阿替普酶联合低分子肝素溶栓...高型急性心肌梗死的疗效观察_任耀飞.pdf

阿替普酶联合低分子肝素溶栓治疗老年 ST 段抬高型急性心肌梗死的疗效观察任耀飞内蒙古乌海市人民医院(内蒙古 乌海 016010)摘要目的:观察探讨阿替普酶(rtPA)联合低分子肝素治疗老年 ST 段抬高型急性心肌梗死(STEMI)的临床疗效，总结治疗经验。方法:选择本院 2020 年 11 月至 2022 年 11 月间收治的 84 例老年 STEMI 患者，按随机数字表抽取法，分为观察组(rtPA 组)和对照组(尿激酶组)，各 42 例，观察比较两组治疗前后血清 VEGF、GDF15，心肌损伤标志物，心功能及凝血功能指标变化，并观察比较治疗后血管再通率及并发症发生率。结果:观察组治疗后 VEGF、LVEF、各项凝血功能指标比治疗前明显提高，且高于对照组;GDF15、各项心肌损伤标志物、LVESd、LVEDd、LVMI 比治疗前明显降低，且低于对照组;组内及组间比较均有统计学意义(P005);观察组治疗后血管再通率为 881%，显著高于对照组治疗后血管再通率的 690%(x2=453，P=0033);观察组并发症发生率为 24%;显著低于对照组并发症发生率的 143%(x2=390，P=0048)。结论:rtPA 联合低分子肝素治疗老年 STEMI 的疗效确切，优于尿激酶溶栓效果，有效促血管再通，减少心肌损伤，改善心功能，并发症少，安全可靠，值得临床合理推广。关键词:阿替普酶;低分子肝素;STEMI;心功能;并发症中图分类号:5422+2文献标识码:A文章编号:10062882(2023)0362304DOI:1014035/jcnkihljyy202303039STEMI 是心内科的急危重症，多因冠状动脉(下文简称冠脉)发生严重狭窄或急性闭塞，引起心肌缺血性坏死，表现出心电图 ST 段抬高、心肌标志物异常升高、胸痛、急性循环障碍等1。当发生 STEMI 时，由于短时间内心肌会出现缺血、缺氧性坏死，代谢产物堆积引起机体氧化应激反应等，导致心功能受损、恶性心律失常，尤其是老年患者，往往合并有糖尿病、高血压、冠心病、动脉粥样硬化等基础疾病，病情会更凶险，病死率较高2。针对老年 STEMI，需采用起效快、安全性高的溶栓药物，阿替普酶(rtPA)是第二代新型溶栓药，可高效溶栓、抗血小板聚集、阻碍血栓形成，且溶栓后并发症少3。本研究通过观察探讨 rtPA 联合低分子肝素治疗老年 STEMI 的临床疗效，总结治疗经验如下。1资料与方法11一般资料选择本院 2020 年 11 月至 2022 年 11 月间收治的 84 例老年 STEMI 患者，按随机数字表抽取法，分为 2 组，各 42 例，对照组男性 29 例，女性 13 例，年龄在 65 78 岁，平均(7263531)岁，体质量在 5889kg，平均(6569278)kg，发病至入院时间为 155h，平均(429053)h，梗死位置为前壁 14 例，下壁 13 例，侧壁 9 例，正后壁 6 例;观察组男性28 例，女性 14 例，年龄在 66 79 岁，平均(7273542)岁，体质量在 5688kg，平均(6603269)kg，发病至入院时间为 1555h，平均(432051)h，梗死位置为前壁 15 例，下壁 12 例，侧壁 10 例，正后壁 5 例;两组病例的临床资料比较无统计学差异(P005)，有可比性。12诊断标准参照 急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南4，符合心电图检查可见肢体导联01mV，相邻导联 ST 段抬高2 个，心肌损伤标志物异常升高。13纳入与排除纳入标准:发病至入院时间6h;无溶栓药物禁忌证;年龄65 岁;因心肌缺血持续胸痛30min;符合WHO 诊断标准;均自愿签署 知情同意书。