腹腔镜与开腹ALPPS对肝癌临床疗效的系统综述_曹际森.pdf

164 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.2腹腔镜与开腹ALPPS对肝癌临床疗效的系统综述作者单位：天津市第三中心医院肝胆外科，天津 300170通信作者：张晔，E-mail：曹际森 张晔【摘要】肝切除术目前仍是肝癌患者获得长期存活的主要手段，但是对于一些肿瘤体积较大或位置特殊的病例，术前评估发现手术切除病灶后剩余肝脏体积过小，不能满足基本生理功能，而且术后肝衰竭的风险极高，因此患者失去手术机会。随着联合肝脏分隔和门静脉结扎的分步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）在肝脏外科领域的广泛应用和发展，使得此类患者的手术切除成为可能。手术过程分为两步，第一步对拟切除肝脏组织侧的门静脉分支进行结扎，并离断该部分肝实质；术后一定时间内评估剩余肝脏组织增生情况，符合标准后行第二步彻底切除肿瘤的手术。近年来，随着腹腔镜技术在肝胆外科的广泛应用和日益成熟，ALPPS 手术也开始逐步进入微创时代。虽然国内外关于腹腔镜 ALPPS 的文献报道越来越多，但仍缺少系统的研究来评价其安全性、可行性及有效性。文章旨在通过检索国内外关于腹腔镜 ALPPS 手术的相关文献资料进行探讨，对腹腔镜与开腹 ALPPS 治疗原发性及转移性肝癌的临床应用效果进行系统综述。【关键词】ALPPS；腹腔镜；原发性肝癌；转移性肝癌；临床效果；系统综述【中图分类号】R735 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）02-0164-05doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.02.042Systematic Review of the Clinical Efficacy of Laparoscopic and Open ALPPS in the Treatment of Liver CancerCAO Jisen ZHANG Ye(Department of Hepatobiliary Surgery,the Third Central Hospital of Tianjin,Tianjin 300170,China)Abstract Hepatectomy is still the main treatment for patients with liver cancer to obtain long-term survival.However,for some patients with large tumor size or special location,the preoperative evaluation shows that the residual liver volume after resection is too small to meet the basic physiological function,and the risk of postoperative liver failure is very high,so these patients lost the opportunity for surgery.With the extensive application and development of associating 肝切除术是治疗原发性和转移性肝癌的有效方法。做肝切除前需要进行术前肝体积测量和评估决定切除肝脏的范围，对于一些肿瘤体积较大或位置特殊的病例，若切除术后剩余肝脏的体积过小，则不能满足基本生理功能，患者肝功能衰竭的风险极高，因此失去手术机会。为了解决这一问题，一种新型的手术方式-联合肝脏分隔和门静脉结扎的分步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）由 德 国 医 生Schiltt 首次实施后，在肝脏外科领域成为热点1。近年来，随着微创技术的广泛应用，ALPPS 手术也开始逐步进入微liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS)in the field of liver surgery,surgical resection becomes possible for these patients.The operation process is divided into two steps.The first step is to ligate the branch of the portal vein on the side of the liver tissue to be removed and disconnect the part of the liver parenchyma.The remaining liver tissue hyperplasia is evaluated within a certain period after operation,and the second step of complete tumor resection is performed after meeting the criteria.In recent