资源描述
监护室管理制度
1、各级医生护士人员在科主任统一管理下，按编制，任务挑选裁定人员，并上报临床部和医院相关部门
2、监护室护士必需符合监护室护理人员岗位资质要求。
3、主管科主任全方面负责监护室管理工作，主管医师负责日常医疗工作，监护室护士长负责监护室日常管理和护理工作。
4、各级医护人员必需服从监护室主管科主任和护士长管理，严格遵守监护室各项规章制度和管理要求。
5、各级医护人员必需主动参与监护室业务学习及技能培训，达成各级职务人员岗位技术要求。
6、监护室工作人员按要求着装，仪表端庄，大方，作风严谨。
7、实习生，进修生，轮转生必需遵守监护室各项管理要求。
8、监护室卫生员由护士长负责管理并安排工作。
监护室感染管理制度
1.监护室病房布局合理，生活办公区，诊疗区，监护区及污染物处理区等分区明确，区域间有实际屏障。开放式病床每床占地面积为15-18平方米。各区均设有足够非手触式洗手设备和手消毒设施。监护室应安装空气净化装置或采取机械通风，保持清洁平静，空气新鲜。
2.监护室工作人员应接收医院感染管理专业培训。工作室应着专用工作服（更衣），穿室内鞋（换鞋），带工作帽，口罩，洗手或手消毒。外出时，应换鞋，换外出服。
3.对进入监护室人员要严格管理，有感染性疾病者严禁入内。严格探视制度，标准上住进监护室患者不许可探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任，护士长同意，探视者应更衣，换鞋，带工作帽，口罩，洗手，由值班人员引进探视患者。
4.严格掌握进入监护室患者分室标准，对免疫抑制，特殊感染及进行血液净化诊疗者必需单间隔离；感染患者和非感染患者分开护理，对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必需采取严格消毒隔离方法，所用使用物品，必需专员专用，用后严格消毒并无害化处理。
5.监护室人员必需严格实施无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；实施侵入性医疗操作前，接触伤口，血液，体液，分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必需带手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并汇报感染管理和疾病控制科，随防观察并统计。
6.加强患者感染管理及监测，尤其是对多种留置管路，口腔，皮肤，肠道，抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应监测。加强危重患者局部护理和清洁消毒，预防并及早发觉菌群失调而引发医院感染。
7. 进行静脉注射，导尿管放置，气管插管，引流管放置，呼吸机使用等操作，应严格按相关操作感染控制方法操作和护理。
8. 加强对多种监护仪器设备，卫生材料及患者用物消毒灭菌管理及监测。每个床位所用血压计，听诊器，床头用具，供氧装置等，严禁和其它床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒后转为她用。
9.加强医院感染监测，发觉医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应立即报感染管理科，立即调查处理。每个月进行环境卫生学监测，各项监测指标达成监护室感染控制标准。
10.含有高度传染性感染性疾病患者，尽可能不要住进监护室，确诊或疑似含有高度传染性患者，应按隔离要求进行隔离护理，并应立即上报医疗和感染管理科。
11.患者离室后，要进行床单位消毒处理，必需时进行病室及物品终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。
监护室抢救制度
1. 监护室必需配置功效齐全，性能完好抢救设备，做到定品种，定数量，定位放置，定人管理，定时维修并立即检验，立即消毒，立即维护，保持备用状态。
2. 抢救车物品定位，定量放置，每日清点登记，确保帐物相符。
3. 监护室人员熟练掌握抢救技术和程序，熟悉抢救器材，物品，药品位置和使用方法。
4. 抢救工作由科主任，主诊医生，护士长负责制订抢救方案，组织安排人力，物力，立即组织抢救，并按医院相关要求上报。
5. 参与抢救人员必需分工明确，配合亲密，服从指挥，严格实施相关规章制度和操作规程。