排除标准:经降压治疗后血压仍170/110mmHg 者;合并脑出血者;高度怀疑主动脉夹层者;近半年内曾有急性脑出血、脑梗死病史;存在心源性休克，经血管升压素或扩容治疗后仍效果不佳者;同样梗死位置的二次STEMI 者;存在活动性出血者;合并恶性肿瘤者。14治疗方法两组患者皆常规开放静脉通路，给予常规抗感染、纠正酸碱失衡、吸氧、纠正心源性休克、纠正水电解质紊乱、抗血小板聚集、扩血管等治疗。对照组给予在 3min 内静推 20mg 注射用重组人尿激酶原(hProUK，上海天士力药业有限公司，批准文号:国药准字 S20110003)，然后给予 30mg 注射用尿激酶(武汉人福药业有限责任公司，批准文号:国药准字 H42021792)静脉滴326黑龙江医药Heilongjiang Medicine Journal Vol36 No3 2023注，在 90min 内滴完;6h 后，再给予皮下注射 5000U 的低分子肝素钙注射液(深圳赛保尔生物药业有限公司，批准文号:国药准字 H20060190，规格 10mL 5000AXa 单位)，每12h 注射 1 次，持续治疗 57 天。观察组首先给予静推 15mg 的注射用阿替普酶(rtPA，德国 Boehringer Ingelheim Pharma GmbH CoKG，注册证号:S20160054，规格:20mg)，然后给予 50mg 注射用 rtPA 静脉滴注，在 30min 内滴完，然后再给予 35mg 注射用 rtPA，持续静脉滴注 60min;溶栓后给予低分子肝素钙注射液治疗，用法用量同对照组，持续治疗 57 天。15观察指标(1)实验室检查:治疗前和治疗 7 天后，采集患者清晨空腹肘静脉血 10mL，离心分离出血清液，进行相关实验室检测。采用免疫化学发光分析仪(雅培 is2000 型)和上海蓝基的试剂盒，以酶联免疫吸附试验(ELISA 法)，检测血清中VEGF、GDF15;采用全自动生化分析仪(OLYMPUS AU640型)，对心肌损伤标志物进行检测;心肌肌钙蛋白 I(cTnI)试剂盒由贝克曼库尔特提供，肌酸激酶同工酶(CKMB)试剂盒由上海荣盛生物药业提供，肌酸激酶(CK)试剂盒由日本奥利巴斯提供;采用全自动血凝分析仪(STAGO Compact型)，对凝血功能指标，包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血酶时间(APTT)进行检测。均实行严格实验室质控，并按试剂盒上说明书规范操作。(2)心功能指标:治疗前和治疗 7 天后，采用心脏彩色多普勒超声诊断仪(philips EPIQ7 型)，对左心室舒张末内径(LVEDd)、左心室收缩末内径(LVESd)、左心室治疗指数(LVMI)、左室射血分数(LVEF)进行检测。(3)血管再通:分别记录溶栓治疗90min 后的血管再通率，再通率=罪犯血管再通例数/总病例数100%，经超声冠脉造影进行血管再通的判断。(4)并发症情况:记录溶栓治疗后并发梗死后心绞痛、心源性休克、心包积液、室壁瘤、严重心律失常等发生率。16统计学方法应用 SPSS230 软件对本试验数据统计学分析，实验室指标、超声检查结果等计量资料，以(xs)表示，符合正态分布，比较用 t 检验;再通率、并发症率等计数资料，以(%)表示，比较用卡方检验，P005 为有统计学意义。2结果由表 1 可见，观察组治疗后 VEGF 比治疗前明显提高，且高于对照组;GDF15 比治疗前明显降低，且低于对照组;组内及组间比较均有统计学意义(P005)。表 1两组治疗前后血清 VEGF、GDF15 的表达比较(xs)组别VEGF(g/L)治疗前治疗后tPGDF15(g/L)治疗前治疗后tP观察组(n=42)76132614994929083872000029911612105789250000对照组(n=42)75962561874625432065004230111019508649200000t0030201800814648P0976004709360000由表 2 可见，观察组治疗后各项心肌损伤标志物比治疗前明显降低，且低于对照组;组内及组间比较均有统计学意义(P005)。