新医院感染管理核心制度.doc

一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真落实实施中国传染病防治法、中国传染病防治法实施细则、医院感染管理措施及消毒技术规范等相关要求，并认真推行各项职责，制订和完善医院感染突发事件应急程序和方法。2、 医院要依据相关要求制订医院感染诊疗、预防、消毒、灭菌、隔离和医疗废物管理等工作程序。3、 医院要制订和实施医院感染管理和监督方案、对策、方法、效果评价和登记汇报制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理和考评关键内容 。4、 医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供给室等关键部门医院感染管理和监测工作。5、 医院感染管理部门协同相关科室监督、实施抗菌药品临床应用指导标准、制订和完善医院抗菌药品临床应用实施细则，坚持抗菌药品分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药品用量动态监测及超常预警，对过分使用抗菌药品行为立即给予干预，提升抗菌药品临床合理应用水平。6、 应该根据医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理措施、医疗废物分类要求对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急方案。7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定时对医院在职职员和新职员进行预防医院感染宣传教育和培训。二、医院感染管理委员会会议制度1. 医院感染管理委员会会议召开目标，是立即发觉医院在医疗活动中存在医院感染问题，正确给指导，增强医院感染管理工作科学性、预见性，针对各部门反馈信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2. 医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和处理相关医院感染管理方面重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员最少2/3人员参与。3. 医院感染管理委员关键议定事项：（1） 依据相关法律、法规，制订全院控制医院感染计划和管理制度；（2） 参与医院消毒药、械购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3） 对照医院感染控制标准，对医院扩建、改建和新建提出建设性意见；（4） 对医院感染管理科确定全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5） 碰到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理方法及应急预案。4. 每次会议全部有统计，保留3年。三、医院感染管理控制科工作制度1. 在院长及医院感染管理委员会领导下，开展医院感染管理各项工作。2. 负责确定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责确定科室医院感染管理工作制度，并督促实施。3. 定时开展现患率及前瞻性调查，有目标、有计划地开展高危人群、高危原因及多重耐药菌目标性监测，发觉问题立即分析评定，总结经验教训，对工作进行连续改善。4. 每三个月对关键部门进行环境卫生学监测，每六个月对全院紫外线灯强度进行一次监测。5. 每个月对全院医院感染管理进行一次综合质量考评，其结果和科室绩效考评挂钩。6. 常常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发觉问题立即处理。7. 发生医院感染暴发流行时，立即向院长、业务副院长和相关卫生行政部门请示汇报；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，快速采取切实可行控制方法。8. 对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用具严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后处理进行监督。9. 对关键科室、关键部位及多重耐药菌定时进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药品应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。10. 认真落实医院感染教育培训计划，不停强化医务人员无菌观念，提升无菌技术操作水平；加强医院感染诊疗培训，提升感染病例判别和上报率。11. 做好医疗废物管理工作，定时对全院各科室医疗废物分类、搜集、运输、暂存情况进行监督、检验、指导。12. 加强传染病管理，预防和控制其在医院内传输。四、医院感染暴发汇报制度1、 按国家卫生部医院感染管理措施要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相同或怀疑有相同感染源感染，个临床医院感染管理小组必需立即汇报院感科。2、 医院感染管理科接到汇报应于2小时内汇报主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、 经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内汇报当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、 临床科室必需立即查找原因，帮助调查，对感染病人进行隔离并采取对应消毒方法，切断感染路径。5、 确诊为传染病病例，按传染病防治法相关要求进行管理和汇报。6、 医院感染管理科必需立即进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引发感染原因，确定传输路径，制订、组织、落实控制方法，分析调查资料，写出调查汇报。7、 调查汇报立即报主管院长，方便深入采取方法，降低医院感染造成危害。8、 其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险原因进行调查并采取对应方法。五、医院感染监测管理制度1、医院感染管理科必需对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危原因、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、 医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全方面综合性监测。每个月对监测资料进行汇总、分析，每三个月向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每十二个月对监测资料进行评定，开展医院感染漏报调查，调查样本量不少于每十二个月应监测人数10，漏报率低于10。