T∕CACM 1307-2019 中医儿科临床诊疗指南 孤独症谱系障碍.pdf

ICS 11.020 C 05 团体标准 T/CACM 13072019 中医儿科临床诊疗指南 孤独症谱系障碍 Guidelines for clinical diagnosis and treatment of pediatrics in Chinese medicineAutism spectrum disorder 2019-01-30 发布 2020-01-01 实施 中 华 中 医 药 学 会 发 布 T/CACM 13072019 I 序 言 为落实好 2014 年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目工作任务,受国家中医药管理局政策法规与监督司委托，中华中医药学会开展对中医临床诊疗指南制修订项目进行技术指导和质量考核评价、审查和发布等工作。此次中医临床诊疗指南制修订项目共计 240 项，根据学科分为内科（含糖尿病科）、外科、妇科、儿科、眼科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、肿瘤科、整脊科、耳鼻喉科 11 个专业领域，分别承担部分中医临床诊疗指南制修订任务。根据2015 年中医临床诊疗指南制修订项目工作方案（国中医药法监法标便函20153 号）文件要求，中华中医药学会成立中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和 11 个学科领域专家指导组，指导项目组按照双组长制开展中医临床诊疗指南制修订工作（其中有 8 个项目未按期开展）。在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组的指导下，中华中医药学会组织专家起草印发了中医临床诊疗指南制修订技术要求（试行）中医临床诊疗指南制修订评价方案（试行）中医临床诊疗指南（草案）格式说明及规范（试行）等文件，召开中医临床诊疗指南制修订培训会及论证会 20 余次，组织专家近 280 余人次召开 25 次中医临床诊疗指南制修订项目审查会，经 2 次中医临床诊疗指南制修订专家总指导组审议，完成中医临床诊疗指南制修订工作。其中，有 171 项作为中医临床诊疗指南发布，56 项以中医临床诊疗专家共识结题，5项中医临床诊疗专家建议结题。按照中医临床诊疗指南制修订审议结果，结合各项目组实际情况，对中医临床诊疗指南进行编辑出版，供行业内参考使用。中医临床诊疗指南制修订专家总指导组 顾 问：王永炎、李振吉、晁恩祥。组 长：张伯礼。副组长：桑滨生、蒋 健、曹正逵、洪 净、孙塑伦、汪受传、唐旭东、高 颖。成 员：谢雁鸣、李曰庆、裴晓华、罗颂平、杜惠兰、金 明、刘大新、杨志波、田振国、朱立国、花宝金、韦以宗、毛树松、卢传坚、赵永厚、刘建平、王映辉、徐春波、郭 义、何丽云、高 云、李钟军、郭宇博、李 慧。秘 书：苏祥飞、李 慧。中医儿科临床诊疗指南制修订专家指导组 组 长：汪受传 副组长：马 融、沈 同、俞景茂 成 员：丁 樱、王孟清、王素梅、王雪峰、艾 军、李新民、李燕宁、闫慧敏、赵 琼、赵 霞、胡思源、俞 建、虞 舜、虞坚尔 秘 书：王 雷。T/CACM 13072019 II 目 次 前言.引言.1 范围.1 2 术语和定义.1 3 诊断.1 3.1 病史.1 3.2 临床表现.1 3.3 诊断标准.2 3.4 评估.2 3.5 辅助检查.3 3.6 需与孤独症谱系障碍鉴别的病种.3 4 辩证.3 4.1 心肝火旺证.3 4.2 痰蒙心窍证.3 4.3 心脾两虚证.3 4.4 肾精不足证.3 5 治疗.4 5.1 治疗原则.4 5.2 分证论治.4 5.3 中成药治疗.5 5.4 针刺疗法.5 5.5 耳穴贴压.6 5.6 穴位注射.6 5.7 推拿疗法.6 5.8 物理因子治疗.6 5.9 康复训练及特殊教育.6 6 预防和调护.7 6.1 预防.7 6.2 调护.7 附录 A（资料性附录）文献检索、评价及证据分级策略.9 参考文献.11 T/CACM 13072019 III 前 言 本标准按照 GB/T 1.1标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写给出的规则起草。本标准由中华中医药学会提出并归口。本标准负责起草单位：西安中医脑病医院。本标准参加起草单位：广州中医药大学附属南海妇产儿童医院、成都中医药大学附属医院、河南中医药大学第一附属医院儿科医院、山东省烟台市中医医院、西安市儿童医院、沈阳市儿童医院、郑州大学第三附属医院、长春中医药大学附属医院、甘肃中医药大学附属医院。