表 2两组治疗前后心肌损伤标志物比较(xs)组别时间cTnI(ng/L)CKMB(U/L)CK(U/L)观察组(n=42)治疗前2250672773811184795017556治疗后04000612178619182347279对照组(n=42)治疗前2200582774611294834617615治疗后062008144699133713810518t/P 观察组内值17823/000078910/000010133/0000t/P 对照组内值17489/000059261/00003540/0001t/P 治疗后组间值14258/000013460/00009580/0000由表 3 可见，观察组治疗后 LVEF 比治疗前明显升高，且高于对照组;LVESd、LVEDd、LVMI 比治疗前明显降低，且低于对照组;组内及组间比较均有统计学意义(P005)。表 3两组治疗前后心功能变化(xs)组别时间LVEF(%)LVESd(mm)LVEDd(mm)LVMI(g/m2)观察组(n=42)治疗前430287636245485586829137641135治疗后512692730054344791758130511096对照组(n=42)治疗前429877836275505584638137661058治疗后47207393253531512654713519982t/P 观察组内值4187/00005739/00004587/00002929/0004t/P 对照组内值2549/00133170/00023469/00011109/0271t/P 治疗后组间值2219/00292344/00222289/00252061/0043426黑龙江医药Heilongjiang Medicine Journal Vol36 No3 2023由表 4 可见，观察组治疗后各项凝血功能指标比治疗前明显升高，且高于对照组;组内及组间比较均有统计学意义(P005)。表 4两组治疗前后凝血功能指标变化(xs，s)组别时间PTTTAPTT观察组(n=42)治疗前110917120682082056298治疗后151615727162282744223对照组(n=42)治疗前110616220662062055305治疗后129915123832262346253t/P 观察组内值11362/000013607/000011979/0000t/P 对照组内值5648/00006718/00004759/0000t/P 治疗后组间值6456/00006722/00007648/0000观察组治疗后血管再通率为 881%(37/42)，显著高于对照组治疗后血管再通率的 690%(29/42)，x2=453，P=0033005，具有统计学意义。观察组治疗后并发梗死后心绞痛 1 例，发生率为 24%(1/42);对照组治疗后并发梗死后心绞痛 1 例，心源性休克1 例，心包积液 1 例，室壁瘤 1 例，严重心律失常 2 例，发生率为 143%(6/42)，观察组并发症发生率显著低于对照组(x2=390，P=0048005)，具有统计学意义。3讨论STEMI 是心内科的急危重症，因冠脉粥样斑块发生破裂，血小板和红细胞迅速积聚形成血栓，引起冠脉狭窄、闭塞，血流受阻，继发急性心肌缺血、缺氧坏死，心功能失常，严重者可致心源性休克，甚至死亡5。STEMI 患者以中老年居多，老年患者由于多合并多种基础疾病，发生 STEMI 时，风险性更高，救治难度增大。临床实践显示6，发生 STEMI 尽早实现冠脉复通，可最大限度地挽救心肌坏死。急诊经皮冠脉介入术(PCI)是迅速复通冠脉的有效方式，但此术目前大多数基层医院尚未开展，还有部分患者不满足 PCI 条件，因此，寻求高效和安全性好的溶栓治疗方式，一直是临床关注的课题。