6. 护士应严密观察病情，认真实施医嘱，严格实施查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可实施，全部药品包装和药瓶必需在抢救结束经2人查对后方可丢弃。
7. 具体作好抢救统计，正确统计病情改变和抢救经过。
8. 抢救药品，物品，器械，敷料用后应立即清理，消毒，补充，以备再用。
监护室消毒隔离制度
1. 患者入室后，视病情进行卫生管理，更换病员服。需保护性隔离患者，应优先安排诊疗护理工作。对实施隔离患者，按《医疗护理技术操作常规》相关要求实施。特殊感染患者，床旁设有显著标识，按要求进行隔离。
2. 监护室设感染监测员，每日监测使用中消毒浓度，定时更换消毒液，每三个月测试一次紫外线照射强度并登记。
3. 监护室每日开窗通风3次，或采取空气净化器连续进行空气净化，层流室要定时进行效果检测，并依据检测效果立即更换各级过滤材料，确保空气质量达标。
4. 药疗室，诊疗室应每日紫外线照射消毒一次，或采取空气净化器连续进行空气净化，并登记署名。
5. 护理人员熟练掌握多种消毒方法，消毒液配制浓度及使用注意事项，指导保洁员每日用湿式清洁法清洁地面，当有血液，粪便及体液污染时，应先用消毒剂规范处理后再擦拭，收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及各类物体表面。
6. 监护室物品表面和仪器设备，每日以清水擦拭并保持干燥和清洁，污染物体表面用消毒液擦拭。
7. 患者衣服，床上用具每七天最少更换1次，污染被服立即更换，更换下来被服放在污染衣桶中。隔离患者被服单独放入双层黄色口袋并注明“隔离”字样。
8. 诊疗用物：碘酒，酒精瓶每七天更换并灭菌2次，雾化器面罩，管道固定专员使用，付压吸引瓶，湿化瓶，止血带等用后立即消毒。
9. 查体用具应放置在固定位置，每次查房后消毒处理；对实施床单位隔离患者应固定使用，患者离室后进行终末消毒。
10. 反复使用呼吸机管道，氧气湿化瓶，雾化器管道及面罩等用具，使用后必需立即进行消毒处理。
11. 患者呕吐物，分泌物，排泄物和体液等应先行消毒处理后方可傾倒
12. 医疗废物和生活垃圾严格按标识分类放置于对应容器内。
13. 患者离室后进行床单位和病室终末消毒。
监护室感染管理制度
1. 监护室病房布局合理，生活办公区，诊疗区，监护区及污染物处理区等分区明确，区域间有实际屏障。开放式病床每床占地面积为15-18平方米。各区均设有足够非手触式洗手设备和手消毒设施。监护室应安装空气净化装置或采取机械通风，保持清洁平静，空气新鲜。
2. 监护室工作人员应接收医院感染管理专业培训。工作室应着专用工作服（更衣），穿室内鞋（换鞋），带工作帽，口罩，洗手或手消毒。外出时，应换鞋，换外出服。
3. 对进入监护室人员要严格管理，有感染性疾病者严禁入内。严格探视制度，标准上住进监护室患者不许可探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任，护士长同意，探视者应更衣，换鞋，带工作帽，口罩，洗手，由值班人员引进探视患者。
4. 严格掌握进入监护室患者分室标准，对免疫抑制，特殊感染及进行血液净化诊疗者必需单间隔离；感染患者和非感染患者分开护理，对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必需采取严格消毒隔离方法，所用使用物品，必需专员专用，用后严格消毒并无害化处理。
5. 监护室人员必需严格实施无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；实施侵入性医疗操作前，接触伤口，血液，体液，分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必需带手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并汇报感染管理和疾病控制科，随防观察并统计。
6. 加强患者感染管理及监测，尤其是对多种留置管路，口腔，皮肤，肠道，抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应监测。加强危重患者局部护理和清洁消毒，预防并及早发觉菌群失调而引发医院感染。