本标准主要起草人：宋虎杰、马丙祥、赵宁侠。本标准参加起草人：田金娜、冯晓纯、刘振寰、关丽君、孙聪玲、吴丽萍、陈艳妮、姚梅玲、黎欣。中医临床诊疗指南制修订儿科专家指导组：组长：汪受传；副组长：马融、沈同、俞景茂；秘书：王雷；成员：丁樱、王孟清、王素梅、艾军、闫慧敏、李新民、李燕宁、赵琼、赵霞、胡思源、俞建、虞舜、虞坚尔。T/CACM 13072019 IV 引 言 本标准的编写目的在于规范中医儿科孤独症谱系障碍的临床诊断、治疗，为临床医师提供儿科疑难病中医标准化处理的策略与方法，促进中医儿科临床诊疗和科研水平的提高。本指南简明实用，可操作性强，符合医疗法规和法律要求，具有指导性、普遍性和可参照性。可作为临床实践、诊断规范和质量评价的重要参考依据。本标准为 2014 年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目之一，由国家中医药管理局立项，项目负责部门中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和儿科专家指导组的指导、监督下实施。研制程序和方法按2015 年中医临床诊疗指南和治未病标准制修订项目工作方案（国中医药法监法标便函20153 号）要求执行。本标准的研制，遵循“形式上与国际接轨，内容上反映中医古今共识与学科进展，以利中医儿科临床诊疗指南推广全国、推向世界”的指导思想，以及基于“证据”的儿科常见病循证诊疗指南研制方法。本标准是在充分搜集和整理文献证据以及不断征求行业内知名专家意见的基础上编制而成。相信随着科研的进展、临床的应用，本标准会不断得到修订、补充。本标准依据文献研究的结果，从范围、术语和定义、诊断、辨证、治疗、预防和调护等方面综合古今见解，按 Delphi 法（专家调查法）制作、统计问卷，向以中医儿科医师为主的专家（主要为高级职称者）群体征求建议，制作了 3 轮专家问卷，回收率分别为 82.05%、91.18%和 91.43%，又开展了专家论证会、同行征求意见、临床评价、专家指导组审核、公开征求意见，从而形成了专家共识。本标准形成推荐治疗方案过程中，工作组成员及参与论证的有关专家通过医保政策、临床经验、随访调研等考虑了患者及其家属的观点和选择意愿，兼顾有效性、安全性和经济性。本标准将通过发布会、指南应用推广培训班、继续教育学习班、学术会议、学术期刊等多种渠道宣传、贯彻、实施，在行业推广应用。并编制中医儿科临床诊疗指南 孤独症谱系障碍临床应用参考手册供推广实施用。本标准计划定期更新。由指南工作组通过文献研究和专家讨论会相结合的方式实现更新。本标准研制经费由国家中医药管理局提供。资助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议的形成。本标准工作组的所有成员声明：他们与其他任何组织或个人无利益冲突。T/CACM 13072019 1 中医儿科临床诊疗指南 孤独症谱系障碍 1 范围 本标准提出了孤独症谱系障碍的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。本标准适用于 18 周岁以下人群孤独症谱系障碍的诊断和防治。本标准适合中医科、儿科、精神科、心理科等相关临床医师使用。2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。2.1 孤独症谱系障碍 autism spectrum disorder 孤独症谱系障碍又称自闭症谱系障碍，是一类起病于发育早期，以社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板为特征，多数伴有智力发育障碍的神经发育障碍性疾病。临床以性格孤僻、自我封闭、交流交往障碍、少语、无语、喃喃自语、动作刻板重复、兴趣狭窄为主要表现1-3。注：中医古籍未见孤独症谱系障碍之病名，但纵观古代医家的各种描述，孤独症谱系障碍与“语迟”“童昏”“清狂”等疾病相关。3 诊断 3.1 病史 3.1.1 家族史1-3 精神、神经疾病病史、智残病史，父母或其他亲属中有性格怪癖、冷淡、刻板、敏感、焦虑、固执、缺乏语言交流、社会交往障碍或言语发育障碍者。3.1.2 个人史1-3 母亲高龄产、孕期病毒感染、脐带绕颈、羊水污染、早产、难产、产程过长、颅内出血、窒息史，有重大心理创伤和惊吓，有严重的躯体疾病，使用特殊药物，生长发育落后，如抬头、会笑、翻身、独坐、站立、独走、语言等。