4、 对医院感染病原体分布及其抗感染药品敏感性进行监测，定时向全院反馈。5、 有条件医院可开展目标性监测。监测目标应依据本院特点、医院感染关键和难点决定。6、 医院感染现患率调查实查率96，医院感染现患率10；清洁手术切口感染率1.5。7、消毒、灭菌效果监测必需对消毒、灭菌效果定时进行监测；灭菌效果合格率必需达成100，不合格物品不得进入临床使用部门；监测方法实施消毒技术规范；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜医疗用具应达成灭菌，接触皮肤、粘膜医疗用具，应达成高水平消毒，符合医院消毒卫生标准。（1）压力蒸汽灭菌a、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。b、化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采取快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。c、B-D试验：每日一次。d、生物监测：每七天一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌天天最少进行一次灭菌循环生物监测。（2）紫外线a、日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人署名，每七天一次擦拭统计。b、强度监测：每六个月一次。c、监测仪器每十二个月校正一次。(3)消毒剂a、化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每七天监测。b、生物监测：消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每个月进行生物学监测，不得检出任何微生物。(4)内窥镜a、多种消毒后内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测，不得检出致病性微生物。b、多种灭菌后内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，每个月进行生物学监测，不得检出任何微生物。(5)、每个月对入、出透析器透析液进行生物学监测。(6)、污水、污物a、污水余氯每日2次监测。b、每个月进行粪大肠杆菌监测。c、每个月进行一次致病菌监测。8、环境卫生学监测：包含对空气、物体表面和医务人员手监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血液病房、血液透析室、供给室无菌区、诊疗室、换药室等关键部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑和医院环境卫生学相关时，应立即进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家要求。附件：关键科室环境卫生学监测项目和监测频次表科 室监测项目或物品监测频率I C U空气（监护室）、物体表面、医务人员手每个月一次手 术 室腹腔镜、显微支气管镜、关节镜等镜腔每个月一次（抽查）空气（2间）、物体表面、医务人员手每个月一次产 房空气（隔离产房、产房）、物体表面、医务人员手每个月一次消毒供给中心空气（包装间、无菌间）物体表面（无菌间）、医务人员手每个月一次压力蒸汽灭菌器生物监测每七天一次低温灭菌器生物监测每日一次无菌物品抽检每个月一次NICU空气（监护室2间）、物体表面（暖箱内壁）、医务人员手每个月一次血液净化空气（透析间）、物体表面、医务人员手每个月一次透析用水、入口液细菌培养每个月一次透析用水、透析液内毒素每季一次内四（血液病房）空气（监护室）、物体表面、医务人员手每个月一次B超介入空气、物体表面、医务人员手每个月一次导管室空气、物体表面、工作人员手每个月一次产科手术室空气（2间）、物体表面、医务人员手每个月一次门诊手术室空气（手术间）、物体表面、医务人员手每个月一次外一（烧伤病房）空气、物体表面、工作人员手每个月一次新生儿病房空气、物体表面、工作人员手每个月一次母婴同室空气、物体表面、工作人员手每个月一次内镜空气（胃镜室、肠镜室）、物体表面、医务人员手每个月一次胃镜、肠镜等内腔、使用中灭菌剂每个月一次(抽查)六、医院感染病例监测汇报制度1. 医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。2. 医院感染病例由临床医生根据医院感染诊疗标准进行初步诊疗，立即进行病原微生物检测，而且确保感染病例病原微生物检测率50。科室监控医生认真如实统计本科室抗菌药品使用情况、医院感染记录表和相关消毒情况。3. 诊疗明确感染病例，应于二十四小时内认真填报“医院感染病历汇报卡”汇报医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。4. 医院感染管理科应每个月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。5. 确诊为传染病医院感染病例，应按中国传染病防治法相关要求进行汇报。6. 临床医护人员发觉有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科汇报，主动调查发病原因，寻求感染源和路径，控制蔓延，采取有效控制方法；确诊为医院感染暴发时，根据医院感染暴发汇报及处理管理规范进行上报。七、医院消毒隔离制度1. 医务人职员作时间应衣帽整齐。操作时必需戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格实施手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。2. 正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用具和一次性使用医疗用具。一次性使用医疗用具用后应该立即进行无害化处理。3. 进入人体组织或无菌器官医疗用具必需达成灭菌。凡接触皮肤、粘膜器械和用具必需达成消毒。4. 抽出药液放置不得超出2小时，开启无菌溶液须在2小时内使用，多种溶媒不得超出二十四小时，并注明开启时间。5. 碘酒、酒精应密闭保留，每七天更换2次，容器每七天灭菌2次。无菌器械保留液每七天更换1次，容器每七天灭菌1次。置于容器中灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保留时间不超出二十四小时。6. 特殊区域如各科诊疗室、换药室、门诊注射室、一般手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等，每日消毒液擦拭物表和地面2次，每日空气消毒一次；关键部门医务人员手、物体表面及空气每个月一次细菌学监测，要有统计。使用清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识显著，分别清洗，定点放置，定时消毒，不得交叉使用。7. 病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。