7. 进行静脉注射，导尿管放置，气管插管，引流管放置，呼吸机使用等操作，应严格按相关操作感染控制方法操作和护理。
8. 加强对多种监护仪器设备，卫生材料及患者用物消毒灭菌管理及监测。每个床位所用血压计，听诊器，床头用具，供氧装置等，严禁和其它床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒后转为她用。
9. 加强医院感染监测，发觉医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应立即报感染管理科，立即调查处理。每个月进行环境卫生学监测，各项监测指标达成监护室感染控制标准。
10. 含有高度传染性感染性疾病患者，尽可能不要住进监护室，确诊或疑似含有高度传染性患者，应按隔离要求进行隔离护理，并应立即上报医疗和感染管理科。
11. 患者离室后，要进行床单位消毒处理，必需时进行病室及物品终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。
诊疗室管理制度
根据«医院感染管理规范»、«消毒技术规范»相关要求我院诊疗室消毒隔离制度。
（1）布局合理，清洁区、污染区分区明确。无菌物品按灭菌日期放在灭菌专柜内，柜内清洁，物品摆放有序。
（2）医护人员进入诊疗时应衣帽整齐，严格实施无菌操作规程，操作前戴好帽子、口罩，洗手。
（3）药品管理有序，清洁整齐，标签清楚，包装完整；在使用期内使用；外用药和内用药分开，分类存放。
（4）无菌用具必需一人一用一灭菌，消毒物品一人一用一消毒；使用前检验一次性使用无菌医疗用具包装有没有破损，是否在使用期内。
（5）抽出药液放在临时无菌盘内，使用期2h，正规无菌盘使用期为4 h；开启无菌液体须注明开启时间，超出2h不能使用。诊疗盘每七天大消毒2次；无菌储槽一经打开，使用时间不超出24h。
（6）安尔碘开启后，使用期限不得超出三天。
(7) 诊疗车上层为清洁区，摆放操作用具及无菌用具（免洗手消毒剂放在上层）；下层为污染区，摆放浸泡消毒容器。
(8) 保持冰箱内外清洁，药品应摆放整齐，标签清楚；开启药品如胰岛素、皮试液等，应注明开启时间，并用酒精棉球覆盖，酒精棉球应每2h更换一次。冰箱内严禁存放私人物品。
(9) 做好医疗废弃物分类及无害化处理。参考«医用废物分类和处理标准»。
(10) 每日常规清洁，地面湿式清扫（病房刷洗地面），每个月根本大消毒后进行空气培养。参考«环境监测制度及实施指标»。
监护室查房制度
（1） 护士长负责组织安排监护室护理查房，教学查房。
（2） 护士长每个月组织1次护理查房，检验护理质量，研究处理疑难护理问题，进行人力，物力资源调配，查房情况按要求统计在《护理查房统计》本上。
（3） 监护组织长每日对所负责患者进行护理查房，检验评定值班护士护理计划实施情况及落实效果，并依据患者情况修改护理计划。
（4） 教学组长每七天参与组织1次针对专科疑难病例教学查房，查房情况按要求统计在《护理查房统计》本上。
（5） 护士长每七天参与科主任查房2次以上，了解专科诊疗进展及对护理工作要求。监护组长及值班护士每日参与主诊医生查房，掌握患者病情动态及诊疗方案。
（6） 各级护理人员应将参与和组织查房情况统计在《学分考评手册》上，同时作为监护室护士资质考评依据
监护室交接班制度
（1）天天早晨进行集体交班，由夜班护士宣读交班汇报后再由值班医生交待值班情况，不超出15min。
（2）由夜班护士率领白班护士巡视病房，进行重病人床头交接班。
（3）巡视病房后护士长或质控护士进行讲评或晨会提问，不超出15 min。
（4）交班内容汇报病人流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检验等病人病情改变。
（5）要求交班者对特殊检验、病情及要求交接毒麻药、器械必需当面交接清楚，并为下一班做好充足准备。
（6）接班者有质疑，需立即问询、查清。交接后，因交接不清，当查不查而引发问题由接班者负责。因工作责任心不强，该交不交而引发问题由交班者负责。
（7）严格实施交接班检验制度做到四看、五查、一巡视。
四看：①看医嘱实施是否有误，有没有留待实施医嘱；②看交班汇报全日病人流动情况，新入院、危重、手术及有特殊改变病人关键情况。各班次所给医疗处理及护理方法等是否统计正确，由无遗漏；③看体温单是否按要求测体温，有没有高热或忽然发烧病人；④看各项护理纪录是否正确，出入量统计是否正确由无遗漏或错误。