3.2 临床表现1-3 社会交往障碍：目光回避，呼之不应，孤僻独行，缺乏主动与同龄儿童交往或玩耍的兴趣，不会以适当的方式与同龄儿童交往。交流障碍：非言语交流障碍，常以哭或尖叫表示他们的不舒适或需要。缺乏相应的面部表情，很T/CACM 13072019 2 少用点头、摇头、摆手等动作来表达自己的意愿。言语交流障碍，语言理解力不同程度受损，言语发育迟缓，少语、无语，言语形式及内容异常，模仿言语、喃喃自语、刻板重复，发声怪异。语法结构、人称代词常错用，语调、语速、节律等异常，言语运用能力受损，不会提出话题、维持话题或仅靠刻板重复的短语进行交谈。兴趣狭窄及刻板重复的行为方式：对一般儿童所喜爱的玩具和游戏缺乏兴趣，而对一些通常不作为玩具的物品却特别感兴趣。行为方式刻板，常出现刻板重复的动作和奇特怪异的行为，迷恋物品、行为定式、感觉异常，无目的的乱跑、转圈等。其他症状：约 30%50%患儿存在智力发育障碍，约 1/31/4 患儿合并癫痫。3.3 诊断标准 参照精神疾病诊断与统计手册第 5 版（DSM-V）30的诊断标准：a）在多种环境中持续性地显示出社会沟通和社会交往的缺陷，包括目前存在的或曾经有过的临床表现：1）社交与情感的交互性的缺陷：例如异常的社交行为模式，无法进行正常你来我往地对话，不能与他人分享兴趣爱好、情感和感受，无法发起或回应社会交往。2）社会交往中非言语的交流行为的缺陷：例如语言和非语言交流之间缺乏协调，眼神交流和身体语言的异常、理解和使用手势的缺陷，甚至完全缺乏面部表情和非言语交流。3）发展、维持、理解人际关系的缺陷：例如难以根据不同的社交场合调整行为，难以一起玩假想性游戏、交朋友困难，对同龄儿童没有兴趣。b）局限的、重复的行为、兴趣或活动：包括现在或曾经有过的至少两项以下表现：1）动作、对物体的使用、说话有刻板或重复的行为：如：刻板的简单动作，排列玩具或是翻东西，仿说，异常的用词等。2）坚持同样的模式、僵化地遵守同样的做事顺序或者语言或非语言行为有仪式化的模式：如很小的改变就造成极度难受、难以从做一件事过渡到做另一件事、僵化的思维方式、仪式化的打招呼方式、每天走同一条路或吃同样的食物。3）非常局限的、执着的兴趣，且其强度或专注对象异乎寻常：对不寻常物品的强烈依恋或专注、过分局限或固执的兴趣。4）对感官刺激反应过度或反应过低、或对环境中的某些感官刺激有不寻常的兴趣：如对疼痛或温度不敏感、排斥某些特定的声音或质地、过度地嗅或触摸物体、对光亮或运动有视觉上的痴迷。c）症状应在发育早期显示：可能直到其社交需求超过了其有限能力时才完全显示，也可能被后期学习到的技巧所掩盖。d）症状带来了在社交、职业或目前其他重要功能方面临床上显著的障碍。e）症状不能用智力发育障碍或全面发育迟缓来解释。智力发育障碍和孤独症谱系障碍疾病常常同时存在，只有当其社会交流水平低于其整体发育水平时，才同时给出的孤独症谱系障碍和智力发育障碍两个诊断。3.4 评估 T/CACM 13072019 3 3.4.1 常用筛查量表1-2 孤独症行为量表（ABC 量表）：总分31 分提示存在可疑孤独症样症状；总分67 分提示存在孤独症样症状。该量表适用于 8 个月28 岁的人群。克氏孤独症行为量表（CABS 量表）：2 级评分总分7 分或 3 级评分总分14 分，提示存在可疑孤独症问题。该量表针对 2 岁15 岁的人群，适用于儿保门诊、幼儿园、学校等对儿童进行快速筛查。3.4.2 诊断量表1-2 孤独症评定量表（CARS 量表）：总分30 分为非孤独症；总分 30 分36 分为轻至中度孤独症；总分36 分为重度孤独症。该量表适用于 2 岁以上的人群。注：孤独症诊断观察量表(ADOS-G）和孤独症诊断访谈量表修订版(ADI-R）是国外广泛使用的诊断量表，我国尚未正式引进和修订。在使用筛查量表时，要充分考虑到可能出现的假阳性或假阴性结果。诊断量表的评定结果也仅作为孤独症谱系障碍诊断的参考依据，不能替代临床医师综合病史、临床表现并依据诊断标准作出的诊断。3.5 辅助检查1-2 脑电图、诱发电位、头颅 CT 或核磁共振、染色体核型分析、脆性 X 染色体检查、遗传、代谢病筛查等。3.6 需与孤独症谱系障碍鉴别的病种1-3 语言发育障碍，智力发育障碍，注意缺陷多动障碍，严重的学习障碍等。4 辨证3-8 4.1 心肝火旺证 不语或少语，时有尖叫，声音高亢，刻板动作，或行为孤僻，目光回避，伴有急躁易怒，多动、注意力不集中，情绪不宁，跑跳无常，不易管教，少寐，或夜寐不安，时有便秘溲黄，舌质红或舌边尖红，苔薄黄，脉弦或数，指纹紫滞。4.2 痰蒙心窍证 喃喃自语，语义不清，行为孤僻，刻板动作，目不视人，伴有表情淡漠，神情呆滞，对指令视而不见、充耳不闻，舌质淡，舌体胖大，苔腻，脉滑，指纹淡紫。