8. 洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运输车辆洁污分开，并有定时清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下带有脓血、体液被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染衣被要先消毒后清洗。9. 化验汇报单应实施近端或远端打印方法。10. 疑似传染病人应单间隔离，病人排泄物和用过物品要按传染病管理要求处理。八、医院感染管理培训制度1. 医院感染管理科专职人员必需加强在职教育，提升本身业务素质，科内定时组织业务学习，每十二个月外出学习一次。2. 临床科室医院感染监控员培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每十二个月对其组织23次业务培训。3. 医院感染知识全员培训：每十二个月对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方法有：（1） 教授讲课。（2） 医院感染管理科组织学习班。（3） 试卷问答。（4） 科室组织学习和自学相结合。4. 新上岗人员在岗前教育课程中应接收医院感染知识培训，未经培训不得上岗。5. 有针对性地开展多种专业培训，如医生参与抗菌药品合理应用学习班、护士参与消毒灭菌学习班、行政人员参与医院感染管理学习班、清洁工参与保洁培训班等。6. 多种培训班应有培训资料、考勤统计、试卷和成绩单。九、医务人员医院感染防护制度一、依据卫生部医院感染管理措施、医院隔离技术规范（）及消毒技术规范，要求以下：1. 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必需时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。2. 锐利器具和针头应小心处理，严格严禁针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件和锐器伤，应立即汇报医院感染管理科。3. 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护方法，预防因消毒操作不妥可能造成人身伤害。4. 凡新来医院医、护、技人员，必需检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者应持化验结果到防保科接种乙肝疫苗。5. 从事医疗废物搜集、运输、储存、处理等工作人员和管理人员，配置必需防护用具，垃圾回收人员必需戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定时进行健康检验；必需时对相关人员进行免疫，预防其健康受到损害。6. 各类人员均应严格实施医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境保护，完成操作或离开工作区域时立即摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。7. 医务人员对病人排泄物、血液、体液不管是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜全部必需采取防护方法。依据疾病关键传输路径，采取对应隔离方法，包含接触传输隔离、空气传输隔离和飞沫传输隔离。二、医院感染应根据标准防护实施分级防护标准1、基础防护（一级防护）适用对象：在医院传染病区、发烧门（急）诊以外从事诊疗工作医护技人员。防护配置：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求：根据标准预防标准。2、加强防护（二级防护）防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物操作时医、护、技人员；进入传染病区医护技工作人员；传染病流行期间发烧门诊等。着装要求：在基础防护基础上依据诊疗危险程度，使用以下防护用具。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。3、严密防护（三级防护）防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护基础上，可使用面罩。十、医院感染管理奖惩制度(一) 奖励科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制方法落实到位，完成下列医院感染管理工作要求，依据医院具体要求给精神及物质奖励。1. 认真实施医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，科室整年医院感染漏报率10，医院感染病例二十四小时之内报医院感染管理科。2. 科室整年清洁手术切口部位感染率1.5。3. 科室监测护士和监控医师每个月查验多种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。4. 主动配合感染科、开创性开展医院感染工作。5. 科室医院感染管理小组每三个月召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药品合理使用等工作，有统计。（一） 罚则科室医院感染管理出现下列问题，依据医院相关要求给经济处罚。1. 科室医院感染病例未能立即填写卡片并汇报医院感染管理科，整年漏报率20。2. 按卫生部抗菌药品临床应用指导标准要求，使用不合理高于50。3. 科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未立即上报，未采取有效方法，造成不良后果。4. 接收上级检验时出现问题，并给医院造成不良影响。十一、医院消毒药械管理制度1. 医院感染管理委员会负责对全院使用消毒灭菌药械进行监督管理。2. 医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械购入、储存和使用进行监督、检验和指导，对存在问题立即向医院感染管理委员会汇报。3. 医院感染管理科负责对消毒产品临床作用进行监测。4. 医院感染管理科负责检验消毒剂、消毒器械证件是否齐全及是否在使用期使用。5. 药剂科、设备处应依据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械审定意见进行采购，查验必需证件，监督进货产品质量，并按相关要求登记。6. 医院自配消毒药剂，应按国家标准严格根据无菌技术操作程序和所需浓度正确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、使用期等，以备查验。感染管理科每六个月抽查一次。7. 使用部门应正确掌握消毒灭菌药械使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果原因、贮存等，发觉问题，立即汇报医院感染管理科及相关科室，给予处理。感染管理科每三个月检验一次。