五查：①查新入院病人初步处理是否妥善，病情有特殊改变者是否已立即处理；②查手术病人准备是否完善，多种须带去手术室物品是否齐全；③查危、重、瘫痪病人是否按时翻身，床单位是否整齐，病人有没有褥疮；④查大小便失禁病人处理是否妥善、皮肤、衣被是否清洁；⑤查大手术后病人创口有没有渗血，辅料情况。
一巡视：对危重、大手术及病情有特殊改变病人，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接班。除病情外还需了解病人及在位和去向，注意病区环境安全。
监护室护理工作制度
（1） 监护室护士应符合监护室护理人员岗位资质要求。
（2） 每班设监护组长1名，负责监护室护理管理工作和值班人员临时调配，下班前检验实施医嘱和落实护理计划情况，必需时立即向护士长汇报
（3） 值班护士必需精力集中，坚守岗位，认真推行职责，严格实施各项规章制度。对入住监护室患者进行二十四小时连续监护，亲密观察病情改变，认真填写监护统计按时完成各项监护诊疗工作，确保护理安全。
（4） 值班护士负责病室环境及探视人员管理，保持环境整齐。
（5） 值班护士应严格服从护士长安排，严格遵守工作时间，不得私自换班，替班。
（6） 听班人员应和病区保持有效联络，服从监护组长和护士长工作调配。
监护室患者管理制度
（1） 入监护室患者必需符合监护标准，由主管医生和护士长统一协调。
（2） 入监护室患者须立即更衣，除必需生活用具外，其它物品不得带入室内。
（3） 患者及家眷应认真了解“患者权利和义务”，主动推行义务，配合诊疗，护理和管理。
（4） 患者和家眷对所安排检验，诊疗，护理有疑问时，能够向医护人员问询，如拒绝诊疗，应按要求签字。
（5） 患者住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求患者，护士做好膳食指导，并使患者及家眷配合，共同做好膳食管理，非医院提供膳食，应经医护人员同意，患者方可食用。
（6） 监护室患者一律不许可陪护。
（7） 家眷须服从医护人员管理，按要求探视，配合医疗护理工作，做好患者心理工作，协同促进患者康复。
（8） 患者及家眷不得随意进入医护办公室翻阅，转抄，复印病历及其它医疗文件，不得将病历带出院外。
监护室工作人员入室管理制度
（1） 为保持监护室清洁整齐，达成医院感染管理要求，须严格控制入室人员。
（2） 进入监护室工作人员必需按要求洗手，更衣，戴工作帽，更换拖鞋或穿鞋套，外出时必需换鞋，穿外出服。
（3） 严格实施无菌技术操作标准及消毒隔离制度。
（4） 严格落实洗手和手消毒相关要求，在多种检验，诊疗，护理前后均应洗手或用消毒液擦手。接触患者体液和为为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检验，护理时必需戴手套，操作完成脱去手套后必需认真洗手。
（5） 保持监护室内平静，工作人员须做到说话轻，走路轻，操作轻，开关门窗轻。不得在室内喧哗，谈论和工作无关事情，不接打手机和电话聊天。
监护室抢救车使用管理制度
（1） 由专职人员负责抢救车管理；
（2） 每日清点药品及物品数量，质量，性质，并做好统计
（3） 每日检验药品质量，规格，批号及使用期；
（4） 每日检验抢救车抢救设备性能。（血压表、听诊器、插销板、手电、开口器，简易呼吸器，负压吸引器）保持性能良好使之处于备用状态；
（5） 抢救车保持清洁整齐，药品一目了然。放置合理便于使用；
（6） 药品及设备出现短缺或不合格时应立即维修更换，立即补足；
（7） 抢救物品登记本和实物必需对应对应，不应有缺项，多项；
（8） 每日用250mg/L含氯消毒剂清洁抢救车内外，如有特殊病人或疫情发生时浓度升为500mg/L
（9） 抢救过程中如有质疑情况发生应保留用药后空瓶方便提供抢救客观依据；
（10） 护士长定时抽查抢救车内物品准备情况，发生问题立即处理；
（11） 抢救药品及用物，因抢救病人消耗后，应立即清点补充，已处于备用状态；
（12） 标准上不得挪用抢救车上药品及器材。
注：①抢救车内药品应按生产日期前后从左到右（或从上到下）摆放，使用时应从左边（或上边）开始拿取。
②使用抢救车内药品及物品，应进行具体登记。
监护室药品管理制度
1. 依据工作需要，和中心药房共同商议确定监护室贮备药品种类，数量，指定专员负责药品保管工作。