4.3 心脾两虚证 少语或不语，语言重复，行为孤僻，刻板动作，伴神疲乏力，少气懒言，胆怯易惊，夜寐易醒，肢冷或有自汗，面色少华，纳差，舌淡，苔薄白，脉细弱，指纹色淡。4.4 肾精不足证 语言发育迟缓，少语，行为孤僻，反应迟钝，刻板动作，伴有运动发育迟缓，身材矮小，筋骨痿T/CACM 13072019 4 软，动作笨拙，舌淡红，脉细弱，指纹沉而色淡。5 治疗 5.1 治疗原则 本病治疗以调治心肝脾肾，醒脑开窍为基本原则。若偏于心肝火旺者，治宜清心平肝；偏于痰蒙心窍者，治宜豁痰开窍；偏于心脾两虚者，治宜健脾养心；偏于肾精不足者，治宜滋补肝肾。辨证口服中药、中成药，施以针刺、推拿治疗，也可给予物理因子治疗。同时配合康复训练与特殊教育等综合措施提高疗效。并且要早发现、早诊断、早治疗，坚持长期治疗。5.2 分证论治 5.2.1 心肝火旺证 治法：清心平肝，安神定志。主方：龙胆泻肝汤（医方集解）合安神定志丸（医学心悟）加减。（推荐级别：D）3-4 常用药：龙胆、栀子、当归、地黄、黄连、柴胡、石菖蒲、珍珠母（先煎）、龙骨（先煎）、远志、茯苓等。加减：不易入睡、夜眠不安者，加酸枣仁、首乌藤、五味子；便秘者，加大黄（后下）、枳实；伴癫痫发作者，加钩藤（后下）、全蝎、羚羊角粉（冲服）。5.2.2 痰蒙心窍证 治法：豁痰宁心，醒脑开窍。主方：涤痰汤（济生方）加减。（推荐级别：D）3-4，9 常用药：半夏、陈皮、茯苓、竹茹、胆南星、石菖蒲、白术、远志、青礞石（布包先煎）、瓜蒌等。加减：有抽搐者，加全蝎、僵蚕；纳呆、便秘者，加枳实、连翘；精神抑郁者，加柴胡、郁金、合欢皮。5.2.3 心脾两虚证 治法：健脾益气，养心安神。主方：归脾汤（正体类要）合养心汤（古今医统）加减。（推荐级别：D）3-4 常用药：龙眼肉、人参、山药、白术、酸枣仁、黄芪、茯神、远志、当归、五味子等。加减：闷闷不乐、沉默少语者，加川楝子、柴胡；食少、纳呆者，加茯苓、麦芽、厚朴；泄泻者，加炮姜、葛根；四肢不温者，加肉桂（后下）、附子（先煎久煎）、炮姜；久病气血亏虚者，加熟地黄。5.2.4 肾精不足证 治法：滋补肝肾，填精益髓。主方：地黄丸（小儿药证直诀）合菖蒲丸（普济方）加减。（推荐级别：D）3-4 常用药：山药、熟地黄、牡丹皮、茯苓、泽泻、山茱萸、龟甲（先煎）、鳖甲（先煎）、益智、石菖蒲等。加减：形寒肢冷者，加附子（先煎久煎）、肉桂；身材矮小者，加骨碎补、杜仲；智力明显落后者，T/CACM 13072019 5 加远志、茯神；四肢萎软无力者，加杜仲、当归；发迟难长者，加何首乌、肉苁蓉。5.3 中成药治疗 龙胆泻肝丸（龙胆、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、地黄、炙甘草）：每 100 粒重 6g。建议用法用量：口服，6 岁捣碎、温开水浸化服用，1 岁 1g、1 岁至 3岁 2g、3 岁以上至 5 岁 3g、5 岁 3g6g，每日 2 次。用于心肝火旺证。（推荐级别：D）3 苏合香丸（苏合香、安息香、冰片、水牛角浓缩粉、人工麝香、檀香、沉香、丁香、香附、木香、乳香、荜茇、白术、诃子肉、朱砂）：每丸重 3g。建议用法用量：口服，6 岁捣碎、温开水浸化服用，1 岁 1/6 丸、1 岁至 3 岁 1/4 丸、3 岁以上至 5 岁 1/3 丸、5 岁 1/2 丸，每日 2 次。用于痰蒙心窍证。（推荐级别：D）3 归脾丸（党参、白术、炙黄芪、炙甘草、茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉、当归、木香、大枣）：每瓶装 60g。建议用法用量：口服，6 岁捣碎、温开水浸化服用，1 岁 1g、1 岁至 3岁 2g、3 岁以上至 5 岁 3g、5 岁 4g，每日 2 次。用于心脾两虚证。（推荐级别：D）3 六味地黄丸（熟地黄、山萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻）：浓缩丸，每瓶 200 粒。建议用法用量：口服，6 岁捣碎、温开水浸化服用，1 岁 1 丸2 丸、1 岁至 3 岁 2 丸3 丸、3 岁以上至 5 岁3 丸4 丸、5 岁 4 丸6 丸，每日 2 次。用于肾精不足证。（推荐级别：D）3 左归丸（熟地黄、菟丝子、牛膝、龟甲胶、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子）：每瓶 45g。建议用法用量：口服，6 岁捣碎、温开水浸化服用，1 岁 1g2g、1 岁至 3 岁 2g3g、3 岁以上至 5 岁 3g4g、5 岁 4g6g，每日 2 次。