视、陪同人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。十、挂号工作制度1、 门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊科室各级医师有公告栏。2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。3、挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。4、复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅统计，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。5、同时就诊两个科室病员，重新挂号，会诊例外。6、挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。7、初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。8、按病案号立即将多种检验汇报贴到病历页上。9、挂号收入现金要依据医院财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算立即。十一、医院职员培训制度（一） 岗前教育制度（92-4）1、医院要对每十二个月新分配到岗职员实施上岗前教育。岗前集中培训时间不得少于一周。2、上岗前职业教育关键内容：法规和理念教育；医疗卫生事业方针政策教育；医学伦理和职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理方法及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写基础规范和质量标准；心肺复苏基础技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，和消防安全知识和技能培训等相关内容。3、岗前教育要经院方考评合格者方可上岗。4、其它新上岗职员，要依据本制度进行自学和考评。5、岗前教育集中培训应和试用期教育结合起来。新上岗医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。（二） 在职职员规范化培训制度1、依据国家继续医学教育相关要求，医院必需实施在职职员终生教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。2、医院对在职职员继续教育工作，应设专员管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考评，建立技术档案。3、医院和科室应制订出在职职员继续教育规范化培训计划，和确保计划完成具体方法。4、对全部职员培训，全部要强调强化从基础理论、基础知识和基础技能入手，可采取经过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多个路径，不停提升和深化专业理论、实践能力和外语水平。5、 医院定时检验培训计划实施情况，最少十二个月一次。对培训人才成绩突出单位，应予奖励。十二、社会监督制度1、 医院内要设置社会监督电话和意见箱，有专员负责管理。2、建立医院领导和所在地域联络制度，听取和了解所在地域群众反应和意见。3、不定时向病人发放“调查满意度问卷表”，进行满意度调查。4、聘用社会义务监督员，定时召开相关人员座谈会，征求意见。十三、医德教育和医德考评制度1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理关键内容。2、医院须认真落实实施卫生部颁发医务人员医德规范及实施措施。3、医院要依据医德规范，结合实际情况，建立医德考评和评价制度，制订具体、切实可行医德考评标准及措施，建立医务人员医德档案。4、医德考评以自我评价和社会评价、科室考评和上级考评、定时考评和随时考评相结合措施进行。5、医务人员医德考评结果，要作为聘用、任职、提薪、晋升和评优关键条件之一。6、医德考评成绩优异者，应给表彰和奖励；对医德考评成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给对应处罚。十四、档案管理制度1、医院全部档案（病案除外）实施集中统一管理，各类档案按要求于对应期限内统一归档，任何科室或个人不得长久或私自保留应归档文件资料确保档案完整、正确、系统。2、依据需要编制多种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，主动开展档案利用工作，提升利用效果。3、保留档案，关键供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案判定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等多种制度。4、依据国家相关要求，编制本单位或本专业系统档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关立案。5、医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定时检验档案保管情况，对破损或变质档案应立即修补、复制或作其它技术处理。6、档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究相关人员法律责任并给予处罚。7、档案保管人员必需严格实施档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中相关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。十五、医院应急管理制度1、为使在遭遇灾难和突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案和实施体制，同时在思想上要有充足准备。2、制订突发事件（包含公共卫生事件、灾难事故等）应急管理预案文件，并定时组织演练。3、院长是实施“医院灾难和突发公共卫生事件应急管理”是责任者，院领导班子是组织决议层，中层干部是负担具体落实实施职责，各级各类人员是实施者。4、建立紧急人员召集、物资器材调配程序。5、设置休息日、夜间、节假日应急对策体制。6、医院应有负担突发公共卫生事件和灾难事故紧急医疗救援任务应急管理体制，依据功效、任务、规模，设定贮备在区域性灾难和应急事件时食物、医药品品种和数量。7、对多种人员如住院病人、门诊病人、家眷、本院职员和其它来院人员等，突发紧急意外事件（关键是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确应急预案和方法，要有明确主持职能部门。十六、卫生技术人力资源管理制度1、医院聘用含有资质卫生专业技术人员是保障医疗质量和病人安全基础准则。2、医院要有适合于本院卫生专业技术人员聘用制度、评价程序，含有活力运行机制，使人力资源得到不停更新，更要重视卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务工作能力。3、医院有些人力资源配置标准和工作岗位设置方案文件，所配置卫生技术人员全部符合医师法护士条例要求要求。4、各科室人力资源配置合理并满足需要，各级各类卫生技术人员梯队结构合理。5、各级各类卫生技术人员配比应和医院功效任务相适应，和工作量相匹配。6、医师梯队结构和实际技能符合二级查房要求；护理人员数量和梯队（含年纪和学历层次）结构合理，满足分级护理质量确保需要。7、当床位使用率大于97%时应有些人员配比调整机制和人员贮备机制。