2. 监护室内全部药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。
3. 监护室存放药品应按内服，注射，外用等不一样种类及剂型分类放置，按失效期前后摆放，标识按药典要求书写，字迹清楚。
4. 不一样药品应按其性质和储藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内保留。
5. 定时检验药品失效期，发觉药品变色，发霉，混浊，沉淀，过期或包装破损等情况不得使用
6. 对麻醉，精神药品应做到定种类，定数量，放置保险柜加锁保管，班班点清交班，钥匙由值班护士随身携带。使用后登记患者床号，姓名，药品，用药时间，剂量，并有实施护士署名，保留药瓶，立即补充。
7. 特殊和珍贵药品应明确登记，加锁保管，班班清点交班。
8. 自备药品应注明床号，姓名，数量，单独存放。
9. 外购药品，必需经相关部门审批后方可使用。
监护室口服药使用制度
现药品柜内有9种口服药，每种药分为A B两瓶。
（1） 给病人发药从A瓶中拿取。
（2） 发药同时进行用药登记。
（3） 主班次日将药品领回放在B瓶内。
（4） A瓶中药品完全用完后，再将B瓶中药品倒入A瓶中。
（5） 诊疗班每日进行清点口服药品基数（基数=A瓶+B瓶）并登记。
监护室通常物品管理制度
1. 护士长负责监护室物品全方面管理，定时检验。
2. 设专员负责物品，被服请领，保管工作。
3. 监护室全部仪器，设备，被服须建立明确帐目，登记《固定资产账本》，并定位放置，定时清点，确保帐物相符。
4. 全部仪器，设备应定时联络相关人员检修，计量设备定时校对，保持良好状态。
5. 请领物品，要有计划，做到精打细算，物尽其用。请领物品时须根据各部门要求填写申请单（或写出申请汇报）交相关部门。
6. 正常消耗性器材，物品应由责任人签字后方可请领
7. 设备器材需要报废时，应有修理部门技术判定，签字，方可办理报废手续。
相关科室借用通常物品时，在确保不影响正常工作情况下，经护士长同意后方可借出。抢救物品一律不外借
监护室珍贵物品管理制度
1. 设专员管理珍贵仪器，设备。责任人定时联络工程技术人员检验，保养和维护，保持性能良好。
2. 建立科室珍贵资产登记本，正确填写珍贵资产产进，销帐。
3. 建立严格各类仪器设备使用登记和维修登记制度，如发生故障，立即维修，保持良好状态
4. 特殊珍贵物品需班班交接登记，消耗后立即补充。
5. 珍贵物品一律不外借。
6. 珍贵仪器，设备使用后立即整理，清洁消毒后放回原处，保持备用状态。
监护室探视制度
请冠心监护（CCU）患者家眷注意：
1、病人进入CCU后，请家眷和病房护士联络，写明联络方法，方便病情改变时和家眷联络，CCU患者家眷不留陪住，若患者病情需要留家眷时，家眷在指定等候区等候，并请自觉遵守医院各项管理制度。
2、每日下午3~4点为家眷探视时间，为避免因情绪波动给病人带来不良影响，确保患者平静休息，每位患者天天只许可一位家眷探望，限时15分钟，不准轮换，请自觉遵守！
3、为避免对室内监护设备造成干扰，家眷进入监护区域请关闭移动电话。探视者需穿隔离衣、鞋套进入。
请心外术后（ICU）患者家眷注意：
1、病人进入监护病房后，请家眷和病房护士联络，每位病人只需一名家眷在外面留候，留候人员请遵守医院管理制度，由监护室发给陪住证，在指定地点等候，方便病情忽然改变时作联络。
2、患者送至监护病房，请准备好以下物品：洗漱用具、餐具、水杯、吸水管、食品袋、卫生纸、拖鞋等。
尤其注意：不要将钱、珍贵物品和假牙、饭卡带入。
监护室转科制度
1、病人转科须经转入会诊医生同意。转出科医生下达转科医嘱。
2、主班护士处理医嘱并进行查账。
3、由责任护士或本科了解病情护士携带病历、多种诊疗药品及诊疗卡、床头牌及病人用物，将病人送入转入科室。
4、转出科室护士向转入科室护士交清病历及病人情况。
①将病例、口服药、诊疗药、床头卡，交给主班护士。
②和护理班护士交待病情、用药情况、皮肤及伤口情况。
③要回病人衣物。
5、主班护士撤消一览表中病人卡，写明转出时间。
6、通知卫生员终末消毒。
7、更换被服，套床罩。
监护室转科制度
1、病人转科须经转入会诊医生同意。转出科医生下达转科医嘱。
2、主班护士处理医嘱并进行查账。
3、由责任护士或本科了解病情护士携带病历、多种诊疗药品及诊疗卡、床头牌及病人用物，将病人送入转入科室。