用于肾精不足证。（推荐级别：D）3 5.4 针刺疗法 5.4.1 头针 取穴：百会、脑户、语言一区、语言二区、语言三区。刺法：毫针平刺进针，沿皮刺入帽状腱膜下 1 寸1.5 寸。百会、语言二区、三区由前向后沿皮刺入，语言一区由下向上沿皮刺入，紧贴骨膜行针，针深近 25mm，以抽气法运针 10 次，行强刺激，以针下有向内吸附感为度，留针 2 h，留针期间坚持带针功能训练，行针 3 次，每周 5 次，3 个月 1 个疗程。（推荐级别：C）10-13，25-29 5.4.2 体针 主穴：内关、神门、涌泉、悬钟。辨证取穴：心肝火旺证加心俞、肝俞、风池、太冲、少府、行间；痰蒙心窍证加脾俞、足三里、丰隆、劳宫、内关、大陵；心脾两虚证加心俞、脾俞、三阴交、足三里；肾精亏虚证加肝俞、肾俞、太溪、三阴交、足三里。对症取穴：构音困难、发音不清加舌针、廉泉。常规刺法。舌针毫针点刺不留针。每周 5 次，3 个月 1 个疗程。（推荐级别：C）8，12，25-29 5.4.3 靳三针 取穴：四神针（百会前后左右各 1.5 寸，针尖向外刺）、定神针（印堂、阳白穴上各 5 分，向下刺）、颞三针（耳尖直上 2 寸，其前后各 1 寸，向下刺）、颞上三针（耳尖直上 3 寸，前后各 1 寸，向下刺）、智三针（神庭、双本神，常规手法）、脑三针（脑户、双脑空，向下刺）、舌三针（上廉泉及左右各旁开 0.8 寸，用手法刺激不留针）、醒神针（人中、少商、隐白，常规操作）、手智针（内关、神门、劳T/CACM 13072019 6 宫，常规操作）、足智针（涌泉、泉中、泉中外，常规操作）。每周 5 次，3 个月 1 个疗程。（推荐级别：D）8，14-16 5.5 耳穴贴压（推荐级别：C）17，22 耳屏上选取心、肝、肾、脑点、交感、神门穴。用王不留行籽贴压，每周更换 2 次，每日手按压 3次，每次 3 分钟。5.6 穴位注射（推荐级别：E）3-4 辨证选取 2 穴4 穴，选用营养神经、改善脑功能药或复方麝香注射液 2mL 交替穴位注射，每周 3次，3 个月 1 个疗程。5.7 推拿疗法（推荐级别：D）3-4，11 头面部：施开天门手法、分推额阴阳、叩击语言一区、二区、三区各 1 分钟，对口周和头面部穴位水沟、地仓、翳风、颊车、大椎进行顺时针方向按揉，每穴 1 分钟。四肢部：心肝火旺证选用清肝木、清心火、清天河水，按揉少海、血海、合谷、太冲各1分钟；痰蒙心窍证按揉丰隆穴1分钟；心脾两虚证选用补脾土，按揉足三里1分钟；肾精不足证选用补肾水，按揉太溪、复溜1分钟。临床有两证合参者，可以多种手法同时使用。背部：顺经推膀胱经第一线、第二线各 5 次，顺经推督脉 5 次，叩击华佗夹脊 5 次，捏脊 5 次，从第 2 次开始，术者根据患儿出现的不同症状，采用重提的手法，有针对性的刺激某些背俞穴，加强治疗。捏脊结束后，术者用双手拇指指腹，采用按揉并作对肾俞穴揉按 5 分钟。每周 5 次，3 个月 1 个疗程。5.8 物理因子治疗（推荐级别：D）23-24 选择应用脑电生物反馈、经颅磁刺激、经络导平治疗。经络导平根据体针辨证取穴。心肝火旺证、痰蒙心窍证用泻法，泻法将主穴置负极，相应配穴置正极；心脾两虚证、肾精不足证用补法，补法将主穴置正极，相应配穴置负极。每周治疗5次，3个月1个疗程。5.9 康复训练及特殊教育 5.9.1 应用行为分析疗法(ABA）（推荐级别：D）2,18-20 步骤：a）对患儿行为和能力进行评估，对目标行为进行分析。b）分解任务并逐步强化训练，在一定的时间内只进行某项分解任务的训练。c）患儿每完成一个分解任务都应给予奖励(正性强化），奖励物主要是食品、玩具和口头、身体姿势的表扬，奖励随着患儿的进步逐渐隐退。d）运用提示和渐隐技术，根据患儿的能力给予不同程度的提示或帮助，随着患儿对所学内容的熟练再逐渐减少提示和帮助。e）两个任务训练间需要短暂的休息。训练要求个体化、系统化、科学性。保证治疗具有一定的强T/CACM 13072019 7 度，每周20h40h。5.9.2 孤独症谱系障碍以及相关障碍患儿治疗和教育课程(TEACCH）（推荐级别：D）2 该方法主要针对孤独症谱系障碍儿童在语言、交流以及感知觉运动等各方面所存在的缺陷有针对性地进行教育，核心是增进孤独症谱系障碍儿童对环境、教育和训练内容的理解和服从。该课程根据孤独症普系障碍儿童能力和行为的特点设计个体化的训练内容。步骤：a）根据不同训练内容安排训练场地，要强调视觉提示，即训练场所的特别布置，玩具及其他物品的特别摆放。b）建立训练程序表，注重训练的程序化。