本研究统计结果显示，观察组治疗后血管再通率显著高于对照组;并发症发生率显著低于对照组，提示 rtPA 在溶栓效果和安全性方面，均较尿激酶更理想。尿激酶是常用的酶类溶栓药物，通过激活纤溶酶原，促其转化为纤溶酶，对纤维蛋白进行水解，有效抑制血细胞和血小板聚集，起到迅速溶栓的作用，但其停药数小时后，纤溶酶活性可逐渐恢复原本水平，但血浆纤维蛋白原和纤维蛋白仍处于低水平，有可能会造成严重的出血，导致多种并发症发生，安全性不够理想7。rtPA 是新型的溶栓药物，属于纤维蛋白溶酶原激活剂，不具抗原特性，可以重复多次使用，血浆半衰期短，起效迅速，能高效地与血栓表面纤维蛋白结合，降低网状难溶纤维蛋白;同时具有更多纤维蛋白选择性激活特性，但在整个凝血系统中不会起到明显影响，因此，可减少溶栓后出血及其引起的各种并发症发生，安全性较高8。VEGF 与新生血管有着密切关系，可调节血管通透性，在血管新生过程中提供纤维网络，相关研究指出910，STEMI 后侧支循环建立、心肌损伤修复过程中，VEGF 往往呈现出高表达，其生理作用贯穿于 STEMI 发生、发展过程之中，可作为评估 STEMI 后疾病进展程度的重要参考指标。血清 GDF15 经其前体蛋白水解产生，相关实验结果中表明1112，当心脏发生 AMI、缺血再灌注损伤等，血清 GDF15会呈现出高表达，对判断心肌损伤程度及预后评估皆有重要的临床意义。STEMI 在 AMI 中非常常见，会有典型的心肌细胞缺血缺氧坏死相关症状，释放出大量心肌酶，因此进行心肌损伤标志物检查可快速诊断 STEMI 和评估疗效;cTnl是国内认可的诊断 AMI 和心肌损伤的金标准，联合 CKMB、CK 通常在 STEMI 后会出现明显升高，其降低程度可直接反映心肌损伤修复的效果13。彩超检查是评价心室重构的金标准，可直观地检测心脏血流、搏动情况，评估左心室形态学改变和肥厚心肌舒缩功能，对评估患者预后和提前预测心力衰竭风险，有着重要的临床价值14。本研究统计结果显示，观察组治疗后 VEGF、LVEF、各项凝血功能指标比治疗前明显提高，且高于对照组;GDF15、各项心肌损伤标志物、LVESd、LVEDd、LVMI 比治疗前明显降低，且低于对照组;提示 rtPA 在预防和减少心肌损害、改善心功能、抗凝血、阻碍血栓形成方面均有明显优势，优于尿激酶。参考文献 1冯莉莉，王朝华，李贺，等银杏叶片联合阿替普酶静脉溶栓对老年急性心肌梗死病人心室重构及斑块稳定性的影响J中西医结合心脑血管病杂志，2021，19(03):384388 2任秀涛阿替普酶溶栓后经皮冠状动脉介入治疗急性 ST 段抬高型心肌梗死疗效观察J 中国药物与临床，2021，21(01):102104 3肖志鹏小剂量阿替普酶溶栓对急性心肌梗死介入治疗患者心功能的影响 J 基层医学论坛，2023，27(02):2830 4中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J 中华心血管病杂志，2015，43(5):380393 5李忠娟，高鹏，李冬梅阿替普酶与重组链激酶治疗急性 ST 段抬高型心肌梗死的效果和安全性对比分析J中国医药科学，2020，10(24):102104 6计晓辉，刘状状阿替普酶联合血栓通对 STEMI 溶栓患者的疗效及心肌损伤程度的影响J 内蒙古医学杂志，2022，54(06):680682+687 7赵小辉，卢双动，陈杰，等重组人尿激酶原与阿替普酶溶栓治526黑龙江医药Heilongjiang Medicine Journal Vol36 No3 2023阿托伐他汀钙联合富马酸比索洛尔对急性心肌梗死的疗效及预后的影响石妍内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院(内蒙古 包头 014010)摘要目的:分析研究阿托伐他汀钙联合富马酸比索洛尔对急性心肌梗死(AMI)患者左室射血分数(LVEF)，血清肌钙蛋白(cTn)、B 型利钠肽(BNP)水平及预后的影响。