4、转出科室护士向转入科室护士交清病历及病人情况。
①将病例、口服药、诊疗药、床头卡，交给主班护士。
②和护理班护士交待病情、用药情况、皮肤及伤口情况。
③要回病人衣物。
5、主班护士撤消一览表中病人卡，写明转出时间。
6、通知卫生员终末消毒。
7、更换被服，套床罩。
监护室查对制度
1、开医嘱、处方或进行诊疗时，应查对病人姓名、性别、年纪、床号。
2、实施医嘱，严格三查七对，三查：服药、注射及多种诊疗，在实施前、中、后各查对一次，七对：床号、姓名、药名、浓度、时间、剂量、方法。
3、清点药品时或使用药前，应该检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求不能使用。
4、给药前注意问询有没有过敏史。使用毒麻药、精神药品、医疗用毒性药品时应反复查对。
5、输血前须经两人查对。对床号、姓名、性别、住院号、血型、交叉配血结果、血袋号、采血日期。
6、开始输血时应观察2—3分钟后再离开病人。在输血过程中必需严密观察输血反应。发觉异常立即处理。
监护室出院制度
1、病人出院须经主治医生同意，并交待注意事项。
2、出院医嘱下达后，于出院前一天填写出院通知单并进行查账。
3、主班护士输入疾病诊疗，护理班护士填写护理统计单
4、出院当日将诊疗证实盖章后交给病人去出院处办理出院。
5、病情不宜出院，而病人要求出院者，医生应加以劝阻，如说服无效由病人或家眷在病历上签署“自动出院”并署名。
6、病人出院前做好出院健康指导、咨询病人意见，必需时留下病人电话或住址，方便定时随访。
7、病人出院后将所用过物品进行消毒，准备迎接新病人。
监护室导管滑脱登记汇报制度
1、值班人员要认真评定患者是否存在管路滑脱危险原因。
2、如存在上述危险原因，要立即制订防范计划和方法，并做好交接班。
3、对患者及家眷立即进行宣传教育，使其充足了解预防管路滑脱关键意义。
4、加强巡视亲密观察，随时了解患者情况并记好护理统计，对存在管路滑脱危险原因患者，采取必需防范方法，能够依据情况安排家眷陪同。
5、发生患者管路滑脱，要本着患者安全第一标准，快速采取补救方法，避免或减轻对患者身体健康损害或将损害降至最低。
6、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者情况及后果立即报护理部；按要求填写管路滑脱登记汇报单，24-48小时内报护理部。
7、护士长组织科室工作人员认真讨论，寻求原因总结经验，提升认识，不停改善工作 。
8、发生管路滑脱科室或个人如有意隐瞒不报，一经发觉将严厉处理。
9、护理部参与科室讨论，定时组织相关人员（护理教授或科护士长）进行分析讨论，制订防范方法。
皮肤压疮申报制度
（1） 病人入院或转科时，由责任护士对其皮肤进行评定，如有皮肤完整性受损情况，责任护士需和送病人护士一同对病人全身皮肤进行评定，汇报护士长，填写“皮肤压疮观察申报表”。不管是院内还是院外均要立即上报登记。
（2） 护理部接到通知二十四小时内，质控员到科内核查。
（3） 主动采取方法，评定压疮皮肤情况如实统计（部位，面积，深度），护理方法在护理统计中正确统计。
（4） 危重病人建立翻身卡。按时翻身，皮肤护理。
（5） 如因方法不立即出现皮肤压伤，和当班护士量化考评挂钩，如交接不清未发觉，由两班护士共同负担责任。
（6） 隐瞒不报，和科室月质量考评挂钩，当年评选优异班组一票否决。
护理差错、事故登记汇报制度
1、建立差错事故登记本，对差错和事故发生原因、经过、后果、当事人及整改方法做具体统计。
2、通常差错发生后，应由护士长填写“差错汇报表”一周内上报护理部；严重差错在二十四小时内汇报护理部，不得隐瞒或不按时上报。一经查实，追究科领导及当事人责任。
3、对已发生差错、事故，当事人应认真分析原因，必需时写出事情经过，接收教训。科室应立即组织科内人员，对发生差错原因及性质进行认真分析、讨论，提出处理意见，制订防范及改善方法。
4、对发生严重差错、事故，应立即组织抢救或采取补救方法，尽可能减轻或消除因为差错事故造成不良后果。
5、对性质未定事故，由护理部组织进行讨论、提出处理意见，上报医务部裁定。
监护室护理工作制度
（1） 监护室护士应符合监护室护理人员岗位资质要求。
（2） 每班设监护组长1名，负责监护室护理管理工作和值班人员临时调配，下班前检验实施医嘱和落实护理计划情况，必需时立即向护士长汇报