c）确定训练内容，包括儿童模仿、粗细运动、知觉、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等。d）在教学方法上充分运用语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进患儿对训练内容的理解和掌握，同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助患儿克服异常行为，增加良好行为。该课程适合在医院、康复训练机构开展，也适合在家庭中进行。5.9.3 人际关系发展干预（RDI）（推荐级别：D）2 步骤：a）评估确定患儿人际关系发展水平。b）根据评估结果，依照正常儿童人际关系发展的规律和次序，依次逐渐开展目光注视-社会参照-互动-协调-情感经验分享-享受友情等能力训练。c）开展循序渐进的、多样化的训练游戏活动项目。活动多由父母或训练老师主导，内容包括各种互动游戏，例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”、抛接球等，要求训练者在训练中表情丰富夸张但不失真实，语调抑扬顿挫。5.9.4 其他干预措施（推荐级别：D）2，14，20-21 现代康复教育可考虑日常生活活动、自理能力、独立性、学习和游戏能力提高的问题，考虑患儿的病情、时间及经济的因素，选择性的做地板时光、社交故事、游戏治疗、听觉统合训练、感觉统合训练、心理疗法、音乐疗法、动物伴侣疗法等辅助性的治疗措施。6 预防和调护 6.1 预防 预防是降低孤独症谱系障碍出生风险的重要措施。在女性怀孕早期，即胚胎神经管形成和发育期，应避免滥用药，特别是抗癫痫类药物；避免病毒性感染；避开冷热温差变化较大的环境及污染因素；避免受重大精神刺激和创伤，孕母保持心情舒畅。6.2 调护 6.2.1 安全管理清除患儿周围环境中的危险物品，防止烫伤、坠床、跌倒、碰伤等意外伤害，防止自T/CACM 13072019 8 伤的发生；活动时、如厕时等应有专人陪护。3注意孩子的顺应性管理，避免引发情绪行为问题。6.2.2 情志调护主动关心患儿，因人而异地通过解释、劝导、鼓励、引导等措施以缓解患儿的心理问题；维持家庭良好氛围；增加家长对患儿的信心与耐心。3 6.2.3 健康教育早期发现，早期教育，孤独症谱系障碍儿童要采用治疗和教育训练相结合的办法，减少其不适应、破坏性行为的出现，并使其潜能得以充分发挥，预后可以有显著的改善。训练应该以家庭为中心，特别注意父母的作用，让患儿家属了解本病病程长，非进行性发展的特点，对治疗树立信心。及时发现患儿的进步，并巩固其发展。教育或训练过程中的原则包括：对孩子行为宽容和理解；异常行为的改变和变更；特别能力的发现、培养和转化。3 T/CACM 13072019 9 A A 附 录 A（资料性附录）文献检索、评价及证据分级策略 A.1 临床证据的检索方法 以“孤独症谱系障碍”“孤独症”“自闭症”“语迟”“童昏”“清狂”“诊断”“治疗”“中医药”“中成药”“中西医结合”“针灸”“推拿”等作为检索词组合，检索中国学术期刊（网络版）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从建库到 2016 年 2 月，以“Autism”“Childhood Autism”“Diagnosis”“Chinese Medicine”“Integrated Traditional and Western Medicine”等作为检索词，检索 MEDLINE、COCHRANE 图书馆等，检索年限近 25 年内，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象。对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文献。在形成专家指导组审核稿前，以“龙胆泻肝汤”“安神定志丸”“涤痰汤”“归脾汤”“养心汤”“六味地黄丸”“菖蒲丸”“龙胆泻肝丸”“苏合香丸”“归脾丸”“左归丸”“针刺”“推拿”等作为检索词，补充检索至 2017年 7 月的文献，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象。根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共搜集到与本病相关的文献 130 篇。A.2 文献评价方法 A.2.1 随机临床试验的评价 结合 Cochrane 偏倚风险评价工具评价，选出采用改良 Jadad 量表评分大于等于 3 分的文献作为指南的证据。