十二、医院消毒灭菌管理制度1. 进入人体组织或无菌器官医疗用具必需灭菌，注射器、针灸针、针头采取一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜器械和用具必需消毒。2. 依据物品性质选择消毒、灭菌方法。（1） 耐高温、耐湿度物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选择干热灭菌。（2） 不耐热、不耐湿，和珍贵物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。（3） 器械浸泡灭菌，应选择对金属基础无腐蚀性灭菌剂。（4） 选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采取喷雾消毒法。3. 选择使用经卫生部同意、含有同意文号消毒药、械，并根据同意使用范围和方法使用。4. 消毒剂使用，应该根据生产厂家提供说明书进行，说明书应有同意文号、有效成份及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、使用期等。5. 医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂杀菌性能、特征、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果原因、熟悉消毒效果监测基础技术，对医院使用中消毒剂进行定时监测。6. 依据物品污染后危害程度选择消毒、灭菌方法。（1） 高度危险性物品，必需选择灭菌方法处理。（2） 中度危险物性品，通常情况下达成消毒即可，可选择中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品消毒要求并不相同，有些要求严格，比如内窥镜、体温表等必需达成高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。（3） 低度危险物性品，通常可用低水平消毒方法。或只作通常清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊消毒要求。比如，在有病原微生物污染时，必需针对所污染病原微生物种类选择有效消毒方法。7. 依据物品上污染物生物种类、数量和危害性选择消毒、灭菌方法。 （1） 对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传输病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染物品，选择高水平消毒法或灭菌法。（2） 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染物品，选择中水平以上消毒方法。（3） 对受到通常细菌和亲脂病毒等污染物品，可选择中水平或低水平消毒法。（4） 对存在较多有机物物品消毒时，应加大消毒药剂使用剂量和/或延长消毒作用时间。十三、一次性使用医疗卫生用具管理制度1. 医院所用一次性使用医疗卫生用具必需统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用具只能一次性使用。2. 医院感染管理科认真推行对一次性使用无菌医疗用具采购管理、临床应用和回收处理监督检验职责。3. 医院所购入一次性使用医疗卫生用具生产厂家应含有中国医疗器械产品注册证、生产企业产品许可证及医疗器械生产/经营企业许可证等相关证件。4. 建立一次性使用无菌医疗用具采购登记制度。采购部门每次购置必需进行质量验收，订货协议、发货地点及货款汇寄账号和生产企业相一致。并查验每一批号产品检验合格证、生产日期、产品标识和使用期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口一次性导管等无菌医疗用具应有灭菌日期和失效期汉字标识。5. 严格保管，医院设置一次性使用无菌医疗用具库房，建立出入库登记制度，按失效期前后存放于阴凉干燥、通风良好物架上，距地面20厘米，距墙壁5厘米。严禁和其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变产品发放至使用部门。6. 在采购一次性使用无菌医疗用具时，必需进行验收，除订货协议、发货地点及货款汇寄账号应和生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品检验合格证，进口产品应有汉字标识。7. 临床科室使用一次性无菌医疗用具前应认真检验，若发觉包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必需立即留取标本送检，按要求登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所包含一次性使用医疗卫生用具生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，立即汇报医院感染管理科、药剂科和该产品采购部门。8. 医院发觉不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并立即汇报药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9. 一次性使用无菌医疗用具使用后，按国务院医疗废物管理条例要求处理。严禁反复使用和回流市场。10. 骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性医疗器械，须建立具体使用统计。统计必需产品跟踪信息，可追溯性。器材条形码应贴在病历上。十四、手术室医院感染控制制度1、 工作人员（1） 严格控制手术室内人员数量，私人物品不得进入洁净区，面部、颈部、手部皮肤感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必需进入手术室时，应戴双层口罩。（2） 凡进入手术室人员，必需更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必需穿外出衣、鞋。手术完成，衣裤、鞋等须放到指定地点。（3） 手术室人员必需严格实施无菌操作技术。2、 清洁和消毒（1） 手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，墩布及一切卫生用具要分开使用，并有显著标识。（2） 每七天根本清洗手术间一次。室内物品全部用含有效氯250mg/L消毒剂溶液擦拭。（3） 每日用含有效氯250mg/L消毒剂溶液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间多种物品清洁，无尘，无血迹。非层流手术室每日照射紫外线2次，每次1小时。（4） 手术完成，立即打扫手术间桌面、地面，物品用含有效氯250mg/L500 mg/L消毒剂溶液擦拭，并进行紫外线消毒。（5） 每季对医务人员手进行生物监测一次，发觉问题立即采取方法，再次复查。（6） 无菌和有菌物品分开放置。