8、建立实施全院岗位职务聘用体制和程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一个职种岗位职责、资质、实际能力有明确要求。9、在院执业卫生技术人员全部含有对应岗位任职资格和实际服务能力，并是根据法规要求含有执业资格和在本院注册，并均是接收过不相同级复苏技术培训合格者。10、建立卫生技术人员能力定时评价机制，要对医师资质（包含：技术能力、服务品质、职业道德）最少每三年重新审核评定一次，以确保她们含有能够在医院继续为患者服务资质。11、建立院、科二级人员紧急替换制度和程序，以确保病人取得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间和节假日。12、有保护医务人员职业安全规范和方法。十七、医院多种标示管理制度1、医院要设置醒目、明晰诊疗区域指示标识和路标，并责成专员负责管理。2、所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家通例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一要求制作。3、医院内部标示设置部位，要依据医院环境，统一计划，不准随意乱设。4、全部标示色彩、图形、百分比、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严厉；字体应统一规范，不用繁体字。5、院内已经陈旧标识，应立即修整更换，已经过时标示应立即清除。6、全部标示语言文字应符合国家语言文字规范要求要求。7、工作人员佩戴胸牌，最少有姓名、职称、所在科室。8、要关注和安全相关防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。十八、消防和安全管理制度1、全方面落实国家公安部相关机关、团体、企业、机关消防安全管理要求要求。2、落实逐层安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专员负责，落实责任，有不停完善和落实各类应急处理预案，提升技防、物防、人防覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3、医院要对医护人员常常进行安全保卫、消防安全宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。4、门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检验，熟悉处理应急处理组织程序和方法；值班日志、巡查统计。5、加强对关键要害部门安全管理，严格实施各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，珍贵物品使用、保管、存放、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种部门应该作为关键部门管理。6、安装符合国家标准防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。7、建筑结构符合公安部门相关防护要求，环境和清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，严禁吸烟。8、逐层落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制订消防安全制度和保障消防安全操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道通畅，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全相关要求，每十二个月进行一次消防安全培训和演练。十九、投诉处理管理制度1、医院设有专门部门（或专员）负责患者投诉接待工作，有工作规范和统计文件；对投诉问题应立即和相关科室部门通报，对重大事件投诉信息快速汇报院领导。2、公布投诉电话、信箱，建立适宜投诉处理步骤，3、通常通常问题应在投诉后二周内给予回复，若因问题复杂需增加时间深入调查时，应事先向投诉者通知。4、对投诉问题处理及整改意见，立即向科室反馈和落实情况。5、医院应对投诉事件进行定时分析，要从医院管理机制、制度、程序上提出整改方法，预防类似事件反复发生。6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。二十、医院信息公告制度1、医院信息公告是医院责任，医院公告信息做到真实、可靠，严禁公布虚假信息。2、医院信息公告工作由院长办公室负责管理，设置医院讲话人，定时或不定时公布医院关键信息。3、利用多个形式公告医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务步骤、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。4、向社会公开收费项目和标准，在显著位置经过多个方法，如公告栏、价目表等，公告医疗服务价格、常见药品和关键医用耗材价格。5、医疗服务和收费标准相关信息，做到由专员负责和定时更新。二十一、职员意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度1、医院应制订有预防和处理感染（包含化学、放射等）和职业损伤意外事件管理文件，提供职员以遵照。2、医院依据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）要求，制订有对职员遭受感染（包含化学污染）和职业损伤后处理程序和整改方法。3、应能如实地追踪职员遭受感染和职业损伤原因，制订有避免类似事件再发方法。4、应有对职员进行遭受感染和职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理基础知识和程序教育和培训，使其能知晓相关基础知识和程序。二十二、医院依法维护病人权利制度1、病人最基础权利是有权取得适宜医疗诊治2、享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，全部有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯诊治服务；3、享受安全有效诊治，凡病情需要，有利于改善健康情况诊疗方法、诊疗方法、护理条件，全部有权取得；4、有权要求清洁、平静医疗环境，并有权知道经管医生及护士姓名；5、有权了解相关诊疗、诊疗、处理及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂解释。从医疗角度不宜相告或当初还未明确诊疗，应向其家眷解释。6、有权决定自己手术及多种特殊诊治手段，未经病人及家眷了解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。7、有权了解多种诊治手段相关情况，如有何副作用，对健康影响，可能发生意外及合并症、预后等。8、有拒绝诊疗权利9、病人在法律许可范围内（精神病、传染病患者一些情况属不许可范围）可拒绝诊疗，也有权拒绝一些试验性诊疗。但医生应说明拒绝诊疗危害。10、在不违反法律要求范围内，有权自动出院，但必需向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任申明和签字。11、有要求保密权利12、病人在医疗过程中，对因为医疗需要而提供个人多种秘密或隐私，有要求保密权利；13、病人有权对接收检验环境要求含有合理声音、形象方面隐蔽性。