A.2.2 非随机临床试验的评价 采用 MINORS 条目评分。评价指标共 12 条，每一条分为 0 分2 分。前 8 条针对无对照组的研究，最高分为 16 分；后 4 条与前 8 条一起针对有对照组的研究，最高分共 24 分。0 分表示未报道，1 分表示报道了但信息不充分，2 分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分大于等于 13 分的文献作为治疗性建议证据。很多文献标题是随机对照，然内容实质是非随机对照，如按就诊顺序分组等。此类应归入非随机试验。如果存在明显质量问题，如分类统计样本例数与该组总样本例数不符、理论分析低劣、作者非临床医生的治疗报道等，应直接排除，不用量表评估。A.2.3 Meta 分析的评价 采用 AMSTAR 量表进行文献质量评价。每个条目评价结果可以分为“是”“否”“不清楚”或“未提及”三种，并给予计分，如“是”为 1 分，“否”“不清楚”或“未提及”为 0 分，共 11 分。AMSTAR 量T/CACM 13072019 10 表得分 0 分4 分为低质量，5 分8 分为中等质量，9 分11 分为高质量。选择 5 分以上文献为证据。注：对所检索到的每篇临床文献均按以上 3 种方法分别做出文献评价。A.3 证据评价分级和文献推荐级别 符合前述质量要求的临床研究，可成为指南的证据，大样本的随机对照试验成果成为高等级推荐的证据，小样本的随机对照试验以及非随机对照试验的成果成为次级或低强度推荐的证据。此外，也可依据文献研究的成果经专家共识法形成推荐建议。表 A.1 文献依据分级及推荐级别 中医文献依据分级 推荐级别 大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低 A 至少有 2 项 I 级研究结果支持 小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高 B 仅有 1 项 I 级研究结果支持 非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识 C 仅有 II 级研究结果支持 非随机，历史对照和当代专家共识 D 至少有 1 项 III 级研究结果支持 病例报道，非对照研究和专家意见 E 仅有 IV 级或 V 级研究结果支持 注：文献依据分级标准的有关说明如下：a）中医临床诊疗指南制修订的文献分级方法按“汪受传，虞舜，赵霞，戴启刚，陈争光，徐珊循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略J.中华中医药杂志，2012，27（11）：2759-2763.”提出的“中医文献依据分级标准”实施。b）推荐级别（或推荐强度）分为 A、B、C、D、E 五级。强度以 A 级为最高，并依次递减。c）该标准的“研究课题分级”中，大样本、小样本定义为：大样本：100 例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告；小样本：100 例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。d）该标准的“研究课题分级”中，级、级、有关说明如下：级中“基于古代文献的专家共识”是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家意见达成共识者；级中“当代专家共识”是指当代专家调查意见达成共识者；级中的“专家意见”仅指个别专家意见。T/CACM 13072019 11 参 考 文 献 1 郝伟，于欣“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材精神病学M7 版北京：人民卫生出版社，2013：209-215 2 中华人民共和国卫生部儿童孤独症诊疗康复指南（卫办医政发2010123）J中国儿童保健杂志，2011，19（3）：289-294 3 国家中医药管理局医政司24 个专业 104 个病种中医诊疗方案（试行）Z2012：510-516 4 国家中医药管理局医政司24 个专业 104 个病种中医临床路径（试行）Z2012：473-477 5 刘刚，袁立霞儿童孤独症中医病因病机及辨证分型浅析J辽宁中医杂志，2007，34（9）：1226-1227 6 肖宇硕，卢金清，蔡佩，等中西医治疗儿童自闭症的研究概况J湖北中医杂志，2014，36（9）：80-81 7 郭晓琳中医对自闭症的认识及治疗现状J中医儿科杂志，2010，6（5）：48-51 8 曾海辉，陈爽，杨小琴，等靳三针疗法辅助治疗儿童孤独症 30 例临床观察J中医儿科杂志2014，10（2）：47-50（证据分级：；MINORS 条目评价：13 分）9 严愉芬，雷法清加味温胆汤配合教学训练矫治孤独症儿童异常行为 25 例J中医杂志，2007，48（3）：244 10 何俊德针刺治疗小儿自闭症的理论与临床研究D长沙：湖南中医药大学，2006（证据分级：；MINORS 条目评价：13 分）11 赵宁侠 参茸健脑胶囊联合针推治疗肾精亏虚型自闭症 36 例J 陕西中医，2014，35（12）：1635-1636.