无菌物品专室或专柜保留，并有显著灭菌标识及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超出二十四小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封时间。（7） 手术间使用标准为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台一切物品不得交叉使用。（8） 手术台上多种物品必需一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙烷），使用前必需经两人核查灭菌日期和灭菌标识。（9） 手术室平车内外不得交叉使用。（10） 凡污染敷料、废弃组织等应放置在黄色防渗漏塑料袋内，按医疗废物管理措施处理。3、 特殊感染手术预防控制方法（1） 特殊感染患者手术（特殊感染指朊毒体，气体坏疽及不明原因传染病病原体），各科室应提前和手术室联络，并在手术通知单上注明感染名称，严密隔离，合理安排手术。（2） 手术间挂隔离标识，门口备隔离鞋套。（3） 严禁参观手术。（4） 手术人员要穿手术鞋套（必需时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传输。（5） 术后物品处理标准：选择敏感消毒液；先消毒，后清洗、灭菌。被服和布料类：放入双层黄色塑料袋中，扎紧袋口、标识，送洗衣房处理。吸引器瓶：用含有效氯1000mg/L消毒剂溶液浸泡30分钟后清洗。一次性用具及废弃物品：放入双层黄色塑料袋中，标识感染名称，统一回搜集中处理。手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭，紫外线照射60分钟。术后器械：根据医院消毒供给中心技术操作规范要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供给中心单独回收处理。手术应在其它手术完成后开始，并关闭中心空调。手术完成房间清理、消毒密闭12小时后方可开放。十五、供给室医院感染控制制度1、 通常消毒管理制度（1） 工作人员上岗衣帽整齐，进入检验、包装及灭菌区和无菌物品存放区要更换拖鞋，严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。（2） 供给室分为生活区和工作区，工作区又分为去污区、检验、包装及灭菌区和无菌物品存放区。区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制经过，不得逆行。（3） 各室桌面、地面每日用消毒剂擦拭，每个月打扫除一次，保持个室清洁整齐。（4） 凡回收可反复使用诊疗器械、器具和物品，根据医院消毒供给中心操作技术规范进行清洗、消毒、灭菌。（5） 供给室对各科带有标识特殊感染器械要严格按要求操作。（6） 供给室无菌物品运输车和回收车分开，并有显著标识，用后冲洗、消毒后备用。（7） 多种包布一用一洗一更换，确保无破损、无污渍。2、 高压蒸汽灭菌器效果监测，根据医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果检测标准实施:每日对所用灭菌锅进行工艺监测、化学监测，随时检验灭菌锅运转情况，每锅有统计，确保消毒灭菌效果。3、 无菌物品存放区检测(1)无菌物品存放区地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。每日紫外线照射1小时，每三个月空气培养一次，统计完整。(2)无菌物品存放区工作人员严格复查灭菌效果、有效时间，证实无误方可下发。如有疑问按卫生部新颁布三部消毒供给中心规范实施。（见后）十六、产房医院感染控制制度1、产房相对独立，布局合理、应和母婴同室、新生儿室相邻近，便于管理。2、产房严格划分非限制区、限制区，标志明确。非限制区应设在最外侧，包含更衣室、产妇接诊区、污物间等，半限制区包含办公室、待产室、刷手间。限制区在内测，关键包含正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间。 3、刷手间应临近分娩室，水龙头采取非手触式。配置流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。4、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。5、配置空气消毒装置，天天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后立即清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必需立即消毒。6、凡进入产房人员必需先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，全部物品严格根据消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。7、新生儿使用吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。8、严格实施医疗废物管理条例，认真做好医疗废物分类、搜集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病产妇、急诊产妇胎盘应按医疗废物处理。十七、病区监护室消毒隔理制度1、 工作人员进入监护室按要求着装。2、 清洁和污染工作区域划分明确。3、 医务人员无菌操作时，必需严格实施无菌操作规程。4、 接触病人或操作前后全部要洗手。5、 接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污垢区域和用具。6、 监护室保持环境整齐、地面清洁，有定时消毒方法，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染立即消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒（如：含氯消毒剂250mg/L，1020ml/m3）;或用过氧乙酸稀释成0.5%1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。7、 天天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分开，有标识。8、 诊疗室每三个月进行空气培养1次，汇报存档。9、 每日清洁床单位，换下脏被服不随地乱丢，严禁在病室内及走廊清点被服。10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。11、无菌物品定时更换和消毒。12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定时清洁制度，无私人物品。13、专员专用物品包含下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。14、 医用垃圾和生活垃圾必需应用不一样颜色垃圾袋严格分开。15、 呼吸机管道每七天更换一次，消毒处理后备用。16