由异性医务人员进行一些部位体检诊疗时，有权要求第三者在场；14、在进行包含床边会诊、讨论时，可要求不让不包含其医疗人参与；有权要求其病案只能由直接包含其诊疗或监督病案质量人阅读。15、病人在接收诊疗过程中，对施治科室或个人各个步骤工作有权做出客观、恰如其分评价，不管由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付帐单，并有权要求解释各项支出用途。16、病人在享受平等医疗权，在病人医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求相关医疗单位或人员更正错误，求得医疗。17、医院要确定那些高危、易出问题或其它有创伤操作和诊疗，对这些操作和诊疗必需取得悉情同意。医院要列出这些操作和诊疗目录，并教育职员确保取得悉情同意程序是一致。18、医院为维护和尊重病人权益，制订服务规范文件和具体方法，对职员进行维护和尊重病人权益教育和培训，方法具体，责任到人。二十三、患者知情同意通知制度1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被通知权利，患者在知情情况下有选择、接收和拒绝权利。2、推行患者知情同意可依据操作难易程度、可能发生并发症风险和后果等情况，决定是口头通知或是同时推行书面同意手续。3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全含有自主行为能力患者，应由符合相关法律要求人代为行使知情同意权。4、医院需要列出对患者实施书面“知情同意”目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂方法和语言充足通知患者，推行签字同意手续。5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法推行知情同意手续又无法和家眷联络或无法在短时间内抵达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示汇报科主任、医务处，院总值班同意。6、临床医师在对病人初步诊疗后要向病人进行通知疾病特点及检验、诊疗方法、诊疗后果、可能出现不良反应等，对于特殊检验、特殊诊疗应在取得病人了解同意后，方可实施。7、假如病人对检验、诊疗有疑虑，拒绝接收医嘱或处理，主管医师应在病程录中作具体统计，向病人做出深入解释，病人仍拒绝接收处理等情况，也应在病程统计中说明，并向上级医师或科主任汇报。8、假如病人执意不一样意接收应该施行检验或诊疗，则不可实施，但应通知可能产生后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9、手术、麻醉前必需签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应通知病人拟施手术、麻醉相关情况，由病人或家眷签署同意手术、麻醉意见。二十四、医院院务公开制度1、 医院院务，除包含国家秘密、公共安全，依法受到保护商业秘密和个人隐私以外，标准上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。2、向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务要求和步骤、行业作风建设等情况，严禁公布虚假信息。3、建立医院讲话人，设置领导接待日、院长信箱，并可依据公开事项内涵不一样可采取多个形式进行公开。4、向医院职员公开医院发展建设计划，年度工作计划和工作总结，完成年度计划情况、重大决议、关键干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运行管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。5、每六个月最少召开一次全体职员大会，充足发挥职员代表大会作用，行使民主权利，主动参与院务公开。医疗管理制度一、急诊工作制度1、各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科（室），实施24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。依据医院功效任务，设置对应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等立即连贯服务。2、医院应由业务副院长负责和协调医院急诊工作，加强对急危重症患者管理，提升急危重症患者抢救成功率。提升急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配置合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。3、急诊科（室）应配有经急诊专业培训专职医师、护士，固定人员不少于60%， 各临床科室应选派有临床工作3 年以上医师参与急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师和护士不得单独值急诊班。进修医师最少应经科主任同意方可参与值班。4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作监督管理，定时召开联席会议，开展协调工作。5、急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”通畅，急诊会诊快速到位。对急诊病员应以高度责任心和同情心立即、严厉、灵敏地进行救治，严密观察病情改变，做好各项统计。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。6、对危重不宜搬动病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术病员应立即送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，确保随时可用。由专员管理，放置固定位置，便于使用，常常检验，立即补充、更新、修理和消毒。8、急诊室工作人员必需坚守岗位，做好交接班，严格实施急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立多种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。9、急诊室应设置留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。亲密观察病情改变，立即有效地采取诊治方法。留院观察时间通常不超出三天（72 小时）。10、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参与指挥。凡包含法律、纠纷患者和无名氏者，在主动救治同时，立即向相关部门汇报。11、急诊病人不受地域和医院等级限制，对需要转院急诊病人须事先和转去医院联络，取得同意后，方得转院。二、抢救室工作制度1、抢救室专为抢救病员设置，其它任何情况不得占用，设有危重症抢救步骤图。2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有显著标识，不准任意挪用或外借。3、药品、器械用后均需立即清理、消毒，消耗部分应立即补充，放回原处，以备再用。4、每班查对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5、无菌物品须注明灭菌日期，超出一周时重新灭菌。6、每七天须根本清扫、消毒一次，室内严禁吸烟。7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照多种疾病抢救常规程序，进行工作。