（3） 值班护士必需精力集中，坚守岗位，认真推行职责，严格实施各项规章制度。对入住监护室患者进行二十四小时连续监护，亲密观察病情改变，认真填写监护统计按时完成各项监护诊疗工作，确保护理安全。
（4） 值班护士负责病室环境及探视人员管理，保持环境整齐。
（5） 值班护士应严格服从护士长安排，严格遵守工作时间，不得私自换班，替班。
（6） 听班人员应和病区保持有效联络，服从监护组长和护士长工作调配。
监护室病案管理制度
1、 急、危重症患者入科后经治医生须即时完成病历书写；因抢救而未能立即书写病历应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明；上级医生查房统计及会诊意见要立即记于病程统计中；患者出科前由进治医生书写转出统计。
2、 在监护室出院病历由经治医师和护士在当日完成初步整理、装订成册，同时书写好出院小结，填写首页，并交上级医（护）师及科主任、护士长审查署名，在5个工作日内放在科室固定位置上等候病案室工作人员前来收取。
3、 对不完整病历或署名不全病历，经治医生及科室责任人要在患者出院后15天内到病案室完成补充工作，逾期不完成者，将给予惩戒。
4、 再次入科患者需调阅老病历时，应由经治医生出面向病案室借阅，并登记，患者出科或出院后归还病案室
5、 患者或家眷需复印病历依据《医疗机构病历管理要求》严格把关，经医务科审核同意后方可复印。
6、 严守病历资料保密制度。住院病历通常不得外借。如司法机关、正当判定组织案情判定需要提供病历原件时，须经医务科同意。
口头医嘱使用和确定制度
（1） 在非抢救情况下，护士不实施抢救医嘱及电话通知医嘱，
（2） 危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需反复一遍，得到医生确定后方可实施。
（3） 在实施口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次查对药品名称，剂量及给药路径，以确保用药安全。
（4） 抢救结束应请医生立即补记所下达口头医嘱用药。
（5） 在接获电话医嘱或关键检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确定无误后方能统计和实施。
（6） 对私自实施口头医嘱行为视为违规，一经发觉酌情给处理。
大型仪器抢救设备管理制度
（1） 病房大型仪器，抢救设备由专员负责管理，病房护士长统筹管理；
（2） 各大型抢救仪器设备均配置操作步骤，关键部件编号管理；
（3） 每日由各班清点抢救仪器设备及功效完好，并登记交班；
（4） 每个月由专员清点维护大型仪器，抢救设备，并登记；
（5） 抢救仪器设备维修后，要求统计日期及更换部件；
（6） 病房大型仪器抢救设备使用后由当班人员负责清理及检测设备完好程度；
（7） 专员负责管理人员工作，记入个人量化考评。
动脉鞘管脱出风险预案
一、 处理方法：
（1） 鞘管一旦脱出，顺着血管走行立即压住动脉。预防血液继续流出使病人失血过多，并通知医生，采取对应止血方法。
（2） 立即测量血压，脉搏，并开放静脉通路。监测心率，血压，神志情况。
（3） 帮助医生进行伤口处理，护士按介入术后护理常规，亲密观察伤口情况，以防再次出血。
（4） 处理伤口同时还应抚慰病人，消除其担心情绪。
（5） 医护人员接触过病人血液后，立即清洗双手，并用消毒液浸泡双手。
（6） 通知家眷。
二、 预防方法：
（1） 严密观察鞘管放置及透明敷料覆盖是否严密。
（2） 嘱患者术侧肢体严格制动，将双手置于棉被外，必需时予约束带约束。
（3） 帮助患者进餐，入厕，做好生活护理。
气管插管脱出抢救预案
一、 处理方法：
气管一旦脱出：
（1） 无自主呼吸者，立即予人工气囊辅助呼吸，并立即吸出病人口鼻腔内分泌物，保持呼吸管道通畅（通知麻醉科重新进行气管插管）
（2） 若有自主呼吸者应予高流量氧气吸入，并立即通知医生，采取下一步诊疗。
（3） 严密观察生命体征，随时做好护理统计。
二、 预防方法：
（1） 妥善固定气管插管。
（2） 严密观察测量气管插管外露部分长度（从切牙至管口）如有异常立即通知医生。
（3） 严密观察气囊充盈情况，如有漏气立即发觉，
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