（证据分级：；MINORS 条目评价：13 分）12 赵宁侠，王成针灸配合中药治疗孤独症疗效观察J实用中医药杂志，2014，30（2）：95-96（证据分级：；MINORS 条目评价：13 分）13 李诺，刘振寰醒神开窍头针疗法治疗自闭症的临床研究C/中华中医药学会第七届中华中医药学会中医外治法学术年会论文集成都：中华中医药学会，2011：252-257（证据分级：；MINORS 条目评价：13 分）14 吴志凤，袁青，汪睿超，等靳三针治疗不同年龄段自闭症儿童疗效观察J重庆医学，2009，38（21）：2685-2687（证据分级：；MINORS 条目评价：14 分）15 袁青，吴志凤，汪睿超，等靳三针治疗儿童自闭症不同中医证型疗效分析J广州中医药大学学报，2009，26（3）：241-245（证据分级：；MINORS 条目评价：15 分）16 袁青，柴铁劬，郎建英，等针灸治疗儿童自闭症 40 例疗效观察J广州中医药大学学报，2007，24（3）：208-210（证据分级：；MINORS 条目评价：13 分）17 赵伊黎，李诺，刘振寰，等耳穴贴压配合头针治疗儿童自闭症 24 例J中医儿科杂志，2011，7（4）：51-53 18 石萍，于情，郭少芹，等应用行为分析法治疗儿童孤独症J中国组织工程研究与临床康复，2007，11（52）：10489-10491（证据分级：；MINORS 条目评价：13 分）T/CACM 13072019 12 19 彭纯清，禹正杨89 例儿童孤独症语言训练效果分析J临床与病理杂志，2014，34（5）：530-533（证据分级：；MINORS 条目评价：13 分）20 方芳，王巧玲，王彩琴孤独症患儿 16 例中西医综合治疗观察J中国实用神经疾病杂志，2008，11（10）：115-116（证据分级：；MINORS 条目评价：14 分）21 任灵敏，焦敏，方拴锋听觉统合训练治疗儿童孤独症疗效分析J内蒙古中医药，2013，10：11-12（证据分级：；MINORS 条目评价：13 分）22 唐必凤，李慧娟，胡效荣，等.耳穴联合综合疗法治疗自闭症的疗效分析J.实用中西医结合临床，2016 年 8 月第 16 卷第 9 期：30-31.（证据分级：；改良 Jadad 量表评分：3 分）23 李新剑，仇爱珍，金鑫，等.经颅重复高频磁刺激联合康复训练治疗小儿孤独症谱系障碍临床观察J.山东医药，2016 年第 56 卷第 15 期：64-66.（证据分级：；改良 Jadad 量表评分：3 分）24 吴野，李新剑，金鑫，等.高频经颅磁刺激背外侧前额叶联合康复训练对孤独症谱系障碍儿童的治疗作用J.中国医药导报，2016 年 9 月第 13 卷第 27 期.（证据分级：；改良 Jadad 量表评分：3 分）25 闫瑾，郭旭升，王红梅，等.头部针刺联合亲子游戏加康复训练治疗儿童孤独症 40 例J.中医研究，2016 年 2 月第 29 卷 第 2 期：54-56.（证据分级：；改良 Jadad 量表评分：3 分）26 廖金生.头穴丛刺结合康复训练治疗儿童孤独症谱系障碍的临床分析J.中国实用医药，2016 年 8 月第 11 卷第 22 期：268-269.（证据分级：；改良 Jadad 量表评分：3 分）27 樊亚妮，李建军，张武军.针药结合治疗孤独症心肝火旺型 48 例J.吉林中医药，2017 年 4期（证据分级：；改良 Jadad 量表评分：3 分）28 王冠.针灸推拿配合中医五行对自闭症患儿康复的干预研究J.世界中西医结合杂志，2016 年第 11 卷第 7 期.（证据分级：；改良 Jadad 量表评分：3 分）29 王兴，庞芳，张玲，等.针刺联合中药改善孤独症谱系障碍患儿行为异常临床观察J.陕西中医，2017 年 3 月第 38 卷第 3 期.（证据分级：；改良 Jadad 量表评分：3 分）30 精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM-V）_