方法:选择我院 2019 年 10 月2021 年 2 月间收治的 AMI 患者 87例为研究对象。随机分为对照组 43 例和观察组 44 例。对照组患者服用阿托伐他汀钙片，观察组加用富马酸比索洛尔片治疗。两组治疗前后 LVEF、cTn、BNP 指标变化及预后情况。结果:治疗前，两组 LVEF、cTn、BNP 指标比较无显著性差异(P005);治疗后，两组 LVEF 指标相较于治疗前均有升高，cTn、BNP 指标均降低(P005);观察组治疗后 LVEF 指标高于对照组，cTn、BNP 指标低于对照组(P005);观察组住院时间为(1165225)天，少于对照组的(1345312)天，出院 3 个月后血管再闭塞率(455%)低于对照组(1860%)(P005);两组血管再通率、死亡率比较差异无统计学意义(P005)。结论:阿托伐他汀钙联合富马酸比索洛尔可显著改善 AMI 患者心脏功能，降低血清 cTn、BNP 水平及近期血管再闭塞率，临床疗效满意。关键词:比索洛尔;阿托伐他汀;急性心肌梗死;疗效中图分类号:5422+2文献标识码:A文章编号:10062882(2023)0362603DOI:1014035/jcnkihljyy202302040急性心肌梗死(AMI)是临床常见的心血管疾病，AMI 可诱发持续疼痛、休克、心律失常等严重症状，是造成死亡的重要原因1。AMI 的治疗原则以缩小梗死面积，拯救濒死的心肌细胞，保护心脏功能，降低并发症为主。他汀类药物因其降血脂、抗凝、抗炎效果显著，在 AMI 的临床治疗中具有较广的应用2。相关报告指出，受体阻滞剂可通过抑制儿茶酚胺的刺激，具有降低心率、减少心肌耗氧量，改善缺血区氧供失衡、降低心肌梗死发生率，提升心功能等效果3。本研究以此为背景，探讨了阿托伐他汀钙联合富马酸比索洛尔对 AMI 患者左室射血分数(LVEF)，血清肌钙蛋白(cTn)、B 型利钠肽(BNP)水平及预后的影响，具体分析如下文所示。1资料与方法11一般资料选择我院 2019 年 10 月2021 年 2 月间收治的 AMI 患者 87 例为研究对象。纳入标准:所有患者病情诊断均与AMI 的判定标准一致4，发病距送院时间45h，患者均知情及自愿参与，签署知情同意书。排除标准:患者本身患有严重的心脏疾病，患者有其他重要器官如肝脏肾脏疾病，全身性感染者，阿托伐他汀钙或比索洛尔过敏或禁忌证，临床(内文见下页)疗急性 ST 段抬高型心肌梗死的作用评价J 中南医学科学杂志，2021，49(01):7277 8韦芳，张欢，路延丽阿替普酶联合替罗非班对老年急性心肌梗死患者凝血功能指标的影响分析J贵州医药，2022，46(10):15391540 9刘少云，崔松，于娜，等瑞舒伐他汀联合环磷腺苷葡胺治疗急性心肌梗死对血清 VEGFB 和 GDF15 水平的影响J 疑难病杂志，2019，18(12):11951199 10项顺阳，陈文专GDF15、Hcy、UA、血小板活化指标及 VEGF亚型与急性心肌梗死危险程度的关系探究J中国医学创新，2022，19(10):139142 11孔菲菲，程键，刘玉飞，等CXC4、mi29a、GDF15 在急性心肌梗死中的表达及相关性研究J 国际检验医学杂志，2022，43(18):22692273 12黄国涛血清 GDF15 与急性 ST 段抬高型心肌梗死患者近期预后的相关性分析J四川解剖学杂志，2018，26(02):1416+21 13陈昌依诺肝素钠配合阿替普酶对 STEMI 患者血栓负荷程度及心功能的影响 J 华北理工大学学报(医学版)，2022，24(04):277281 14彭邁焱阿替普酶与尿激酶溶栓对急性心肌梗死患者心电图ST 段回落及心功能的影响J 实用中西医结合临床，2021，21(17):1314收稿日期:20230220626黑龙江医药Heilongjiang Medicine Journal Vol36 No3 2023