8、每次病员抢救完成后，主持者要立即做现场评论和初步总结。三、急诊观察室制度1、不符合住院条件，但依据病情尚须急诊观察病员，可留观察室进行观察。2、各科急诊值班医师和护士，依据病情严密注意观察、诊疗。凡收入观察室病员，必需开好医嘱，按格式要求立即书写病历，随时统计病情及处理经过。3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，立即修订诊疗计划，指出关键工作。4、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并立即统计、反应情况。5、值班医护人员对观察病员临时改变，要随找随到床边看视，以免贻误病情。6、急诊值班医护人员对观察床病员，要按时具体认真地进行交接班工作，必需情况书面统计。四、门诊工作制度1、医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊业务技术领导。各科（尤其是内、外、妇科等）应确定一位主治医师或高年住院医师帮助科主任领导本科门诊工作。2、各科室参与门诊工作医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应和医疗护理管理部门共同商议，上岗前进行门诊病历书写规范培训。3、门诊医护人员应是含有一定临床经验执业医师、注册护士担任，实施医师兼管门诊和病房医院和科室，必需安排好人力，实习人员及未授权进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应立即请上级医师诊视。科主任、主任医师应定时出门诊，处理疑难病例。对一些慢性病员和专科病员，应依据医院具体情况设置专科门诊。5、对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地病员，应优先安排门诊。6、对病员要进行认真检验，简明扼要正确地记载病历。主治医师应定时检验门诊医疗质量。7、门诊检验、放射等多种检验结果，必需做到正确立即。门诊手术应依据条件要求一定范围。医师要加强对换药室、诊疗室检验指导，必需时，要亲自操作。8、门诊各科和住院处及病房应加强联络，方便依据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院诊疗。9、加强检诊和分诊工作，严格实施消毒隔离制度，预防交叉感染，做好疫情汇报。10、门诊标示清楚明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽可能简化手续，有计划地安排病员就诊。11、门诊应常常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公告栏。12、门诊医师要采取确保疗效，经济适宜诊疗方法，合理检验、合理用药，尽可能减轻病员负担。五、处方制度1、医院及医师、药师全部应严格实施处方管理措施，促进合理用药，保障医疗安全。2、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长同意，登记立案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。3、药剂科不得私自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合要求者药剂科有权拒绝调配。4、相关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应该严格遵守相关法律、法规和规章要求。5、医师应依据病情诊疗开具处方，处方通常不得超出7 日用量（处方管理措施第十九条），对于一些慢性病或特殊情况可酌情合适延长。处方当日有效，超出期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家眷开处方。6、 处方内容（1）前记：包含医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年纪、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊疗、开具日期等。可添列特殊要求项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应该包含患者身份证实编号，代办人姓名、身份证实编号。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、使用方法用量。（3）后记：医师署名或加盖专用签章，药品金额和审核、调配，查对、发药药师署名或加盖专用签章。（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。7、处方通常见钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必需在涂改处签字。通常见拉丁文或汉字书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。8、医师应该依据医疗、预防、保健需要，根据诊疗规范、药品说明书中药品适应证、药理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。处方管理措施第十四条。9、药品剂量和数量用阿拉伯数字书写。剂量应该使使用方法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应该注明含量；中药饮片以剂为单位。10、通常处方保留十二个月，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长同意销毁。11、对违反要求，乱开处方，滥用药品情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应汇报院长、业务副院长或主管部门检验处理。12、药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定时对处方进行用药分析，并将意见立即向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药信息，并给用药指导。13、本制度所指处方含意，包含在门诊、急诊、住院医师所开具各类处方及下达医嘱中药品诊疗医嘱。六、病历书写制度1、医师应严格根据病历书写基础规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，努力争取通顺、完整、简练、正确，字迹清楚、整齐，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2、病历一律用汉字书写，无正式译名病名，和药名等能够例外。诊疗、手术应根据疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历书写基础要求：（1）要简明扼要。病员姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，多种阳性体征和必需阴性体征，诊疗或印象诊疗及诊疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（2）间隔时间过久或和前次不一样病种复诊病员。通常全部应和初诊病员一样写上检验所见和诊疗，并应写明“初诊”字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（4）请求她科会诊，应将请求会诊目标及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请会诊医师应在请求会诊病历上填写检验所见、诊疗和处