years,with the wide application and growing maturity of laparoscopic technology in hepatobiliary surgery,ALPPS surgery has gradually entered the era of minimally invasive surgery.Although there are more and more reports about laparoscopic ALPPS at home and abroad,there is still a lack of systematic research to evaluate its safety,feasibility and effectiveness.The purpose of this article is to systematically review the clinical effects of laparoscopic and laparotomy ALPPS in the treatment of primary and metastatic liver cancer by searching the relevant literature.Keywords ALPPS;laparoscope;primary liver cancer;metastatic liver cancer;clinical efficacy;systematic review继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 165创时代。虽然关于腹腔镜 ALPPS 的文献报道越来越多，但仍缺少足够的循证医学证据来评价其安全性、可行性及有效性2。本文旨在通过分析国内外关于腹腔镜 ALPPS 的文献资料，对腹腔镜与开腹 ALPPS 治疗原发性及转移性肝癌的临床效果进行系统综述。1 ALPPS 概述在 ALPPS 问世之前，对于肝切除术后预估剩余肝脏体积不足的患者，外科医生普遍采用门静脉栓塞（portal veinembolization，PVE）及门静脉结扎（portal vein ligation，PVL）的治疗方法。但是研究结果发现这两种方法的缺点在于剩余肝脏生长缓慢，而患者也因此丧失了二次手术的机会3。因此，在 2007 年，德国 Schlitt 医师首次实施 ALPPS手术，在肝脏外科领域引发巨大的争议和兴趣，随后很多外科医生开始实施这一术式。手术过程分为两步，第一步对拟切除肝脏组织侧的门静脉分支进行结扎，并离断该部分肝实质；术后一定时间内评估剩余肝脏组织增生情况，符合标准后行第二步彻底切除肿瘤的手术。关于 ALPPS 手术促进剩余肝脏快速增生的机制研究大致有以下两种学说，一种是当结扎阻断切除侧的门静脉供血及离断肝脏后，剩余肝脏的供血量会迅速增加，更多的营养供给下促使剩余肝脏组织迅速增长；另外一种学说是第一步手术时的手术创伤带来的应激反应，能够促使影响肝细胞增生的细胞因子大量释放，在这些生长因子的刺激下，剩余肝脏组织会迅速再生2-3。当然这些机制学说还需要更多的动物实验和临床研究进一步证实。文献表明，ALPPS 手术方法的优点是能够促使剩余肝脏组织在短时间内迅速增长，显著提高了肿瘤的手术切除率，但缺点是术后较高的并发症发生率和围手术期死亡率4。于是越来越多的外科医生努力尝试采用不同的改良方式，如联合肝脏捆绑和门静脉结扎的二步肝切除法、射频辅助 ALPPS 法、微波辅助 ALPPS 法、部分离断ALPPS 法等，以期能够减少该手术方式的弊端5。但是这些改良方法各有优缺点，褒贬不一，在临床实际应用的过程中仍有很大的争议。2 腹腔镜与开腹 ALPPS 的疗效比较随着腹腔镜技术的不断发展，肝切除术正在经历由传统的开腹手术到腹腔镜微创手术的重大变革。有文献证实腹腔镜肝切除术相比于传统开腹手术具有手术时间明显缩短、患者创伤小、术后恢复快、术后并发症发生率低等优势6。在腹腔镜肝切除术发展的基础之上，研究人员逐渐开始探索将腹腔镜微创技术应用到 ALPPS 手术。目前不管是原发性肝癌还是转移性肝癌，关于腹腔镜 ALPPS 手术的文献报道也越来越多。笔者通过检索国内外数据库，共检索到关于腹腔镜 ALPPS 治疗原发性肝癌和转移性肝癌的高质量文献 24 篇，为保证研究的科学性，这些文献中纳入研究的开腹ALPPS例数最少20例，腹腔镜ALPPS例数最少5例。这些文献分别从患者的术中情况、两步手术的间隔时间、剩余肝增长率、术后并发症、总住院时间及术后 90 d 死亡率等各方面进行了详细阐述。2.1 患者术中情况比较研究人员对患者的术中情况关注的焦点集中于腹腔镜和开腹手术两种手术方式下的手术时间和术中出血量。根166 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.2据文献资料，在原发性肝癌患者中，国内周承汇等7人报道腹腔镜 ALPPS 第一步手术时间仅为 191 min，与国外Serenari 等8人报道的腹腔镜 ALPPS 第一步手术时间差别不大。但是开腹患者的第一步手术时间却普遍更长，尽管在 Ke 等9人的报道中最短，平均 271 min，也明显长于腹腔镜手术。这可能跟实施 ALPPS 手术位于微创经验丰富的肝脏肿瘤医疗中心有关。但是在第二步手术时间上，腹腔镜和开腹手术两种方式没有明显区别，分别是 118 305 min 和 187 337 min10-16。由于疾病的流行病学特点和人群发病率等因素，国外研究人员的研究对象主要集中在转移性肝癌。根据他们的研究结果17-29，笔者发现在转移性肝癌患者中，实施腹腔镜手术和开腹手术的两步手术时间也没有明显的差别。国内赵一鸣等30人的研究结果也是如此。在术中出血量上，统计数据表明，无论是原发性肝癌还是转移性肝癌，与开腹手术相比较，实施腹腔镜手术在两步手术时均不会造成更多的出血。综上所述，在微创经验丰富的手术中心实施腹腔镜 ALPPS 手术在减少手术时间上更具优势，在术中出血的控制上也不差于开腹手术。2.2 两步手术的间隔时间比较ALPPS 在实施第一步手术之后，通常在间隔一段时间之后对患者进行腹部 CT 等影像学评估，然后根据 CT 图像进行三维重建来评估剩余肝脏体积的增长情况以及测定肝脏储备功能，最终确定患者能否符合第二步手术的要求。各研究中心分别对两步手术的间隔时间进行了统计分析。根据文献资料结果发现，在原发性肝癌患者中，腹腔镜手术的两步手术的中位间隔时间为 7 20 d，而开腹手术的中位间隔时间为 7 18 d10-16；在转移性肝癌患者中，腹腔镜手术的两步手术的中位间隔时间为 7 21 d，开腹手术的中位间隔时间为 8 22 d17-29。值得一提的是，国内张金山等11人和国外 Truant 等19人的研究报道实施腹腔镜手术的中位间隔时间均为 7 d。以上这些数据表明随着各中心腹腔镜肝切除技术的逐渐成熟，与开腹技术相比，实施腹腔镜 ALPPS 同样能够在短时间内实现剩余肝脏组织的快速增长，不会增加两步手术的间隔时间。2.3 剩余肝增长率比较ALPPS 第一步手术中结扎阻断切除侧的门静脉血流之后，残余肝脏的门静脉血流量增大，其体积也迅速增长，最终达到二步手术切除的要求。研究人员分别通过腹部 CT 检查来构建 3D 影像学模型，计算了实施腹腔镜和开腹手术两种方式下第二步手术实施前残肝的增长率。各研究数据表明，在原发性肝癌患者中，腹腔镜患者的残肝增长率为 32.9%56.0%，而开腹患者为 37.4%54.5%10-16。而在转移性肝癌患者中，腹腔镜患者的残肝增长率为39.0%63.8%，而开腹患者为 33.0%44.0%17-29。由此不难看出，在原发性肝癌患者中，腹腔镜和开腹手术的残肝增长率没有明显的差别。但是在转移性肝癌患者中，腹腔镜患者出现了更高的残肝增长率。这可能因为转移性肝癌患者没有肝炎肝硬化，基础肝脏条件较好，在第一步手术之后，利用腹腔镜方式较开腹方式能够获得更为理想的残余肝脏增生能力19。2.4 术后并发症比较尽管 ALPPS 技术能够使得不能直接切除的肝癌患者继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 167实现手术的希望，但是这一技术术后出现的严重并发症仍让人难以接受，尤其是 Clavien-Dindo 分类 a 的并发症以及严重的术后胆漏及肝衰竭。因此研究人员希望通过腹腔镜技术对肝脏实施更精细的手术操作，以期最大程度地减少术后并发症的发生。根据文献中报道的统计结果，在原发性肝癌患者中，开腹患者均报道较高的术后并发症（4.35%26.67%），而腹腔镜患者的第一步和第二步术后并发症均明显减少（0 8.3%）10-16。对于术后肝衰竭的发生率上则表现得更为显著，所有腹腔镜患者中均未报道肝衰竭的发生，而在 Chan 等13人的开腹患者中发生率高达 8%。在转移性肝癌患者中，与腹腔镜患者相比，开腹患者也出现更高的术后并发症发生率（5.89%31.25%）17-29。由此可见，腹腔镜手术能够显著降低 ALPPS 患者术后并发症的发生。这可能是因为腹腔镜放大视野下能够更好地处理肝脏断面的小胆管断端从而最大程度地降低胆漏的发生率，而且微创技术的精细操作能够更好地实现对剩余肝脏组织的保护作用，同时减轻腹腔的炎症和粘连，这样就整体上降低了患者术后严重并发症的发生。2.5 住院时间及术后 90 d 死亡率比较文献资料显示，原发性肝癌腹腔镜患者中位住院时间为 12.0 22.5 d，开腹患者为 18 33 d10-16。而转移性肝癌患者中，腹腔镜患者中位住院时间为 11 28 d，开腹患者为 18 32 d17-29。虽然国内外各中心报道的患者的住院时间不尽相同，但是仍有学者认为腹腔镜手术以其微创优势能够实现患者更快的恢复和更短的住院时间18。在术后随访中，在原发性肝癌患者中，对于腹腔镜手术患者，仅在戴卫东等10人的研究中报道 1 例术后 90 d 内死亡，其余研究均未出现死亡，但在开腹患者中都出现术后 90 d 内死亡情况。在转移性肝癌患者中，腹腔镜患者均未出现术后90 d 内死亡情况，而开腹患者的死亡率最高可达 9.52%17-29。由文献结果可见，无论是原发性肝癌还是转移性肝癌患者，腹腔镜手术后 90 d 内死亡率的发生率更低。3 展望综上所述，无论在原发性肝癌或转移性肝癌中实施腹腔镜 ALPPS 都是安全有效的。应用腹腔镜进行 ALPPS 手术能更好地减轻手术创伤，降低术后并发症的发生，提高二步手术的成功率，体现出微创技术在 ALPPS 这种复杂肝切除术中的优势。但由于文献的局限性，腹腔镜 ALPPS 的优势需要纳入更多数量的患者进行多中心前瞻性随机临床研究来提供证据支持。参考文献1 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